TÜM SERAMİK RESTORASYONLAR VE ADEZİV SİMANTASYON

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı TÜM SERAMİK RESTORASYONLAR VE ADEZİV SİMANTASYON BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Nurcan YILMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ebru ÇAL İZMİR-2013

ÖNSÖZ Tüm Seramik Restorasyonlar Ve Adeziv Simantasyon konulu bitirme tezimin hazırlanmasında bana rehberlik eden, kıymetli zamanını ayıran, yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Ebru ÇAL a, emeği geçen Dt.Beste Becerikli ye ve hayatım boyunca her konuda bana destek olan aileme çok teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Nurcan YILMAZ

İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ....1 2. GENEL BİLGİLER.. 2 2.1. Tüm Seramik Restorasyonların Sınıflandırılması... 3 2.1.1. İçeriklerine Göre Tüm Seramikler..3 2.1.1.1. Cam Seramikler....3 2.1.1.2. Cam İnfiltre Edilmiş Seramikler......6 2.1.1.3. Polikristalin Seramikler...... 8 2.1.2. Yapım Tekniklerine Göre Tüm Seramikler... 8 2.1.2.1. Platin Folyo Tekniği Uygulanarak Yapılan Seramikler...8 2.1.2.2. İsıya Dayanıklı Refrakter Model Üzerinde Hazırlanan Seramikler.. 9 2.1.2.3. Dökülebilir Cam Seramikler....10 2.1.2.4. İsı ve Basınçla Şekillendirilen Seramikler 11 2.1.2.5. Cad- Cam Sistemiyle Yapılan Seramikler...12 2.2. Tüm Seramik Kronlarının Kalıcı Simantasyonunda Kullanılan Simanların Sınıflandırılması... 14 2.2.1. Çinkofosfat Simanlar..15 2.2.2. Polikarboksilat Simanlar.... 16 2.2.3. Silikofosfat Simanlar..17

2.2.4. Cam İyonomer Simanlar...17 2.2.5. Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanla....19 2.2.6. Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler...19 2.2.7. Rezin Esaslı Yapıştırıcı Simanlar...21 2.2.7.1. Akrilik Rezin Simanlar.. 22 2.2.7.2. Modifiye Akrilik Rezin Simanlar. 23 2.2.7.3. Kompozit Rezin Simanlar....23 2.3. Bağlayıcı Sistemler.....27 2.3.1. Mine Bağlayıcı Sistemler.28 2.3.2. Dentin Bağlayıcı sistemler..29 2.3.3. Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması....33 2.4. Seramik Rezin Siman Bağlantısı..... 38 2.5. Adeziv Simantasyon İçin Klinik İşlemler...41 3. SONUÇ... 41 4. KAYNAKLAR....44 5. ÖZGEÇMİŞ. 53

1. GİRİŞ Diş hekimliğinde kaybolan diş dokusunu yenilemek, estetik, fonksiyon ve biyolojik uyumu sağlamak için yoğun çalışmalar devam etmektedir. Sabit protezlerde kullanılan seramik, estetik ve doku dostu bir materyaldir. Seramiklerin dayanıklılığını arttırmak amacıyla metal altyapı sistemleri kullanılmaktadır. Ancak seramiğin fiziksel özelliklerini arttırmak üzere geliştirilmiş olan metal destekli seramik sistemlerinde, metal altyapıdan dolayı estetik ve biyolojik uyumluluk yeterince sağlanamamaktadır. Son yıllarda gerek seramiğin yapısındaki gelişmelere, gerekse fırınlama tekniklerindeki değişikliklere bağlı olarak, gerilme ve makaslama kuvvetlerine karşı daha dayanıklı seramik sistemleri elde edilmiştir. Seramiklerdeki bu gelişmeler, konvansiyonel seramiklerin metal altyapılarla desteklenme zorunluluğunu ortadan kaldırarak tam seramikten yapılan sabit protetik restorasyonları günümüze kazandırmıştır. Sabit protetik yaklaşımlardaki teknik ve materyallerin değişimi simanların geliştirilmesini zorunlu hale getirmiştir. Simanlar sabit protetik restorasyon ve destek diş dokusu arasında mekanik bağlanma ve adezyonu sağlar. Tüm seramik sistemleri ve simanlar her ne kadar geliştirilmiş olsa da yapılan araştırmalar sonucunda seramik materyalinin kendine özgü kırılgan özelliği tüm seramik kronların kırılma direncini düşürmektedir. Günümüzde tüm seramik kronların simantasyonunda kullanılmak üzere geliştirilmiş olan adeziv simantasyon sistemlerinde kompozit rezin siman, hem dentin hem de

seramik kronun iç yüzeyine adezyon ile tutunmakta ve bu sayede yapılmış olan tüm seramik kronun kırılma direnci artmaktadır. Ayrıca adeziv simantasyon sistemleri ile tüm seramik kronların mikrosızıntısı konvansiyonel simanlara göre önemli derecede azalmaktadır. Bu derleme çalışmasında tam seramik sistemleri ve simantasyonunda kullanılan materyaller hakkında bilgi verilerek, adeziv simantasyonun avantaj ve dezavantajları tartışılacaktır.

2. GENEL BİLGİLER Diş hekimliğinde kullanılan seramiğin yapısı dört oksijen (O - ) atomunun, merkezde yer alan bir silisyum (Si 4+ ) ile kimyasal bağlar yaparak olusturduğu silisyum tetrahedradan (SiO 4 ) oluşmaktadır. SiO4 dental seramiğin çekirdek yapısı olup; dental seramiği oluşturan feldspar, kaolin ve kuartzın içeriğinde bulunmaktadır. Dental seramikler genellikle kristal içeren, camsı bir yapıya sahip olup ve sinterizasyon ile şekillendirilmektedirler. Sinterizasyon, seramik tozunu oluşturan taneciklerin eriyerek birleşmesi olarak tanımlanmaktadır. Sinterizasyon esnasında seramik içeriğinin bir kısmı eriyerek cam faza geçmekte ve yapıdaki kristal içeriği sarmaktadır.(1,2,3) Feldspar (K 2 OAl 2 O 2 6SIO 2 ) : Dental seramiklerin saydamlığını veren ve ana yapıyı oluşturan maddedir. Dental seramiklerin yapısında en az % 60 oranında bulunmaktadır. Birleştirici özelliği ile fırınlama esnasında eriyerek kaolin ve kuartzı sarıp kitlenin bütünlüğünü sağlamaktadır.(1,3) Kuartz (Silika SiO 2 ) : Seramik yapısındaki diğer maddelere göre yüksek erime derecesine (yaklasık 1700 O C) sahip olan kuartz, doldurucu görevi yapmaktadır. Fırınlama sonucunda oluşan büzülmeleri önlemektedir. Yüksek sıcaklıklarda kitleyi stabilize ederek, diş formunun ve detayların kaybolmasını engellemektedir.(4,5) Kaolin ( Al 2 O 3 SiO 2 2H 2 O) : Alümina içerikli kayalardan elde edilen bir kildir. Çin kili olarak da bilinen kaolin, kitleyi bir arada tutarak seramiğin modelajına yardımcı olmaktadır. Su ile karıştırıldığında yapışkan bir kıvam 2

elde edilmektedir. Kaolin opak yapıda olduğu için seramik hamuru içine çok az miktarda ilave edilmektedir.(4,5) Dental seramiklerin yapısına bu üç ana madde dışında akışkanlar veya cam modifiye ediciler, ara oksitler, çeşitli renk pigmentleri ile opaklık veya parlak özelliğini geliştiren çeşitli maddeler ilave edilmektedir. Seramikler, diş hekimliğinde kullanılan diğer restoratif materyallerden kimyasal, fiziksel, mekanik ve ısısal özellikleri bakımından önemli farklılıklar göstermektedirler. Üstün estetik özelliklere sahip olmasının yanı sıra ağız dokuları ile uyumlu ve baskı kuvvetlerine karşı dayanıklıdırlar. Ancak gerilme kuvvetleri karşısında zayıf olmaları en önemli dezavantajı olan kırılganlık özelliğini de beraberinde getirmektedir.(1,4) Seramiklerin bu dezavantajını ortan kaldırmak amacıyla metal destekli seramik restorasyonlar geliştirilmistir. Metalin dayanıklılığı ile seramiğin estetiğini birleştiren metalseramik restorasyonlar uzun yıllar başarıyla kullanılmıstır. Estetik restorasyonlara duyulan gerekliliğin artması ile çalışmalar metal desteksiz seramikler üzerinde yoğunlaşmıştır.(2) 2.1. TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN SINIFLANDIRILMASI 2.1.1. İçeriklerine Göre Tüm Seramikler 2.1.1.1. Cam Seramikler Cam seramikler, amorf, camsı faz ve kristalinler içeren multifaz materyallerdir. İlk kez 1968 yılında MacCulloch yapay dişleri ve kuronları 3

cam seramikten yapma metodunu açıklamıştır. Daha sonra %30 oranında cam ve % 70 oranında tetrasiklik flormika kristalleri içeren dökülebilir cam seramik olan Dicor cam seramik materyali üretilmiştir.(6) Dicor dökülebilir cam seramik sistemi, 1986 yılında kullanıma sunulmuştur. Flor içeren tetrasilisik mika kristalleri ile güçlendirilmiş orijinal dökülebilir cam seramik materyal, hem kristal hem de cam materyalin özelliklerini taşımaktadır. Yarı kristal yapı materyale; sıkışma ve gerilmeye karşı yüksek direnç, yüksek elastisite modülü ve aşınmaya karşı direnç gibi pozitif özellikler kazandırmıştır. Mc Lean, Dicor sistemlerinin şeffaf dişlere sahip genç bireylerde kullanılamayacağını belirtmiştir. Dicor sisteminin ışık geçirgenliğinin fazla olması dolayısı ile renkleri maskeleme özelliği zayıftır.(7)bukalemun benzeri etkisi, yüksek translusenslikleri nedeniyle ince yapılmaları gerekliliği ve ince olduklarında da kırığa direnç gösterememeleri gibi sorunlar nedeni ile günümüzde kullanılmamaktadır.(8) a) Lösitle Güçlendirilmiş Cam Seramikler: Cam seramik yapının lösit kristalleri ile güçlendirildiği cam seramikler Wohlwend tarafından Zürih Üniversitesinde geliştirilmiş ve 1991 yılında piyasaya sunulmuştur [IPS Empress Ceramic (Ivoclar Vivadent, Leichtenstein) ve Optec OPC (Jeneric Pentron, D-Kusterdingen)]. Kopingler ısı ile presleme tekniği ile ya da CAD CAM teknolojisi ile elde edilmektedir. Bu restorasyonlar yüksek translusenslikleri nedeniyle oldukça estetik restorasyonlardır. Ancak renklenmiş dişlerde, metal post-kor uygulanmış dişlerde ve metal abutment kullanılan implant üstü restorasyonlarda uygulanmaları endike değildir. (9) 4

Bu restorasyonların kırılma direnci değerleri 1,5-1,7 Mpa arasındadır ve 11 yıllık kullanım sonucunda %95 e varan başarı oranlarına sahip olmakla beraber endikasyonları anterior bölgede tek üye kuronla sınırlanmaktadır.(10) b) Lityum Disilikat Cam Seramikler: Lityum Disilikat Cam Seramikler, IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein)] ısı ile presleme ve mum uçurma tekniklerinin kombinasyonu ile elde edilmektedir. 1998 yılının kasım ayında ilk kez tanıtılan IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent) materyalinin bükülme direnci 300-400 Mpa, kırılma direnci ise 2,8-3,5 Mpa arasındadır.(11) IPS Empress 2 sistemi ile anterior bölgede üç üye köprü, posterior bölgede en çok ikinci küçük azı bölgesine dek uzanan ve en fazla küçük azı kadar genişliğinde olan gövdeye sahip, üç üye köprü ve tek kuron restorasyonlarının uygulanması endikedir. (12) Fradeani ve Redemagni 125 adet IPS Empress tek kuronların 11 yıllık klinik takibini yaptıkları çalışmalarında %95,2 oranında başarı bildirmişlerdir(10). Marquardt ve Strub da çalışmalarında 50 aylık klinik kullanım sonucunda IPS Empress 2 tek kuronlar için %100, üç üye köprüler için %70 lik başarı oranı belirtmişlerdir.(13) 2005 yılında fiziksel özellikleri ve translusensliği arttırılmış IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent) geliştirilmiş preslenmiş seramik olarak piyasaya sunulmuştur. Temel kristal faz olan lityum disilikat 3 ila 6 μm uzunluğundaki iğne benzeri kristallerden olusur. Bu lityum disilikat kristaller cam matriks içine gömülmüş şekildedir. Bu teknikte, renk pigmentleri erime ısısına ulaşıldığında eriyeceği için materyale ilave edilmezler. Bunun yerine cam içinde çözünen polivalent iyonlar arzu edilen rengi sağlamak için kullanılır. İyon esaslı renklendirme mekanizmasının 5

kullanılmasının avantajı, renk salan iyonların materyal içinde homojen olarak dağılabilmesidir. Bunun aksine renk pigmentleri mikro yapıda kusurlara neden olmaktadır.ingotlar şeklinde bulunur ve iki farklı opasitesi mevcuttur. Kırılma dayanıklılıgı 400 MPa dır. Bilinen Empress presleme teknikleri ile üretilirler. Anterior ve posterior bölgelerde tek diş restorasyonlar ve köprüler için kor yapı olarak kullanılırlar. (14) 2.1.1.2. Cam İnfiltre Edilmiş Seramikler Bu seramik sistemi In- Ceram seramik sistemi olarak adlandırılmıştır. In-Ceram olarak adlandırılmasının nedeni sinterlenmiş oksit altyapıya erimiş cam partiküllerinin infiltre edilmesidir. Günümüzde In-Ceram sisteminin temsilcileri In-Cream Alumina, In-Cream Spinell ve In-Cream Zirconia (Vita, D-Bad Sackingen) dır. a) In-Ceram Alumina: 1989 yılında tanıtılan In-Ceram Alumina (VITA Zahnfabrik, Vita, DBad Sackingen) sisteminde alumina alt yapının şekillendirilip fırınlanmasını takiben içerisine cam infiltre edilir. %99,56 saf alumina içeren In-Cream Alumina seramik sistemi ile anterior ve posterior bölgede üç üye köprü ve tek kuron restorasyonlarının uygulanması endikedir (14,15). Yarı opak yapısından dolayı ışığın tam geçişine izin vermeyen bu seramik sistemi sınırlı estetik olanaklar sağlar.(9) In-Ceram Alumina seramik materyalinin bükülme direnci 236-600 Mpa, kırılma direnci ise 3,1-4,61 Mpa arasındadır.(16) InCeram Alumina kopingler üzerine feldspatik porselen işlenir. Alumina bloklar (VITABLOCSIn-Ceram Alumina; VITA Zahnfabrik) ayrıca CEREC (Sirona Dental Systems) kazıma sistemi ile de kullanılabilirler. (14,17) 6

b) In-Ceram Spinell: 1994 yılında InCeram Spinell sistemi (VITA Zahnfabrik, Vita, D-Bad Sackingen) In-Ceram Alumina sisteminin opak alt yapısına alternatif olarak üretilmiştir. Cam infiltre edilmiş magnezyum ve alumina karışımı içeren In-Ceram Spinell in üretim aşamaları In Ceram Alumina ile benzerdir. Bükülme direnci In-Ceram Aluminadan düşüktür (283-377 Mpa), ancak translusensliği iki katı kadardır. Estetik gereksinimin yüksek olduğu anterior bölgede kuron restorasyonu endikasyonu vardır.(15,10,14) In-Ceram Spinell materyali, In-Ceram Alumina bloklar gibi CEREC (Sirona Dental Systems) kazıma sistemi ile de kullanılabilmektedir.(14) c) In-Ceram Zirconia: In-Ceram Zirconia (VITA Zahnfabrik, Vita, D-Bad Sackingen), orijinal InCeram Alumina sisteminin %35 oranında kısmen stabilize edilmiş zirkonya ile cam infiltre edilmiş alumina içeren bir modifikasyonudur.(18) In-Ceram zirconia seramik materyalinin bükülme direnci 421-800 Mpa, kırılma direnci ise 6-8 Mpa arasındadır.(19) InCeram zirconia, slip cast tekniği ile veya hazır bloklarla CAD/CAM teknolojisi ile de uygulanabilir.(14) In-Ceram zirconianın aşırı opak özelliği nedeniyle anterior bölgede kullanılması endike değildir, ancak posterior bölgede köprü ve kuron restorasyonlarının yapımında endikedir.(9,14) Alt yapı seramikleri fırınlamalar sonucunda büzülme gösterirler ancak zirconia alt yapıdaki büzülme göz ardı edilecek kadar az seviyededir. Bu nedenle iyi marjinal adaptasyon elde edilir. Kelly ve ark. çalışmasında, In-Ceram sistemi ile hazırlanan seramik kuronların ve köprülerin marjinal aralık değerlerini kuronlar için 24 μm köprüler için ise 58 μm. olduğunu ve bu değerlerin metal seramik sistemlerin marjinal aralık değerlerinden farksız olduğunu bildirmişlerdir.(15) 7

2.1.1.3. Polikristalin Seramikler Polikristalin seramikler, düzgün bir sırada yoğun olarak birleşmiş atomlar içeren ve camsı komponentler içermeyen materyalleri içerir. Bu materyaller, atomların daha az yoğun olduğu, düzensiz yapıya sahip camlara göre çatlakların ilerlemesini engeller. Bu özellikleri sayesinde cam seramiklerden daha güçlü ve dayanıklıdır ancak CAD/CAM sistemleri kullanılmaksızın şekillendirilemezler. Polikristalin seramikler, camsı seramiklerle kıyaslandığında daha opaktırlar ve altyapı materyali olarak kullanılırlar. Estetik, üst yapıda kullanılan camsı seramikler ile sağlanır.(20) 2.1.2. Yapım Tekniklerine Göre Tüm Seramikler 2.1.2.1. Platin Folyo Tekniği Uygulanarak Yapılan Seramikler %50 alüminyumoksit içeren Vita-dur, MgO içeren Magnezyum kor bu gruba dahildir. Refraktor güdük üzerine platin folyo uyumlandırılır. Bunun üzerine Al 2 O 3 veya MgO ile güçlendirilmiş porselen fırınlanır. Yeni folyo sistemleri: Renaissance (Williams Gold Refining Co.,AB.D), Flexobond (Elephant Edel-metaal,Hollanda), Platideck (Schone Edel-metaal, Degussa, Hollanda). Porselenin kırılma direncini arttırmak için geleneksel jaket kronların içinde bulunan platin folyonun grimsi bir renk oluşturması nedeniyle altın folyo kullanılmıştır. Renaissance ve Sunrise denilen bu tip porselenlerin kırılma direncinin geleneksel jaket kronlardan daha düşük olması ve çok üyeli restorasyonlarda 8

başarısız olması kullanım alanlarını sınırlamıştır. : Kristalin lösit içeren ve core kullanılmaksızın tam porselen kron yapımında kullanılan bir başka sistem de Optec HSP'dir. Optec lösit kristallerinden oiuşur. Sulu kıvamda hazırlanarak ısıya dayanıklı güdük üzerinde şekillendirilir. Daha sonra fırınlanarak (1035 C) son haline getirilir. Core materyali değildir. Folyo veya refraktör güdük model üzerinde yapılabilen bu sistem, feldspatik porselenden daha dirençli olmakla birlikte core içeren porselenlere göre beklentileri yerine getirememiştir. En önemli avantajı üç üyeli köprü yapımında kullanılabilmesidir. Dezavantajı ise yarı şeffaf bir yapı sergilemesi nedeni ile estetiği sağlama güçlüğüdür.(21) 2.1.2.2. Isıya Dayanıklı Refrakter Model Üzerinde Hazırlanan Seramikler Seramik tabakalama tekniği ile hazırlanmaktadırlar. Bu grubun ilk örnekleri; ısıya dayanıklı day üzerine platin folyonun uyumlanması üzerine Al 2 O 3 veya MgO ile güçlendirilmiş seramiklerdir. Alumina seramikler, Magnezyum kor, Cerestone/Alceram, Optec HSP, In- Ceram, Hi-Ceram sistemleri, ısıya dayanıklı day lar üzerinde fırınlanan seramik sistemlerindendir.(1,22) Isıya dayanıklı day lar üzerinde fırınlanan seramiklerin avantajları: 1. Dayanıklıdır. 2. Marjinal uyumu iyidir. 3. Metal alt yapı gerektirmez. 4. Yüksek gerilme direncine sahiptir. 9

5. Biyouyumluluğu iyidir (22,23). Isıya dayanıklı day lar üzerinde fırınlanan seramiklerin dezavantajları: 1. Maliyeti yüksektir. 2. Yapımı zaman alıcıdır. 3. Dişe bağlantısı yetersizdir. 4. Rezin bağlantısı için alümina seramiğe asit ve silan uygulanamaz. 5. Kor yapısı opaktır. 6. Ön ve arka bölgedeki kronların ve ön bölgedeki üç üyeli köprülerin yapımında kullanılır. 7. Yapımı özel donanım gerektirmektedir.(22,23) 2.1.2.3. Dökülebilir Cam Seramikler Dökülebilir seramikler, kayıp mum tekniğini esas almaktadırlar. Sıvı haldeki camın yavaş ve kontrollü bir şekilde kristalize edilerek seramiğe dönüştürülmesi ile elde edilmektedir. Yapısındaki %34 oranında SiO 2 nin P 2 O 5 ile birleşmesi sonucu fiziksel ve kimyasal stabilizasyonu sağlanmış olur. Bükülme direnci, mine ve altın alaşımlarından yüksektir. Okluzal basınçlar altında sekil değiştirmeden kalabilir. Sıkıştırma ve çekme kuvvetlerine karşı dirençlidir. Bu sistemlere, Dicor ve Cerapearl örnek verilebilir.(22,23) Tetrasilisik floromika cam seramikler (Dicor), SiO 2, K 2 O, MgO, MgF 2, az miktarda Al 2 O 3, ZrO 3 ve floresans ajanı içerirler. Geriye kalan %45 i ise camdır. Dökülebilir seramiklerden bir diğeri ise, kalsiyum fosfat cam seramikler (Cerapearl) dir. Bu sistemde, kalsiyum fosfat esaslı cam, kontrollü ısı uygulamasıyla kısmen kristalin bir yapıya dönüştürülür. Bu ilk kristalin faz, 10

oksiapatit yapısında ve stabil değildir. Suyun varlığında hemen hidroksiapatite çevrilir.(24) Dökülebilir seramiklerin avantajları: 1. Kristal yapı, çatlak ilerlemesini engelleyebilmektedir. 2. Yapısı bozulmadan birçok kez fırınlanabilmektedir. 3. Yapısı ve rengi doğal diş minesine benzerdir. 4. Bakteri plağını, doğal mineden 7 8 kat daha az tutar. 5. Kenar uyumu iyidir. 6. Radyolusent olduğu için kole uyumu radyolojik olarak incelenebilmektedir.(25) Dökülebilir seramiklerin dezavantajları: 1. Yapımı özel donanım gerektirir. 2. Laboratuar işlemleri uzun sürer ve pahalıdır. 3. Kullanımı tek üye ön veya arka dişlerin restorasyonu ile sınırlıdır.(3) 2.1.2.4. Isı Ve Basınçla Şekillendirilen Seramikler Bu grupta yer alan seramikler de katı bloklar halinde üretilirler. Yöntemin farklılığı, mum atımı ile ortaya çıkan revetman boşluğa, yüksek ısıda eritilen seramik materyalin basınçla iletilmesidir. Bu yöntemle elde edilen restorasyonlar tam kontur olarak ya da konvansiyonel feldspatik bir restorasyona alt yapı olarak kullanılmaktadır (26,27). Bu yöntemle yapılan seramik sistemlerin en yaygın kullanılanları IPS Empress (Ivoclar), IPS Empress 2 (Ivoclar) ve Finesse Press (Dentsply) dir. IPS Empress, %35 oranında kırılma direncini arttıran lösit kristalleri (KAlSi 2 O 6 ) içeren bir cam seramiktir ve kimyasal olarak silisyum oksit, alüminyum oksit ve potasyum 11

oksit (SiO 2 -Al 2 O 3 -K 2 O) den oluşur. Bu sistemden sonra, okluzal streslerin daha düşük olduğu anterior ve premolar bölgelerde üç üyeli köprülerin yapılabilmesine izin veren, cam matriksindeki kor yapısında % 70 lityum disilikat kristalleri ve kaplama materyalinde apatit kristalleri içeren IPS Empress 2 geliştirilmiştir. Bu sistemle IPS Empress e göre işlenebilirlik ve parlatılabilirlik özellikleri ile esneme direnci arttırılmış ve karşıt dişi aşındırma özellikleri azaltılmıştır. Her iki sistemde de seramik bloğun rengi üretim safhasında restorasyonun son rengi ise boyama ve tabakalama tekniği ile oluşturulur. Bu sistemlerle mükemmel kenar uyumu ve mükemmel estetik sağlanırken, esneme direncinin ve kırılma dayanıklılığının okluzal streslerin fazla olduğu arka diş bölgeleri için yetersiz olması, restorasyonların klinik kullanımını ve konservatif dizaynını sınırlandırmaktadır (28,29,30). 2.1.2.5. Cad-Cam Sistemiyle Yapılan Seramikler Sistem önceden üretilen seramik blokların bilgisayar destekli freze yardımı (copy-milling) ile şekillendirilmesi esasına dayanır (31). Kamera yardımı ile elde edilen veriler bilgisayara yüklendikten sonra restorasyonların tasarımları (CAD), bilgisayar yardımıyla yapılarak üretime (CAM) geçilir. CAD-CAM restorasyonların yapımında kullanılan birkaç farklı sistem vardır. Cerec CAD-CAM (Siemens/Germany) sistemi, ölçü sonrası elde edilen dublikasyon modelinin bilgisayara bağlı bir okuyucu tarafından taranması ve seramik bloğun üniteye yerleştirilmesinden sonra tüm hareketleri bilgisayar kontrollü girdilerle yönlendirilen elmas translasyonel kaplı diskin restorasyonu tamamlaması esasına göre çalışmaktadır. 12

Cercon CAD-CAM (Dentsply/USA) sisteminde okuyucu kamera model yerine mum paternin girdilerini bilgisayara gönderir. Celay CAD-CAM (Microna/ Switzerland) sistemi özel tarayıcı ucun restorasyonun kompozitten yapılmış model yüzeyini taraması ve elde edilen bilgiyi sistemin milleme bölümüne aktararak restorasyonu şekillendirmesi esasına dayanmaktadır. Denzir CADCAM(Decim AB/Sweden) sistemi ise çalışma güdüğünün lazer yardımı ile taranması ile zirkonyum restorasyonların oluşturulması esasına göre çalışmaktadır. Tüm CAD-CAM sistemleri ölçü prosedürüne bağlı hataların elimine edilmesi, seramik alt yapının hazırlanması sırasındaki manüplasyona bağlı hataların indirgenmesi, yardımcı personel gereksinimini azaltması ve bazı sistemlerde (Cerec) tek randevuda restorasyon yapımı ile hasta memnuniyeti gibi avantajlarla birlikte, maliyet yönünden pahalı ekipman gerektirmesi, okluzal uyumlamanın istenilen düzeyde yapılamaması ve prepare edilen dişlerin yüzey tarama ve tasarım işlemlerinin hassas bir teknik gerektirmesi gibi dezavantajlara sahiptir. Tam seramik protetik restorasyonların yapımında kullanılan seramik bloklar, CerAdapt (Nobel Biocare), Cercon Base (Dentsply Ceramco), DC-Kristall, DC-Zirkon (DCS Dental AG), Denzir (Decim), Lava Frame (3M Espe), ProCad (Ivoclar),Procera AllCeram (Nobel Biocare), Synthoceram, Zircagon (Elephant),VitaBlocks Mark II, VitaBlocs Alumina, VitaBlocs Spinell, VitaBlocs Zirconia (Vita Zahnfabrik) dır (32,33,34). 13

2.2.TÜM SERAMİK KRONLARIN KALICI SİMANTASYONUNDA KULLANILAN SİMANLARIN SINIFLANDIRILMASI Dental simanların kullanımı 20. yy ın başlarında çinko oksit-fosforik asit, çinko oksit-ojenol ve silikat cam-fosforik asit simanlarla başlar. 1970 lerde yeni simanların geliştirilmesine kadar çinkofosfat, çinko oksit ojenol ve silikat simanlar yaygın olarak kullanılmıştır (22). Bu tarihlerdeki dental materyallerin neden olduğu histopatolojiler, bakterilerin dentin-restorasyon ara yüzeyine penetre olmasına neden olan marjinal sızıntı ve restorasyonların tutuculuğundaki zayıflık gibi olumsuzluklar; mine ve dentine daha fazla bağlanabilen ve iyi ıslatma özelliğine sahip yeni materyallerin üretilmesi ihtiyacını ortaya koymuştur. Yukarıda sayılan kavramlar doğrultusunda, poliakrilik asit esaslı simanların gelişimine temel olarak önce çinko polikarboksilat, sonra cam iyonomer simanlar geliştirilmiştir. Metil metakrilatlar, 1950 lerin başlarında piyasaya sürülmesine rağmen yüksek toksisiteleri nedeniyle rutin kullanıma girememiş ancak son 15 yılda değişik tekniklerle polimerize olabilen Bis-GMA ve diğer dimetakrilat monomer içerikli simanlar kullanıma sunulmuştur. (25,22) Simanlarda aranılan ideal özellikler: -Düşük viskozite ve film kalınlığı -Uzun çalışma zamanı -Ağız ısısında çabuk sertleşme 14

-Su ve asit ataklarına karşı direnç -Plastik deformasyon direnci -Diş ve restorasyona bağlanabilme özelliği (adezyon) -Çürük önleyici özellik -Pulpa ve diş cevre dokuları ile biyouyumluluk -Translusensi -Radyoopasite -Pseudoplastisite -Isısal ve galvanik izolasyon sağlayabilme özelliğidir (23,3,25,32,5) Simanların yapıştırma ajanı olarak kullanılması için sahip olmaları arzu edilen en önemli fiziksel özelliklerin başında: ıslatabilirlik, biyouyumluluk, akışkanlık, düşük film kalınlığı ve diş ile restorasyon arasında iyi bir tutuculuk sağlayabilmeleri gelir (1). 2.2.1. Çinkofosfat Siman Yaklaşık yüz yıldır diş hekimliğinde kullanılmakta olan çinkofosfat siman, yeni siman sistemleri için bir standart olarak kabul edilmektedir. Çinkofosfat siman tozunun ana bileşeni (yaklaşık %90) çinko oksittir. Simanda, ana modifiye bileşen olarak genellikle %10 oranında magnezyum oksit (MgO) kullanılır. Bunun yanı sıra, simanın yapısal özelliklerini arzu edilen seviyeye getirmek için %1 ya da daha az oranda silisyumdioksit (SiO 2 ), bizmuttrioksit (Bi 2 O 3 ), baryumoksit (BaO) ve kalsiyumoksit (CaO) eklenir. Çinkofosfat simanın likiti; %45-64 fosforik asit (H 3 PO 4 ), %30-55 su, %2-3 alüminyumfosfat (AlPO 4 ) ve %0-9 çinkofosfat [Zn 3 (PO 4 )] içeren bir fosforik 15

asit solüsyonudur. Bileşikteki su miktarı, likitin iyonizasyonunu kontrol eder ve sertleşme reaksiyonunun süresini etkiler (3,5,25) Toz ve likitin karıştırılmasıyla kuvvetli bir reaksiyon ortaya çıkar ki, hızlı ve ekzotermik olan bu reaksiyon çözünmeyen çinkofosfat oluşumuyla sonuçlanır.çinkofosfat, yapıştırma simanı olarak; tam metal kron, veneer kron-köprü, metal destekli porselen kron-köprü, metal inley-onley ve ortodontik bant ile braketlerin simantasyonunda kullanılmaktadır. Tüm bu yapıştırma amaçlı kullanımının yanı sıra, kaide materyali olarak da kullanılmaktadır (3,5,25). 2.2.2. Polikarboksilat Siman 1968 yılında Dennis Smith tarafından üretilen bu yapıştırma ajanı, diş sert dokularına kimyasal adezyon sağlayan ilk siman olarak bilinir. Bu simanın tozu, esas olarak çinkooksit ve %1-5 oranında magnezyumoksit içerir. Simanın sertleşme süresini arzu edilen şekilde ayarlamak ve dayanıklılığını arttırmak amacıyla üretim aşamasında toza magnezyumoksit (MgO) yerine kalayoksit ilave edilir. Kalayflorür ilavesi ise mekanik özelliklerini geliştirmesi yanında, florür salınımı sağlar. Simanın bazı formlarına güçlendirici olarak %10-40 alüminyum ilave edilmiştir. Polikarboksilat simanın likiti; %30-45 lik poliakrilik asitin sudaki solüsyonu ya da diğer doymamış karboksilik asitler ile akrilik asit kopolimeridir (3,5) Polikarboksilat simanın karıştırılması ile başlayan sertleşme mekanizmasına göre; simanın tozu likitle temas ettiğinde toz yüzeyinde bulunan çinko, magnezyum ve kalay gibi iyonlar, poliakrilik asitin karboksil gruplarıyla reaksiyona girerek, iyonik çapraz bağlı bir yapı oluştururlar. Sertleşen siman, çinko polikarboksilat matriks içinde dağılmış çinkooksit partiküllerinden 16

oluşur. Polikarboksilat yapıştırma simanı; tam metal kronlar, veneer kronköprüler, metal destekli porselen kronlar, kısa üniteli köprüler, post sistemleri, inley-onley, ortodontik bant ve braketlerin simantasyonunda kullanılır.(25,22) 2.2.3. Silikofosfat Siman Çinko fosfat ve silikat simanın kombinasyonudur.%10 çinko oksit, %20 silikat cam, %12-25 florid tozu ve %45 su ve %2-5 alüminyum ve çinko tozu içeren ortofosforik asit likidinden oluşur.çinko fosfat simana göre silika fosfat siman daha dayanıklıdır, abrazyonlara karşı daha dirençlidir.florit salınımı gerçekleşir, şeffaftır, düşük çözünürlük ve daha iyi bir bağlanma özelliğine sahiptir. Ancak asit oranı çinko fosfat simana göre daha fazladır ve daha uzun süre pulpa hassasiyeti görülebilir. Bu yüzden pulpal koruma şarttır. Uygulaması çinko fosfat simandan daha kritiktir.(5) 2.2.4. Cam İyonomer Siman Silikat, polikarboksilat ve kompozit rezinlerin pozitif özelliklerini birleştirmek üzere, ilk kez 1970 lerin başında Alan Wilson ve Brian Kent tarafından üretilmiş, 1974 yılında McLean ve Wilson tarafından geliştirilmiştir (35,25,5) Cam iyonomer simanların üretiminde; silikat simanların düşük termal genleşme noktası, asitlere karşı yüksek aşınma direnci ve florur salınımı sayesinde oluşan antikaryojenik etkisi ile kompozit rezinlerin estetik, polikarboksilat simanların ise diş yapısına uygun adezyon özelliğinin bir araya toplanması amaçlanmıştır. Cam iyonomer siman tozu; silikat siman tozuna benzer şekilde, kalsiyum alüminyum florosilika camdır. Simanın likiti; poliakrilik-itakonik asitin %50 lik sudaki solüsyonu veya %5 tartarik asit içeren polikarboksilik asit kopolimeridir (35,25,32,1,5) 17

Cam iyonomer simanların sertleşme mekanizması, temelde iyon salınımı yapan cam ile poliasit arasındaki reaksiyondur. Sertleşme iki aşamada gerçekleşmektedir. Simanın ilk sertleşmesinden sorumlu olan ve karıştırmadan hemen sonraki dakikalarda gerçekleşen birinci aşamada; kalsiyum iyonları poliakrilik asitin karboksilat gruplarına bağlanmaktadır, böylece siman modele edilebilir kıvama gelir. İkinci aşamada ise; alüminyum iyonları reaksiyona girerek alüminyum poliakrilatı (polikarboksilat) oluşturur ki bu da simanın son sertleşmesinden sorumludur. Sertleşme sırasında, reaksiyona giren tüm kalsiyum iyonları 3 saatte tamamen bağlanırken, alüminyum iyonları 48 saat kadar daha bağlanmaya devam ederler (25).McLean ın (1992) yaptığı cam iyonomer siman sınıflandırması şu şekildedir: Tip I: Yapıştırma simanı olarak kullanılan cam iyonomer simanlar Tip II: Dolgu maddesi olarak kullanılan restoratif cam iyonomer simanlar a) Estetik cam iyonomer simanlar b) Güçlendirilmiş (takviyeli) cam iyonomer simanlar Tip III: Kaide materyali ve fissur örtücü olarak kullanılan, çabuk sertleşen cam iyonomer simanlar. Cam iyonomer yapıştırma simanları; tam metal kron, veneer kronköprüler, paslanmaz çelik kron, ortodontik braketler, metal destekli ya da desteksiz porselen kronlar ve postların simantasyonunda kullanılır. 18

2.2.5. Rezin Modifiye Cam İyonomer Siman Geleneksel cam iyonomerlerin düşük mekanik direnç ve neme karşı duyarlılık gibi dezavantajlarını giderebilmek için içeriklerine belli oranlarda hidroksietilmetakrilat (HEMA) veya bisfenol glisidil metakrilat (bis-gma) gibi rezin ilave edilerek rezin modifiye cam iyonomer simanlar geliştirilmiştir. Rezin modifiye cam iyonomer yapıştırma simanı; rezin ile güçlendirilmiş cam iyonomer, rezinomer, hibrit ionomer gibi isimlerle de anılır. Rezin modifiye cam iyonomer yapıştırma simanının en önemli tercih edilme nedenleri, geleneksel cam iyonomer yapıştırma simanlarına göre daha az hassasiyet oluşturması, mekanik direncinin artması ve suda çözünürlüğünün azalması şeklindedir. Toz-likit veya kapsül formunda kullanıma sunulmuştur (32). Cam iyonomer yapıştırma simanlarının kimyasal olarak sertleşmelerine karşın rezin modifiye cam iyonomer simanlar, kimyasal, ışık veya bu iki sistemin bileşimi ile (dual) sertleşebilmektedirler. Rezin modifiye cam iyonomer simanlar tam metal kron, veneer kron-köprüler, paslanmaz çelik kron, ortodontik braketler, metal destekli ya da desteksiz porselen kronlar ve postların simantasyonunun yanı sıra süt dişlerinin restorasyonunda da kullanılır (25,1) 2.2.6. Poliasit Modifiye Kompozit Rezin Cam iyonomer ve kompozit rezin esaslı simanların sırasıyla florür salınımı ve artan fizikokimyasal dayanıklılığı gibi üstün özelliklerini bir araya getirmek için geliştirilmiş ve 1990 lardan bu yana poliasitle modifiye kompozit 19

rezinler olarak diş hekimliği uygulamalarına sunulmuştur (32). Geleneksel CiS ve RMCiS lara göre okluzal kuvvetlere dirençlidirler ve dentine daha iyi bağlanırlar. Mine ve dentine fizikokimyasal olarak bağlanırlar. Kıvamlarının koyu olması ve uygulama esnasında aletlere yapışmaması nedeniyle uygulaması kolaydır. Estetik özellikleri iyidir. Suda çözünürlüğü geleneksel CiS dan azdır, ortamın ph sı düştükçe çözünürlük artmaktadır. Biyouyumlu materyaller olup, radyopasite gösterirler.toz ve likiti bir arada bulunduran kapsül şeklinde bulunup, karıştırma işlemini ortadan kaldırdıklarından, karıştırma sonucunda ortaya çıkan hava boşluklarına rastlanmaz. Erken nem sensitivitesi azaltılmıştır ve daha uzun çalışma zamanı sağlayabilirler. Ancak; kimyasal yapıları kompozit rezinlere benzemesine rağmen bükülme ve abrazyona dirençleri düşüktür. PMRC ler, CiS ın devamlı F salımı ve yeniden yüklenme gibi avantajlarını göstermezler. Hibrit kompozitlerle karsılaştırıldıklarında daha büyük doldurucu partiküller (0,2-2,5 μm) içerdiklerinden iyi cilalanamazlar(35). Kompozit kelimesinden kompo, iyonomer kelimesinden mer bölümleri alınarak kompomer adı verilmiştir. Kompomerler, cam iyonomerlerin quartz partikülleri ile polimerize olabilen, asit yapıda monomerden oluşmuşlardır. Monomer kısmı hidrofilik karboksilik grup ile modifiye edilmiş, doldurucu kısmı ise; asit hücumlara duyarlı kalsiyum alümina silikat cam içeriğinden oluşmaktadır. PMRC ler, TCB rezin yapısındaki hidrofilik karboksilik gruptan dolayı diş sert dokularına CiS lardaki gibi kendiliğinden bağlandığı kabul edilse de, ilave bağlayıcı ajan (Primer/Adeziv) kullanımı tavsiye edilmektedir. Florun uzun süreli salınımı istenildiğinde kendine özgü primer/adeziv sistemi, daha fazla bağlanma direnci istenildiğinde ise smear tabakasının uzaklaştırılması esasına dayanan 20

adeziv sistemlerinden birinin kullanılması tavsiye edilmektedir (36). Rezin modifiye cam iyonomer simanlar tam metal kron, veneer kron-köprüler, paslanmaz çelik kron, ortodontik braketler, metal destekli ya da desteksiz porselen kronlar ve postların simantasyonunun yanı sıra süt dişlerinin restorasyonunda da kullanılır (37,32,25). 2.2.7. Rezin Esaslı Yapıştırıcı Simanlar Rezin esaslı yapıştırıcı simanların kullanımı son 15-20 yıldır oldukça artmıştır. Tam seramik inley, onley, laminate veneer, kron, köprüler rezin simanlarla beraber geliştirilmiştir (38,39-40).Diş yapısına basma ve çekme dayanıklılıklarının diğer simanlara göre daha iyi olması rezin simanların en büyük avantajıdır. Elastisite modülü çinko fosfat simanlardan daha düşük, fakat kırılmaya karsı dayanıklılık ve sertliği daha fazladır. Polimerizasyon büzülmesine bağlı olarak diş ile rezin arasında açıklık oluşur. Rezin simanın mikro doldurucu miktarı artırılarak aşınması büyük oranda azaltılabilir. Çünkü mikro doldurucu konsantrasyonu artınca viskozitesi ve film kalınlığı ve aşınmaya karşı direnci de artar (41-42). Mikro sızıntı olasılığı çinko fosfat ve polikarboksilat simanlardan daha azdır. Adeziv sistemlerde iyi bir bağlantı mikro sızıntının önlenmesi, diş yüzeyinin kontaminasyonuna ve nem kontrolüne bağlıdır. Restorasyon subgingival marjinde yer alıyorsa ve nem kontrolü zor ise, rezin siman kullanılması klinik olarak kontrendikedir (39, 43,44). Rezin esaslı simanlar, kompozit rezin restoratif maddeler gibi pulpayı irrite eder. Dolayısıyla, dentine bağlanmayı gerektiren indirekt restorasyonların simantasyonunda kullanıldığında, kalsiyum hidroksit veya 21

cam iyonomer siman kavite örtücüler ile pulpanın korunması gerekir. Fakat bağlanma mine seviyesinde ve kalan dentin kalınlığı yeterli ise monomerin irritan özelliği önemli değildir (5, 45, 46). Rezin simanların estetik özelliği ve diş ile restorasyona iyi bağlanması, iki önemli özelliğidir. Diş yapısına bağlantı asitle pürüzlendirilmiş mine ve dentin bölgesine rezin matriksin nüfuz etmesi ile meydana gelir. Rezin yapıştırıcı simanların endikasyonları; Tam seramik veya kompozit inley, onley, laminate veneer, kron, endokron ve köprülerin simantasyonu, Adeziv köprülerin simantasyonu, Konvansiyonel kron ve köprülerin simantasyonu, Postların simantasyonu, Geçici restorasyonların simantasyonu, Kaide maddesi olarak kullanılabilmeleri, Ortodontik bantların simantasyonudur. Rezin yapıştırıcı simanlar 3 gruba ayrılır; Akrilik rezin simanlar Modifiye akrilik rezin simanlar (adeziv simanlar) Kompozit rezin simanlar 2.2.7.1. Akrilik Rezin Simanlar Inley, onley ve diğer restorasyonların simantasyonu için 1952 yılından beri kullanılan akrilik rezin simanların tozu, reaksiyon başlatıcı benzoil peroksit içeren metil metakrilat polimeridir. Aynı zamanda mineral, doldurucu ve pigmentler de vardır. Likit ise, amin hızlandırıcı içeren metil metakrilat monomeridir. Sertleşme, ısı salınımı ve polimer büzülmesi ile karakterize 22

radikallerin serbest polimerizasyonu sonucunda oluşur. Bu maddenin özellikleri soğuk akrilik rezin dolgu maddeleriyle karşılaştırılabilir. Fakat daha güçlüdürler ve diğer tip simanlara göre çözünürlükleri azdır. Buna karşılık viskoelastik özellikleri zayıftır (5, 3, 39). 2.2.7.2. Modifiye Akrilik Rezin Simanlar Dentine bağlandıkları için adeziv simanlar olarak da adlandırılırlar. Adeziv simanlar kendi kendine polimerize olan maddelerdir. Adezyonu artıran metakriloksietil-fenil fosfat veya 4-META ile formüle edilmiş toz-likit sistemdir. iki pat halinde bulunur. Aynı zamanda katalizör olarak tri-bütil-boron vardır. Yapılan in-vitro testlerde, simanın asitle pürüzlendirilmiş ve silanla kaplanmış döküm metal yüzeylerine bağlantısının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir (47). Bu simanların doldurucu oranı % 10 dan düşük olduğu için fiziksel özellikleri akrilik rezinlerinkine benzer. Bu simanlar özellikle baz metalden yapılmış kron ve köprülerin simantasyonu ile amalgamın dentine ve kompozite bağlanmasını sağlamak için geliştirilmişlerdir (38). 2.2.7.3. Kompozit Rezin Simanlar Kompozit rezin simanlar, esas olarak Bis-GMA veya üretan dimetakrilat rezinler ve fırınlanmış silika veya cam doldurucudan (ağırlığın % 20 ile % 75 ini oluşturan) hazırlanmış mikro dolduruculu veya küçük tanecikli hibrit kompozittir. Rezin matriks genellikle, çeşitli miktarlarda seramik doldurucu içeren ve düşük molekül ağırlığı olan dimetakrilat monomer ile seyreltilmiş, aromatik dimetakrilat karışımıdır. Yapıları kompozit dolgu maddelerininkine benzer. Doldurucu hacminin dağılımına göre, mikro dolduruculu veya hibrit maddeler olarak sınıflandırılırlar. 23

Genellikle ağırlığın % 60 ını oluşturan 13 μm çapında silanlanmış inorganik tanecik içeren simanlar yüksek oranda doldurucu içerirler. Hafif dolduruculu simanlar ise % 28 kolloidal silika içerirler. Bu maddeler iki tane visköz likit, iki pat veya toz-likit seklinde kullanıma sunulabilirler. Toz-likit sisteminde, toz genellikle organik başlatıcı ve ince polimer tozu ile birlikte silika cam veya borosilikat içerir. Likit ise, Bis-GMA veya amin hızlandırıcı içeren dimetakrilat monomer karışımıdır. İki pat sisteminde ise monomer ve doldurucu, her iki pat içinde kombine bulunur. Kompozit rezin simanlar genellikle ağız sıvılarında çözünmezler. Mikro sızıntı ve sekonder çürük oluşturma olasılıkları oldukça düşüktür. diş ve restorasyon ara yüzeyine gelen kuvvetleri de dağıtırlar. Bu simanlar dişe oldukça iyi bağlanır. Basma dayanıklılıkları 100 ile 200 MPa arasındadır.çekme dayanıklılıkları 20-50 MPa arasındadır. Bu değerler geleneksel simanlardan oldukça yüksektir (5). Yeni geliştirilen bağlantı teknikleri ile seramik, metal, kompozit rezin restorasyonlara sorun olmadan bağlanabilir. Seramik restorasyonlarla birlikte kullanıldıklarında kırılmaya karsı dirençleri oldukça yüksektir. Ancak; Mikro sızıntı ve pulpada hassasiyete neden olabilirler.çalışmada hassasiyet ve dikkat gerektirirler.iyi bir bağlantı sağlamak ve mikro sızıntıyı önlemek için diş yüzeyinin kontaminasyonuna engel olmak gerekir.siman sertleştikten sonra tasan simanın temizlenmesi zordur. Simanın tamamen sertleştiği durumda, frez yardımı olmadan temizlenmesi hemen hemen imkansızdır. Bu yüzden restorasyon yerleştirildikten sonra taşan siman temizlenmeli ve hava ile temasını bloke eden ajanlar (propylene-glykol) marjinal bölgeye hemen uygulanmalıdır. Oksijen varlığında polimerize olamazlar. Bu durum özellikle restorasyon kenarlarında çok önemlidir. Yapışkan, sertleşmemiş bir tabaka 24

olarak göze çarpar. Simanın sertleşmeden temizlenmesi, restorasyon-diş arasında marjinal bölgede açıklık kalmasına, postoperatif hassasiyete ve devamında da çürük oluşmasına neden olabilir. Siman film kalınlığı geleneksel simanlara göre fazladır. Bu simanlar genellikle kron, köprü, inley, onley ve laminate veneer restorasyonların simantasyonunda kullanılırlar. Bunların yanı sıra son zamanlarda kök kırıklarına daha dirençli olması nedeniyle postların yapıştırılmasında da kullanılırlar. Kompozit rezin simanlar polimerizasyon mekanizmalarına göre üçe ayrılır. Bunlar: 1. Kimyasal olarak polimerize olan kompozit rezin simanlar 2. Işıkla polimerize olan kompozit rezin simanlar 3. Dual-cure (hem ışıkla hem de kimyasal olarak polimerize) olan kompozit rezin simanlar Kimyasal olarak polimerize olanları simanlar iki pat seklindedir ve karıştırıldıktan birkaç dakika sonra sertleşmeye başlar. Bununla beraber, çalışma zamanının kısalığı ve sertleşme zamanının hekim tarafından kontrolünün zor olması bu maddenin dezavantajıdır. Bu nedenle vakaya göre, ışıkla polimerize olan rezin simanlar kullanılabilir. Bu simanlarda çalışma zamanı uzundur ve ışık uygulandıktan sonra da maddenin sertleşmesi oldukça çabuktur. Tek pat şeklinde olan bu simanlarda ışığa hassas ajanla, kamforokinon ve amin hızlandırıcı vardır. Işık uygulandıktan sonra polimerizasyon bir süre daha devam eder. Bu yüzden tam bir polimerizasyon için yeterli miktarda ışığın ulaşması önemlidir. Çünkü ışığın azalması ile rezin simanın polimerizasyon miktarında belirgin bir düşüş olur (48). Işıkla polimerize olan kompozit rezin simanların renk seçenekleri 25

vardır. Anterior bölgede laminate veneer ve tam seramik parsiyel veya tüm kronların yapıştırılması sırasında, dayanak dişten veya post uygulamalarından kaynaklanan renklenmelerin maskelenmesi, bu simanların farklı renkleri kullanılarak sağlanabilir. Restorasyon kalınlığı, renk ve opasite, ışıkla aktive olan sistemlerin polimerizasyonu için gerekli ışık enerjisini azaltır (49). Adeziv köprüler, indirekt kompozit veya seramik restorasyonlar, inley, onley ve postların simantasyonu için ışıkla aktive simanlar ve dual-cure simanlar, kimyasal olanlara göre daha sık kullanılırlar (50, 51). Tam seramik restorasyon uygulamalarında, ışıkla aktive olan simanlar kullanıldığında ışık emilir. Bu durum polimerizasyonu olumsuz etkiler (48, 49). Üreticiler ışıkla polimerize olan rezin simanlardaki bu sınırlamalara çare bulmak için hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olan bir ürün geliştirdiler. Böylece dual cure rezin siman terimi ortaya çıktı. Dual-cure rezin simanlar, ışıkla aktive olan başlatıcı kamforokinon ve kimyasal aktivasyon komponentleri olan peroksit ve amin içerirler. Bu simanlar, yeterli polimerizasyon derecesine ulaşmadan önce diş ve restorasyon arasında bağlantıyı sağlayarak ışıkla aktive olur. Daha sonra polimerizasyon kimyasal olarak devam eder (52,53, 5, 3). Dual-cure rezin simanlar katalizör ve baz olmak üzere iki pat sisteminden oluşur. Bazın içinde ışıkla aktivasyon bileşeni, katalizörün içinde ise kimyasal aktivasyon bileşeni vardır. Dual-cure rezin simanın sadece ışıkla aktivasyon özelliği kullanılmak istendiğinde, sadece baz kullanılır ve dualcure özelliği kalmamış olur. Bunun avantajı iki patın karıstırılması sırasında olusabilecek hava kabarcıklarının ortadan kaldırılmasıdır (2,5). Dual-cure 26

polimerizasyon sisteminde baz ve katalizör karıştırılır, daha sonra ışıkla belirtilen sürede polimerizasyon sağlanır. Işıkla polimerizasyondan sonra kimyasal reaksiyon devam eder. Dual-cure rezin simanlar, ışığın ulaşamadığı kalın restorasyonlarda etkili bir polimerizasyon sağlar (51-54). Tam seramik inley, onley, kron, köprü ve laminate veneer gibi restorasyonların başarısı bu rezin simanlara büyük oranda artar.(55,56,51,54) 2.3. BAĞLAYICI SİSTEMLER Kompozit rezinlerle birlikte bağlayıcı sistemler de son 35 yılda hızla gelişmiştir. Buonocore 1955 yılında asitle pürüzlendirme işlemini gerçekleştirerek restoratif diş hekimliğinde, adezyona yeni bir boyut kazandırmıştır (50, 39). Adezyon, farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetidir. Fiziksel adezyon, Van der Waals kuvvetleri veya diğer elektrostatik etkileşimler sonucu, farklı yapıdaki düz yüzeyler arasında gerçekleşen oldukça zayıf bir bağlanmadır (57). Kimyasal adezyon, farklı yapıdaki yüzeylerin atomları arasında oluşan sınırlı ve zayıf bir bağlanmadır. Primer ve sekonder kimyasal bağların etkisi ile oluşur. Primer kimyasal bağların üç türü vardır. Bunlar; pozitif ve negatif yüklü atomlar arasındaki iyonik bağlar, diğeri atomlar arasında elektron ortaklaşması ile gerçeklesen kovalent bağlar ve bir diğeri ise elektron bulutu içine yerleşmiş iyonlar ile oluşan metalik bağlardır. Mekanik adezyon ise girintili çıkıntılı düzensiz yüzeyler arasındaki güçlü kilitlenmedir. Girinti ve çıkıntıların mikroskobik biçim ve dağılımları 27

bağlanmanın gücünü belirler. Diş hekimliğinde adezyon öncelikle mekanik bir kilitlenme ile gerçekleşir. Bu kilitlenmede kimyasal adezyonun katkısı olsa bile sonuç bağlanmaya katkısı sınırlıdır (57, 50). Islanabilirlik de adezyonda önemli rol oynar. Adeziv, yapışma yüzeyine ne kadar iyi akar ve yüzeyi ne kadar iyi ıslatırsa, o kadar güçlü bir adezyon oluşur. Temas açısı, yapışma yüzeyine damlatılan adezivin oluşturduğu küre parçasına, yüzey ile kürenin birleştiği yerden çizilen teğet ile yapışma yüzeyi arasında oluşan açıdır. İdeal olarak temas açısının sıfır dereceye yakın olması istenir (57, 50, 39). Adezivin yüzey gerilim değeri, yapışma yüzeyinin yüzey gerilim değerine eşit veya daha az olmalıdır. Diş dokusunun yüzey gerilim değeri kalıtım, hijyen ve beslenme gibi etkenlere göre değişir. değeri bireysel olarak 30-40 dyne/cm arasındadır. Adezivlerin yüzey gerilim değeri de yaklaşık 20-30 dyne/cm arasında olmalıdır. Diş yüzeyinde plak, diş tası, tükürük, kan, enzimatik bileşikler ve yiyecek artıkları gibi eklentilerin bulunması, kurutma işleminde kullanılan havadaki nem ve yağ taneciklerinin varlığı, diş dokusunun yüzey gerilim değerini düşürür ve adezyonu olumsuz yönde etkiler (57,50,39). Mine ve dentin dokusunun asitle pürüzlendirilmesi sonucu yüzeyde girinti ve çıkıntılar meydana gelir. Boşluklara rezinin girmesi ile kompozit rezinlerle dişin sert dokuları arasında adeziv bağlanma sağlanır (50,39). 2.3.1. Mine Bağlayıcı Sistemler Mine dokusu ağırlık olarak % 95 inorganik, % 1 organik ve % 4 su ve diğer maddelerden oluşur (57). İnorganik yapının ağırlık olarak % 86-98 oranındaki kısmı hidroksiapatit kristallerinden, organik yapı ise kollajenden 28

oluşur. Mine dokusu % 30-40 konsantrasyondaki fosforik asitle 15-30 sn pürüzlendirilir. Pürüzlendirilmiş minenin taramalı elektron mikroskop (SEM) görünümü tipik olarak bal peteği, balık kuyruğu veya anahtar deliğine benzer şekildedir. Pürüzlendirmeden sonra 10-15 sn yıkanır ve 15-20 sn kurutulur ve mine bağlayıcı ajan fırça ile sürülür. Mine bağlayıcı ajanlar, asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyini kolayca ıslatır. Girintilere kenetlenerek pürüzlü yüzeyi 1-5 μm kalınlığında kaplar ve polimerize olur. Bağlayıcı ajanın mine içerisine uzanan mikroskobik çıkıntılarına rezin tag denir. Makro ve mikro taglar mikro mekanik bağlanmadan sorumludur (57, 50). 2.3.2. Dentin Bağlayıcı Sistemler Dentin dokusu, ağırlık olarak % 70 inorganik, % 20 organik, % 10 su ve diğer maddelerden oluşur (57). İnorganik yapının büyük bir bölümünü hidroksiapatit kristalleri oluşturur ve organik matriks içerisine rastgele dağılmıştır. Organik yapı ise başlıca kollajenden oluşur. Hidroksiapatit kristalleri minedeki kristallere oranla daha küçük olup daha az kalsiyum ve karbonat içerir. Dentin içerisinde, içi sıvı dolu çok sayıda kanalcık bulunur. Bunlar pulpadan başlayıp dentin içerisinden geçerek mine-dentin sınırına ulaşırlar. Tübüller iyi mineralize olmuş peritübüler dentin ile sarılmıştır. Tübüller arasında intertübüler dentin vardır ve mineralizasyonları peritübüler dentinden daha azdır. Tübül sayısı pulpaya yakın bölgelerde, mine-dentin sınırındakine oranla daha fazladır. Bunun nedeni, tübüllerin pulpadan dışarı doğru ışınsal seyirleridir. Tübüller içersindeki sıvı yaklaşık 25-30 mmhg basıncı ile pulpadan dış yüzeye doğru itilir. Bu nedenle dentin dokusu her zaman nemlidir. Dentinin protein oranı yüksektir. Bu nedenle yüzey enerjisi (44,8 dyne/cm) düşüktür. (57, 50, 46). 29

Dentin adezyonunda rol oynayan başlıca etkenler; dentin içeriği (dentin tübüllerin yoğunluğu, çapı, peritübüler ve intertübüler dentin oranı), dentin kalınlığı ve yapısı (demineralize, sklerotik), smear tabakası ve dentin ıslaklığıdır. Bu etkenler, dentin geçirgenliğinde bölgesel farklılıklara neden olur. Derin ve yüzeysel kavitelerde, dentin tübül çap ve sayısındaki farklılıklar, adeziv bağlanma dayanıklılığını etkiler. Pulpaya yakın bölgelerdeki tübüller, dentin hacminin % 28 ini oluşturur. Mine dentin sınırında ise hacimce % 4 oranındadır. Ayrıca pulpaya yakın kısımlardaki tübül sayısı 45000 tane/mm 2 ve tübüller 25 μm çapında iken, mine-dentin sınırındaki tübül sayısı 20000 tane/mm 2 ve tübüller 0,8 μm çapındadır. Bu nedenle pulpaya yakın derin dentin yüzeylerinde adeziv bağlanma dayanıklılığı daha düşüktür. Yüzeysel dentinde % 96 intertübüler dentin, % 3 peritübüler dentin ve % 1 su bulunurken, pulpaya yakın derin dentinde % 12 intertübüler dentin, % 66 peritübüler dentin ve % 22 oranında da su bulunur. Adeziv sistemlerin güçlü bağlandığı intertübüler dentinin derin dentin yüzeylerinde daha az oranda bulunması adeziv bağlanma dayanıklılığını zayıflatır. (50, 46, 40). Diş preparasyonu sırasında frez ya da benzeri kesici el aletleri ile yapılan kesme ve aşındırma işlemleri sonucunda dentin yüzeyi kan, tükürük, bakteri, hidroksiapatit kristalleri ve denature kollajenden oluşan smear tabakası ile kaplanır. Kollajen denaturasyonu kesme işlemi sırasında oluşan yüksek ısıya bağlanır. Smear tabakasının yapısı, kullanılan aletlerin tipine göre değişir ve altındaki dentin dokusunun yapısını yansıtır. Dentin ve pulpa dokusunu iritasyonlara karsı koruyan bu tabaka yaklaşık 1-5 μm kalınlıkta olup, gözenekli ve amorf görüntüdedir. Tübüller içerisindeki sıvı hareketlerini 30

ve dentin geçirgenliğini önemli ölçüde azaltan bu tabaka, difüzyon bariyeri olarak rol oynar. Dentin yüzeyinden çalkalama veya sürtünme işlemi ile kolayca uzaklaştırılamaz. (50, 46, 40). Dentin bağlayıcı ajanlarının kimyasal ve mikro mekanik bağlantısı için uygun bir dentin yüzeyi oluşturmak, dentin yüzey koşullarının değiştirilmesindeki amaçtır. Dentin yüzey koşulları kimyasal, ısısal ve mekanik yöntemlerle değiştirilebilir. Kimyasal yöntemde asit ve kalsiyum şelatörleri, ısısal yöntemde lazer, mekanik yöntemde ise mikroabrazyon kullanılır. Dentin bağlayıcı sistemler genel olarak üç aşamada uygulanır. Bunlar: 1- Dentin yüzey koşullarının değiştirilmesi (dentin conditioning), 2- Adezyonu güçlendiren ajanların kullanılması (primer uygulaması), 3- Bağlayıcı ajanın demineralize dentin yüzeyine infiltrasyonudur (bağlayıcı uygulaması). Asitlerin dentin conditioner olarak kullanımı yaygındır. Farklı konsantrasyondaki bu asitler belirli bir süre dentine uygulanır. Daha sonra su ile yıkanarak diş yüzeyinden uzaklaştırılır. Bu işlem için kullanılabilen asitler (57): a)%10 luk fosforik asit b) % 2,5 lik maleik asit c) % 10 luk sitrik asit d) % 2,5 lik nitrik asittir. Asit solüsyonları, dentinde oluşan smear tabakasının kalınlığına göre bu tabakayı ya uzaklaştırır ya da değiştirir. Asit uygulandığında smear tabakası uzaklaştırılır ve smear tıkaçları ortadan kalkar. Dentin tübüllerinden 31