TOPLUM SAGLIGINDA AKUT VİRAL HEPATİTİsLERİN (AVH) ÖNEMİ Prf Dr A Ercüment PALABIYIKOGLU Gülhane Asker Tıp Akadems ve Tıp Fakültes esk öğretm üyes Akut hepattler pek çok nedenlerle, özellkle vruslarla husule taşıyıcılık Portör-dururnu husule gelmez. Teork olarak post- gelen sstemk hastalıklardır.sstemk olmasına ve tranfüzyon hepatt yapableceğ bldrlmşse de dokümante vücudun brçok organlarının hastalanınasına rağmen klnk tabloya karacğern hastalığı hakmdr. edlememştr. Bu ntelkler neden le (A) vrusu le husule gelen hepattler selm seyreder, çoğu kez kend kendne y Hepattler çok esk zamanlardan ber, 2000 yıldanber blnmektedr olur, ancak klnk semptomları nedenyle nsanı halsz, Endemlere bazen de epdemlere, mlyonlarca n- ştahsız ve 4-6 hafta kadar ş yapmaktan alıkoyablr.hastaları sanın hastalanınalarına neden olablr, bnlerce nsanın sgaradan nefret ettrmes yegane y br yönü olarak ölümüne yol açablr. düşünüleblr. Ömür boyu muafyet, kazandım. Hastalığın çok eskdenber tanınmış olmasına rağmen b) NON-A, NON-B vtrus VEYA vtruslari: En az etyolojs, epdemyolojk ntelkler ve dğer karakterler, ancak k vrusun mevcudyet kabul edlmektedr. Kuluçka devr son 20-25 yıldanber etraflıca blnmektedr. Etyolojde çoğu kez vruslar, daha az oranda da dğer mkroorganzmalar, çoğunlukla (7-8) haftadır, 2 haftaya kadar kısalablr. Kan transfüzyonları sonucu husule gelen hepattlern % 90'ından bakterler, parazller rol alırlar (Tablo 15). sorumludur. Serolojk testler henüz bulunamamıştır. Kan Tablo 15. (AVH)'lerde etyolojk faktörler. nakllernde "B" vrusu serolojk markerlernn aranması, brçok müesseselerde rutn hale getrlmştr. Bu nedenle A_ VIRUSLAR "HBsAg+" olan kanların hastalara verlmes önlenmş ve 1. Hepatt A 2. Hepatt B posttranfüzyon hepattlerde br mktar azalma görülmüştür. Ancak posttransfüzyon hepattler ortadan kalkmamıştır. % JO'avaran br oranda transfüzyon sonrası hepattler halen 3. NonA, Non B (NA NB) de görmekteyz. Bu tür hepattlern nedennn NON-A, NON- B vrusları olduğu kabul edlmektedr. 4. Delta, (B VİrU3ule beraber) c) HEPATİT "B" V1RUSU VE DELTA ANTİJENİ: 5. Dterler Dünyada ve memleketmzde en öneml br sağlık sorununa (80) CMV ( Cytomegalovrus ) neden olan br vrustur. Rezervuan nsandır, rıfekte nsanlar çoğu kez asemptomatk olarak vrusu uzun yıllar kanlarında (b) Herpes (c) Epps1en-Barr (d) "Coxsackıe" (e) Sanhumma B _ B AK.TERILER C_ PARAZıTLER taşırlar. Bu nedenle nsanlara geçş başlıca, nfekte kan ürünler vasıtasıyladır. Bununla beraber vrusun bütün vücut sıvılarında bulunduğu da gösterlmştr. Vrusun nsandan nsana, seksüel lşklerle fekal-oral yollardan geçebldğ de gösterlmştr. Bu nedenle "B" vrusu homoseksüel lşkde bulunanlarda, I.V. laç ve uyuşturucu kullananlarda oldukça yaygındır. Bunların dışında "B" vrusu yüksek rsk grubu dedğmz hemodyalz merkezlernde, onkoloj klnklernde yatan hastalar ve bunlara bakan doktor ve hemşrelerde, laboratuvarıarda hasta kanları le temas eden doktor, hemşre, tek- Mlyonlara varan toksk maddeler ve laçlarla da hepattlern husule geldğn blyoruz. nsyenlerde, anjograf yapanlarda, kan bankasında görevl Bu konuşmanın konusu vruslarla, özellkle "B" vrusu le personelde, dş tabblernde de oldukça yaygındır. husule gelen hepattler ve ' B" vrusunu taşıyanların önemdr. "B" vrusu bu grup personele gayet kolaylıkla geçmekte ve Son zamanlarda gelştrlmş olan serolojk testlerle, vral bu tür meslektaşlarımızın yaşamları oldukça karanlık br safhaya grmektedr. Brçok meslektaşımızın süratle lerleyen hepattler ve vrusları çok y tanıyor ve serolojk özellklern saptayablyoruz. Serolojk testlern gelştrlmes, son zamanların bu alanda görülen gelşmelern en önemls olarak karacğer yetmezlğ nedenyle hayatlarını kaybettklerne şaht olduk. Bu arkadaşlarımızın bugünkü blglermzn kabul edlmektedr. ışığında, görev şehd olduklarını rahatlıkla söyleyeblr ve dda edeblrz. Bu nedenle lgl mevzuatta bazı düzenlernelern Konunun önemn vurgulayablmek çn vrusların bazı özellklerne kısaca değnmek uygun olacaktır. yapılmasını kuvvetle öneryoruz. a) A vlrusu: Kuluçka devr kısadır (2-6 hafta). Sporadk "B" vrusunun çok öneml br geçş yoluda doğumlar esnasında bebeklere vertkal geçştr. Özellkle hperendemk, olarak hastalık yapar bazen de epdemlere neden olur. Hastalık rezervuarı nsandır. Başlıca geçş yolu (1) Fekal-oral yoldur. Mamafh bulaşmış ğnelerle perkütan yoldan geçtğ de taşıyorsa ve HBsAg ve "e" antjen poztfse "B" vrusunun gelşmemş bölgelerde doğan çocuklarda anne "B" vrusunu gösterlmştr. Vruslar klnk hastalıktan (2) hafta öncesnden bebeğe geçş oranı %40-70 arasındadır. Bu oran bazı (3) hafta sonrasına kadar feçes le vücudu terkeder. Bu husus araştırmalara göre %90'a kadar çıkmaktadır. Talhsz bebeğn elektron mkroskopu le gösterlmştr. Ölüm oranı düşüktür yaşamak çn geldğ dünyaya erken yaşlarda ölüme mahkum (% 0,2). Mamafh bu oran yaşla artmaktadır. A vrusu le olması acı br kader olmaktadır. 38 KLMK Derg 1(1): 38-43 (1988)
"B" vrusu le bulaşmada dğer br yolda annelern, bebeklernn mamalarını önce kendlernce çgnenmes ve lokmalann sonra bebeklere yedrlmesdr. "B" vrusu bütün dünyada bu arada memleketmzde gayet yaygındır. Vrusun neden olduğu hepattn semptomları, vrusun yaygın olduğu oranda değldr. Hastalık bell belrsz subklnk olarak seyreder. Fakat öneml olan nsanların taşıyıcı olmalarıdır. Yapılan araştırmalara göre bütün dünyada 216 mlyon "B" vrusu taşıyıcısı (portörü) vardır (Tablo 16). Bu mktarın 170 mlyonu, gelşmemş, alt yapısı tamamlanamamış, şahs hjyen ve santasyon hzmetlernn yetersz olduğu Asya'da ve Güney Doğu Asya'dadır. Bu sonuç WHO ve VHB teşklatları çn öneml br problem teşkl etmektedr. Hastalığın yaygın olduğu bu bölglerde morbdte, mortalte ve sosyoekonomk sorunlar da çok yüksektr. Tablo 16. Dünyadak hepatt tt Btt taşıyıcılarının coğrafk bölgelere göre mktarı ve dağılımı (yaklaşık 170 mlyon taşıyıcı Asya'dabulunmaktadır.). Avrupa. K. Amerka G. Amerka 0I18. P8.3fk Adela.n (2.2)------, (0.8)------, (0.7)------, (0.2)-----, ) = Dağılım 216.1Mlyon Tablo l ô'nın ncelenmesyle, a) Kuzey Amerka, Bab Avrupa, Büyük Brtanya ve Avusturalya'da (Hpoendemk bölgeler) "B" vrusu taşıyıcıları oranı gayet düşüktür (% 2-0.5) b) Doğu Avrupa ve memleketmzn de yer aldığı Akdenz memleketlernde oran braz daha yüksektr. c) Çn,Tawan,Tayland,Sngapur,Kore ve Pasfk adalarında (Hperendemk bölgeler) "B" vrus taşıyıcı oranı gayet yüksektr (%15-50). Taşıyıcıların büyük br çoğunluğunu çocuklar teşkl eder. Hperendemk bölgede yaşayan çocuklar daha doğarken veya bebeklk yaşlarında nfeksyonla tanışmış olurlar. Infeksyon fazlaca belrt vermedğ çn farkına varılmaz fakat çocuklar taşıyıcı olarak uzunca br süre yaşamlannı sürdürürler; gelecekler muhtelf stkametlere doğru gelşr (Tablo 17). Tablo 17'nn ncelenmesnden de anlaşılacağı üzere konunun öneml br yönü vücutta yerleşen nfeksyonun % ID- L5'nn kronkleşmeye doğru gtmes ve bunların %30'u kadannın da kronk aktf hepatt,sroz ve hepatomalara ve ölüme kadar gtmesdr.toplwn sağlığı yönünden çok daha öneml o- lan da kronk seyr gösteren vakaların % 70 kadannın taşıyıcı "Portör" olarak kalması ve toplwn çnde görünmeyen br tehlke odağına dönüşmes ve hastalığın yayılmasına neden 01 masıdır. Zra portörler asemptomatktr,hastalıklan sessz, sns ve uzun süreldr. Toplwn çnde taşıyıcı olarak rol alan br kesm de sağlık personel ve bazı hastalık gruplarıdır. Bu amaçla brçok araştırmalar yapılmış ve sonuçlar rapor edlmştr. A.B.D:lernde yapılan br araştırmanın sonuçları (Tablo 18) dedr. Taşıyıeıların toplwn sağlığındak önem epdemyolojk ve serolojk brçok araştırmalarla ortaya konmuştur. Bu araştırmalardan; a) HBV taşıyıcılarında hepatosellüler (Ca) gelşme rsk taşıyıcı olmayanlara nazaran 200 msl daha fazla olduğu gözlenmştr. b) HBV taşıyıcılarının oranı yüksek olan Mozambk'te 25-34 yaş arasında hepatosellüler (Ca) sıklığı batıya nazaran 500 msl daha fazla olduğu ortaya konmuştur. c) Sroz ve hepatosellüler (Ca) arasında da sıkı br lşk olduğu anlaşılmıştır. Hepatosellüler (Ca)'mu olan 1073 vakanın %61.3'ünde sroz olduğu, aynı şeklde srozdan ölenlern %15'nde hepatoseilüler (Ca)'nında gelştğ statstksel olarak saptanmıştır. d) Hepatosellüler (Ca) le HBV lşks rekombne DNA teknolojs le de gösterlmş, tümör hücre genomlarında HBV - DNA ntegrasyonu ve yakın lşk blmselolarak 39
gösterleblmştr.bütün bu çalışmalar.kronk taşıyıcılık ve sroz ve gerekse de prmer karacğer "Ca" nın büyük br buna bağlı olarak kronk karacğer hastalıklan ve prmer kara- oranda azaltılableceğn bze göstermektedr. Fazla uzak 01- cğer "Ca" arasındak yakın lşky göstermekte ve hastalığın mayan br gelecekte bu hastalıkların da eradke edlebleceğn taşıyıcıların koruyucu tedbrlerle önlenmes le dünyada gerek beklyeblrz. Tablo 17. Hepatt "B" nfeksyonunun seyr. Fulm.nan ~ 1-1.5 - -.a. ~85ölüm - - - - (AHB)- ~ 10-15.a. Kronkleşr - ~30 Kronk Aktf Hepatt r _ L Sroz.a. HEPATOMA (E K = 8/1) - Iyleşr (~ 85-90) t - ~ Sa!lıklı Taşıyıcılar t.. ~ ısrarlı Taşıyıcılar Memleketmzdek dunıma gelnce "B" vnıs taşıyıcılarım saptamak üzere brçok araştıncımız çoğu kan donörler üzernde olmak üzere brçok çalışmalar yapmışlardır (Tablo 19). Bu çalışmaları, sonuçlanm ve araştıncılan çermektedr. Memleketmzde elde edlen sonuçların brbrnden çok farklı olması a) Bazı araştıncıların çalışmalarını sadece kan bankalarında nsbeten kontrol altında olan gruplar üzernde yapmış olmalan b) Sonuçlann taynnde ve değerlendrlmesnde kullamlan yöntemlern hassasyetlernn farklı olmasından kaynaklandığı kabul edlmektedr. Memleketnzde HBsAg poztflğ, rsk yüksek olan sağlık personel üzernde de araştınlmıştır. Gülhane As. Tıp Ak. Gastroenteroloj Klnğnce yapılan br araştırma sonuçları Tablo 20'de yer almaktadır. Tablo 19-20 le memleketmzde yapılan çalışmalann br değerlendrlmes yapılırsa memleketmz HBsAg poztflğ,b v nısu taşıyıcılığı yönünden Hpoendemk Batı le Hperendemk Güney Doğu Asya memleketler arasındak kuşakta bulunmaktadır.sağlık yönünden alt yapı tessler, santasyon koşullan gelştrldkçe memleketmzdek oldukça yüksek olduğu anlaşılan oran batılı memleketler sevyesne neblecektr. Yukanda "AVH" lern özellkle "B" hepattn toplum sağlığındak önemnden bahsettkten sonra konunun asıl öneml yönü "AVH" lerden fertlern ve toplumun korunmasıdır.hemen şu husus belrtlmeldr k "AVH"lerden korunma ve hastalık husule gelrse tedav edlmes güçtür.konu özellkle gelşememş ve gelşmekte olan ülkelern kalkınması.devletn konuya eğlmes,şehrlern alt yapıları, santasyon koşullannın sağlanması, yleştrlmes, toplumun ekonomk gücü ve yaygın aşı kampanyasının sağlanması le lgldr. Byolojk korunma, aşılama halen yeterszdr. Byolojk üretm pahalıdır. Bugünkü rayçlere göre br şahsın aşılanması 100 $'ı bulmaktadır. Bu amaçla yosunlardan rekombne DNA aşısı üretlmeye çalışılmaktadır ve bunun dışında sentetk aşılar üzernde de çalışmalar yapılmaktadır. Br süre sonra bu tür ucuza maledlen polvalan aşılarla bütün toplumu aşılamak ve eskden büyük sağlık sorunu olduğu halde, bugün unuttuğurnuz brçok hastalıklar "ççek, trahom, tetanoz, tfo" gb hepattler ve onlann komplkasyonlan olan sroz, hepatosellüler "Ca" gb hastalıklan da eradke edeblmemz mümkün olablecektr. Bu hususta yapılan hesaplara göre, bütün dünya popülasyonunun mmünze edlmes suretyle gelşmemş memleketlerde 50-100 yıl sonra gelşmş ülkelerde se 10-15 yıl sonra hepatt vruslan eradke edleblecek, hperendemk bölgelerde prevalens %SO'den%5' e düşürüleblecektr. Sonuç olarak kronk hepatt, sroz ve prmer hepatosellüler "Ca" sıklığında süratl br düşme olablecektr. Tıp ve teknolojnn gelşmes le de, a) Hepatolojde, mmünosüpresf tedavnn kullanılması çok kısıtlanacak, b) lmmüntey stmüle eden laçlarla antvral laçlardan çok fayda sağlanacak, nterferon toksk ve pahalı olduğu çn önemn kaybedecektr. c) Sun' karacğer uygulaması, K.C. transplantasyonu yaygınlaşablecektr, d) K.C.neoplazmalannm laç ve laser le tedavs yakın br zamanda gerçekleşeblecektr, 40
Tablo ıs. A.B.D. mllh1eüf meslek. gruplannda "HBY marser " yaygınlıtı ve yıll.ık. hepatt "B" ye yakalımma oranı (6). Gruplar "HBY MARKER" Yıllık. Hasl8l.ıfa yaygınlıtı ~ Yakfllanma Oranı ~ 1. S~lk lş.çler Dala personel 34-39 3-11 Ağız personel 30 5 Bakım personel 22-33 13-20 Cerrahlar Yüksek roku üntelerde 23-28 5 çalışan hemşreler 7-47 1-11 Kan benkası personel 6-26 1-2 HeJuJnler (genel) 12-19 2 Dş hekmler (genel) 14-15 2 Cerrahlar 10-17 4-10 Hemşreler (genel) 5-21 1 2. Yüksek Rskl Hastalar Dalz Hestalan 42-59 3-14 H emofll.aklar 76-96 13-20 3. Zoronlu OIarak Kontrol Alunda Tutulanlar Zeka gerlğ alanlar 50-90 1-10 H aps hanedekl.er 42 5-10 4. D~er Gruplar Erkek homoseksüeller 60-68 12-19. Y. laç alışk.anjjtı 50-71 4-33 HBs~ taşıyıcıların ev eşyelan le teması 26-61 2-5 Avınmsız he teros ey.süe ller 15-31 2-5 Askerler 7-20 0.5-12 5. A.B.D. genel nüfusunda 5-10 0.1 Tablo ı9. Kan donörterı, hastane personel ve normal gruplarda yapılan bazı araştırmalar ve saptanan (HB s AG) poxtflt (Tarhsırasına göre). Ara.ştınna.cılar ve Yıl Olgu Sayısı Grup Kullanılan Yöntem Sonuçlar 1. Ertuğrul Say ve ark. (1974) 1594 Kan Donörü Immuno- Dffuzyon 3% 2. Tuna ve ark. (1973) 1779 Kan Donörü Immuno-Dffuzyon 3.6% 3. Mzan, N (1974) 35370 Kan Donörü Counter Immuno elektroforesz (ele) 5.3% 4.Paykoç ve ark. 1200 Kan Donörü " 3.1 % 5. Kılıçturgay ve ark. (1976) 1710 Kan Donörü " 3.1 % 6.0zgüven ve ark.(1978) 1000 Kan Donörü " 3.1 % 7. Oözdeşoğlu ve ark. (1983) 530 Hastane Pers. Rado- Immunossay ve normal (RIA) 11% 8.Pala.bıyıko~lu ve ark. (1 984) 400 Komando Efu& 14.7 % erle r 41
Tablo 20. 430 H8.31ane Perseneünde ve 100 kontrolde yapılan araştırma sonuçlan (Gö:ıı:d8.!Joflu Da!alp Kntlnay Palabıyıkoflu) GATA G E Klnt... ı.hb aag ve Ant - HB sag oranları Olgu grubu Sayı HBsAg (+) Ant - HBsAg Toplam. a. SatIlk personel 430 59( 13.7 %) 202 (47 %) 261 (60.7%) b. Kontrol 100 59( II %) 41(41 %) 52( 52 %) p > 0.05 p> 0.05 p > 0.05 2. Günume kj. Tıp Akade:m:J Hastanesmde muhtelf gürevlerde çalışan personelde saptanan HB sag ve Ant HB sag Göreyler Sayı HBsAg(+) Ant-HBsAg{ +) Toplam. Doktor 135 13 (9.5 %) 75 (55.5 %) 88 (65 %) Hemşre 82 15 (18.4 %) 41 (50 %) 56 (68.4 %) H83tabakıcı 84 9( 10.7%) 39(46.4%) 48 (57.1 %) Laborant 53 7 ( 13.2 %) 18 ( 33.9 %) 25 (47.1 %) Dşbekm 15 1(6.6%) 9 (60 %) 10 (66.6 %) klçı - Ofsc 40 9 (22.5 %) 10 (25 %) 19 (47.5 %) Dğerler 21 5 (23.8 %) 10(47.6%) 15(71.4%) 3. Dok.torlarda saptanan HBsAg ve Ant - HBsAg oranı ve kontrol grubu le mnkayesesf OlguGrubu Sayı HBsAg(+) Ant - HB sag( +) Toplam. 1. Doktorlar 135 13 ( 9.5 %) 75 (55.5 %) 88 (65 %) a. Dahlye 63 6(9.5%) 25 (39.6 %) 31 (49.1 %) b. Haneye 72 7(9.7%) 50(69.4%) 57 (79.1 %) 2. Kontrol 100 11% 41 % (52 %) ( 1-2) p > 0.05 p> 0.05 P > 0.05 (a-b) p > 0.05 p< 0.001 p < 0.001 (b - 2) p > 0.05 p < 0.001 P < 0.001 4. Henışrelerde saptanan HB sa.g ve Ant HE sag oranı ve kon.trol grubu le kıyasl:mm3.31 Olgu Grubu Sayı HBsAg(+) Ant - HB sag( +) Toplam. Hemşre 82 15 (18.4 %) 41 (50 %) 88 (65 %) Kontrol ( 11 %) (41 %) (52 %) 42
KAYNAKLAR 1-Conn's CUJTentTherapy, s. 397, W B Saunders Co (1987). 2- Cook G C: The lver n a tropcal context, Medcne Dgest 10 (4) : 5 (1984). 3- Gözdaşoğlu R, et al: Hastane personelnde Heparı-B yüzey antjen ve antlcor oranı, T KI Tıp Bl Araşt Derg 1:71 (1983). 4- Kayhan B, Telatar H : Hepatosellüler karsnomalarda pertoneoskop ve türnor markırlarının değerlendrlmes, T.G.E.DerneA Toplantıları (1987). 5- E Krupp et al (eds): CUJTentMedcal Dagnoss and Treatment, s.336, Lange Medcal Books (1987). 6- Mulley, et al: N Eııg J Med 307: 651 (1982). 7- Palabıyıkoğlu E, et al: Internatonal smposa on peptc ulcer and hepatts, Matsuyama, Japan, Nov. 9. 1985. 8- Palabıyıkoğlu E, et al: Akut vral Hepattler, T.G. Derneğnn Samsun Blmsel Toplantası. 27.6.1986. 9- Palabıyıkoğlu E, et al: Hastane personelnde H Bs Ag tayn TÜBtT AK Hepatt Araştırma Sempozyumu, Hacettepe Tıp Fakültes, 12 Mayıs 1986. 10- Thaler H: The future of hepatology, Toka J Exp Cln Med 10 (5): 487 (1985). 43