FARKLI KÖK KANAL ŞEKİLLENDİRME SİSTEMLERİNİN DENTİN ÇATLAĞI OLUŞTURMADAKİ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK İNCELENMESİ

FARKLI KÖK KANAL ŞEKİLLENDİRME SİSTEMLERİNİN DENTİN ÇATLAĞI OLUŞTURMADAKİ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK İNCELENMESİ Dt. Ertuğrul KARATAŞ Endodonti Anabilim Dalı Tez Danışmanı Yrd. Doç Dr. Aziz Şahin ERDOĞAN Doktora Tezi - 2014 I

T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI KÖK KANAL ŞEKİLLENDİRME SİSTEMLERİNİN DENTİN ÇATLAĞI OLUŞTURMADAKİ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK İNCELENMESİ Dt. Ertuğrul KARATAŞ Endodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Yrd.Doç Dr. Aziz Şahin ERDOĞAN ERZURUM 2014 II

III

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... VI ÖZET... VII ABSTRACT... IX SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... XI ŞEKİLLER DİZİNİ... XII TABLOLAR DİZİNİ... XIV GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Kanal Eğesinin Bölümleri... 4 2.2. Paslanmaz Çelik Kanal Eğeleri... 7 2.2.1. K-Tipi Eğe... 8 2.3. Nikel-Titanyum Kanal Eğeleri... 10 2.3.1. Ni-Ti Eğelerin Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri... 11 2.4. Çalışmamızda Kullanılan Ni-Ti Döner Sistemler... 15 2.4.1. Protaper Sistemi... 15 2.4.2. RaCe Sistemi... 18 2.5. Resiprokal Sistemler... 20 2.5.1. Çalışmamızda Kullanılan Resiprokasyon Sistemleri... 21 2.6. Dentin Dokusunun Yapısı... 29 3. MATERYAL VE METOT... 32 3.1. Örneklerin Seçimi ve Çalışma İçin Dişlerin Hazırlanması... 32 3.2. Kök Kanallarının Şekillendirilmesi... 33 IV

3.3. Örneklerin İncelenmesi... 36 4. BULGULAR... 39 5. TARTIŞMA... 47 6. SONUÇ VE ÖNERİLER... 58 KAYNAKLAR... 59 EKLER... 75 EK-1. ÖZGEÇMİŞ... 75 EK -2 ETİK KURULU ONAY FORMU... 76 V

TEŞEKKÜR Doktora eğitimim süresince ve tezimin gerçekleşmesinde sonsuz desteğini ve engin hoş görüsünü esirgemeyen, fikirleri ve bilimsel katkılarıyla destek veren tez danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. Aziz Şahin ERDOĞAN a içten şükran ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanması süresince deneyimlerinden istifade ettiğim ve tez izleme komitesi üyesi Sayın Prof. Dr. Mustafa KÖSEOĞLU na teşekkür ederim. Ayrıca tez izleme komitesinde yer alan Sayın Prof. Dr. Yusuf Ziya BAYINDIR a, Endodonti eğitimim boyunca üzerimde emeği bulunan Endodonti Anabilim dalı öğretim üyeleri Doç. Dr. K. Meltem ÇOLAK TOPÇU ya, Yrd. Doç. Dr. Halit ALADAĞ a, bu yorucu dönemde beni yalnız bırakmayan, tecrübe ve deneyimlerini benimle paylaşan çalışma arkadaşlarıma, tüm çalışma boyunca yardımlarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Hakan ARSLAN a, Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Ana Bilim Dalı öğretim üyelerinden Yrd. Doç Dr Sinan TOPÇUOĞLU na, teşekkürü borç bilirim. Ayrıca, doktora çalışmam boyunca maddi ve manevi desteklerinden dolayı değerli aileme en içten teşekkürlerimi sunarım. Ertuğrul KARATAŞ VI

ÖZET Farklı Kök Kanal Şekillendirme Sistemlerinin Dentin Çatlağı Oluşturmadaki Etkilerinin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi Amaç: Çalışmamızın amacı ProTaper, RaCe, WaveOne ve Reciproc sistemlerinin kök kanal şekillendirmesi esnasında dentin çatlağı oluşturmaları açısından karşılaştırılmalarıdır. Materyal ve Metot: Tek köklü ve tek kanallı, 15 numaralı eğenin çalışma boyunda ilerleyebildiği ve apikal çapa uyumlu olduğu 120 adet çekilmiş alt küçük azı dişi seçildi. Diş kuronları düşük hızlı testere yardımıyla uzaklaştırılarak, diş boyları 15 mm ye eşitlendi. 20 diş üzerlerinde hiçbir işlem yapılmadan negatif kontrol grubu olarak ayrıldı. 100 dişin ise tüm yüzeyleri erimiş mum ile kaplanıp dişler akrilik rezin içerisine gömüldü. Daha sonra erimiş mum uzaklaştırılıp, periodontal ligamenti taklit etmek amacıyla oluşan boşluk poli eter ölçü maddesi ile dolduruldu. Dişler rastgele seçilerek her biri 20 diş içeren 5 grup oluşturuldu. Grup 1: Kök kanalları K tipi kanal eğeleri kullanılarak şekillendirildi. Grup 2: Kök kanalları ProTaper kanal aletleri kullanılarak şekillendirildi. Grup 3: Kök kanalları RaCe kanal aletleri kullanılarak şekillendirildi. Grup 4: Kök kanalları Reciproc eğeleri kullanılarak şekillendirildi. Grup 5: Kök kanalları WaveOne eğeleri kullanılarak şekillendirildi. Tüm dişlerde kök kanalları 20 ml %1 lik NaOCl kullanılarak yıkandı. Daha sonra dişler apeksten 3, 6, ve 9 mm uzaklıkta olacak şekilde, su soğutması altında düşük hızlı testere kullanılarak horizontal doğrultuda kesildi ve elde edilen örnekler stereo mikroskop altında 25 büyütmede dentin çatlağı varlığı açısından incelendi. Örneklerde görülen dentin çatlağı varlığı ki-kare testi kullanılarak istatistiksel değerlendirmeye tabi tutuldu. VII

Bulgular: Kontrol grubu hariç diğer tüm gruplarda dentin çatlağı tespit edilmiştir ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p.05). Kök kırığı sadece ProTaper, RaCe ve Reciproc gruplarında tespit edilmiştir. Sonuç: Çalışmamızda kullanılan kök kanal şekillendirmesi sistemlerinin hepsinin dentin çatlağına neden olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Dentin çatlağı, ProTaper, RaCe, Reciproc, WaveOne. VIII

ABSTRACT Comparison of the Effect of Different Root Canal Preparation Systems on Formation of Dentinal Crack. Aim: The aim of our study was to compare ProTaper, RaCe, WaveOne ve Reciproc systems on dentinal crack development during root canal treatment. Material and method: For this purpose 120 mandibular premolar teeth with single root and single canal were chosen and #15 file could be inserted passively to the working length and the file was adaptive to apical foramen of all teeth. The crowns were removed with low speed saw to obtain an equal length of 15 mm. 20 teeth left without any procedure was kept as a negative control group. Other 100 teeth surfaces were coated with melted wax and then the teeth were embedded in acrylic resin. The melted wax was removed and the space between the tooth and acrylic resin was filled with polyether impression material to mimic the periodontal ligament. The teeth were selected randomly and divided into 5 groups with 20 teeth in each. Group 1: The root canals were instrumented with K-files. Group 2: The root canals were instrumented with ProTaper instruments. Group 3: The root canals were instrumented with RaCe instruments. Group 4: The root canals were instrumented with Reciproc instruments. Group 5: The root canals were instrumented with WaveOne instruments. In all teeth root canals were irrigated with 20 ml 1% NaOCl. Then teeth were sectioned horizontally at 3, 6, and 9 mm levels and the samples were examined for identifying dentinal crack formation with stereomicroscope at a X25 magnification. Dentinal crack formation in samples were statistically analyzed using chi-square test. Results: Dentinal crack formation was identified in all groups except control group with a statistically significant difference (p.05). Root fractures were only found in ProTaper, RaCe, and Reciproc groups. IX

Conclusion: We can conclude that all the instrumentation systems used in the present study led to dentinal crack. Key Words: Dentinal Crack, ProTaper, RaCe, Reciproc, WaveOne X

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ C EDTA ga ISO KN MAF mm MPa NaOCl Ni-Ti : Santigrat : Ethylenediamine tetra-acetic acid : Gauge : International organization for standardization : Kilo Newton : Master Apical File : Milimetre : Megapaskal : Sodyum hipoklorit : Nikel- titanyum XI

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No Şekil 2. 1. Iso standartlarına göre 20 numaralı kanal aletinin apikal çapı ve artış oranı.. 5 Şekil 2. 2. Kanal eğesinin heliks açısı ve radyal alanı.... 6 Şekil 2. 3. Pozitif ve negatif kesme açıları.... 6 Şekil 2. 4. Tiplerine göre kanal eğelerinin şekilleri.... 10 Şekil 2. 5. ProTaper sistemine ait kanal eğesinin çapraz kesiti.... 15 Şekil 2. 6. Sırasıyla WaveOne Small, Primary ve Large eğeleri.... 22 Şekil 2. 7. WaveOne eğesinin apikal kısmından bir kesit.... 22 Şekil 2. 8. WaveOne eğesinin koronal kısmından bir kesit.... 23 Şekil 2. 9. Sırasıyla Reciproc R25, R40 ve R50 eğeleri.... 26 Şekil 2. 10. Dentinin ağırlıkça ve hacimce bileşenleri.... 30 Şekil 3. 1. Çalışmamızda kullanılan ProTaper sistemi.... 33 Şekil 3. 2. Çalışmamızda kullanılan RaCe sistemi.... 34 Şekil 3. 3. Çalışmamızda kullanılan Resiproc sistemi.... 34 Şekil 3. 4. Çalışmamızda kullanılan WaveOne sistemi.... 35 Şekil 3. 5. Çalışmamızda ProTaper, Reciproc ve WaveOne sistemleri ile kök kanal şekillendirmesi yapmak için kullanılan endodontik motor.... 35 Şekil 3. 6. Çalışmamızda RaCe sistemi ile kök kanal şekillendirmesi yapmak için kullanılan endodontik motor.... 36 Şekil 3. 7. Çalışmamızda örneklerden horizontal kesitler almak için kullanılan testere.37 Şekil 3. 8. Çalışmamızda örnekleri incelemek için kullanılan stereomikroskop.... 37 Şekil 3. 9. Çalışmamızda örneklerden horizontal kesitler almak için kullanılan isomet cihazı.... 38 Şekil 4. 1. Gruplara göre örneklerde görülen dentin çatlağı bulguları.... 39 XII

Şekil 4. 2. Kök kanal şekillendirmesi esnasında el aletlerinin neden olduğu dentin çatlağı.... 41 Şekil 4. 3. Dentin çatlağının görülmediği kontrol grubuna ait görüntü.... 42 Şekil 4. 4. Kök kanal şekillendirmesi esnasında Reciproc sisteminin neden olduğu dentin çatlağı... 42 Şekil 4. 5. Kök kanal şekillendirmesi esnasında RaCe sisteminin neden olduğu vertikal kök kırığı.... 43 Şekil 4. 6. Kök kanal şekillendirmesi esnasında ProTaper sisteminin neden olduğu dentin çatlağı ve vertikal kök kırığı.... 43 Şekil 4. 7. Kök kanal şekillendirmesi esnasında WaveOne sisteminin neden olduğu dentin çatlağı.... 44 Şekil 4. 8. Gruplara göre apikal üçlüdeki dentin çatlağı oranları.... 44 Şekil 4. 9. Gruplara göre orta üçlüdeki dentin çatlağı oranları.... 45 Şekil 4. 10. Gruplara göre koronal üçlüdeki dentin çatlağı oranları.... 45 XIII

TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 4. 1. Gruplar arası karşılaştırmanın yapıldığı istatistiksel analiz sonuçları... 41 XIV

GİRİŞ Kök kanallarının biyomekanik hazırlanması, kök kanal tedavisinin başarısında en önemli basamaklardan biridir ve daha sonraki tüm prosedürlerin etkinliğini belirler. 1 Kök kanallarının hazırlanması esnasında perforasyon, kök kanal transportasyonu, basamak oluşumu ve alet kırılması gibi bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir. 2-4 Bununla birlikte, kök kanallarının hazırlanması prosedürleri kök dentininde kırık ve çatlağa neden olabilecek zararlar verebilirler. 5 Kök kanallarının hazırlanması esnasında oluşan dentin çatlaklarından birçok faktör sorumlu olabilir. 6 Yüksek konsantrasyondaki sodyum hipoklorit kök kanal duvarını zayıflatabilir. 7 Lateral kompaksiyon kök kanal dolum tekniği, diğer tekniklere göre daha fazla dentin çatlağına neden olur. 8 Bıçak dizaynı, uç konfigürasyonu ve hareket etme şekilleri açısından birbirlerinden farklı olan kanal genişletme sistemleri, çeşitli derecelerde kanal duvarına zarar verebilirler. 8 Farklı üreticiler tarafından Nikel-Titanyum esaslı döner aletler üretilmiştir. Birçok klinisyen zaman tasarrufu ve kesme etkinliği gibi avantajları yüzünden bu aletleri tercih etmektedirler. 9, 10 Buna rağmen, NiTi döner sistemlerin temizleme etkinliği, stres oluşturması ve oval kanallardaki şekillendirme yeteneği halen tartışmalıdır. Kim ve ark. 11 NiTi döner alet kullanımı ve kök kırığı oluşumu arasında potansiyel bir ilişki bulmuşlar, eğe tasarımının, apikal stresi ve burkulma konsantrasyonunu etkilediğini öne sürmüşlerdir. NiTi döner alet sistemlerinden birisi olan ProTaper eğeleri, aktif kesme hareketini kolaylaştıran artan taper açısı ile karakterize popüler aletlerdir ve diğer sistemlere oranla daha fazla dentin kaldırırlar. 12 Ancak ProTaper eğelerinin diğer sistemlere oranlara daha fazla dentin hasarına neden olduğu rapor edilmiştir. 13 1

RaCe, 1999 yılında FKG Dentaire (Swiss Dental Products) tarafından üretilmiş, 0.02 açılı 20 numaralı kare kesitli eğe ile üçgen kesitli eğelere sahip olan NiTi döner alet sistemidir. Schirrmeister ve ark. 14 RaCe eğelerinin güvenilir ve etkin olduklarını rapor etmişlerdir. Literatürde, RaCe eğelerinin kullanımının dentin üzerine etkilerinin incelendiği tespit edebildiğimiz bir çalışma mevcuttur. 15 Reciproc (VDW, Münih, Almanya) ve WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, İsviçre) resiprokal hareket yapan güncel sistemlerdir. Her iki sistemde de üç farklı boyutta eğeler mevcuttur ve bu eğelerden birisi kullanılarak tek eğe tekniği uygulanır. Bu sistemler ters saat yönü hareketi yaparak, tam 360 0 lik turu birçok resiprokal hareketle tamamlarlar. Reciproc ve WaveOne sistemleri ile kök kanallarının şekillendirilmesi sonucu dentin çatlağı oluşumu ile ilgili literatürde sınırlı bilgi mevcuttur Bu çalışmanın amacı, farklı kanal şekillendirme sistemlerinin, dentin çatlağı oluşturmaları açısından karşılaştırılmalı olarak incelenmesidir. 2

2. GENEL BİLGİLER Kök kanal tedavisi, kuron ve kök pulpasının çıkarılması, kök kanal boşluğunun mekanik olarak şekillendirilmesi, kanalın dezenfeksiyonu ve koronal giriş kavitesinden apikalde dentin-sement birleşimine kadar hermetik bir şekilde doldurulmasından oluşmaktadır. 16 Kanal tedavisindeki diğer tüm işlemlerin başarısını etkileyebilen mekanik preparasyon; kanal içerisinin mekanik olarak boşaltılmasını, irrigasyon için yeterli boşluk yaratılmasını ve kanal boşluğunun dolum için uygun şekle getirilmesini kapsar. 17 Kök kanallarının şekillendirilmesinde, canlı veya nekrotik pulpa dokusunun, mikroorganizmaların, pulpa taşlarının, dentikellerin ve enfekte dentin talaşlarının kök kanalından uzaklaştırılması asıl amaçtır. Şekillendirme işlemin de diğer bir amaç ise, kanal dolgu materyalinin etkin olarak kök kanalına yerleştirilmesine olanak sağlayacak, en dar yeri fizyolojik foramen apikale olan, kuronal kısma doğru gittikçe genişleyen 18, 19 konik bir kanal formu elde etmektir. Uygun olarak şekillendirilip hazırlanmış bir kanalın özellikleri şöyledir 20 ; 1. Kök kanalının ilk şekline sadık kalınmalıdır ve kanalın düzleştirilmesiyle foramen apikalenin yeri değiştirilmemiş olmalıdır. 2. Kök kanalı kolaylıkla doldurulabilecek şekilde olmalıdır. 3. Herhangi bir artık doku bırakılmamalıdır. 4. Şekillendirme sonucu kök kanalının en dar yeri dentin-sement birleşimine yakın olan apikal daralım olmalıdır. 5. Şekillendirme, geride kalan diş yapılarının devamlılıklarını koruyabilecekleri sınırlarda olmalıdır. 6. Kök kanalı apikal daralım bölgesine doğru gittikçe daralan, ters konik şekilde olmalıdır. 3

7. Apikal daralım genişletilmemeli ve apikal bölge şekillendirilmesi yıkama solüsyonları ve ilaçların taşırılmayacağı, kök kanal dolgusunun üç boyutlu olarak yerleştirilebileceği ebatlarda olmalıdır. 8. Kök kanallarında perforasyon ve basamak oluşturulmamalı, alet kırılmamalıdır. 9. Özellikle lateral kondansasyon uygulanacağı vakalarda apikal üçlüde kanal duvarları paralel olacak şekilde(retansiyon form) hazırlanmış olmalıdır. 10. Retansiyon formundan giriş kavite preparasyonuna kadar bir açılma bulunmalıdır. 20 Kök kanalı şekillendirme yöntemleri ve şekillendirilmesinde kullanılan kanal eğeleri tedavi başarısı için önemlidir. Farklı alaşımlardan üretilmiş olan eğeler, değişik boyutlara, şekillere ve farklı fiziksel özelliklere sahiptirler. 21 2.1. Kanal Eğesinin Bölümleri Kanal eğesinin en iyi şekilde kullanımı için, klinisyen, eğenin bölümlerine aşina olmadır ve tasarımda ki varyasyonların preparasyonu nasıl etkilediğini anlamalıdır. Taper, genelde eğenin çalışma yüzeyi boyunca, en uçtan sap kısmına kadar çapının her mm deki artışı olarak ifade edilir. Örneğin #20 numaralı #.02 taperlı bir eğenin uç çapı 0.20 mm dir ve uçtan sapa doğru her mm de çapı 0.02 mm kadar artar. Yani uçtan 1 mm gerisinin çapı 0.22mm, 2 mm gerisinin çapı ise 0.24 mm dir. Bazı üreticiler taper ı yüzde ile ifade ederler (#.02 taper = %2 taper). Geçmişte ISO standartlarına göre bir eğe %2 taper lı ve eğenin çalışma uzunluğu 16mm dir (Şekil 2.1). 4

Şekil 2. 1. Iso standartlarına göre 20 numaralı kanal aletinin apikal çapı ve artış oranı. Günümüzde ise birçok çeşit taper ve uzunluğa sahip eğeler mevcuttur. Eğenin kesit alanını bilmek, klinisyenin eğimli bir kanalda kullanacağı eğe numarasını belirlemede yardımcı olabilir. 22 Yiv, kanal duvarından yumuşak doku ve dentin artıklarını kaldıran, eğenin çalışma yüzeyindeki oluk olarak tarif edilir. Yivin etkinliği, derinliği, genişliği ve konfigürasyonuna bağlıdır. Yivi takip eden yüzey, eğe çapının en fazla olduğu noktada, eğenin bıçağı (kesici kenarı) şeklini alır. Kesici kenar kanal duvarındaki çentik ve izleri düzeltip şekillendirir ve yumuşak dokuları koparıp temizler. Bıçağın etkinliği temas açısı ve keskinliğine bağlıdır. Eğer bir yüzey olabildiğince merkezi eksende, kesici kenarlar ve yiv arasında çıkıntı oluşturuyorsa, bu bölüme land (radyal alan) adı verilir. Radyal alan eğenin periferinde kanal duvarlarına temas eder ve eğenin kanala vidalanma eğilimini, kanalda sapmayı, çevresinde mikro çatlak oluşumunu azaltır, kesici kenarları destekleyip, kesme derinliğini sınırlar. Pozisyonu, karşısındaki kesici kenara bağlıdır ve genişliği etkinliğini belirler. Sürtünme direncini düşürmek için, kanal duvarı karşısında dönen radyal alanın yüzey alanı azaltılarak relief oluşturulabilir. Kesici kenar ve eğenin uzun aksı arasında ki açıya heliks açısı denir (Şekil 2.2). Bu açı hangi eğeleme tekniğinin kullanılacağını belirlemede önemlidir. 22 5

Şekil 2. 2. Kanal eğesinin heliks açısı ve radyal alanı. Kesilen yüzey ile kesici kenar arasında kalan açıya kesme (rake) açısı denir. Eğer bu açı geniş ise, kesme açısı pozitif, dar ise kesme açısı negatiftir (Şekil 2.3). Şekil 2. 3. Pozitif ve negatif kesme açıları. Çoğu konvansiyonel endodontik eğe negatif kesme açısı gösterir. Negatif kesme açısı kesmekten ziyade parçalamaya neden olur ve bu yüzden dentini negatif açıyla kesmek zordur. Bununla beraber fazla pozitif açıda tavsiye edilmez. Çünkü delme ya da kazımaya neden olabilirler. En ideal olan hafif pozitif olan kesme açısıdır. 18 6

Vida adımı, iki komşu kesici kenar arasındaki mesafedir. Vida adımı küçüldükçe eğedeki spiral sayısı artar ve heliks açısı büyür. Çoğu eğede, çalışma yüzeyi boyunca farklı boyutlarda vida adımları mevcuttur. 22 2.2. Paslanmaz Çelik Kanal Eğeleri Paslanmaz çelik kanal eğeleri elle kullanılan ve motorla kullanılanlar diye ikiye ayrılırlar. Tam turlu başlıklarla kullanılan drill ler veya reamer lar, daha kolay giriş sağlamak için kanal ağızlarını konikleştirmek, kanalın kuronal ve orta 1/3 lük kısmını genişletmek ve post boşluğu hazırlamak için kullanılabilirler. Bu başlıklarla kullanılan en önemli aletler Gates Glidden driller ve Peeso reamerlardır. Bu aletler karbon çeliğinden veya paslanmaz çelikten üretilebilirler. Tam turlu başlıklarla kullanılan aletlerden farklı olarak, iki yönlü bir başlık olarak kabul edilen Giromatic (Micro-Mega/ Medidenta,) ile kullanılabilen Giro-Broach, Giro- File, Giro-Pointer, Endomatic Barbed Broach, Endomatic Plain Broach adlı kanal aletleri mevcuttur. Ayrıca bu başlık ile K-tipi reamerlarda kullanılabilir. Bu tip paslanmaz çelik aletlerle birlikte kullanılan iki yönlü başlıkların eğri kök kanallarında kullanılmaması tavsiye edilir. 18(s.29-30) Geleneksel paslanmaz çelik el aletleri, elle kullanım için üretilmişlerdir ve tasarımlarına göre Reamer, Headström ve K-tipi eğe olmak üzere üç farklı tipten oluşurlar. Reamerlar 19. yüzyıldan beri pulpa kanalı içeriklerinin alınması, kanal duvarlarının genişletilmesi ve düzleştirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. 23 Bıçaklarının uzun eksene olan açıları 10 ile 30 0 arasındadır. Bu yüzden kanal içerisinde döndürülerek kullanılırlar. Reamerlar kanala sıkıca sokulup, bıçaklarının dentine girmesi için çeyrek ile yarım tur arasında saat istikametinde çevrilirler ve daha sonra geri çekilirler. Kesme 7

işlemi, geri çekme esnasında gerçekleşir. 18(s.18) Dönme hareketiyle fonksiyon gördükleri için eğri olan kanallarda kullanılmamalıdırlar. 23 Headstroem (H-tip) eğeler kök kanalı törpüleri olarak da adlandırılırlar. H-tip eğeler bir parça yuvarlak, açılı, paslanmaz çelik telin kesilerek, sarmallı bıçaklar haline getirilmesiyle elde edilirler. 18(s.19) Bir seri koni içeren ve uca doğru sivrileşip incelen bir şekilde yapılmışlardır. Koni kenarları son derece keskindir ve aletin kesici kenarları ile uzun ekseni arasındaki açı 60 ile 65 0 arasındadır. Bu da yalnızca çekme hareketiyle kesmeyi sağlar. Bu aletler, bıçaklarının dentine saplanma ihtimali olduğu için reaming hareketiyle kullanılamazlar. 23 2.2.1. K-Tipi Eğe İlk olarak 1915 yılında Kerr firması tarafından imal edilmişler ve K-tipi eğeler olarak adlandırılmışlardır. K-tipi kanal aletleri ilk olarak, genellikle yuvarlak bir telin aşındırılarak, kesitin kare veya üçgen şekline dönüştürülmesiyle üretilmeye başlanır. İkinci bir aşındırma işlemi ile bu tele uygun şekilde açı verilir ve daha sonra, tel, kanal aletine kesen kenarları sağlayan sarmal yapıyı kazandırmak için, programlanmış bir makinaya verilir. Bu makine tarafından belirli zaman dilimlerinde ve belirli sayıda saat yönünün aksine burulur. K-tipi eğelerde bulunan spiral sayısı reamerlara göre daha fazladır, spiral sayısının fazla olması alete daha fazla kesici kenar ve esneklik kazandırır. 17, 18(s.16) Sıkı sarmal yapısı, kanal şekillendirme esnasında itmeyle olduğu kadar çekme ile de kesme işlemini gerçekleştirebilen kesme açısı sağlar. 18(s.16) Bu eğeler çeyrek dönüşlü eğeleme ile de kullanılabilirler. K-tipi eğelerin özellikle eğri kanallarda ileri geri hareketlerle kullanılması önerilmez çünkü dentin parçacıkları apikalde birikerek basamak oluşturabilirler. 17 K-tipi eğelerin kesme açıları yaklaşık olarak 25 0 ile 8

40 0 arasındadır. 18(s.16) Kesme yetenekleri reamerlardan fazla, fleksible eğelerden daha azdır. 24 Bu nedenle genişletme süreleri fleksible eğelerden daha fazladır. 25 K-eğelerin ortalama bükülme dirençleri reamerlardan daha azdır. Maksimum burulma açısı bakımından reamerlardan daha büyük değerler gösterirler. Bu özellik, aletin ucu bükülmesine rağmen, klinik olarak döndürülmeye devam edildiğinde, kırılma olasılığının daha az olduğunu göstermektedir. 18 Bir kanal aletinin şekil değiştirerek kırılma özelliği, kırılmadan önce tahammül edebildiği dönme miktarı ile ölçülür ve bir güvenlik faktörü olarak değerlendirilir. Kanal aletlerinin ani ve gevrek kırılmalarından ziyade, bu şekilde kırılmaları istenmektedir. Çünkü şekil değiştirerek kırılma özellikleri bulunan bir aletin, kırılma öncesine gelmeden ufak bir kuvvet artışı ile dönmesi, hekimi, aletin kırılma olasılığını hatırlatarak uyarmış olur. Aletin bu özelliği fazla ise, bıçaklarında oluşan şekil değişikliklerinin gözlenebilmesiyle kırılmadan önce ıskartaya çıkarılabilir. 18(s.16-17) Endodontik aletlerin torsiyon ve esneklik özellikleri, eğri kanallarda kırılmaya karşı gösterdikleri dirençte önem taşır. Aletin geometrisi bu özelliklerini etkilemektedir. K-tipi enstrümanların enine kesitleri eşkenar dörtgen şekline değiştirilerek 25 numaralı ve daha büyük numaralı aletlerin esneklikleri artırılmaya çalışılmıştır. 17 K-tipi eğelerin esneklik değerleri reamer ve fleksible eğelerden az, headström eğelerden daha fazladır. 24 K-tipi eğelerin apikal perforasyon riski headström eğelere göre daha azdır. 24 Ayrıca K-tipi eğeler, headström eğelere göre kesme etkinliklerini daha uzun süre koruyabilirler. 26 Kanal aletlerinin esnekliği, özellikle eğri kök kanallarıyla karşılaşıldığı zaman önem kazanır. Endodontik aletlerin esnekliklerinin kısıtlı olması nedeniyle aletin eğri kök kanallarda düzleşme eğilimi göstermesi, kök kanalının bazı bölgelerinin dokunulmamış 9

kalmasıyla sonuçlanır. Paslanmaz çelik el aletleri esnek olmayan yapılarından dolayı zamanla modifiye edilerek esnek paslanmaz çelik el aletleri geliştirilmiştir. Bunların alaşım ve şekilleri değiştirilerek eğilme ve burulma altında daha yüksek esneklik göstermeleri sağlanmıştır. Paslanmaz çelik esaslı esnek kanal aletlerine FlexoFile, K- Flexfile, Flexoreamer, Flex-R eğeleri örnek verilebilir. Şekil 2. 4. Tiplerine göre kanal eğelerinin şekilleri. 2.3. Nikel-Titanyum Kanal Eğeleri Ni-Ti alaşımı; ısı, elektromanyetik alan ve fiziksel kuvvet gibi etkenlerle şeklinin değişmesine rağmen, etken ortadan kalkınca orijinal şeklini hatırlayan, şekil hafızalı alaşımlardandır. 1961 yılında, Nickel Titanium Naval Ordinance Laboratory tarafından alaşımın bu özelliği keşfedilmiştir ve laboratuvar isminin kısaltılması olan Nitinol adı verilmiştir. 18 Kök kanal tedavisinde kullanılan Ni-Ti alaşımlar ağırlıkça %56 nikel ve % 44 titanyum içermektedir. Bazı Ni-Ti alaşımlarda Nikel %2 oranında Kobalt barındırabilir ve bu alaşımlar 55-Nitinol olarak adlandırılırlar. Ni-Ti alaşımları, üstün özellikleri nedeniyle F-14 savaş uçaklarının yapımı, güvenlik sektörü, robot teknolojisi, tıp ve diş hekimliği gibi birçok alanda 10

kullanılmaktadır. Diş hekimliğinde ilk olarak ortodontik tel yapımında kullanılmıştır. Daha sonra kanal aletlerinin yapımında kullanılması planlanmış ve Ni-Ti alaşımlar 1992 yılından itibaren Amerika Birleşik Devletleri nde döner aletlerin hammaddesi olarak kullanılmaya başlanmıştır. 2.3.1. Ni-Ti Eğelerin Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri Ni-Ti alaşımlar sıcaklığa ve mekanik gerilmelere bağlı olarak iki farklı kristal yapı sergilerler. Bunlar yüksek sıcaklık fazındaki ostenit ve düşük sıcaklık fazındaki martensit yapılarıdır. Yüksek sıcaklık derecelerinde (100 C) Ni-Ti alaşımların kristal yapısı ostenit faz ya da ana faz olarak adlandırılan, kararlı, gövdesel merkezli kübik kafes şeklindedir. Martensite fazında metal istenildiği şekilde bükülebilir ve eski şeklini almaz. Ostenit fazında iken atomlar daha yoğun ve daha düzenli şekilde sıralanmıştır ve metale hafıza özelliğini bu ultrastrüktürel yapı kazandırır. Yani Nikel-titanyumun faz değiştirme ve bu değişim esnasında verilen şekli muhafaza etme yeteneği şekil hafızası özelliğini oluşturur. Ni-Ti alaşımı kritik değişim sıcaklık alanına kadar soğutulduğunda kristal yapıda değişiklik meydana getirilir ve bu da martensitik formasyon olarak adlandırılır. Kök kanal tedavisinde maruz kaldığı gibi gerilim uygulaması ile ostenit fazdan martensitik faza dönüşüm sağlanabilir. Pek çok metal, belirtilenden daha fazla gerilime maruz kaldığında, kafes yapısı kalıcı deformasyona uğrar. Fakat Ni-Ti alaşımlar da gerilime bağlı olarak martensitik transformasyon oluşur. 27 Alaşım, gerilim ortadan kaldırıldığında veya azaltıldığında eski şeklini alır. Bu geri dönüşüm ostenit fazda ki eski şekline belirli sıcaklık değerleri altındaki bir dönüşümdür. 27 Ayrıca Ni-Ti eğeler, transformasyon derecesi olan 125 C nin üzerinde ısıtıldıklarında, eğede ki deformasyonların giderilmesi sağlanabilmektedir. 27 Kök kanallarının yıkanmasında kullanılan solüsyonlar, korozyona, yüzeyde porozite ve çukurcuklara neden olarak aletlerin kesme etkinliğini azaltabilirler. Yapılan 11

bir çalışmada, Ni-Ti kanal aletinin gövdesi etrafında 30-60 dakikadan daha az duran NaOCl nin korozyona veya kesme etkinliğinde herhangi bir değişikliğe neden olmadığı bulunmuştur. 28 Stokes ve ark. 29 paslanmaz çelik ve Ni-Ti eğeleri %5.25 lik NaOCl içine daldırarak korozyon açısından karşılaştırmışlar ve istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. Sterilizasyon ısısının, endodontik aletleri negatif ya da pozitif yönde etkilediği düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada Ni-Ti alaşımlar birkaç defa sterilize edilmiş ve spektroskop ile yüzey özellikleri incelenmiş, otoklavda 120 0 C ve 21 psi deki yapılan sterilizasyonun alaşımın yüzeyindeki nikel, titanyum, oksijen ve karbon konsantrasyonunda değişikliğe neden olduğunu, bu değişikliğin eğelerin kesme kapasitesini azalttığını bildirmişlerdir. 30 Parashos ve ark. 31 sterilizasyonun Ni-Ti enstrümanların kırılmasında önemli bir faktör olmadığını bildirmişlerdir. Mize ve ark. 32 yaptıkları bir çalışmada sterilizasyonun Ni-Ti aletlerin ömrünü uzatmadığını, alaşımın ostenit faza geçebilmek için daha yüksek sıcaklıklara ihtiyaç duyduğunu ve alaşımda oluşan mikro kırılmalara karşı sterilizasyonun bir yararının olmayacağını bildirmişlerdir. Sterilizasyonun kesme etkinliği üzerindeki etkilerinin araştırıldığı başka bir çalışmada çelik eğeler 5 kez sterilize edildikten sonra kesme etkinliğinde bir değişiklik olmazken, Ni-Ti eğeler bir kez sterilize edildikten sonra bile kesme etkinliğinde azalma olduğu bildirilmiştir. 33 Nİ-Ti ve paslanmaz çelik kanal aletlerinin karşılaştırıldığı birçok çalışmada, paslanmaz çelik kanal aletleri daha üstün bulunmuştur. 18 Buna rağmen Kazemi ve ark. 34 yaptıkları çalışma sonucunda Ni-Ti eğelerin dentin kesme etkinliğini paslanmaz çelik eğelere benzer veya daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada ise Ni-Ti eğelerin, çelik eğelerin % 40 ı kadar kesme etkinliğine sahip olduğunu bildirilmiştir. 10 12

Ni-Ti kanal eğeleriyle yeterli kesme etkinliği sağlamak için döner sistemlerde crowndown tekniği uygulanarak kullanılmaları önerilmektedir. Glossen ve ark. 35 yapmış oldukları çalışma sonucunda Ni-Ti eğelerin preparasyon sırasında orijinal kanal anatomisini bozmadan ve apikal foramenin pozisyonunu değiştirmeden şekillendirme yaptıklarını bildirilmişlerdir ve bu durumun alaşımın metalürjik özelliği ve daha düşük kesme etkinliği ile bağlantılı olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışma ise dentin yüzeyinde ki dengeli kesme ve homojen şekillendirmeyi Ni- Ti eğelerin esnekliğinin sağladığını ortaya koymuştur. 36 Ni-Ti dört özelliği ile diğer alaşımlardan ayrılır. 1. Küçük elastiklik modülü (35 KN/mm 2 ) 2. Çok yüksek defleksiyon kabiliyeti (% 4-8) 3. Şekil kalıcılığı etkisi ( Memory-Effect) 4. Pseudoelastiklik (Süper Elastiklik) Süper elastiklik, maddenin belli oranlarda, belirgin bir kuvvet değişikliği olmaksızın geri dönüşümlü olarak şekil değiştirmesidir. 24 Ni-Ti kanal aletleri süper elastisite özelliklerinden dolayı, eğri kök kanallarında, paslanmaz çelik kanal aletlerine göre daha çok tercih edilir hale gelmişlerdir. Yapılan birçok çalışmada Ni-Ti kanal aletlerinin apikal bölgede daha az transportasyona neden olduğu bildirilmiştir. 18 Ni-Ti aletler yüksek dayanıklılık ve esneklik özelliklerine sahip olmalarına rağmen, klinik kullanım esnasında aniden kırılmaktadırlar. 37, 38 Genel olarak döner aletlerle kullanılan aletler iki farklı tipte kırılırlar; torsiyonel (döngüsel) ve flexural (eğilme). 37, 39, 40 Döngüsel kırılma aletin ucu kanal içerisinde sıkıştığı zaman sap kısmının dönmeye devam etmesi sonucu oluşur. Flexural kırılma ise periyodik yüklenmenin metal yorgunluğuna yol açtığı zamanlarda görülür. Ni-Ti aletler kırlmadan önce yüzlerce 13

bükülme döngüsüne dayanabilirler 40-44 fakat endodontik uygulamalarda çok az döngüden sonra bile kırılma ihtimalleri vardır. Eğelerin ani olarak kırılmasında ki en önemli faktör kanal eğimlerinin sebep olduğu sürekli döngüsel metal yorgunluğu olabilir. Kanal eğesinin belirli bir bölgesinin tekrarlayan sıkışma ve gerilme kuvvetlerine maruz kalmasıyla döngüsel yorgunluk oluşur. Kök kanalının eğimli bölgesinde meydana gelen bu gerilme-sıkışma döngüsü, zamanla alette oluşan döngüsel yorgunluğu arttırır ve sonuç olarak aletin kırılmasına neden olan belki de en önemli faktördür. 31 18, 45-47 Ni-Ti kanal eğelerinin avantaj ve dezavantajlarını sıralayacak olursak: - Elastiklik modüllerinin paslanmaz çelik eğelere göre daha düşük olması - Şekil hafızası özelliklerinin bulunması - Kök kanal şekillendirme işlemi yaparken daha merkezde konumlanmaları - Apikalde transportasyon, zip, perforasyon ve basamak oluşumu gibi hatalara daha az neden olmaları - Şekillendirmeyi apikalden koronale doğru genişleyecek bir şekilde yapmaları - Çalışma boyunun kaybına daha az neden olmaları - Kanalın tıkanmasına daha az neden olmaları - Döner sistemlerle birlikte kullanıldıklarında çalışma süresini kısaltmaları - Apikale taşırdıkları debris miktarının daha az olması - Paslanmaz çelik eğelere göre kırılmaya daha fazla dirençli olmaları - Pahalı olmaları ve üretimlerinin zor olması - Döner sistemlerle kullanıldıklarında dokunma hissinin kaybı ve belirti vermeden kırılabilmeleri. 14

2.4. Çalışmamızda Kullanılan Ni-Ti Döner Sistemler 2.4.1. Protaper Sistemi ProTaper döner alet sistemi Dr. Cliff Ruddle, Dr. John West ve Dr. Pierre Machtou tarafından dizayn edilmiştir. 48 Bu sistemin çapraz kesiti modifiye K tipi eğe görünümündedir ve radial alanı bulunmamaktadır. ProTaper kanal aletlerinin uç dizaynı keskin olmayan modifiye aktif uçtur. Kesitleri üçgen konveks şeklinde olduğu için kanal aleti ile dentin arasındaki kontak açısı azalmaktadır. Şekil 2. 5. ProTaper sistemine ait kanal eğesinin çapraz kesiti. ProTaper kanal aletleri, kesici kenarlarının üzerinde, uzun akslarında değişen koniklikler gösterirler. Enine kesitleri, keskin kesici kenarlar ve radyal alansız modifiye bir K-tipi eğe şekli göstermesi, küçük eğeler için yeterli bir esneklik ve sabit bir gövde oluşturmaktadır. Ayrıca ProTaper aletlerinin kesici kenarlarının yivleri ve kesici olmayan değişik helikal açıları mevcuttur. 49 ProTaper aletleri şekillendirme (Sx, S1, S2) ve bitirme eğelerinden (F1, F2, F3, F4, F5) oluşmaktadır. Şekillendirici eğeler, prepare edilen kök kanalının özel bölümlerinde kontrollü bir kesme performansına müsaade eden, kesici kısımlarının tüm uzunluğu boyunca artan taper yapısına sahiptirler. Bitirici eğeler ise #20, #25, #30,#40 ve #50 gibi değişik numaralarda aletlere sahiptir ve apikal preparasyonun tamamlanabilmesi için apikal 3 mm de sabit bir tapera sahiptir. Yardımcı şekillendirici eğe Sx in 14 mm si kesici kısım olmak üzere tüm boyu toplam 19mm dir. Protaper eğeleri içerisinde en fazla artan taper açısına Sx sahiptir. 50 15

Eğenin uç çapı 0.19 mm iken, kesici kısmın başladığı noktada 1,20 mm dir. Çok kısa kanallarda şekillendirme yapmak için, uzun kök kanallarında ise koroner genişletme yapmak için kullanılır. Şekillendirici eğelerden S1 mor halkaya, S2 beyaz halkaya sahiptir ve S1 in uç kısmının çapı 0.185 mm, S2 nin uç kısmının çapı 0.2 mm dir. Koronal kısımlarında bu çap yaklaşık olarak 1.20 mm dir. Kanalın koronal kısmının genişletilmesinde S1, kanalın orta kısmının genişletilmesinde ise S2 kullanılır. Bitirici egeler F1, F2, F3,F4 ve F5 sırasıyla sarı, kırmızı, mavi, yeşil ve siyah halkalara sahiptirler ve eğe uç çapları 0.20 mm, 0.25 mm, 0.30 mm,0.40mm ve 0.50mm dir. F1 %7, F2 %8, F3 %9, F4 %6 ve F5 %5 tapera sahiptir. Bitirici kanal aletleri ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. Kök kanalının anatomisine göre, şekillendirici kanal aletlerinden sonra bitirici aletlerin sadece birisi kullanılarak da şekillendirme işlemi tamamlanabilir. Kısa Kök Kanallarında Sistemin Uygulanışı Fizyolojik foramene 2-3 mm kalana kadar Sx kanal aleti ile genişletme yapılır. Çalışma boyu hesaplanır. Sx kanal aleti ile çalışma boyunda genişletme yapılır. F1 kanal aleti ile çalışma boyunda genişletme yapılır. 20 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ulaşabiliyorsa kanal şekillendirme işlemi bitirilir. Orta Uzunlukta ve Uzun Kök Kanallarında Sistemin Uygulanışı S1 kanal aleti ile fizyolojik foramene 3-4 mm yaklaşılacak şekilde genişletme yapılır. Çalışma boyu hesaplanır. S1 kanal aleti ile çalışma boyunda genişletme yapılır. 16

S2 kanal aleti ile çalışma boyunda genişletme yapılır. F1 kanal aleti ile çalışma boyunda genişletme yapılır. 20 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerliyorsa ve 25 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerleyemiyorsa şekillendirme bitirilir. 25 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerliyorsa ve 30 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerleyemiyorsa F2 kanal aleti ile şekillendirme bitirilir. 30 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerliyorsa ve 35 numaralı kanal aleti çalışma boyuna ilerleyemiyorsa F3 kanal aleti ile şekillendirme bitirilir. ProTaper sistemiyle çalışırken uyulması gereken kurallar diğer döner sistemlere benzerdir: 1. Kök kanalı içerisinde apikal kısma doğru ilerletilen kanal aletlerine basınç uygulanmamalıdır. 2. Şekillendirme esnasında kök kanallarında yıkama solüsyonu bulundurulmalı ve aletler kök kanalı içine kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra sokulmalıdır. 3. Bitirici kanal aleti çalışma boyuna ulaşınca alet hemen geri çekilerek kök kanalından çıkarılmalıdır. 4. Şekillendirme esnasında dönme hızı sabit ve 250-350 devir/dakika arasında olmalıdır. 5. Şekillendirme esnasında kanal aletleri sık sık temizlenmeli, aşınma ve bükülme yönünden incelenmelidir. ProTaper sisteminin dar kanallarda herhangi bir komplikasyon oluşturmadığı yapılan bir mikro bilgisayarlı tomografi çalışması ile belirlenmiştir. 51 Bununla birlikte Bergman ve ark. 52 yaptıkları çalışma sonucunda ProTaper ile şekillendirilen kök kanallarında furkasyon bölgesine doğru bir miktar transportasyon meydana geldiğini belirtmişlerdir. Yang ve ark. 53 çalışmalarında ProTaper ve Hero Shaper sistemleri ile 17

şekillendirilen kök kanallarını %5 NaOCl ve %17 EDTA ile yıkayıp, taramalı electron mikroskobu nda inceleyip, geride kalan smear tabakası ve debris açısından karşılaştırmışlardır. Çalışma sonucunda ProTaper ile şekillendirilen kök kanallarında apikal bölgede daha az miktarda debris kaldığını bildirmişlerdir. 2.4.2. RaCe Sistemi RaCe, 1999 yılında FKG Dentaire firması tarafından üretilmiştir ve adını Reamer with Alternating Cutting Edge (alternatif kesici kenarları olan reamer) kelimelerinin baş harflerinden almıştır. Geliştirilmiş kesici ağızlı reamerlar mevcuttur ve bu reamerların üzerinde, bükülmüş bölgelerin yanında düz alanlar vardır. Bu tasarım kanal içerisinde perforasyon oluşturma riskinin azaltır. Ayrıca RaCe eğelerinde diğer Ni-Ti eğelere benzer şekilde kesici olmayan uç mevcuttur. Bu uç eğenin kanal içerisinde merkezi konumda kalmasını sağlar. RaCe vidalı şekilde hazırlanmamış olup, sıralı değişen keskin kenarları olan ve böylelikle eğenin vidalanma sorununu engelleyen bir yapıda tasarlanmıştır ve vidalı şekilde hazırlanmadığı için kanalda sıkışmanın olmayacağı iddia edilmiştir. Yüzeylerin elektro parlatma işleminden geçmesi, 500-600 devirde kullanımı sağlar ve negatif kesme açısı çalışma süresini kısaltır ayrıca daha iyi temizleme sağlar. 17 #15 ve #20 numaralı eğelerin enine kesitleri karedir ve daha büyük eğelerde ise K tipi eğelere benzeyen üçgen enine kesit mevcuttur. Üçgen kesit ile alternatif kesici kenarların kombinasyonu, şekillendirme esnasında dentin talaşlarının etkin bir şekilde kanaldan uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Ayrıca RaCe sistemi, eğeleme sırasında oluşan pürüzlü yüzeylerin neden olduğu, alette zayıflama ve kırılmaların önüne geçmek için eğelerde elektro-kimyasal cilalama işlemi yaparak pürüzsüz yüzeyler elde etmektedir. Kolay ve orta zorlukta ki kanallarda; 54 18

%10 açılı #40 numaralı eğe kanalın koronal ve orta 1/3 ün şekillendirilmesinde kullanılır. %8 açılı #35 numaralı eğe kanalın koronal ve orta 1/3 ün şekillendirilmesinde kullanılır. %6 açılı #25numaralı eğe kanalın apikal 1/3 ünün şekillendirilmesinde kullanılır. %4 açılı #20 numaralı eğe kanalın apikal 1/3 ünün şekillendirilmesinde kullanılır. %2 açılı #20 numaralı eğe kanalın apikal 1/3 ünün şekillendirilmesinde kullanılır. Zor kanallarda; 54 %10 açılı #40 numaralı eğe kanalın koronal ve orta 1/3 lük kısmının şekillendirilmesinde kullanılır. %8 açılı #35 numaralı eğe kanalın koronal ve orta 1/3 lük kısmının şekillendirilmesinde kullanılır. %2açılı #15 numaralı eğe kanalın apikal 1/3 lük kısmının şekillendirilmesinde kullanılır. %2 açılı #20 numaralı eğe kanalın apikal 1/3 lük kısmının şekillendirilmesinde kullanılır. %2 açılı #25 numaralı eğe kanalın apikal 1/3 lük kısmının şekillendirilmesinde kullanılır. Sistem step-back ve crown-down kullanımlara olanak tanır ve hekim gereksinimlere göre alet sıralamasını kendisi belirleyebilmektedir. 17 RaCe sisteminde apikal bölgede daha fazla şekillendirilmesi gereken olgularda kullanılmak üzere #30, #35 ve #40 numaralı eğelerde mevcuttur. 19

RaCe sisteminde eğelerin kullanım sıklığını tespit etmek amacıyla sekiz yaprakçıktan oluşan, güvenlik hafıza diskleri bulunur. Her kullanımdan sonra disk üzerindeki çıkıntılardan birisi koparılarak aletin kullanım sayısı tespit edilir. Ayrıca güvenlik hafıza diskleri renkleri, koniklik derecelerinide gösterirler (sarı: %2 ve %10, siyah %4 %8, mavi %6). Eğe uzunluğu ve aktif alan uzunluğu, silikon stoperlerin renkleri ile sembolize edilmektedir. Koronal bölgede kullanılan eğeler 9-10 mm, apikal bölgede kullanılan eğeler ise 19-31 mm dir. 2.5. Resiprokal Sistemler Otomatik resiprokasyon sistemi endodontiye ilk olarak 1964 te Giromatic kanal şekillendirme sistemi ile girmiştir. Saat yönü ve ters saat yönünde 90 0 açıyla hareket eden, paslanmaz çelik eğeler kullanıma sunulmuştur. Bu sistemin, el aletlerine göre daha çok şekillendirme hatalarına neden olduğu rapor edilmiştir. 55 Resiprokasyon eğeleri 2008 yılında yeniden, bu kez Ni-Ti eğeleri şeklinde endodontiye giriş yaptı. Günümüzde resiprokal hareket yapan tek eğe Ni-Ti şekillendirme sistemleri kullanıma sunulmuştur. Resiprokal hareketle kombine modern eğe tasarımları, çoklu Ni-Ti eğe sistemlerinden daha ucuz olan, tek eğeyle kök kanalı şekillendirmeyi temin eder. Resiprokasyon hareketi, belirli bir derece ters saat yönü kesme hareketini takiben saat yönü serbestleşme hareketi şeklinde oluşur. Resiprokasyon hareketiyle kullanılan ProTaper eğeleri ile rotasyon hareketiyle kullanılan ProTaper eğelerinin neden olduğu apikal debris çıkışı miktarı benzer bulunmuştur. 56, 57 Devamlı döner aletlerle karşılaştırıldığında resiprokasyon hareketinin, devir sayısının daha fazla olduğu gösterilmiş ve döngüsel yorgunluğa karşı önemli derecede dirençli olduğu ispatlanmıştır. 58, 59 Bu iki özellikte alet ömrünün uzamasını sağlayabilir. Ayrıca alet tasarımının da, döngüsel yorgunlukta etkili olabileceği bildirilmiştir. 60 Reciproc aletlerin çapraz kesitleri, Mtwo döner aletlerine benzer olarak S 20

şeklindedir. WaveOne aletlerinin ise apikal 5 mm de üç radyal alanı vardır ve geride kalan 9 mm de bıçak tasarımı ProTaper sisteminkine benzer şekle dönüşür. 61 2.5.1. Çalışmamızda Kullanılan Resiprokasyon Sistemleri 2.5.1.1. WaveOne Sistemi Dentsply Maillefer tarafından üretilmiş olan bu sistem, kök kanal şekillendirmesinin tek eğe kullanılarak bitirilmesini sağlar. WaveOne eğeleri programlanmış bir motor vasıtasıyla, balanced-force tekniğine benzer resiprokal hareket yaparak çalışırlar. Eğeler, diğer döner Ni-Ti eğelere kıyasla, döngüsel yorgunluğa karşı yaklaşık olarak dört kat daha fazla dirençli olmalarını sağlayan M-wire teknolojisi ile üretilmişlerdir. 62 Günümüzde 21, 25 ve 31 mm uzunluk seçenekleri olan 3 farklı boyutta WaveOne tek eğe resiprokasyon sistem eğesi mevcuttur. 1. WaveOne Small: Dar kanalların şekillendirilmesinde kullanılan, %6 taper ve 21 numara uç ebadına sahip eğelerdir. 2. WaveOne Primary: Birçok kök kanalın şekillendirilmesinde kullanılabilen, koronale doğru azalan %8 taper ve 25 numara uç ebadına sahip eğelerdir. 3. WaveOne Large: Geniş kanalların şekillendirilmesinde kullanılan, koronale doğru azalan %8 taper ve 40 numara uç ebadına sahip eğelerdir (Şekil 2.6). 21

Şekil 2. 6. Sırasıyla WaveOne Small, Primary ve Large eğeleri. Eğeler ters kesme hareketiyle (reverse cutting action) çalışmak üzere tasarlanmışlardır. Tüm eğelerin uç kısımlarının çapraz kesitleri modifiye konveks üçgensel şekildedir (Şekil 2.7, 2.8) Şekil 2. 7. WaveOne eğesinin apikal kısmından bir kesit. 22

Şekil 2. 8. WaveOne eğesinin koronal kısmından bir kesit. WaveOne eğeleri tek kullanımlıktır üretici firma eğelerin tek kullanımlık olması sayesinde, alette oluşabilecek yorgunluğa bağlı kırılmaların ve aletlerin tamamen sterilize olmadığı durumda oluşabilecek çapraz kontaminasyon riskinin azaldığını ileri sürmektedir. 63 WaveOne aletleri, şarj edilebilir bataryaya sahip, resiprokasyon hareketinin açıları ve hızı önceden programlanmış WaveOne Reciproc (VDW Sılver) motor vasıtasıyla kullanılırlar. Ters saat yönü hareketin açısı, saat yönü hareketin açısından büyüktür. Ters saat yönü hareket, aletin dentini kesmesini sağlarken, saat yönü hareket ise aletin kanal içerisinde sıkışmadan serbestleşmesini sağlar. Tam tur, üç ileri geri hareketle tamamlanır ve aletin apikale doğru ilerlemesi için çok az kuvvet yeterlidir. WaveOne tekniği şöyledir: 1. Düz bir giriş yolu sağlanır. 2. Kanala uygun WaveOne eğesi seçilir. 3. Tek eğe ile şekillendirme tamamlanır. 4. Kanalların şekillendirilmesi öncesi, boyunca ve sonrası yıkama işlemi yapılır. 23

Kanala uygun WaveOne eğesini belirlemek için el aletlerinden faydalanılabilir. 64 1. Eğer, 10 numaralı K-tipi eğe kanal içerisinde zorla hareket ettirilebiliyorsa WaveOne Small tercih edilir. 2. Eğer, 10 numaralı K-tipi eğe kanal boyunca rahatça ilerleyebiliyorsa WaveOne Primary tercih edilir. 3. Eğer 20 veya daha büyük K-tipi eğeler kanal içerisinde rahatlıkla ilerleyebiliyorsa WaveOne Large tercih edilir. WaveOne sistemi kullanılarak tek eğe tekniği şöyle uygulanır; 64 El aleti kanala yerleştirilir ve uygun WaveOne eğesi belirlenir. WaveOne eğesi kullanılarak kanalın koronal ve orta 1/3 lük kısımları şekillendirilir. Kanal yıkanır. Çalışma uzunluğu tespit edilir. WaveOne eğesi ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. Apikal çap el aleti ile kontrol edilir ve eğer kullanılan WaveOne eğesi ile aynı çapta ise şekillendirme bitirilir. Şayet apikal çap kullanılan WaveOne eğsinden daha büyükse, daha büyük olan WaveOne eğesi ile şekillendirme yapılır. Genellikle kanalların çoğunun şekillendirmesi WaveOne Primary eğesi kullanılarak tamamlanır. WaveOne eğeleri ile kök kanal şekillendirmesi yaparken dikkat edilmesi gereken hususlar şöyledir; 64 - Eğeler çok az kuvvet uygulanarak en fazla 3 veya 4 ileri geri hareket sonrası düzenli olarak kanaldan çıkarılıp temizlenmeli ve kanallar yıkanmalıdır. 24

- Kullanılan eğe kanalda ilerlemiyorsa daha küçük WaveOne eğesi ile kanal şekillendirmesine devam edilmelidir. - Kanal şekillendirmesine başlamadan önce eğenin çalışma boyuna rahatça ulaşabilmesi için glide-path sağlanmalıdır. - Çok eğri kanallarda glide-path sağlanamıyorsa, apikal genişletme işlemine manuel olarak devam edilir. - Kanal girişini ve koronal bölgeyi genişletmek için eğe fırçalama hareketi ile kullanılmalıdır. - Kanallar sürekli yıkanmalıdır ve kuru kanallarda kesinlikle çalışılmamalıdır. WaveOne eğelerinin avantajları şöyledir; 64 1. Çoğu vakada tek eğe kullanılarak şekillendirme bitirilir. 2. Eğeler resiprokal hareketle çalıştığı için daha az alet kırılması görülür ve plastik deformasyona daha geç uğrarlar. 3. Kanal şekillendirmesi daha az sürede tamamlanır. 4. Tek eğe kullanıldığı için prosedürel hata yapma riski daha azdır. 5. Eğeler tek kullanımlık oldukları için prion kontaminasyonu riski daha azdır. 6. Sistemin öğrenilmesi ve kullanılması kolaydır. McRay ve ark. 65 WaveOne ve ProTaper eğelerini kanal merkezinden sapma ve transportasyon oluşturmaları açısından inceledikleri in-vitro çalışma sonucunda, her iki kanal şekillendirme sisteminin de güvenilir olduklarını bildirmişlerdir. Fatma ve Ozgur 66 ProTaper F2, WaveOne Primary ve Reciproc R25 eğelerini yüzey değişiklikleri açısından atomik mikroskop kullanarak incelemişlerdir. Eğelerle rezin bloklarda şekillendirme yaparak, eğelerin şekillendirmeden önce ve sonraki yüzey topografilerini karşılaştırmışlardır. WaveOne eğelerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla yüzey düzensizliği meydana geldiğini tespit etmişlerdir. 25

Tinoco ve ark. 67 resiprokal tek eğe sistemleri ile çok eğenin kullanıldığı döner sistemleri, kanal şekillendirme esnasında apikale bakteri çıkışı açısından karşılaştırdıkları araştırma sonucunda, resiprokal eğelerin, döner sistemlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az bakteri çıkışına neden olduklarını bildirmişlerdir. Versiani ve ark. 68 WaveOne, Reciproc, ProTaper ve Self-Adjusting File sistemlerinin oval kanallardaki etkinliklerini mikro bilgisayarlı tomografi kullanarak incelemişlerdir ve WaveOne ve ProTaper eğelerinin diğer sistemlere göre daha çok dokunulmamış dentin alanı bıraktığını tespit etmişlerdir. 2.5.1.2. Resiproc Sistemi Bu sistem VDW tarafından üretilmiş resiprokal hareketle çalışan kanal şekillendirme sistemidir. 360 0 lik turu birçok ileri-geri hareketle tamamlarlar ve kesme yönündeki dönüş açısı pasif yöndeki dönüş açısından fazladır. Sistem üç farklı boyutta eğeye sahiptir. Bunlar: R25; Uç çapı 0.25 mm dir ve.08 apikal tapera sahiptir. R40; Uç çapı 0.40 mm dir ve.06 apikal tapera sahiptir. R50; Uç çapı 0.50 mm dir ve.05 apikal tapera sahiptir (Şekil 2.9). Şekil 2. 9. Sırasıyla Reciproc R25, R40 ve R50 eğeleri. 26

Resiproc kanal aletleri keskin olmayan uca sahip, M-wire teknolojisi ile Ni-Ti dan üretilmiş aletlerdir. M-wire alaşımlar geleneksel Ni-Ti alaşımlara göre daha fazla döngüsel yorgunluk direnci ve esnekliğe sahiptirler. Resiproc aletleri kök kanalı şekillendirmesi için sadece bir eğenin kullanıldığı, tek eğe tekniğine uygun olarak tasarlanmışlardır. Birçok kanal şekillendirme aletinde şaft uzunluğu 13 mm dir. Reciproc aletlerinin şaft kısımlarının uzunlukları ise, arka grup dişlere daha kolay giriş sağlamak amacıyla 11 mm olacak şekilde dizayn edilmiştir. Resiproc aletleri tek kullanımlıktır. Bir eğe ile en fazla bir büyük azı dişin kök kanallarının şekillendirilmesi tamamlanabilir. Kök kanal şekillendirmesine başlamadan önce ilk olarak kök kanalına düz bir giriş yolu sağlanmalıdır. Kök kanalı girişini Gates-glidden driller kullanarak genişletmeye gerek yoktur, çünkü resiproc eğeleri koronal üçlüdeki herhangi bir tıkanıklığı açabilecek şekilde tasarlanmışlardır. Çoğu vakada R25 kök kanal şekillendirmesi için uygundur fakat operasyon öncesi radyografiler, kök kanal şekillendirmesinde kullanılacak eğenin seçiminde yardımcı olur. 69 - Eğer kök kanalı radyografide tamamen izlenebiliyorsa ve 30 numaralı el aleti kanal içerisinde pasif olarak ilerletildiğinde çalışma boyuna ulaşabiliyorsa R50 eğesi ile kök kanal şekillendirmesi yapılır. - Eğer kök kanalı radyografide tamamen izlenebiliyorsa ve 30 numaralı el aleti kanal içerisinde pasif olarak ilerletildiğinde çalışma boyuna ulaşamıyorsa, 20 numaralı el aleti denenir. 20 numaralı el aleti kanal içerisinde pasif olarak ilerletilince çalışma boyuna ulaşabiliyorsa R40 eğesi ile kök kanal şekillendirmesi yapılır. 27

- Eğer kök kanalı radyografide tamamen izlenebiliyorsa ve 20 numaralı el aleti pasif olarak ilerletildiğinde çalışma boyuna ulaşamıyorsa R25 ile kök kanal şekillendirmesi yapılır. - Eğer kök kanalı radyografide kısmen izleniyor veya tamamen görünmüyorsa R25 eğesi ile kök kanal şekillendirmesi yapılır. 69 Reciproc eğeleri ile kök kanal şekillendirme tekniği: 69 İlk olarak giriş kavitesi yıkama solüsyonu ile doldurulur. Uygun resiproc eğesi seçilir. Kanal şekillendirmesi esnasında eğeler çok hafif kuvvet uygulanarak ileri-geri hareketlerle kullanılmalıdırlar ve bu ileri-geri hareketler 3 mm ile sınırlı olmalıdır. Her üç resiprokasyon hareketinden sonra eğe kanaldan çıkarılmalı ve üzerindeki debrisler temizlenmelidir. Kök kanalı yıkanır. Kök kanalının 2/3 lük koronal kısmı şekillendirilir. Çalışma uzunluğu tespit edilir. Çalışma boyuna ulaşılınca şekillendirme bitirilir. Resiproc eğelerinin bazı avantajları şöyledir; 69 - Tek eğe kullanılarak kanal şekillendirilmesi bitirilir. - R25 eğesi kullanılarak retreatment yapılabilir. - Kullanımı kolaydır. - Çalışma boyunca eğe değişimi gerektirmez. - Kök kanal şekillendirmesi için daha az zaman harcanır. - Eğeler tek kullanımlık oldukları için çapraz kontaminasyon riski azdır. - Eğeler tek kullanımlık oldukları ve resiprokal hareketle çalıştıkları için daha az alet kırılma riski vardır. 28