Anafilaksi: Tan ve Tedavi Dr. Sevim BAVBEK Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Göğüs Hastal klar Anabilim Dal, Allerjik Hastal klar Bilim Dal, ANKARA Anaphylaxis: Diagnosis and Treatment Anahtar Kelimeler: Anafilaksi, tan, tedavi Key Words: Anaphylaxis, diagnosis, treatment Anafilaksi, allerjinin tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen en ciddi klinik tablosudur. Yayg n olarak kabul edilmiş bir tan m olmamakla birlikte anafilaksi; mast hücre ve bazofilden sal nan mediatörlerle ortaya ç kan, hayat tehdit edecek kadar şiddetli sistemik reaksiyonlar tan mlar. Hem tan m ndaki sorunlar hem de genelde olgular n bildirimlerinin yap lm - yor olmas nedeniyle anafilaksinin gerçek görülme s kl ğ bilinmemekte ancak epidemiyolojik çal şmalar art yor olduğunu düşündürmektedir. Hayat n herhangi bir döneminde anafilaksi görülme prevalans %2 ile %0.05 aras nda, herhangi bir nedenle anafilaksi görülme oran ise 0.4-2/milyon/y lda olarak bildirilmektedir. G dalarla birlikte ilaçlar en s k anafilaksi nedenleri olarak ilk iki s rada yer almaktad r. Anafilaksi prevalans üzerinde etkili olabilecek bir grup neden üzerinde çal ş lm şt r. Bunlar; yaş, rk, cinsiyet, ekonomik durum, yaşan lan bölge, antijenle karş laşma yolu, süreklilik ve atopidir. Irk ve yaşan - lan bölgenin pek etkisi olmad ğ gösterilmiştir. On beş yaş na kadar erkeklerde, sonraki yaşlarda kad nlarda s kt r. G da ilişkili anafilaksiler genç erişkin ve ergenlik döneminde s k görülürken, ilaçlar ve venom nedenli anafilaksiler erişkinlerde s k görülmektedir. Antijenle oral, subkütan, intramusküler, intravenöz, intranazal, intraoküler, kütanöz, intravajinal, intrarektal ve endotrakeal gibi tüm karş laşmalarda anafilaksi görülebilir ancak enjeksiyon yoluyla karş laşmada, oral yola göre daha s k rastland ğ bildirilmiştir. Atopi ise antijenin özelliğine göre risk faktörüdür. Penisilin, insülin, kas gevşetici ve venom ile anafilaksi için atopi bir risk faktörü değilken, lateks ve radyokontrast madde anafilaksisi için önemli bir risk faktörüdür. Bunun d ş nda idiyopatik anafilaksi ve egzersiz induced anafilaksi için de atopi bir risk faktörüdür (1-3). PATOGENEZ Anafilaksi 100 y l aşk nd r bilinmekle birlikte olay n patogenezi tümüyle aç klanamamaktad r. Son y llarda yap lan hayvan çal şmalar anafilaksiye kat lan mekanizmalar aç klamaya yönelik ipuçlar vermiştir ancak hâlâ pek çok mediatörün olaya nas l ve nerede kat ld klar aç klanmay beklemektedir. Yine de elimizde var olan bilgiler eşliğinde anafilaksi patogenezi anlat lmaya çal ş lmaktad r (4). Avrupa kaynakl yay nlar anafilaksiyi; allerjik ve nonallerjik anafilaksi olarak iki gruba ay rarak patogenezini incelemektedir. IgE, IgG ya da kompleman arac l immün kompleksler gibi immünolojik mekanizmalarla ortaya ç kan anafilaksi allerjik anafilaksi olarak adland r l r. Bunlar aras nda IgE arac l ğ yla meydana gelenler IgE arac l allerjik anafilaksi, diğer immün mekanizmalarla görülenler non-ige arac l allerjik anafilaksi olarak tan mlan r. Nonimmünolojik mekanizmalarla meydana gelen anafilaksi ise, etken ne olursa olsun nonallerjik anafilaksi olarak isimlendirilir (5,6). Amerikan kaynaklar ise başlang çta anafilaksiyi IgE arac l mekanizmalarla ortaya ç kan sistemik reaksiyonlar tan mlamada kullan rken, ayn klinik görünüme yol açan ancak IgE nin kat lmad ğ fakat diğer immün veya nonimmün mekanizmalarla ortaya ç - 44
kan sistemik reaksiyonlar için anafilaktoid ifadesini tercih etmişlerdir (7). Ancak son y llarda bu grubun da Avrupa Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneğinin s n flamas na uygun s n flama yapt klar ve anafilaksi patogenezini bu şekilde tan mlad klar, sadece allerjik yerine immünolojik tan m n tercih ettikleri dikkati çekmiştir (8). Şekil 1 de bu yeni görüş doğrultusunda anafilaksi s n flamas ve bu mekanizmay en s k kullanan tetikleyiciler, sonuçta olaya arac l k eden temel hücreler, mediatörler ve bunlar n hedef organlar üzerindeki etkileri gösterilmiştir. Pek çok anafilaksi olay nda IgE arac l mekanizmalar rol almaktad r. Allerjene maruziyet ile IgE sentezlenmekte ve sentezlenen IgE ler mast hücre ve bazofil üzerindeki IgE reseptörlerine bağlanmaktad r. Allerjenle tekrar karş laşma sonras nda reseptöre bağl IgE ile bu allerjen bağlanmakta ve bağlanman n olduğu mast hücre ve bazofillerin degranüle olmas ile mediatör sal n m ve mediatörlerin hedef organlarda yol açt ğ değişiklikler ile erken tip aş r duyarl k reaksiyonu kliniği ortaya ç kmaktad r (2,8,9). Bu mekanizma ile en s k anafilaksiye yol açan nedenler; g dalar, ilaçlar, böcek sokma reaksiyonlar ve egzersiz ilişkili baz durumlard r. Tablo 1 de IgE arac l ğ yla anafilaksiye yol açan nedenler ayr nt l olarak gösterilmiştir. Diğer potansiyel immün mekanizmalara ise immünagregatlar, IgG, IgM, plateletler, T lenfositler, kompleman ve koagülasyon sistemlerinin aktivasyonu kat labilir. Kompleman n antijen-antikor kompleksleri veya moleküler agregatlarla uyar m ile protamin, dekstran, albumin ve transfüzyonlar s ras nda görülen anafilaksi ortaya ç kar. Uygunsuz kan transfüzyonlar sonucu sitotoksik mekanizma ile anafilaksi görülür. Baz ilaçlar örneğin radyokontrast maddeler (RKM); kompleman, p ht laşma, p ht erimesi ve kontakt sistemler yoluyla anafilaksiye neden olur. PATOGENEZ Mekanizma Tetikleyiciler mmünolojik IgE/FcεRI Böcek sokmas G da laç Di er mmünolojik-di er mmünagregatlar Kompleman aktivasyonu P ht laflma sistemi aktivasyonu Otoimmün mekanizma Nonimmünolojik Egzersiz So uk Baz ilaçlar Di er Hücreler Mast Bazofil Mediatörler Histamin Triptaz Karboksi Kimaz PAF PGs LTs Di er peptidaz Hedef organlar Deri K zar kl k Kafl nt Ürtiker Anjiyoödem Solunum sistemi Öksürük Nefes darl Ses k s kl Stridoz Wheezing Gastrointestinal sistem Bulant Kusma shal Kar n a r s Kardiyovasküler sistem Bafl dönmesi Hipotansiyon fiok nkontinans Santral sinir sistemi Bafl a r s Şekil 1. Anafilaksi s n flamas ve bu mekanizmay en s k kullanan tetikleyiciler, olaya arac l k eden temel hücreler, mediatörler ve bunlar n hedef organlar üzerindeki etkileri. 45
Bavbek S Tablo 1. IgE arac l anafilaksinin en s k nedenleri. laçlar Besinler Böcek s rmalar Afl lar Lateks Kan komponentleri ve biyolojik s v lar Allerjen ekstreleri ve immünoterapi Antibiyotikler (penisilin ve di er antibiyotikler) Genel anestezikler Kas gevfleticiler Analjezikler (aspirin, opiatlar) nsülin Protamin Progesteron Volüm geniflleticiler Yer f st, kabuklu deniz ürünleri Renk vericiler, koruyucu katk maddeleri Ar venomu Yumurta içeren formüller Jelatin, protein komponentleri, koruyucu madde içeren afl lar (örn. timerosal) Seminal s v Antiserumlar İdiyopatik anafilaksi olgular nda da IgE reseptörleri otoimmün mekanizmalar yoluyla uyar lmaktad r. Nonimmünolojik anafilaksi ise klinik olarak IgE arac l anafilaksiye benzer. Mast hücre ve bazofilden IgE arac l ğ olmadan direkt mediatör sal nmaktad r. Başta ilaçlar olmak üzere bir grup etken bu yolla anafilaksiye neden olur. Klinik uygulamada en iyi örnek analjezikler ve RKM kullan m ile gözlenen reaksiyonlard r. Ayr ca, fizik uyar lara anafilaksi, bir grup egzersiz-induced anafilaksi ve idiyopatik anafilaksi de bu mekanizma ile ilişkilidir. Venom, RKM ve baz ilaçlar gibi tetikleyiciler bazen birden fazla mekanizma ile anafilaksiye yol açar. İmmünolojik veya nonimmünolojik tüm bu mekanizmalar da sonuçta temel hücre olarak mast hücre ve bazofilin degranüle olmas na neden olarak anafilaksiye neden olmaktad r. Bu hücrelerden sal nan histaminler, proteazlar (triptaz, karboksipeptidaz-3, kimaz), lipidler [platelet aktivating factor (PAF), prostaglandinler: PGs, lökotrienler: LTs], kemokinler ve sitokinler hedef organlar üzerindeki etkileriyle anafilaksi kliniğini oluşturur (Şekil 1). TANI Anafilaksi tan s öncelikle hastan n öyküsüne dayan r. Anafilaksiye yol açma potansiyeli olan bir etkenle karş laşma, karş laşma ile reaksiyon aras nda geçen zaman, reaksiyonun özelliği ve reaksiyonun düzelme süresi öyküde önemli noktalard r. Anafilaksi geçiren kişilerin %90 nda hedef organ olarak deri tutulumu olmakta, bunu %70 ile solunum sistemi, %30-45 ile gastrointestinal sistem, %10-45 ile kardiyovasküler sistem, %10-15 ile santral sinir sistemi izlemektedir. Anafilaksi 100 y l önce tan mlanm ş olmakla birlikte tan kriterlerinde bir fikir birliği sağlanamam şt r. Oluşan reaksiyonun anafilaksi olarak tan mlanmas için hipotansiyon olmas n esas alanlar olduğu gibi bir grup da hayat tehdit edecek kadar ciddi bronkospazm olmas n esas al r. Baz lar ise hipotansiyon veya ciddi bronkospazm olmadan görülebilen sistemik reaksiyonlar anafilaksi kabul eder. Anafilaksi tan s ndaki klinik kriterlere ait bu kar ş kl k anafilaksi ile ilgili epidemiyolojik, patofizyolojik ve tedavi yaklaş mlar nda sorunlara yol açmaktad r. Bu sorunlar çözmek için 2006 y l nda Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Allerji Der- 46
neklerinin bir araya gelmesi gerçekleştirilen bir sempozyumda anafilaksi tan s nda geniş kabul görecek ve anafilaksi olgular n n pek çoğunu içine alacak klinik kriterler tan mlanm şt r (10). Başlang ç için bir öneri aşamas nda olan bu kriterlerin anafilaksi olgular n n %95 ini içine alacağ düşünülmekle birlikte, ancak gerçekte bunlar n ne kadar yararl olacağ klinik kullan mlar yla tekrar gözden geçirilmelidir. Bu sempozyumda anafilaksi için klinik kriterler şöyle tan mlanm şt r: 1. Deri ve mukozalar n kat ld ğ akut başlang ç (dakikalar-saatler) ve aşağ dakilerden en az biri; a. Solunum yolu kat l m, b. Kan bas nc düşüklüğü. 2. Muhtemel bir allerjenle karş laşma sonras nda (dakikalar-saatler) aşağ daki reaksiyonlardan iki veya fazlas n n görülmesi; a. Deri-mukoza tutulumu, b. Solunum yolu tutulumu, c. Kan bas nc azalmas veya eşlik eden bulgular, d. Gastrointestinal yak nmalar. 3. Bilinen bir allerjene maruziyetten sonra (dakikalar-saatler) kan bas nc azalmas ; a. Çocuk: Sistolik bas nç (yaşa özel) veya > %30 (bazal değerden), b. Erişkin: Sistolik bas nç < 90 mmhg veya > %30 (bazal değerden). Anafilaksi öyküsü ve kliniği olmas durumunda akut dönemde tan y destekleyecek laboratuvar testleri olarak plazma histamin düzeyi, plazma veya serum total triptaz düzeyi ölçümleri kullan labilir. Ancak iki mediatörde yükselmiş olmay p, sadece biri de yüksek bulunabilir. Bu mediatörler farkl zaman dilimlerinde ortaya ç kar ve kaybolur. Reaksiyonu izleyen 15-60 dakikada histamin, 15-180 dakikada ise triptaz ölçümü en uygun zaman dilimleridir ve bu dönemlerde ölçülmelidir. Anafilaksiden bir saat sonra ölçülecek serum histamin düzeyinin tan sal önemi pek olmazken idrarda histamin veya metabolitleri anlaml olabilir. Yükselmiş triptaz düzeyleri de anafilaksiden sonraki beş saate kadar yüksek kalabilir. Ancak zamanlara bu kadar uyulsa bile her iki mediatörün düzeyi normal s n rlar içinde kalabilir. Tek bir ölçüm yerine aral kl triptaz ölçümleri daha anlaml olacakt r (1,9). Anafilaksi s ras nda alfatriptaz yüksekliği daha önemli olmakta ve sistemik mastositozdan ay r m nda total triptaz n beta-triptaz n oran n n > 20 ng/ml olmas mastositoz lehine iken, < 10 ng/ml olmas anafilaksinin mastositozdan bağ ms z olduğunu düşündürür. Diğer mast hücre mediatörleri şu anda ölçülememektedir ancak bunlar ölçecek teknolojik gelişimler ortaya ç kt ğ nda anafilaksi tan s nda yararl olacaklar beklenmektedir (11). Anafilaksinin akut dönem geçtikten sonra değerlendiriminde öyküde anafilaksiye yol açan nedenin kesin olarak bulunmas bundan korunmak ve olay n tekrarlanmas n önlemek ad na önemlidir. IgE arac l ğ yla anafilaksiye yol açan bir etken durumunda deri testleri ve allerjene spesifik IgE ölçümü ile bu etken kesinleştirilmelidir. İn vivo deri testleri, in vitro testlerden daha duyarl d r ve bu nedenle tercih edilen tan sal yöntemdir. Mümkün olduğunca standardize ekstraktlar ve doğru teknikler kullan lmal d r. İn vitro yöntemlerin duyarl l ğ ise bu yöntemlerin varl ğ na, bunlar n doğru yorumlanmas na ve hastan n kliniği ile uyumlu olmas na bağl d r. Bu yöntemlerle; g da, lateks, ar venom ve bir grup ilaç ilişkili anafilaksi nedeni kesin olarak ortaya konabilir. Ancak ilaçlar n çoğu için standardize in vivo ve in vitro testlerin mevcut olmad ğ unutulmamal d r (1,2,8,9). Deri testleri, spesifik IgE veya her ikisinin kullan lmas na rağmen tam tan konulamayan olgular için kuşkulu g da veya ilaçla provokasyon testleri yap lmal d r. Teknik ekipman ve eğitilmiş personelle donat lm ş allerji merkezlerinde deneyimli kişilerce provokasyon testleri de yap labilir ancak hem zaman al c hem de riskli olabileceği unutulmamal d r (8). AYIRICI TANI Anafilaksi yak nma ve bulgusuna benzer özellikler gösteren olgular ay r c tan da dikkate al nmal d r. Akut dönemde anafilaksi olgusu ile karş laşan doktorlar taraf ndan ay r c tan da düşünülmesi gereken hastal klar Tablo 2 de gösterilmiştir. En s k kar şan durum ani tansiyon düşüklüğü yapan vazodepresör reaksiyonlard r. Çoğunlukla korku veya emosyonel travmalarla ortaya ç kan vazodepresör reaksiyonlar hipotansiyon, solukluk, bulant, kusma, hatta bazen bilinç kayb na neden olabilir ancak bradikardi olmas ile anafilaksiden ayr l r. Bunun yan nda panik atak, miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, hipoglisemi, nörolojik problemler de dikkate al nmal d r. Yayg n k zar kl k ile seyreden fluşing sendromlar, şoklar, nonorganik durumlar ay r c tan da düşünülmesi gereken diğer klinik tablolard r (9). 47
Bavbek S Tablo 2. Anafilakside ay r c tan. 1. Flufling sendromlar Karsinoid tümörler Postmenopozal sendrom Klorpramid-alkol kullan m Tiroid medüller karsinomas Otonomik epilepsi 2. Restoran sendromlar Mono sodyum glutamat (MSG) Sülfitler Scombroidosis 3. Di er floklar Hemorajik Kardiyojenik Endotoksik 4. Endojen histamin sal n m yapan klinik tablolar Sistemik mastositozis Urticaria pigmentosa Bazofilik lösemi Akut promiyelositik lösemi Kist hidatik 5. Organik olmayan hastal klar Panik atak Munchausen s stridor Vokal kord disfonksiyonu Globus histerikus 6. Di er Herediter anjiyoödem Progesteron anafilaksisi Ürtikeryal vaskülit Feokromasitoma Hiper IgE sendromu Red man sendromu (vankomisin) Kapiller kaç fl sendromu Nörolojik (nöbetler, stroke) TEDAVİ BASAMAKLARI Anafilaksi, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen ciddi bir klinik tabloya sahip olduğu için, klinisyenler taraf ndan doğru tan ve ay r c tan yap larak h zla ve uygun şekilde tedavi edilmesi büyük önem taş - maktad r. Anafilaksi tedavisi olay n erken ve geç dönemi için şöyle özetlenebilir (7-9,12): a. Erken Girişim 1. Hava yolu, solunum, dolaş m ve bilinç değerlendirilmelidir. 2. Epinefrin uygulamas. 1/1000 lik epinefrin 0.2-0.5 ml (çocuklara 0.01 mg/kg, maksimum 0.3 mg) intramusküler verilmelidir. Bu doz semptom kontrolü ve kan bas nc na göre beş dakika arayla tekrarlanmal d r. 0.01 mg/kg l k intramusküler uygulama h zl ve yüksek plazma düzeylerine neden olur. Epinefrinde gecikme ölüme neden olacağ ndan uygulama zaman nda yap lmal d r. b. Epinefrin Yan t na Göre Düzenlenecek Diğer Tedaviler 1. Hastan n bacaklar yükseltilmelidir. 2. Hava yolu aç kl ğ sağlanmal d r. Bu amaçla yüz maskesi, ambu, endotrakeal entübasyon ve krikotiroidotomi kullan lacak yöntemlerdir. 3. Oksijen. Anafilaksinin uzad ğ, hipokseminin ortaya ç kt ğ veya miyokardiyal disfonksiyon durumun- 48
da nab z oksimetri veya kan gaz takibiyle oksijen tedavisi uygulanmal d r. 4. Damar yolu aç larak serum fizyolojik desteği yap lmal d r. İlk beş dakikada 5-10 ml/kg, gerekirse 7 L serum fizyolojik uygulanabilir. 5. H 1 ve H 2 antihistaminler anafilaksi tedavisinde destekleyicidir. Anafilaksinin ürtiker, anjiyoödem ve kaş nt yak nmalar için erişkinlerde 25-50 mg difenhidramin yavaş infüzyonla verilmelidir. Ranitidin ve simetidin gibi H 2 antihistaminlerin kullan m tart şmal d r, ancak H 1 ve H 2 antihistaminlerin birlikte verilmesi tek baş na H 1 antihistaminlere göre daha etkili bulunmuştur. Erişkinlerde 50 mg, çocuklarda 12.5-50 mg ranitidin uygun dozdur. Simetidinin dozu erişkinlerde intravenöz olarak 4 mg/kg olup, çocuk dozu bilinmemektedir. 6. Erken dönemde verilen epinefrine rağmen bronkospazm sürüyorsa beta-agonist (nebülize albuterol, 2.5-5.0 mg) uygulanmal d r. 7. Epinefrin ve s v yüklemesine rağmen hipotansiyonun sürdüğü durumlarda vazopresör ilaçlar. Hemodinamik monitörizasyon alt nda dopamin infüzyonu (500 ml dekstroz içinde 400 mg dopamin 2-20 µg/kg/dakika) sistolik bas nç 90 mmhg olacak şekilde verilmelidir. 8. Beta-bloker kullanan hastalar için glukagon infüzyonu yap lmal d r. Glukagon 1-5 mg (çocuklarda 20-30 µg/kg/, maksimum 1 mg) dozda intravenöz olarak yavaş, klinik yan ta göre gerekirse 5-15 µg/dakika infüzyon uygundur. 9. Sistemik steroidler. İdiyopatik anafilaksi, ast m, ciddi ve uzam ş anafilaksisi olan hastalar için sistemik steroid. Steroidler, anafilaksinin uzamas n veya tekrar n önler. Metilprednizolon intravenöz olarak 1-2 mg/kg/gün olarak alt saat arayla, daha hafif anafilaksi olgular için 0.5 mg/kg oral önerilir. 10. Hastan n gerekirse acil servis veya yoğun bak ma nakledilmesi düşünülmelidir. c. Kalp-Solunum Durmas Durumunda Tedavi 1. Kardiyopulmoner resüsitasyon ve yaşam desteği, 2. Yüksek doz intravenöz epinefrinin (önce 1-3 mg, daha sonra 3-5 mg, 1/10.000 suland r lm ş) yavaş infüzyonu (üç dakika) verilmeli, daha sonra gerekirse 4-10 µg/dakika infüzyon, 3. H zla volüm genişleticiler, 4. Asistoli durumunda atropin ve transkütan pacemaker, 5. Genç ve sağl kl kişilerde gerekirse uzun süreli resüsitasyon yap lmal. d. Gözlem ve Uzam ş İzlem Başlang ç bulgular na göre uzam ş veya bifazik anafilaksiyi tahmin etmek güç olduğu için takip dönemi her hastaya göre belirlenmelidir. Akut anafilaksi atlat ld ktan sonra hastan n öyküsüne ve yaşad ğ yerin en yak n acil servis olanaklar na uzakl ğ na göre izlemi planlanmal d r. Anafilaksi geçiren her birey allerjist-immünolojist taraf ndan değerlendirilmelidir. Allerjist-immünolojist hastadan detayl bir öykü alarak ve bu öyküye uygun tan sal testleri yaparak kesin tan koymada en yetkin kişidir. Ayr ca, hastaya anafilaksi nedeninden kaç nma, uzun dönemde önerilecek tedavilerin yarar ve zararlar n belirleme ve hastaya gerekirse epinefrin otoenjektörü önerme ve bunun uygulamas için eğitim verme görevlerini üstlenecek hekimler uzmanl k alan allerji ve immünoloji olan hekimlerdir. KORUNMA Sağl k görevlilerinin, öğretmenlerin, hastane ve g - da endüstrisi çal şanlar n n ve genel olarak toplumun anafilaksi konusunda bilgilendirilmesi önemlidir. Hastalar yanlar nda klinik durumlar n belirten bir bilezik, kolye ya da cüzdan kart taş mal d r. Hastalar hayat tehdit edici olabilecek semptomlar ve ona göre uygun önlem konusunda eğitilmelidir. Hastalara duyarl olunan etkenden ve onunla çapraz reaksiyon verebilecek maddelerden korunma yolu öğretilmelidir. Risk alt nda olan hastalarda; beta-bloker, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü, ACE reseptör blokeri, monoamin oksidaz inhibitörü ve baz trisiklik antidepresanlar n kullan m ndan kaç n lmal - d r. Ast ml hastalar da anafilaksiden ölüm riski taş - d klar için özel olarak eğitilmelidir. Gelecekteki olas reaksiyon riskleri konusunda hastalar uyar lmal ve eğitilmelidir. Hastalar n spesifik tan ve tedavi yöntemleri aç s ndan değerlendirilmesinde allerji uzman na dan ş lmal d r. Risk alt ndaki hastalara adrenalin oto enjektör kullan m teknikleri öğretilmeli ve bunu yanlar nda taş - malar anlat lmal d r. Adrenalin Haz r Oto Enjektörleri Hayat tehdit edici düzeyde allerjisi olan ve önceden anafilaksi geçirme hikayesi olan hastalara yanlar nda sürekli olarak taş yacaklar ve gereğinde kendi kendilerine (self-enjeksiyon) uygulayabilecekleri intramusküler epinefrin enjektörleri reçete edilmelidir. Ülkemizde ve dünyada yayg n olarak EpiPen ad yla bilinen adrenalin haz r oto enjektörlerinin farkl ticari formlar da Fastjekt (Allergopharma) 0.165 mg 49
Bavbek S Fastjekt Jr ve 0.33 mg Fastjekt IM; Anapen 0.3 mg/0.3 ml (Celltech), Adreject 0.15-0.3 mg/2 ml (ALK-Abelló), Twinject 0.15, 0.3 mg (Verus Pharmeceuticals) bulunmaktad r (13). Epinefrin enjektörlerinin erişkinler için EpiPen 0.3 mg/0.3 ml 1/1000, çocuklar için ise EpiPen Jr 0.15 mg/0.3 ml 1/2000 (ALK-Abelló) olmak üzere iki formu mevcuttur. Hastalar adrenalin içeren kitleri her zaman yanlar nda bulundurmal ve hastalara ne zaman, nas l kullanacaklar ayr nt l olarak anlat lmal d r. Bir doz Epi- Pen enjeksiyonunun etkisi yaklaş k 10-20 dakika kadar sürmekte, dolay s yla hastalar EpiPen uygulad ktan sonra mutlaka acil servis ya da bir allerji servisine başvurmalar gerektiği konusunda uyar lmal d r. Mevcut epinefrin preparatlar nda sadece iki farkl doz olmas ve de iğne boyu nedeniyle optimal doza ulaşma sorunu vard r. Üstelik retrospektif çal şmalar bireylerin %16-35 inin ikinci doz epinefrine gereksinim duyduğunu göstermiştir. Ancak hastalar n kendilerine epinefrin yapma konusunda gönülsüz olduklar gözlenmiştir. Bu nedenle yeni epinefrin uygulama yollar örneğin sublingual epinefrin tabletleri geliştirilmiştir. Ancak henüz bunlar araşt rma aşamas ndad r ve günlük kullan ma girmemiştir (14,15). Sonuç olarak; anafilaksi olgular nda geleceğe yönelik riskleri değerlendirmek ve bu riskleri azaltmaya çal şmak için olay n karmaş k patogenezini anlamak durumunday z. Anafilaksiye götüren olaylar ve bunlar n anafilaksiye yol açma biçimlerini yeterince anlad ğ m z zaman tan, tedavi ve korunma aç s ndan yap labilecekler çok daha doğru ve fazla olacakt r. Bu noktada özellikle hayvan modelleri çok yararl olacakt r. Ayr ca, anafilaksinin farmakolojik tedavisinde; yeni epinefrin uygulama yollar, immünmodülatuvar tedaviler gibi ilerlemeler de 100 y l önce tan mlanan allerjinin bu en ciddi klinik tablosu ile mücadelede daha başar l olmam z sağlayacakt r. KAYNAKLAR 1. The diagnosis and management of anaphylaxis. Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 465-528. 2. Wasseman SI. Anaphylaxis. In: Kaplan AP (ed). Allergy. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 565-72. 3. Liberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, et al. Epidemiology of anaphylaxis: Findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 596-602. 4. Golden DBK. What is anapylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 331-6 5. Johannson SGO, Hourihane JOB, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24. 6. Johannson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6. 7. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 483-523. 8. Simons EFR. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 402-7. 9. Lieberman PL. Anaphylaxis and anapylactoid reactions. In: Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse W, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER (eds). Middleton s Allergy, Principles and Practice. 6 th ed. Pennsylvania: Mosby, 2003: 1497-522. 10. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report-second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7. 11. Simons FER, Frew AJ, Ansotegui IJ, et al. Risk assessment in anapylaxis: Currenet and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 2-4. 12. Johnson SL, Unsworth J, Gompels MM. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions. BMJ 2003; 326: 589-90. 13. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: Position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007; 62: 857-71. 14. Rawas-Qalaji MM, Simons FE, Simons KJ. Fast-disintegrating sublingual epinephrine tablets: Effect of tablet dimensions on tablet characteristics. Drug Dev Ind Pharm 2007; 33: 523-30. 15. Rawas-Qalaji MM, Simons FE, Simons KJ. Epinephrine for the treatment of anaphylaxis: Do all 40 mg sublingual epinephrine tablet formulations with similar in vitro characteristics have the same bioavailability? Biopharm Drug Dispos 2006; 27: 427-35. YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Sevim BAVBEK Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Göğüs Hastal klar Anabilim Dal Allerjik Hastal klar Bilim Dal Cebeci-ANKARA 50