Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(4):345-350

Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2009; 8(4):345-350 Obezite ve Gebelik [Obesity and Pregnancy] ÖZET Obezite; vücut ağırlığının aşırı yağ sebebiyle ideal ağırlığın %20'sinden daha fazla olması; yani vücutta aşırı miktarda yağ birikmesi olarak tanımlanabilir. Dünyadaki obezite oranı genel olarak çok büyük bir tırmanışa geçmiştir. Son 20 yılda, modern batı ülkelerinde olduğu gibi Türkiye'de de, sosyoekonomik durum ve yiyecek alışkanlıklarının değişmesi ile birlikte obezite oranlarında artış olduğu düşünülmektedir. Obezitenin artması kaygı vericidir ama çok daha fazla kaygı veren tarafı doğurganlık çağındaki kadınlarda obezite ya da fazla kilolu olma oranının giderek artmasıdır. Gebe kadın obez ise gebelik sırasında meydana gelen fizyolojik değişikliklerin çoğu farklı olabilir. Obez kadınlar gebeliklerinde; gebelik hipertansiyonu, doğum indüksiyonu, sezeryan ile doğum, sezeryan sonrası normal doğumda başarısızlıklar gibi çok sayıda komplikasyonlar ile karşılaşılabilirler. Hemşireler obez gebelere bakım verecek bilgiye sahip olmalı ve gebeleri sağlıklarını geliştirecek davranışlara sevk etmelidirler. SUMMARY Obesity; a state of being 20% over one s normal weight due to excessive fat; that is, it is defined as the accumulation of too much fat in the body. The rate of obesity in the world has elevated. In the last two decades, ıt is considered that there have been increases in the rates of the obesity with changes in the socio-economic state and nutritional habits in Turkey as well as in modern western countries. The increase of the obesity is a matter of concern but the aspect which is much more matter of concern is in the increase of obesity in women at the reproductive age or gradually increasing rate of being overweight. If the pregnant woman is obese, most of the physiological changes occurring during pregnancy may be various. During their childbearing years, obese women are at an increased risk for pregnancy-induced hypertension, gestational diabetes, labour induction, caesareans births, and failed vaginal birth following to caesarean. Nurses should have the knowledge to adapt the care they provide according to this knowledge and encourage the pregnant women to acquire behaviours which will improve their health. Serap Ejder Apay 1, Türkan Pasinlioğlu 2. 1 Atatürk Üniversitesi Erzurum Sağlık Yüksekokulu, 2 Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Erzurum. Anahtar Kelimeler: Obezite, Fazla kilolu, Gebelik. Key words: Obesity, Overweight, Pregnancy. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Serap Ejder Apay Atatürk Üniversitesi Erzurum Sağlık Yüksekokulu, Erzurum, Türkiye. sejder@atauni.edu.tr GİRİŞ Obezite; vücut ağırlığının aşırı yağlanması sebebiyle ideal ağırlığın %20'sinden daha fazla olması; yani vücutta aşırı miktarda yağ birikmesi olarak tanımlanabilir (1). Bu yağ birikiminin özellikleri toplumlara, kültürlere, aile yapısına ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Bir kişinin obez olup olmadığına karar vermek için başvurulan en pratik yol, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) dir. VKİ, vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesi ile bulunan bir sayıdır. VKİ 18,5 'den düşük olanlar düşük kilolu, 18,5 ile 24,9 arasında olanlar normal kilolu, 25,0 ile 29,9 arasında olanlar fazla kilolu, 30,0 dan büyük olanlar obez olarak değerlendirilir (2). Obezitenin değerlendirilmesinde kullanılan başka yöntemler de bulunmaktadır. Bunlar dış görünüş, antropometrik ölçümler ve laboratuar ölçümleri gibi yöntemlerdir (3,4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyar civarında da hafif şişman birey bulunmaktadır. 2015 yılında bu oranın sırasıyla 700 milyon ve 2,3 milyara ulaşacağı düşünülmektedir (2). Dünyadaki obezite oranı son 20 yılda genel olarak çok büyük bir tırmanışa geçmiştir (5,6). ABD nüfusun %30'unun VKİ i 30'un, %5'inin ise 40'ın üstündedir (6). ABD deki yetişkin kadınların yaklaşık üçte biri obezdir (7). ABD'de yürütülen National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005 2006 sonuçları, NHANES 1988 1994 sonuçları ile kıyaslandığında, kadınlarda obezite sıklığı %23,4 ten %35,3 e yükselmiştir (8). Obezite oranının en yüksek olduğu ülkeler Naru (erkeklerde %85, kadınlarda %93) ve Samoa' dır (%75). Avrupa ülkelerine bakıldığında, Güney Avrupa ülkelerinde obezite oranı Kuzey Avrupa ülkelerinden daha yüksektir. Genel olarak, erkeklerde bu oran %10 20, kadınlarda %10 25 arasında değişirken, son on yılda yaklaşık olarak %10-40'lık bir artış görülmüştür. Özellikle, İngiltere'de 1980'den sonra obezite sıklığındaki artış oldukça dikkat çekicidir (erkeklerde %61, kadınlarda %52) (2). DSÖ tarafından başlatılan Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases www.korhek.org 345

çalışması sonuçları Avrupa ülkelerinin çoğunda son on yılda obezite prevalansının %10 40 oranlarında arttığını göstermiştir (9). Son 20 yılda, modern batı ülkelerinde olduğu gibi Türkiye'de de, sosyoekonomik durum ve yiyecek alışkanlıklarının değişmesi ile birlikte obezite oranlarında artış olduğu düşünülmektedir. Türkiye'deki obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı değildir. Satman ve arkadaşlarının çalışmasına göre obezite prevalansı kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22,3 düzeyindedir. Yaş dağılımı incelendiğinde obezite 30'lu yaşlarda artmakta, 45 65 yaşlar arasında pik yapmaktadır. Obezite prevalansı kentsel alanda %23,8 iken kırsal alanda %19,6 dır (10). Hatemi ve arkadaşları obeziteyi kadınlarda %36, erkeklerde ise %21,5 oranında, genelde ise %25 olarak saptamışlardır.(11) Türkiye'de en son 47 ilde ve 87 noktada 4264 kişi üzerinde yapılan metabolik sendrom araştırması verilerine göre; obezite sıklığı Marmara bölgesinde %37,7, İç Anadolu'da %35,3, Doğu Anadolu'da %35,4, Karadeniz bölgesinde %40,2, Güneydoğu Anadolu'da %31,9, Akdeniz bölgesinde %34,2, Ege bölgesinde %36,6 olarak tespit edilmiş olup genel ortalama %36,2 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada obezite sıklığı kadınlarda %54,8, erkeklerde %17,2 dir (12). Obezitenin artması kaygı vericidir ama çok daha fazla kaygı veren tarafı doğurganlık çağındaki kadınlarda obezite ya da fazla kilolu olma oranının giderek artmasıdır. LaCoursiere ve arkadaşları gebelik öncesi kilo fazlalığı ve gebelikteki obeziteyi incelemişler ve 1992 2001 yılları arasında doğum yapmış kadınların %35,2 sinin doğum öncesinde; ya fazla kilolu ya da obez olduğunu bildirmişlerdir (13). Ehrenberg ve arkadaşlarının çalışmasında kadınlar için benzer bulgular ortaya konmuştur (14). Yeh ve Shelton yaptıkları çalışmada, fazla kilolu (%11) ve obez (%5) kategorilerinde artmalar olduğunu bildirmişlerdir (15). Türkiye'de de yetişkin nüfusu oluşturan kadınların yaklaşık %65'inde; erkeklerin ise %39'unda hafif ve orta derecede şişmanlık sorunu olduğu tahmin edilmektedir. 2003 yılında yapılmış olan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre, kadınların %57'sinin VKİ 25,0 in üzerinde; %23'ünün VKİ ise 30 ve üzerinde bulunmuştur (16). Bu nedenle, fazla kilolu ya da obez bir gebeye bakım verme olasılığı oldukça yüksektir. Obez gebelerin normal kilolu gebelere göre tıbbı-obstetrik komplikasyon yaşama riski daha yüksektir. Bu makalenin amacı obez gebelerin karşılaştığı sorunları son verilerle ortaya koymaktır. Obez Kadınlarda Gebelikte Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler Gebe kadın obez ise gebelik sırasında meydana gelen fizyolojik değişikliklerin çoğu farklı olabilir (17). Solunum sistemi, kardiyovasküler sistem ve gastrointestinal sistemde özellikle birbiriyle ilişkili değişiklikler görülür. Obez gebelerde solunum sistemi en az sorun yaşanan sistemdir. Obezite, kadınların tidal volümünü azaltır fakat gebelik bunu attırır ve bazı solunum güçlüklerini ortadan kaldırabilir. Saravanakumar ve arkadaşları "progesteronun düz kaslar üzerindeki rahatlatıcı etkisiyle solunum yolu rezistansını düşürdüğünü böylece obezitenin solunum sistemi üzerindeki olumsuz etkilerini azalttığını" ifade etmiştir. Obez kadınların, zayıf kadınlara göre daha sık obstrüktif uyku apnesi (OUA) atakları yaşamasına rağmen, gebeliğin OUA'nın oluşması konusunda koruyucu bir etkisinin olduğu görülmektedir. Örneğin, solunum merkezlerinin duyarlılığını arttıran, gebeliğe bağlı değişimler obez kadınların gebelik başlangıcında yaşayabileceği OUA ataklarının sayısını düşürebilir ve gebelikteki pozisyon değişiklikleri hava yolu obstrüksiyonunun ortaya çıkması olasılığını azaltabilir (17). Solunum sisteminde olumlu şeyler gerçekleşirken kardiyovasküler sistem kötüleşebilir. Gebelikte kardiyak outputtaki artış, kadın obez olduğunda şiddetlenir ve obezitenin süresi ile derecesinden etkilenir. Biriken her 100 gr. yağ için kalbin dakikada pompaladığı kan miktarı 30 50 ml/dakika artar. Kan volümü de artar. Gebelik süresince belirli düzeyde kardiyak hipertrofi normaldir fakat obezite hipertrofiyi aşırı derecede arttırır ve myokardial dilatasyona neden olabilir. Ayrıca myokardial dokularda biriken yağlar kasılma ve iletim sorununu arttırır (17). Abdominal bölgedeki kalın yağ dokusu katmanı, uterin kompresyonuna katkıda bulunup gebe kadınların yatkın olduğu vena kava sendromunu aşırı derecede arttırabilir (18). Gebeler, gebelikteki hormonal ve anatomik değişiklikler sebebiyle gastrik reflüye daha yatkındır (17,19). Ayrıca abdominal basınç ile intragastrik volüm obez hastalarda artmış durumdadır. Obez gebelerde mide boşalma zamanı uzamıştır (19). Sonuç olarak, gebelik ile obezite birleştiğinde gastro intestinal sistem yetersizlikleri ve aspirasyon riski de artmaktadır (18). Gebeliğin Obeziteye Etkisi Çok doğum yapan kadınlarda obezitenin sık görülmesi, bundan gebeliğin sorumlu olabileceğinin 346 www.korhek.org

akla getiriyor. Gebelik öncesi VKİ ne göre gebelikte önerilen kilo alımı şöyledir; VKİ si 19,8 den düşük olanlara 11,25 18 kg, VKİ si 19,8 26,0 arasında olanlara 11,5 16 kg, VKİ si 26,0 29,0 arasında olanlara 7,0 11,5 kg, VKİ si 29,0 dan yüksek olanlara 7 kg veya daha az kilo artışı önerilmiştir (20). Yaşları 18 50 arasında olan kadınlarda kilo artışının ortalama 0,34 kg/yıl olduğu saptanmıştır. Doğum sayısı, yaşla birlikte obezite üzerinde etkilidir. Özellikle 3. doğumdan sonra gebeliğin vücut ağırlığına etkisi artmaktadır. Aynı zamanda çok doğum yapan kadınlarda ileri yaşlarda obezite gelişebileceği ve böylece yaşın katkısının da göz önüne alınması gerektiği unutulmamalıdır (21). Doğumdan sonraki günlerde kilo kaybı önce hızlı, sonra yavaş olmaktadır. Doğum sonrası 1. yılda, gebelik öncesi döneme göre 1,5 kg. bir artış görülmektedir. Amerikalı beyaz kadınlarda yapılan bir çalışmada doğum sonrası 6. ayda vücut ağırlığında 1,4 kg lık artış olduğu gösterilmiştir. Gebelik öncesi fazla kilolu olan kadınlarda doğum sonrası 1,9 kg. artış olduğu belirlenmiştir. Gebelikte fazla kilo alınması doğumdan sonra bu kiloların daha kalıcı olmasına neden olmaktadır. Gebelikteki kilo alımı 9 kg dan 23 kg a yükseldiğinde kilodaki kalıcı artış 1,4 kg dan 8 kg a yükselmektedir (21). Bazı kadınlarda doğum sonrası dönemde de kilo artışı olmaktadır. Doğum sonrası devrede (2,5 12 ay arasında) kadınların %9 unda 2 kg artış saptanmıştır. Bu artışta yaşam tarzındaki değişiklikler, sürekli evde kalma ve sigaranın bırakılması gibi faktörlerin etkisi olabilir. Laktasyonun kilo kaybında önemli bir rolü yoktur (21). Obezitenin Gebeliğe Etkisi Obez kadınlarda gebe kalma güçlüğünün yanı sıra spontan abortus riski de artmaktadır. Aşırı yağ dokusunun nöroendokrin sistem üzerinde olumsuz etkisi olduğu, bunun da insülin rezistansı (IR) ve hiperandrojenizmi arttırıp seks hormonunun işlevlerini bozduğu düşünülmektedir (6). Seks hormonu işlevlerindeki değişimler gebeliğin oluşumunu ve implantasyonu engelleyebilir. İnfertilite tedavisi gören obez kadınlarda yaşanan spontan abortuslar için de benzer sebepler gösterilmektedir (7,22). Obez kadınlar gebe kaldıklarında ise; gestasyonel diyabetus mellitus (GDM), üriner sistem enfeksiyonları, gebelik sırasında yetersiz kilo alımı, yara enfeksiyonu, pyelonefrit, tromboembolizim, gebelik hipertansiyonu, fetal izlem güçlüğü, doğum eyleminin uzaması, fetal makrosomia, fetal anomaliler, doğum travması, kanama, solunum yetmezliği, sezeryan oranlarında artma, kas gerginliği gibi çok sayıda komplikasyonlar ile karşılaşılabilir (19,20,22,23). Bütün bu komplikasyonlar aşırı kilo artışı ile pozitif ilişkilidir. Hastanede kalış süresi ve genel maliyette artış ta aşırı kilo ile ilgilidir (22,24). Obez kadınlarda; preeklampsi görülme riski daha fazladır (13,25,26). VKİ kategorisindeki her bir yükseliş preeklampsi insidansını da yükseltmektedir. VKİ 29,1 ile 35 arasında değişen kadınlarda preeklampsi görülme oranı; daha zayıf kadınlara göre yaklaşık 3 kat fazla iken, VKİ 40'ın üstünde olan kadınlarda bu oran neredeyse 5 kat daha artmaktadır (27). Bu da obezitenin preeklampsi gelişiminde tek başına bir sebep olduğunu ortaya koymaktadır (13,28). Rode ve arkadaşları nullipar obez kadınların multipar obez kadınlara göre daha büyük bir preeklampsi ve hipertansiyon riski altında olduğunu bildirmişlerdir (29). Obez gebelerde IR da zayıf gebelere göre daha ciddidir. Gebeliğin ilerlemesi ile birlikte IR da artar. Bu durum kadının ileriki yaşlarında diyabet gelişme riskini artırır (30). Gestasyonel diyabet, obez kadınlar arasında daha yaygındır (6,26,29) ve bu durum IR na bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir (30). Diyabetli gebelerde, karbonhidrat metabolizması için, pankreas yeterince insülin üretemez. Vücut enerji ihtiyacını protein ve yağlardan karşılar. Proteinlerin yıkılması ile negatif hidrojen dengesi, yağların yıkılması ile ketosis ortaya çıkar. Bu değişiklikler hidramniyos, hiperglisemi, fetal makrosomi, intra uterin gelişme geriliği ve konjenital anomalilerin görülmesine katkıda bulunur (22). Rode ve arkadaşları, normal kilolu gebelerle kıyaslandığında obez gebelerin GDM hastası olma olasılığının yaklaşık 15 kat daha fazla olduğunu ve fazla kilolu kadınlarda bu oranın 3,5 kat olduğunu bildirmiştir (29). Ramos ve Caughey obez gebelerde GDM riskinin daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (31). GDM lu obez kadınlarda glisemik kontrol sağlama amacıyla uygulanan yöntemler yenidoğanı ve anneyi etkileyebilir. Langer ve arkadaşları diyet ya da insülin yoluyla glisemik kontrol sağlayabilme becerisine göre; normal kilolu, fazla kilolu ve obez olmak üzere üç gruptaki kadınları karşılaştırmışlardır. GDM hastası obez kadınların insülinle ulaştıkları uygun glisemik kontrol düzeyi normal ve fazla kilolu kadınlarla aynı olduğunu; ancak, diyetle tedavi edilen GDM hastası fazla kilolu ve obez kadınların gebelik yaşına göre iri bebek sahibi olma olasılığının 2 3 kat daha fazla olduğunu bulmuşlardır (32). Hem obezite hem de diyabet, bebeklerin daha iri olmasına sebep www.korhek.org 347

olduğu için obez kadınlarda uygun glisemik düzeylere ulaşabilmek için diyet yerine insülin kullanımı, obezite ve diyabetin bir arada yaptığı etkiyi hafifletip iri bebek insidansını düşürebilir (22,33,34). Obez gebelerde kas-iskelet sisteminde de aşırı bir gerilme yaşanır. Uterusun büyümesiyle birlikte gebelikte yaşanan lumbar lordosis obez gebelerde daha fazla görülür. Ayrıca torasik kifoz da görülebilir. Yine kilo artışına bağlı olarak; sırt ve bacak ağrısı, artmış yorgunluk ve varis gelişebilir (19). Bu gebelerde Rektus Abdominus kas ayrılması (seperasyonu) daha fazla görülür (22,23). Antenatal dönemde yaşanan üriner sistem enfeksiyonları sıklıkla pyelonefritle sonuçlanır (22). Obez gebelerde depresyon, beden imajında bozulma, benlik saygısında azalma ve sosyal izolasyon gibi psiko-sosyal problemler de fazla görülür (18,19). Kardiyomiyopati, akut yağlı karaciğer ve safra taşları obez gebelerde daha sık görülmektedir (22,35). Gebelik döneminde problem yaşayan obez kadınların doğumda sezeryanla doğum, omuz distozisi, kan kaybı ve anestezide yaşanan güçlükler gibi problemleri yaşama riskleri daha da artmıştır (19,20,23). Obez Gebelerin Bakımı Obezite, gebelik süresince komplikasyonlar açısından hem kadını hem de fetüsü daha fazla risk altına sokar. Bu gebeler, yüksek riskli gebe olarak değerlendirilmelidir. Obez gebelere bakım verenlerin, gebelik ve obeziteye bağlı gelişen fizyolojik değişimleri ve komplikasyonları çok iyi bilmesi gerekir. Obez gebelerde doğum öncesi bakım (DÖB) diğer gebelerde olduğundan daha önemlidir. Sağlıklı bir doğum eylemi, etkili bir iletişimin sağlanması, komplikasyonların önlenmesi ve müdahalelerin zamanında planlanıp uygulanması için ekip yaklaşımı gerekir. Gebelik düşünen obez kadınlar için, kilonun verilmesi ve/veya kontrol edilmesi için en uygun dönem gebelik öncesi (prekonsepsiyonel) dönemdir. Diyet, egzersiz programları, cerrahi müdahaleler, ilaç rejimleri gibi yöntemlerle kilo verilebilir. Gebe kalmadan önce bu yöntemler güvenle kullanılabilir fakat gebe kaldıktan sonra bu yöntemlerin birçoğunun fetüs üzerinde olumsuz etkisi vardır (19). İlk DÖB da detaylı bir öykü alınmalıdır. Gebeliğin devamı ve güvenliği için daha önceden var olan hastalıklar, rahatsızlıklar bilinmelidir. Gebeye bakım veren sağlık çalışanı her prenatal bakımda; kilo, diyet ve komplikasyonları kontrol etmelidir. Obez gebelere her DÖB da bütün organ ve sistemleri (diyabet, hipertansiyon, tromboemboli) kapsayan kapsamlı bir bakım verilmelidir (19). İlk trimesterde gebelik ayını tespit etmek için birkaç ultrason muayenesi yapılmalıdır çünkü obez kadınlarda anovulatuar ve düzensiz menstürasyon siklusları olduğu için son menstüreal periodda eksiklikler olabilir. Aynı zamanda yapılan ultrason muayeneleri ile fetal anatomi, pozisyon değerlendirmesi ve fetal ağırlık tayini yapılmalıdır (19). Obez kadınlar için gebelikte önerilen ağırlık artışı en fazla 7 kg, fazla kilolular için 7 11,5 kg'dır. Gebelik, kilo almamak ya da kilo vermek için diyet yapılacak bir zaman değildir. Özellikle diyette olan birçok kadın gebelikte önerilen kilo artışını kabul etmede isteksiz davranabilir. Ayrıca şişman kadınlar gebelikte ek kiloya ihtiyaçları olacağına da inanmayabilirler. Gebelik sırasında beslenme ve kalori ihtiyacının anlaşılmasında gebeye ve ailesine yardımcı olunmalıdır. Obez kadınlar, gebelikte almaları önerilen 7 kg 'ın sağlıklı anne ve bebek gelişmesi için gerekli olduğu, bu kilonun tümünün kendi vücudunda yağ olarak depolanmayacağı konusunda bilgilendirilmelidir (20). Gebelikte diyet yapıldığında; perinatal mortalitede artış, erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğuracağı konusunda kadına ve ailesine bilgi verilmelidir (23). Obez gebelere; kendileri ve doğacak bebekleri ile ilgili olası olumsuz durumlar hakkında bilgi verilmelidir. Gebelik öncesinde veya doğum öncesi süreçte kadınla iletişimde bulunan sağlık çalışanlarının; obez gebenin diyabet, preeklampsi riskini ve bu problemlerin yenidoğanın ve gebe sağlığı üzerindeki olumsuz etkilerini anlatmalı ve gebenin ne derecede anladığını değerlendirmeleri gerekir. Gebeliği düşünen ve gebe olan obez kadınların, yeni doğanın sinir sistemi anomalisi, ölü doğma riskinin fazla olduğu konusunda bilgilendirilmesi ve bu risklerden dolayı fetüsün durumunun da sürekli olarak değerlendirilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (18). Obez kadınlar gebelik döneminde daha fazla duygusal ve travmatik stres faktörü yaşadığını bildirmişlerdir (36). Gebelik dönemi, sağlıklı beslenme ve doğumdan sonra da sürdürülebilecek yürüyüş gibi sağlığa yönelik davranışların kazanılmaya başlaması için ideal bir süreç olabilir. Kültürel beslenme gelenekleri gebelik ve doğum sonrası dönemde gıda tüketiminde önemli rol oynadığı için diyetisyen, hemşire, ebe ve doktordan oluşan disiplinler arası bir ekibin oluşturulması son derece önemlidir. Beslenme konusunda bilgilendirmenin; düşük gelirli olan fazla 348 www.korhek.org

kilolu ve obez kadınlarda kilo vermeyi kolaylaştırdığı bildirilmiştir (37). Obez gebelerde artan OUA gebelik süresince genellikle yaşanan yorgunluğa katkıda bulunabilir. OUA için yapılacak ölçüm doğum eylemini başarmada önemli bir unsurudur. Obezitenin solunum sistemi üzerindeki etkisi oturur pozisyondayken azaldığı için kadınların bu pozisyonda uyuma yönünde teşvik edilmesinin olumlu etkisi olabilir. Eğer horlama sıklaşırsa bu konunun araştırılması gerekir (17). Artan obezite insidansı nedeniyle, bakımın verildiği kurumlarda fiziksel ortamda değişikliklerin yapılması gerekebilir. Şişman hastalar için hasta yatakları, muayene masaları ve sandalyelerinin uygun sağlamlıkta olmasının sağlanması önemli bir adımdır. Fetal monitör kayışlarının da obez bir gebe için yeterli derecede uzun olması önemlidir (38). Bir kadının ne kadar süredir obez olduğunun belirlenmesi, özellikle kardiyak sistem değerlendirilmesinde önemlidir. İletim ve kasılma problemleri olduğunda maternal kalp hızı monitorizasyonu gerekebilir. Bu durumda fetal kalp hızının da değerlendirilmesi çok önemlidir (18). Obez gebelere; gebeliğin sonlarına doğru hem anestezi (entübasyon, epidural uygunluk) hem de doğum konsültasyonu (fetal makrozomi, fetal anomali, disfonksiyonel eylem) ayarlamalıdırlar (19). KAYNAKLAR 1. Krishnamoorthy U, Schram CMH, Hill SR. Maternal obesity in pregnancy: Is it time for meaningful research to inform preventive and management strategies? An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006; 113(10): 1134-1140. 2. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic (WHO Technical Report Series 894). Geneva, Switzerland. 2000: 12-13. 3. http://www.biltek.tubitak.gov.tr/bdergi/yeniufuk/ice rik/obezite.pdf [Erişim:10.04.2008]. 4. Taşan E. Obezitenin tanımı, değerlendirilme yöntemleri ve epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dergisi. 2005; 37(1): 1-5. 5. Irvine L, Shaw R. The impact of obesity on obstetric outcomes. Current Obstetrics and Gynaecology. 2006; 16(1): 242-246. 6. Sarwer DB, Allison KC, Gibbons LM, Markowitz JT, Nelson DB. Pregnancy and obesity: A review and agenda for future research. Journal of Women s Health. 2006; 15(6): 720-733. 7 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion. Obesity in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2005; 106(3): 671-675. 8 http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db0l.pdf [Erişim:10.04.2008]. 9 WHO MONİCA Project. Risk Factors. Int J Epidemiol. 1989; 18(1): 46-55. 10 Satman I, Yılmaz T, Şengül A, Salman S, Salman F, Uygur S et al. Population-based stud of Diabets and risk Characteristics in Turkey Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study. Diabetes care. 2002; 25(9): 551-556. 11 Hatemi H, Turan N, Arık N, Yumuk V. Türkiye'de obezite ve hipertansiyon taraması sonuçları yorumu (II). Endokrinolojide yönelişler ek sayı. 2002; 11(1): 1-16. 12 Kozan O, Oğuz A, Abacı A, Erol C, Ongen Z, Temizhan A et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. European Journal of Clinical Nutrition. 2007; 61(4):548-553. 13 LaCoursiere DY, Bloebaum L, Duncan JD, Varner MW. Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah 1991-2001. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 192(3): 832-839. 14 Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Prevalence of maternal obesity in an urban center. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002; 187(5): 1189-1193. 15 Yeh J, Shelton JA. Increasing prepregnancy body mass index: Analysis of trends and contributing variables. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 193(6): 1994-1998. 16 http://www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2003/data/t urkce/bolum12.pdf [Erişim:10.04.2008]. 17 Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia.2006; 61(1): 36-48. 18 Karen H, Reilly M, Reilly L. Caring for obese pregnant women. Journal of Obstetric Gynecologic and Neonatal Nursing. 2007; 36(5): 482-489. 19 Cesario SK. Pregnancy nurse needs to know. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses Lifelines. 2003; 7(2): 118-125. 20 Taşkın L. Doğum Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği. VIII. Baskı. Ankara. Sistem Ofset Matbaacılık, 2007, s. 256. 21 Ledermann SA. The effect of pregnancy weight gain on later obesity. Obstet. Gynecol. 1993; 82(1): 148-155. 22 Smith S, Hulsey T, Goodnight W. Effects of Obesity on Pregnancy. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing. 2008; 37(2): 176-184. www.korhek.org 349

23 Yamaç K, Gürsoy, Çakır N. Gebelik ve Sistemik Hastalıklar. İstanbul. Nobel Tıp Kitapları, 2002, s. 207-215. 24 Galtier DF, Montpeyroux F, Boulot P. Weight excess before pregnancy: Complications and cost. Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 1995; 19(6): 443-48. 25 Kabiru W, Raynor BD. Obstetric outcomes associated with increase in BMI category during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(3): 928-932. 26 Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate -A population-based screening study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 190(4): 1091-1097. 27 Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2004; 103(4): 219-224. 28 Jensen DM, Damm P, Sorenson B, Molsted-PL, Westergaard JG. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucosetolerant Danish women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003; 189(4): 239-244. 29 Rode L, Nilas L, Wojdemann K, Tabor A. Obesity related complications in Danish single cephalic term pregnancies. Obstetrics & Gynecology. 2005; 105(3): 537-542. 30 Fagulha A, Carvalheiro M, Fagulha I, Gomes L, Paiva S, Marta E et al. Insulin sensitivity and insulin secretion in lean and obese normal pregnent women. Annalı Dell Istıtuto Superıore D Sanita. 1997; 33(3): 367-70. 31 Ramos GA, Caughey AB. The interrelationship between ethnicity and obesity on obstetric outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 193(3): 1089-1093. 32 Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Brustman L. Overweight and obese in gestational diabetes: The impact on pregnancy outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005; 192(6): 1768-1776. 33 Ehrenberg HM, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(3): 964-968. 34 Rosenberg T, Garbers S, Lipkind H, Chiasson MA. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: Differences among 4 racial/ethnic groups. American Journal of Public Health. 2005; 95(9): 1545-1551. 35 Ledermann SA, Paxton A, Heymsfeld SB, Wang J, Thornton J, Pierson RN. Body fat and water changes during pregnancy in women different body weight gain. Obstet. Gynecol. 1997; 90(4): 483-488. 36 Heo M, Pietrobelli A, Fontaine KR, Sirey JA, Faith MS. Depressive mood and obesity in US adults: Comparison and moderation by sex, age, and race. International Journal of Obesity. 2006; 30(3): 513-519. 37 Klohe-Lehman DM, Freeland-Graves J, Anderson ER, McDowell T, Clarke KK, Hanss-Nuss H et al. Nutrition knowledge is associated with greater weight loss in obese and overweight low-income mothers. Journal of the American Dietetic Association. 2006; 106(1): 65-75. 38 Whittemore AD, Kelly J, Shikora S, Cella RJ, Clark T, Selbovitz L et al. Specialized staff and equipment for weight loss surgery patients: Best practice guidelines. Obesity Research. 2005; 13(2): 283-289. 350 www.korhek.org