Paratiroid adenumu hastalarında genel ve yutma ilişkili yaşam kalitesi değerlendirme anketi. Sizin Hakkınızda Genel Sorular

Benzer belgeler
Hasta adı soyadı: SF Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz? a) Mükemmel b) Çok iyi c) İyi d) Orta e) Kötü

QOL-E V. 3 MİYELODİSPLASTİK SENDROMU OLANLARDA SAĞLIKTA YAŞAM KALİTESİ

ANKET. Katılımcı ZORGVRAGER

AİLE BİLDİRİM FORMU (4 YAŞ ve ÜZERİ ÇOCUKLAR İÇİN)

SRA Versiyon Şubat 2001

Sosyolinguistik Görüşme. 1) İsim:.. Cinsiyet: Meslek:.. Doğum Tarihiniz:.. Yaşınız:. Milliyetiniz:.

Appendix. Appendix A: SRS-22r HASTA ANKETİ Hasta Adı : Doğum Tarihi : / / Bugünün Tarihi : / / Yaş : + Dosya Numarası :

Dr. Talha Müezzinoğlu

CEBİNİZ BIRAKIN DİYOR SMS TÜRKİYE PHASE ONE COMMUNITY-BASED QUESTIONNAIRE: SURVEY TURKISH VERSION

HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİ

SAĞLIKLI YAŞAM VE BESLENME ALIŞKANLIKLARI BİLGİ FORMU

Tarih:. Yer:. Katılımcı numarası:... Sosyolinguistik Görüşme 1) İsim:.. Cinsiyet: Meslek:.. Doğum tarihiniz:.. Yaşınız:.. Milliyetiniz:.

TER LER ANKET FORMU Adınız ve Soyadınız um Tarihi Cinsiyet Boy Uzunlu u (cm) Vücut A ırlı ınız (Kg) Telefon I Meslek Adres Telefon II

Bekar Evli Boşanmış Eşi ölmüş Diğer. İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Fakülte Yüksek Lisans

DANIŞANLAR İÇİN DEĞERLENDİRME ANKETİ:

Anket I. Sarkopenide Yaşam Kalitesi Son zamanlarda aşağıdakilerde bir azalma hissediyor musunuz? Kaslarınızda ağrı var mı?

İhtiyaç ve Tutum Analizi Anketi. Sevgili Öğrenciler,

AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU

ŞİKAYETİNİZ Mİ VAR??? Yemek sonrası şişkinlik hissediyorum... Yemeklerden sonra hazımsızlık hissediyorum...

5. Sağlık sorununuz var mı? Var ( ) Yok ( ) Varsa açıklayınız:...

Kanser tedavisi sırasında sağlıklı bir diyet hemen hemen başka zamanlardakiyle aynıdır. Her gün çeşitli gıdalar yemeniz gerekir.

ÇOCUK VE ADÖLESANLAR İÇİN BİLDİRİM FORMU (10 YAŞ ve ÜZERİ)

E T I. Essen Travma Envanter. Ad: Iklad: Tarih: Kaç yaşındasınız?:

KIRIKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ EĞĠTĠM FAKÜLTESĠ. REHBERLĠK VE PSĠKOLOJĠK DANIġMANLIK ANABĠLĠM DALI. PSĠKOLOJĠK DANIġMA UYGULAMALARI DERSĠ FORMLARI

Lütfen her maddeyi dikkatlice okuyun. Soruları boş bırakmayın, kendinizi en yakın hissettiğiniz tek bir şıkkı işaretleyin. Ortaokulu bitirmiş

WHOQOL-103 (TR) WHOQOL TÜRKİYE GRUBU-İZMİR

UCLA SCTC GIT 2.0 ANKETİ

UCLA SCTC GIT 2.0 ANKETİ

Böbrek Hastalıklarında BESLENME. TURGUT ÖZAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Hayat sağlıkla güzeldir. BESLENME ve DİYET POLİKLİNİĞİ

Uyum Araştırması 2015

Aşağıdaki sorular yürüme ve eğilme ile ilgilidir: Geçen ay boyunca. Aşağıdaki sorular el ve parmak hareketleriyle ilgilidir: Geçen ay boyunca

BEL AĞRILI HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

HAMBURG SUSI (SÜBJEKTIF ANLAM) ANKET FORMU

PBC Belirti İzleyici. Cilt Sağlığı

Anket formu. Lübeck te Yaşlılık ve Göç

HASTA BAKIM VE YARDIM GÜNLÜĞÜ

OBEZĠT MERKEZĠ HAFTALIK BESĠN TÜKETĠMĠ, STRES DURUMU VE AKTĠVĠTE KAYDI VE TAKĠP FORMU

KİNG SAĞLIK ANKETİ

BİREYSEL EĞİTİM PROGRAMI GÖRÜŞME FORMU

65 yaşın altındaki kişiler için evde bakım hizmetleri

09/11/2015 ANEMİ (KANSIZLIK)

DİYABET DİYETİ * Diabet diyeti, yeterli ve dengeli beslenme temeline dayanmaktadır. Size önerilen miktarlardaki yiyecekler günlük protein,

3. Genelde kendimi başarısız bir kişi olarak görme eğilimindeyim. 4. Ben de diğer insanların birçoğunun yapabildiği kadar bir şeyler yapabilirim.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TÖMER TÜRKÇE ÖĞRETİM ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ TÜRKÇE SINAVI

MICHIGAN EL SONUÇ ANKETİ. Tarih:

B1 DÜZEYİ B KİTAPÇIĞI NOT ADI SOYADI: PASAPORT NO:

Testversion Ej för ifyllnad

Doğum Yeri 2,2 4,4 2,2 4,4 4,4 2,2 2,2 2,2 28,8 2,2 6,6 17,7 4,4 4,4 2,2

Ruhsal Travma Değerlendirme Formu. APHB protokolü çerçevesinde Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) tarafından hazırlanmıştır

Anketin bilgilendirme cümlesi olarak aşağıdaki ifadeye yer verilmiştir.

Astım hastalığı kronik bir hastalık olması nedeniyle tedavisi de uzun süreli olmaktadır. Kalp

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

SAĞLIKLI BESLENME TABAĞI

Dil Arkaplan Anketi (Version 3.0, 2018) Go to to use online and reference

ANKARA ÜNİVERSİTESİ UYGULAMA ANAOKULLARI ÇOCUK BİLGİ FORMU. 2) Az sorunlu ya da çok sorunlu geçtiyse bu sorunların neler olduğunu kısaca yazınız:

7. ÜNİTE - Beslenme İlkelerini Fiziksel Aktivite Programına Uygulamak. Bölüm -5- Beslenme ve sindirim ile ilgili kavramlar

GENEL BİLGİLER. Vizit tarihi: / /

6-11 yaşlarındaki çocuklar (Görüşmecinin Uygulayacağı Form)

GEBELİKTE YETERLİ ve DENGELİ BESLENME

1 Sabah yataktan kalkmak Küvete girip çıkmak Saç yıkamak, taramak

HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

İki dilim baklavaya yarım litre su

n lf o o d p l a Bu metnin Türkçeye çevirisi Pınar Enstitüsü'nün desteği ile gerçekleştirilmiştir.

Akıl hastalıkları sık görülmektedir. Her yıl yaklaşık her beş Danimarkalıdan biri şizofreni gibi bir akıl hastalığına yakalanmaktadır.

DiYABET VE BESLENME N M.-

PROJENİN TEZİN veya ÇALIŞMANIN TAM ADI


DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar

DANIŞMANLIK TEDBİRİ UYGULAMALARI ÇOCUK TANIMA FORMU

ZAYIFLAMA DiYETi. TURGUT ÖZAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Hayat sağlıkla güzeldir. BESLENME ve DİYET POLİKLİNİĞİ

KULLANMA TALİMATI. MUCOLATOR PLUS 600 mg Toz İçeren Saşe Ağızdan alınır.

Temporomandibular Düzensizlikler İçin Araştırma Amaçlı Tanı Ölçütleri. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD

neden az yağlı az kolesterollü diyet?

A1 DÜZEYİ A KİTAPÇIĞI NOT ADI SOYADI: PASAPORT NO:

OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA YENİDEN KİLO ALMANIN TEDAVİSİ

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİNİN KLİNİK SONUÇLAR İLE İLİŞKİSİ

Ayberk Eskrim Kulübü - SEZON BAŞI YILLIK SAĞLIK ÖYKÜSÜ FORMU

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Mezun Görüşleri Anketi

Lütfen her maddeyi dikkatlice okuyun. Soruları boş bırakmayın, kendinizi en yakın hissettiğiniz tek bir şıkkı işaretleyin. Ortaokulu bitirmiş

Icabında diğer çocukları buraya ekleyin (Lütfen yaşını ve cinsiyetini de belirtiniz):...

E T Ö. Essen Travma Ölçeği. Kod/Ad-Soyad: Yaş: Tarih:

(22 Aralık 2012, Cumartesi) GRUP A Türkçe Ortak Sınavı Lise Hazırlık Sınıfı

Uykusuzluk, Nedenleri ve Çözüm Önerileri. GRUP UYKUSUZLAR Todup D2 Danışman: Prof.Dr. Murat KASAP

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

SORULAR / CEVAPLAR. 2 metabolic balance ile kilo nasıl dengeleniyor?

Sağlıklı bir hamilelik için izlenmesi gereken 10 adım

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK KURULUŞLARI BESLENME ve DİYET BİRİMİ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA BESLENME KILAVUZU FR-HYE

YETERLİ VE DENGELİ BESLENME NEDİR?

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

OY VERME İŞLEMİ İZLEME FORMU

SAĞLIKLI BESLENME TABAĞI

Kalp ve Damar Sağlığı Araştırması

Üç yaşındaki çocuklar hakkında anket

Tip 2 Diyabet Hastaları için. Beslenme Kılavuzu*

40 GRAM PROTEİNLİ NORMAL POTASYUMLU, FOSFORDAN SINIRLI DİYET Değişim Değişim sayısı Süt 1 Yumurta 1 Et 2 Ekmek 6 Makarna (30 gr) 2 Şehriye (15 gr) 1

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her 1 g jel 10 mg Diklofenak sodyuma eşdeğer Diklofenak dietilamonyum içerir.

KULLANMA TALİMATI. DİCOL jel %1 Cilt üzerine uygulanır.

1- Süt ve Sütten Yapılan Besinler

Reflü Hastaları Ne Yapmalı?

İNSÜLİN ENJEKSİYONU UYGULAYAN DİYABETLİLER İÇİN ANKET

Transkript:

Paratiroid adenumu hastalarında genel ve yutma ilişkili yaşam kalitesi değerlendirme anketi Sizin Hakkınızda Genel Sorular Hasta No: Adınız, soyadınız:.. Bugün kaç yaşınızdasınız?... Tarih:. /. /. Paratiroid (Daire içerisine alınız) Kadın...1 Erkek...2 Eğitim durumunuz nedir? İlköğretim Lise Üniversite Master/ Doktora Şu andaki medeni durumunuz nedir? (Sadece bir tanesini işaretleyiniz) Hiç evlenmemiş..1 Evli.2 Boşanmış...3 Ayrı.4 Dul..5 Bilinen herhangi bir hastalığınız var mı? Kullandığınız ilaçlar: Geçirdiğiniz ameliyatlar:

YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ 1. Genel sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? 1-Mükemmel 2-Çok iyi 3-İyi 4-Orta 5-Kötü 2. Geçen yıl ile karşılaştırıldığında, sağlığınızı şu an için nasıl değerlendirirsiniz? Bir yıl öncesinden 1- çok daha iyi 2- biraz daha iyi 3- aynı 4- biraz daha kötü 5- çok daha kötü Aşağıdaki tipik bir günümüzde yapmış olabileceğiniz bazı aktiviteler yazılmıştır. Sağlığınız bunları yaparken sizi sınırlandırmakta mıdır? Öyleyse ne kadar? Evet, çok Evet, çok az Hayır, hiç kısıtlıyor kısıtlıyor Kısıtlamıyor 3. Kuvvet gerektiren aktiviteler, koşma, 1 2 3 ağır eşyaları kaldırmak, zor sporlar 4. Orta aktiviteler, bir masayı oynatmak, 1 2 3 elektrik süpürgesi ile süpürmek, bowling, golf 5. Sebze-meyveleri kaldırmak, taşımak 1 2 3 6. Pek çok katı çıkmak 1 2 3 7. Tek katı çıkmak 1 2 3 8. Çömelmek, diz çökmek, eğilmek 1 2 3 9. 1 kilometreden fazla yürüyebilmek 1 2 3 10. Pek çok mahalle arası yürüyebilmek 1 2 3 11. Bir mahalleden (sokak) diğerine yürümek 1 2 3 12. Kendi kendine yıkanmak, giyinmek 1 2 3 Son 4 hafta içerisinde, fiziksel sağlığınız yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı? EVET HAYIR 13. İş ya da diğer aktiviteler için harcadığınız zamanda kesinti 1 2 14. İstediğinizden daha az miktar işin tamamlanması 1 2 15. İşin veya diğer aktivitelerin çeşidinde kısıtlama 1 2 16. İş veya diğer aktiviteleri yaparken zorluk olması 1 2

Son 4 hafta içerisinde, duygusal problemler (örnek-üzüntü ya da sinirli hissetmek) yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı? EVET HAYIR 17. İş ya da diğer aktiviteler ayırdığınız süreden kesilme oldu mu? 1 2 18. İstediğinizden daha az kısım tamamlanması 1 2 19. İşin veya diğer aktiviteleri eskisi gibi dikkatli yapmama 1 2 20. Geçen 4 hafta içinde, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, aileniz, arkadaşınız, komşularınız veya gruplar ile olan normal sosyal aktivitelerinize ne kadar engel oldu? 1- Hiç 2- Çok az 3- Orta derecede 4- Biraz 5- Oldukça 21. Son 4 hafta içerisinde, ne kadar fiziksel acı(ağrı) hissettiniz? 1- Hiç 2- Çok az 3- Orta 4- Çok 5- İleri derecede 6-Çok şiddetli 22. Son 4 hafta içerisinde, ağrı normal işinize ne kadar engel oldu? 1- Hiç 2- Çok az 3- Orta 4- Çok 5- İleri derecede Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğiniz ve işlerin nasıl gittiği ile ilgilidir. Lütfen her soru için hissettiğinize en yakın olan sadece 1 cevap verin. Her Zaman Çoğu Zaman Bir Kısım Bazen Çok Nadir Hiçbir Zaman 23.Kendinizi capcanlı hissediyor musunuz? 1 2 3 4 5 6 24. Çok sinirli bir kişi misiniz? 1 2 3 4 5 6 25. Kendinizi hiçbir şey güldürmeyecek kadar batmış hissediyor musunuz? 1 2 3 4 5 6 26.Kendinizi sakin ve huzurlu hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 27. Çok enerjiniz var mı? 1 2 3 4 5 6 28.Kendinizi çökmüş ve karamsar hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 29. Yıpranmış hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 30. Mutlu bir insan mıydınız? 1 2 3 4 5 6 31. Yorulmuş hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6

32. Geçen 4 hafta içende, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, sosyal aktivitelerinize (arkadaşları, akrabaları ziyaret etmek gibi) ne kadar engel oldu? 1- Her zaman 2- Çoğu zaman 3- Bazı zamanlarda 4- Çok az zaman 5-Hiçbir zaman Aşağıdaki cümleler sizin için ne kadar doğru ya da yanlış? Tamamen Doğru Çoğunlukla Doğru Bilmiyorum Çoğunlukla Yanlış Tamamen Yanlış 33. Diğer insanlardan biraz daha kolay hasta oluyorum 1 2 3 4 5 34. Tanıdığım herkes kadar sağlıklıyım 1 2 3 4 5 35.Sağlığımın kötüleşmesini bekliyorum 1 2 3 4 5 36. Sağlığım mükemmel 1 2 3 4 5 The SWAL-QOL SURVEY Yutma Bozukluklarının Yaşam Kalitesine Etkisinin Anlaşılması Yutma Yaşam Kalitesi İzlem Anketini Doldurma Talimatları Bu anket yutma probleminizin gün-gün yaşam kalitenizi nasıl etkilediğini belirlemek amacı ile hazırlanmıştır. Lütfen her soruyu dikkatlice okuyarak yanıtlamak için zaman ayırın. Bazı sorular birbirlerinin aynı gibi gözükmekle birlikte her bir soru farklıdır. Aşağıda bu anketteki soruların nasıl olduğuna ilişkin bir örnek yer almaktadır. 1. Geçen ay ne sıklıkta aşağıdaki semptomları yaşadınız. - Zayıf hissettim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Bu araştırmada yer alarak yardımcı olduğunuz için Teşekkür Ederiz.

ÖNEMLİ NOT: Biz pek çok fiziksel probleminiz olabileceğini biliyoruz. Bazen bunları yutma probleminden ayırmak güçtür. Ancak sadece kendi yutma probleminize konsantre olarak elinizden gelenin en iyisini yapabileceğinizi umuyoruz. Bu anketi doldurmak için verdiğiniz çabanızdan ötürü çok teşekkür ederiz. 1. Aşağıda yutma problemi olan insanların bahsettikleri bazı genel ifadeler yer almaktadır. Geçtiğimiz ay için; aşağıda belirtilen ifadeler sizin için ne kadar doğruydu? Yutma problemimle baş edebilmem çok zor. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç Yutma problemim hayatımdaki en önemli rahatsızlık. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç 2. Aşağıda yutma problemi olan insanların gün içinde bahsettikleri beslenme ile ilgili ifadeler yer almaktadır. Geçtiğimiz ay için; aşağıda belirtilen ifadeler sizin için ne kadar doğruydu? Çoğu günler, yemek yeyip yemediğimi umursamam. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç Yemek yemem diğer insanlardan daha uzun sürer. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç Artık neredeyse hiç acıkmıyorum. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç

Bir yemeği yemem sonsuza kadar sürebilir. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç Yemek yemekten artık hiç hoşlanmıyorum. Çok doğru Epeyce doğru Doğru Biraz doğru Hiç 3. Aşağıda yutma problemi olan insanların zaman zaman yaşadıkları bazı fiziksel problemler yer almaktadır. Geçtiğimiz ay içinde yutma probleminizin sonucu olarak aşağıda yer alan ifadelerin her birini ne sıklıkta yaşadınız? Öksürme Yemek yediğinizde boğulma hissi Sıvı içtiğimizde boğulma hissi Kıvamlı tükürük veya balgam Öğürme Salyayı kontrol edememe

Çiğneme problemi Aşırı tükürük Boğazınızı temizleme ihtiyacı hissetmek Yemeklerin boğazınıza yapışması Yemeklerin ağzınıza yapışması Yiyecek veya içeceklerin ağzınızdan taşması Yiyecek veya içeceklerin burnunuzdan geri gelmesi Yiyecek veya içecekler takıldığında öksürerek ağzınızdan dışarı atma

4. Lütfen yutma probleminizin geçtiğimiz ay içinde yemek yemenizi ve beslenme düzeninizi nasıl etkilediği ile ilgili aşağıdaki birkaç soruyu cevaplayınız. Ne yeyip neyi yiyemeyeceğime karar vermek benim için bir problemdir Kararsızım Hem sevdiğim hem de yiyebildiğim besinleri bulmak benim için zordur. Kararsızım 5. Geçtiğimiz ay içinde yutma probleminiz nedeniyle karşılaşabileceğini iletişim kurma ile aşağıdaki ifadeleri ne sıklıkla yaşadınız. (Her satır için sadece bir numara işaterleyiniz) İnsanlar beni anlamakta zorlanıyorlar. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiç Benim için anlaşılır şekilde konuşmak zordur. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiç 6. Aşağıda yutma problemi olan insanların bazen hissettikleri kaygı/endişeleri yer almaktadır. Geçtiğimiz ay içinde bu hislerin her birini ne sıklıkta yaşadınız? Yemek yediğimde tıkanacağımdan korkuyorum. Neredeyse her zaman Sıklıkla Bazen Hemen hemen hiç Hiç bir zaman Zatürreye yakalanmaktan korkuyorum.

Neredeyse her zaman Sıklıkla Bazen Hemen hemen hiç Hiç bir zaman Sıvıları içerken boğulmaktan korkuyorum. Neredeyse her zaman Sıklıkla Bazen Hemen hemen hiç Hiç bir zaman Ne zaman tıkanacağımı hiçbir zaman bilmiyorum. Neredeyse her zaman Sıklıkla Bazen Hemen hemen hiç Hiç bir zaman 7. Geçtiğimiz ay içinde yutma probleminiz nedeniyle aşağıda belirtilen ifadeler sizin için ne sıklıkta doğru oldu? Yutma problemim beni kaygılandırıyor. Her zaman doğru Sıklıkla doğru Bazen doğru Neredeyse hiç Hiçbir zaman Yerken veya içerken dikkatli olmak zorunda kalmak beni huzursuz ediyor. Her zaman doğru Sıklıkla doğru Bazen doğru Neredeyse hiç Hiçbir zaman Yutma problemim cesaretimi kırıyor. Her zaman doğru Sıklıkla doğru Bazen doğru Neredeyse hiç Hiçbir zaman Yutma problemim beni yıldırıyor. Her zaman doğru Sıklıkla doğru Bazen doğru Neredeyse hiç Hiçbir zaman

Yutma problemimle uğraşmaktan bıktım. Her zaman doğru Sıklıkla doğru Bazen doğru Neredeyse hiç Hiçbir zaman 8. Geçtiğimiz ay içindeki sosyal yaşamınızı düşününüz. Aşağıdaki ifadelere ne karalılıkla katılır veya katılmazsınız? Yutma problemim nedeniyle yemek için dışarıya çıkmam. Kararsızım Yutma problemim sosyal hayatım olmasını zorlaştırır. Kararsızım Yutma problemim nedeniyle günlük işlerim ve boş zaman aktivitelerim değişti. Kararsızım Sosyal toplantılar (tatiller veya bir araya gelmeler) yutma problemim nedeniyle eğlenceli değil. Kararsızım Yutma problemim nedeniyle ailem ve arkadaşlarımla olan ilişkilerim değişti. Kararsızım 9. Geçtiğimiz ay içinde, fiziksel semptomlarla ilgili ifadelerin her birini ne sıklıkta yaşadınız?

Kendimi zayıf hissettim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Uykuya dalmakta güçlük çektim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Yorgun hissettim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Uyumakta güçlük çektim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Tükenmiş hissettim. Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman 10. Şu anda herhangi bir yiyecek veya içeceği beslenme tüpü aracılığı ile alıyor musunuz? (Bir tanesini işaretleyiniz) Hayır... 1 Evet... 2 11. Geçtiğimiz hafta içerisinde çoğunlukla yediğiniz besinlerin kıvamı-sertliğini en iyi ifade eden seçeneği lütfen işaretleyiniz. Bir tanesini işaretleyiniz A. Biftek, havuç, ekmek, salata, patlamış mısır gibi çiğnemesi zor olan besinlerde dahil olmak üzere farklı çeşitlilikte tüm besinleri kapsayan tamamen normal beslenme düzenine sahipseniz bu seçeneği işaretleyiniz. B. Haşlanmış/güveçte pişirilmiş yemekler, konserve yiyecekler, fazla pişerek yumuşamış sebzeler, kıyma veya kremalı çorbalar gibi çiğnenmesi kolay, yumuşak besinleri yiyebiliyorsanız bu seçeneği işaretleyiniz. C. Yemeklerinizi blendır, mutfak robotu veya buna benzeyen herhangi bir aletten geçirerek, puding veya püre kıvamında yiyorsanız bu seçeneği işaretleyiniz.

D. Beslenmenizin çoğunu tüp aracılığı ile yapıyorsanız, fakat bazen dondurma, puding, elma kompostosu gibi hoşlandığınız bazı yiyecekleri ağızdan alıyorsanız bu seçeneği işaretleyiniz. E. Beslenmenizin tamamını beslenme tüpü aracılığı ile yapıyorsanız bu seçeneği işaretleyiniz. 12. Geçtiğimiz hafta içinde sıklıkla içtiğiniz içeceklerin kıvam-yoğunluğunu en iyi ifade eden aşağıdaki ifadelerden bir tanesini işaretleyiniz. Bir tanesini işaretleyiniz A. Su,süt, çay, meyve suyu ve kahve gibi sıvıları içtiyseniz bu seçeneği işaretleyiniz. B. İçtiğiniz içeceklerin çoğu domates veya kayısı suyu gibi koyu kıvamlıysa bu seçeneği işaretleyiniz. Bu gibi sıvılar kaşığınızı ters çevirerek döktüğünüzde yavaşça akar. C. İçecekleriniz salep veya boza gibi orta koyulukta ise bu seçeneği işaretleyiniz. Bu koyuluktaki sıvıların pipetle içilmesi zordur. Örneğin kaşığınızı ters çevirerek döktüğünüzde yavaşça bal gibi damla damla düşer. D. İçecekleriniz puding kadar çok kıvamlı ise bu seçeneği işaretleyiniz. Böyle koyuluktaki sıvılar kaşığınızı ters çevirerek döktüğünüzde puding gibi kaşığınıza sıvanır. E. Bir aya yakındır ağzınızı nemlendirme amacı dışında hiç sıvı almadıysanız bu seçeneği işaretleyiniz 13. Genel olarak sağlığınız için ne söylersiniz? (Bir tanesini işaretleyiniz) Kötü...1 Orta...2 İyi...3 Çok iyi...4 Mükemmel...5 Bu soruları cevaplamanızda herhangi biri size yardımcı oldu mu? (Sadece bir tanesini işaretleyiniz) Hayır, kendim yaptım.1 Evet, Bir kişi formu doldurmama yardım etti.2 Eğer bir kişi formu doldurmanıza yardımcı oldu ise, bu kişi size nasıl yardım etti? (Sadece bir tanesini işaretleyiniz) Size soruları okuyup cevaplarınızı kağıda işaretledi...1 Sizin için sorulara cevap verdi...2 Başka herhangi bir yolla yardımcı oldu...3