Astmalı Hastalarda Psikolojik Semptomların Değerlendirilmesi Gerekli midir?

Astmalı Hastalarda Psikolojik Semptomların Değerlendirilmesi Gerekli midir? Mehmet ÜNLÜ*, Mustafa AYGÜNDÜZ**, Abdurrahman ACAR***, Ünal ŞAHİN*, Ahmet AKKAYA*, Okan İSTANBULLU* * Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ** Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, *** Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ISPARTA ÖZET Bu çalışmada, astmalı hastaların psikolojik durumlarının, sağlıklı erişkinlerle karşılaştırarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya, hafif ve orta şiddette astma tanısıyla izlenen 50 hasta ile kontrol grubu olarak 83 sağlıklı birey alınmıştır. Psikolojik semptomlar Kısa Semptom Envanteri (KSE) ile değerlendirilmiştir. Her iki grubun KSE alt ölçekleri değerlendirildiğinde, astmalı hastaların skorları, 10 ölçekten yedisinde sağlıklı kontrollere göre daha yüksektir ve astma grubunun somatizasyon (p< 0.001), anksiyete (p< 0.05) ve fobik anksiyete (p< 0.01) skorlarındaki yükseklik istatistiksel olarak anlamlıdır. Genel olarak bakıldığında, astma grubunun Rahatsızlık Ciddiyeti İndeksi (RCİ), somatizasyon, anksiyete ve fobik anksiyete skorları, kontrollerden anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p< 0.05). Bulgular cinsiyete göre ayrıca incelendiğinde, astmalı kadın hastaların RCİ leri, somatizasyon ve fobik anksiyete skorları kadın kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p< 0.05). Astmalı erkek hastalar ile erkek kontroller arasında RCİ ve alt ölçekler açısından (erkek kontrollerde paranoid düşünce skorunun yüksek bulunduğu dikkate alınmaz ise) fark bulunmamıştır (p> 0.05). Astmalı hastaların %30 unda (kadınların %38 inde, erkeklerin %12.5 inde) RCİ değerleri, kontrol grubu RCİ ortalaması + 1SD eşik değerinin üzerinde bulunmuştur. Sonuç olarak bulgularımız, özellikle kadınlarda daha belirgin olmak üzere, astmalı hastaların önemli bir kısmında farklı karakterlerde psikopatolojilerin ortaya çıktığını göstermektedir. Astmalı hastaların tedavisinin yürütülmesinde psikolojik değerlendirme yapılarak, gerekirse psikiyatrik destek verilmesinin yararlı olabileceği kanısındayız. ANAHTAR KELİMELER: Astma, psikolojik semptomlar, kısa semptom envanteri, RCİ SUMMARY IS IT NECESSARY TO ASSESS THE PSYCHOLOGIC SYMPTOMS IN ASTHMA PATIENTS? In this study, we aimed to assess the psychologic symptoms of asthma patients by comparing them with healthy adults. Fifty patients with mild to moderately severe asthma and 83 healthy controls were included in this study. Psychologic symptoms were assessed by means of the Brief Symptom Inventory (BSI). Assessing the BSI sub-scales of both groups, the scores of astmatic patients were higher in 7 out of 10 sub-scales compared to healthy controls. The scores of somatization (p< 0.001), anxiety (p< 0.05) and phobic anxiety (p< 0.01) were statistically higher in asthmatic group. In general, asthma patients had higher General Severity Index (GSI), somatization, anxiety and phobic anxiety scores than controls (p< 0.05). When the psychologic symptom scores were examined according to sex, women with asthma had a significantly higher GSI, somatization and phobic anxiety scores than control women (p< 0.05). The GSI and the other specific dimensions of asthmatic men were not significantly different from that of control men (p> 0.05), exception being paranoid ideation which was higher in controls. When the (mean GSI + 1 SD) value of the control group was choosen as the cut-off value, 30% of the asthmatic patients (38% of the asthmatic women and 12.5% of the asthmatic men) 119

Ünlü M, Aygündüz M, Acar A, Şahin Ü, Akkaya A, İstanbullu O. had a GSI that we considered to be above normal. According to our findings, a considerable number of patients with asthma, especially women develop psychopathology of a diverse character. So, the psychologic status of the asthmatic patients should be evaluated during their management and psychiatric support would be useful if necessary. KEY WORDS: Asthma, psychologic symptoms, brief symptom inventory, GSI GİRİŞ Astma, göğüs hastalıkları ve allerji uzmanlarının günlük pratiklerinde oldukça sık karşılaştığı kronik bir hastalıktır. Astmanın emosyonel yönü konusunda birçok çalışma bulunmasına karşın (1-7), bu hasta grubunun psikolojik durumunu doğrudan konu alan araştırmalar azdır. Astmalı hastaların bir kısmında, emosyonel faktörlerin önemli bir rol oynayabileceği birçok hekim tarafından dikkate alınmamaktadır (8). Son zamanlarda, Cassileth ve arkadaşlarının (9) yaptığı çalışmada olduğu gibi, farklı tanılarla izlenen hasta gruplarındaki psikolojik semptomların karşılaştırılması oldukça ilgi çekicidir. Biz bu çalışmada, astmalı hastaların psikolojik durumlarını, sağlıklı erişkinlerle karşılaştırarak değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Grupları: Çalışmaya, Nisan 1998-Mart 1999 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Polikliniği nde Amerikan Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü kriterlerine göre (10) hafif ve orta şiddette astma tanısıyla izlenen ve daha önce psikiyatrik tanı almamış olan 50 hasta (34 kadın, 16 erkek) ile kontrol grubu olarak, son 2 yıl içinde herhangi bir hastalık nedeniyle bir sağlık kuruluşuna başvurmamış, kendini sağlıklı bulan, daha önce astma ve/veya psikiyatrik bir tanı almamış 83 sağlıklı birey (53 kadın, 30 erkek) alınmıştır. Anket: Bu çalışmada, astmalı hastalar ve sağlıklı erişkinlerin psikolojik semptomlarının değerlendirilmesi için, Kısa Semptom Envanteri (KSE) nin Şahin ve Durak (11) tarafından dilimize çevrilmiş ve uyarlanmış olan Türkçe versiyonu kullanılmıştır. KSE, Derogatis LR (13) tarafından geliştirilen, 53 maddeden oluşan, kendi kendine uygulanabilen Likert tipi bir ölçektir. Bireyler 53 maddenin (semptom) herbirini, sıkıntılarının şiddetine göre hiç yok = 0 ile çok fazla var = 4 arasında değişen 5 kategoride işaretlemişlerdir. Analiz için 53 madde, 10 alt ölçekte yeniden gruplandırılmıştır (Tablo 1). Her alt ölçeği oluşturan maddelerin toplam skoru, o alt ölçeği oluşturan madde sayısına bölünerek, o alt ölçeğin ortalama skoru hesaplanmıştır. Bu skorlar, bireyin psikolojik profilini ortaya koyarak, bilinen psikopatolojik komplekslerin tahmin edilmesini sağlamaktadır. Ek olarak, 10 alt ölçekteki skorların toplamı, toplam madde sayısı olan 53 e bölünerek Rahatsızlık Ciddiyeti İndeksi (RCİ) hesaplanmıştır. İstatistiksel Analiz: Parametrik veriler ortalama ± standart deviyasyon (SD) olarak verilmiştir. Parametrik verilerin karşılaştırılması için Student t testi, non-parametrik verilerin karşılaştırılması için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilmiştir. SONUÇLAR Astmalı hastalar ve kontrol grubundaki bireylerin ortalama yaşları sırasıyla 39.3 ± 10.0 ve 40.3 ± 13.6 yıldır ve iki grup arasında yaş açısından fark yoktur. İki grupta da kadınların sayısı, erkeklerin yaklaşık iki katıdır (Tablo 2). Genel olarak her iki grubun KSE alt ölçekleri değerlendirildiğinde, astmalı hastaların skorları, 10 alt ölçekten 7 sinde sağlıklı kontrollere göre daha yüksektir ve astma grubunun somatizasyon (p< 0.001), anksiyete (p< 0.05) ve fobik anksiyete (p< 0.01) skorlarındaki yükseklik istatistik önemdedir (Şekil 1). Her iki grupta da kadınların sayısal olarak daha fazla olmaları nedeniyle, psikolojik semptom skorları cinsiyete göre ayrıca incelenmiştir (Şekil 2 ve 3). Kadınlarda KSE nin alt ölçek skorları incelendiğinde, astmalı kadın hastaların skorları 10 alt ölçeğin tamamında sağlıklı kadınlara göre daha yüksek olmakla beraber; yalnızca somatizasyon (p< 0.001) ve fobik anksiyete (p< 0.001) skorları istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksektir. Astmalı kadınlar ile kontrol grubu kadınların anksiyete skorları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (Şekil 2). Her iki gruptaki erkeklerin KSE alt ölçek skorları değerlendirildiğinde, astmalı erkek hastaların somati- 120

Astmalı Hastalarda Psikolojik Semptomların Değerlendirilmesi Gerekli midir? Tablo 1. Kısa semptom envanteri: Alt ölçekler ve tipik bazı maddeler (semptomlar). Alt ölçekler ve tipik bazı maddeler Her boyuttaki madde sayısı 1. Somatizasyon: Baygınlık, başdönmesi, göğüs ya da kalp bölgesinde ağrılar, nefes darlığı,... 7 2. Obsesif-kompulsif bozukluk: Olayları hatırlamada güçlük, karar vermede güçlük, işlerini yaparken engellenme hissi,... 6 3. Kişiler arası duyarlılık: Kolayca incinip-kırılma, kendini diğerlerinden aşağı görme,... 4 4. Depresyon: Yaşama son verme düşüncesi, yalnızlık hissi, hüzünlü-kederli hissetme, hiçbir şeye ilgi duymama,... 6 5. Anksiyete: İçinde sinirlilik-titreme hissi, gerginlik hissi, sebepsiz ani korkular, panik nöbetleri,... 6 6. Hostilite: Kolayca kızıp-öfkelenme, birşeyleri kırma-dökme isteği, birini dövme, zarar verme, yaralama isteği,... 5 7. Fobik anksiyete: Meydanlık veya açık yerlerden korkma, kalabalıkta rahatsızlık hissi, yalnız bırakıldığında sinirlilik,... 5 8. Paranoid düşünce: Başına gelen sıkıntıların başkalarının suçu olduğu duygusu, insanların çoğuna güvenilemez düşüncesi,... 5 9. Psikotizm: Düşüncelerimi başkaları kontrol ediyor fikri, diğer insanlara hiç yakınlık hissetmeme,... 5 10. Ek maddeler: İştahta bozulma, uykuya dalmakta güçlük, ölme ve ölüm üzerine düşünceler,... 4 Tablo 2. Astma ve kontrol grubunun yaş ve cinsiyet dağılımları. Astma grubu Kontrol grubu p Kadın olgular N (%) 34 (%68) 53 (%64) ns Yaş (ort ± SD, yıl) 37.0 ± 7.7 39.1 ± 12.8 ns Erkek olgular N (%) 16 (%32) 30 (%36) ns Yaş (ort ± SD, yıl) 44.1 ± 12.6 42.5 ± 14.9 ns Tüm olgular N (%) 50 (%100) 83 (%100) ns Yaş (ort ± SD, yıl) 39.3 ± 10.0 40.3 ± 13.6 ns zasyon, kişilerarası duyarlılık, anksiyete, hostilite ve fobik anksiyete skorları erkek kontrollerden yüksek olmasına rağmen, bu fark istatistiksel önemde değildir. Ayrıca, kontrol erkeklerin paranoid düşünce skorları, astmalı erkek hastaların paranoid düşünce skorlarından anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p< 0.001) (Şekil 3). Genel olarak değerlendirildiğinde, astma grubunun RCİ, sağlıklı kontrol grubunun RCİ nden anlamlı olarak daha yüksektir (p< 0.05). Astmalı kadın hastaların RCİ leri de kontrol kadın hastaların RCİ lerinden anlamlı olarak daha yüksektir (p< 0.05). Astmalı erkek hastalar ile sağlıklı erkek kontrollerin RCİ leri benzerdir. Astmalı kadınların RCİ leri, astmalı erkeklerin RCİ lerinden yüksek olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (Şekil 4). KSE skorlarını incelediğimizde, skorların bireysel olarak geniş bir dağılım gösterdiğini ve buna bağlı olarak da standart deviyasyonların göreceli olarak büyük olduğunu (örneğin, astmalı hastaların RCİ : 121

Ünlü M, Aygündüz M, Acar A, Şahin Ü, Akkaya A, İstanbullu O. KSE alt ölçek skorları KSE alt ölçekleri Şekil 1. Astma ve kontrol gruplarının KSE alt ölçek skorları. Kısaltmalar: SOM: Somatizasyon, OKB: obsesif kompulsif bozukluk, KAD: kişilerarası duyarlılık, DEP: depresyon, ANK: anksiyete, HOS: hostilite, FOBA: fobik anksiyete, PARD: paranoid düşünceler, PSTK: psikotizm, EKM: ek maddeler. 0.88±0.52 gibi) gözledik. Astmalı hastalardan hangi alt grubun skorları yükselttiğini belirlemek için, bu hastalar iki gruba ayrılmıştır. Bunun için kontrol grubunun RCİ ortalamasına, 1SD eklenerek bulunan 1.02 değeri eşik değer olarak kabul edilmiştir. RCİ leri bu değerden küçük ya da eşit olanlar Grup I, büyük olanlar Grup II olarak gruplanmıştır. Bu şekilde gruplama yapıldığında, astmalı hastaların 15 i (%30) Grup II de yer almaktadır ve normalin üzerinde kabul edilen RCİ ne sahiptir. Grup II deki astma hastalarının 13 ü (%86.6) kadın ve 2 si (%13.4) erkektir. Buna göre astmalı kadınların %38 i normalin üzerinde RCİ değerlerine sahipken, astmalı erkeklerin %12.5 i yüksek RCİ değerlerine sahiptir. TARTIŞMA Bu çalışmada, erişkin astma hastalarının psikolojik semptomları araştırılmıştır. Psikolojik semptomların değerlendirilmesi amacıyla kullandığımız KSE oldukça geçerli, güvenilir, kendi kendine uygulanabilen ve erişkinlerin tüm psikolojik semptomlarını, mental durumdan bağımsız olarak değerlendirmek amacıyla tasarlanmış bir ankettir (12). Anketin doldurulması, yaklaşık 10 ile 20 dakika arasında zaman almaktadır ve dili ortalama zekaya sahip bir erişkin tarafından kolayca anlaşılabilmektedir. RCİ, psikolojik sıkıntının genel göstergesidir ve tüm KSE skorları arasında, bireyin sıkıntı düzeyini en iyi belirleyen tek göstergedir (8). Astmalı hastaların RCİ lerini, sağlıklı erişkin kontrollerden anlamlı olarak yüksek bulduk. Bu açıdan bakıldığında sonuçlarımız, astmalı erişkin hastalarla daha önce yapılmış olan çalışmalarla paralellik göstermektedir (5,8). Bulgularımıza göre, astmalı hastaların %30 luk alt grubunda psikolojik semptomların normalden daha yüksek olduğu görülmektedir. Badoux ve Levy nin (8) benzer yöntemleri kullandıkları çalışmalarında, bu değer %40 olarak saptanmıştır. Araştırmalar, genel olarak emosyonel bozuklukların kadınlarda erkeklere göre daha fazla olduğunu 122

Astmalı Hastalarda Psikolojik Semptomların Değerlendirilmesi Gerekli midir? KSE alt ölçek skorları KSE alt ölçekleri Şekil 2. Astma ve kontrol grubundaki kadınların KSE alt ölçek skorları. Kısaltmalar: SOM: Somatizasyon, OKB: obsesif kompulsif bozukluk, KAD: kişilerarası duyarlılık, DEP: depresyon, ANK: anksiyete, HOS: hostilite, FOBAN: fobik anksiyete, PARD: paranoid düşünceler, PSTK: psikotizm, EKM: ek maddeler. göstermektedir (13). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, bir sağlık ocağına başvuranlarda ICD-10 a göre somatizasyon bozukluğunun görülme sıklığı %1.9 olarak bulunmuş ve kadınlarda, erkeklere göre 5-20 kat daha sık olduğu bildirilmiştir (14). Ancak, astmalı hastaların psikolojik durumunu araştıran çalışmalarda, emosyonel bozukluk görülme sıklığı açısından, bazı yazarlar cinsiyetin önemli bir değişken olmadığını (5), bazıları kadınlarda daha sık olduğunu belirtirken (8), diğerleri ise bu konuda yorum yapmamışlardır (4). Bizim sonuçlarımıza göre, astmalı hastalarda psikolojik sıkıntının önemli parametrelerinden biri de cinsiyettir: Astmalı kadınların %38 inin RCİ leri normalin üzerindeyken, astmalı erkeklerin ancak %12.5 inin RCİ leri normalden yüksektir. Ek olarak, astmalı erkek hastaların RCİ leri, sağlıklı kontrol erkeklerle aynı düzeydedir. Bu bulgu astmalı erkeklerin çoğunun hastalıklarından dolayı psikolojik rahatsızlık duymadıklarını gösterebileceği gibi, astmalı erkek hastaların paranoid düşünce skorlarının kontrollere göre daha düşük bulunduğunu da dikkate alırsak, sıkıntılarını inkar ettiklerini de düşündürebilir. KSE alt ölçek skorları incelendiğinde, 10 alt ölçekten 3 ünde (somatizasyonda daha belirgin olmak üzere, anksiyete ve fobik anksiyetede) astmalı hastaların skorlarının, kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmektedir. Somatizasyondaki yükseklik, elbette astmalı hastaların nefes almada güçlük sorusuna verdiği yüksek değerlere bağlıdır. Ancak, anksiyete ve fobik anksiyete skorlarının yüksekliğini açıklamak bu kadar kolay değildir. Ford ve arkadaşları (5) inceledikleri erişkin astmalı hastalardaki alt ölçek skorlarının tamamını, sağlıklı kontrollere göre daha yüksek bulmuşlardır. Psöriyazis, kronik ürtiker ve alopesi gibi diğer kronik hastalıkları araştıran çalışmalarda da, astmalı hastalarda olduğu gibi, sağlıklı kontrollere göre az-çok aynı alt ölçeklerdeki skorların daha yüksek olduğu bildiril- 123

Ünlü M, Aygündüz M, Acar A, Şahin Ü, Akkaya A, İstanbullu O. Şekil 3. Astma ve kontrol grubundaki erkeklerin KSE alt ölçek skorları. Kısaltmalar: SOM: Somatizasyon, OKB: obsesif kompulsif bozukluk, KAD: kişilerarası duyarlılık, DEP: depresyon, ANK: anksiyete, HOS: hostilite, FOBAN: fobik anksiyete, PARD: paranoid düşünce, PSTK: psikotizm, EKM: ek maddeler. Şekil 4. Astma ve kontrol grubunda Rahatsızlık Ciddiyeti İndeksi (RCİ) nin cinsiyete göre dağılımı. 124

Astmalı Hastalarda Psikolojik Semptomların Değerlendirilmesi Gerekli midir? mektedir (15,16). Bu ise, astma da dahil olmak üzere, birbirinden farklı kronik hastalıkları olan bireylerin, sağlıklı kontrollere göre daha fazla psikolojik semptom tanımlama eğilimlerinin olduğunu göstermektedir; ancak hastaların psikolojik profilleri, özgün hastalıklarından pek etkilenmiyor gibi gözükmektedir (3,5-6,16,17). Herrera ve Fialkov (17), özgün bir kişilik tipi ile astma semptomlarının başlangıcı arasında bir ilişkinin gösterilememesi nedeniyle, bu hastalığın psikososyal boyutuna olan ilginin azaldığını belirtmektedir. Bu araştırmacılar, önceki çalışmalarda yanlış soruların seçilerek sorulmuş olabileceği üzerinde durmaktadır ve biz de onlara katılıyoruz. Bugün için, bazı hastalarda astma ataklarının başlamasında emosyonel faktörlerin önemli bir rol oynayabileceği ve psikolojik sıkıntılar nedeniyle medikal tedaviye uyumun azalabileceği genel olarak kabul edilmektedir (3,6-7,18). Biz göğüs hastalıkları ve allerji uzmanlarının, astmalı hastalarında ortaya çıkan psikolojik sıkıntılara daha fazla ilgi göstermeleri gerektiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak bulgularımız, özellikle kadınlarda daha belirgin olmak üzere, astmalı hastaların önemli bir kısmında farklı karakterlerde psikopatolojilerin ortaya çıktığını göstermektedir. Astmalı hastaların tedavisinin yürütülmesinde psikolojik değerlendirme yapılarak, gerekirse psikiyatrik destek verilmesinin yararlı olabileceği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Kinsman RA, Dahlem NW, Spector S et al. Observations on subjective symptomatology, coping behavior, and medical decisions in asthma. Psychosom Med 1977;39:102-19. 2. Dirks JF, Jones NF, Kinsman RA. Panic-fear: A personality dimension related to intractability in asthma. Psychosom Med 1977;39:120-6. 3. Creer TL, Kotses H. Asthma: Psychological aspects and management. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, eds. Allergy principles and practice. St. Louis: CV Mosby, 1983;1015-36. 4. Brooks CM, Richards JM Jr, Bailey WC et al. Subjective symptomatology of asthma in an outpatient population. Psychosom Med 1989;51:102-8. 5. Ford FM, Hunter M, Hensley MJ et al. Hypertension and asthma: Psychological aspects. Soc Sci Med 1989;29: 79-84. 6. Alt HL. Psychiatric aspects of asthma. Chest 1992;101: 415-7. 7. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asthma and emotion: A review. J Asthma 1993;30:5-21. 8. Badoux A, Levy DA. Psychologic symptoms in asthma and chronic urticaria. Ann Allergy 1994;72:229-34. 9. Cassileth BR, Lusk EJ, Strouse TB. Psychosocial status in chronic illness: A comparative analysis of six diagnostic groups. N Engl J Med 1984;31:506-10. 10. Global Initiative For Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute Publication Number 95-3659, January 1995. Reprinted May 1996;67-116. 11. Şahin NH, Durak A. Kısa Semptom Envanteri: Türk gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi, 1994;9:44-56. 12. Derogatis LR, Melisaratos N. The brief symptom inventory: an introductory report. Psychol Med 1983;13: 595-605. 13. Popay J, Bartley M, Owen C. Gender inequalities in health: Social position, affective disorders and minor physical morbidity. Soc Sci Med 1993;36:21-32. 14. Rezaki SM, Kaplan İ, Özgen İG ve ark. Temel Sağlık Hizmetlerinde ruhsal sorunlar üzerine bir alan araştırması. Türk Psikiyatri Dergisi 1995;6:3-11. 15. Lyketsos GC, Stratigos J, Tawil G et al. Hostile personality characteristics, dystimic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom 1985;44:122-31. 16. Viney LL, Westbrook MT. Psychological reactions to chronic illness-related disability as a function of its severity and type. Psychother Psychosom 1989;51:135-41. 17. Herrera H, Fialkov J. Psychological considerations in the evolution and natural history of bronchial asthma. In: Gershwin ME, ed. Bronchial asthma. Principles of diagnosis and management. New York: Grune and Stratton, 1981;405-26. 18. Bousquet J, Michel FB. International consensus report on diagnosis and management of asthma. Allergy 1992;47: 129-32. Yazışma Adresi Mehmet ÜNLÜ Hızırbey Mah. 1547 Sok. No: 24/2 ISPARTA 125