Journal of Neurological Sciences [Turkish] 27:(1)# 22; 104-110, 2010 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=347 Derleme Lomber Disk Hernilerinde Transforaminal Endoskopik Diskektomi Hakan İLASLAN 1, Ahmet ASLAN 1, Ömer Nadir KOÇ 1, Türker DALKILIÇ 1, Sait NADERİ 2 1 Medipol Hastanesi, Omurga Sağlığı Merkezi, İstanbul 2 Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul Özet Özet Endoskopik disk cerrahisi son yıllarda belirgin gelişme göstermiş, günümüzde transforaminal yolla, seçilmiş olgularda diskektomi yapılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı lomber disk hernisi nedeni ile transforaminal endoskopik diskektomi geçiren hastalar elde edilen ilk sonuçları gözden geçirmektir. Yöntem 2008-2009 tarihleri arasında transforaminal endoskopik diskektomi geçiren hastaların dosyaları geriye dönük olarak taranmıştır. Olgularda demografik verilerin yanı sıra, preoperatif ve postoperatif ağrı şiddetleri VAS skoruna göre, erken ve 6 aylık memnuniyet durumları ise Macnab kriterlerine göre incelenmiştir. Bulgular Opere edilen 21 hastanın 13'ü erkek, 8'i kadındı. Olguların temel yakınması siyatalji idi. Olguların üçünde ağrının yanı sıra kuvvet kaybı vardı. Preoperatif ortalama VAS değeri 8.47 idi. Olguların dördünde disk hernisi L3-4, 15'i L4-5, ikisi L5-S1 seviyesinde idi. Olguların 17'sinde disk hernisi foraminal veya foraminal + paramedian, dördünde uzak lateral yerleşimli idi. Erken postoperatif dönemde olguların 18'i işlemden memnun kalmış (%85), VAS değerleri 2.11'e düşmüştür. On sekiz olgunun altı aylık izlemlerinde, üç olgunun ağrılarının tekrarlamış, bu nedenle bu üç olguya selektif kök blokajı yapılmıştr. Buna göre 6 aylık izlemde memnuniyet oranı %71'e düşmüş, 18 olgunun VAS değeri 2.4 olarak belirlenmiştir. Tartışma Transforaminal endoskopik diskektomi seçilmiş olgularda iyi sonuç vermekte ve güvenilir bulunmuştur. Bununla beraber hastanın işlem sırasında kooperasyonu ile cerrahın deneyimi, diskin yüksekliği ve yerleşim yeri, işlemin başarısını doğrudan etkilemektedir. Anahtar Kelimeler: Endoskopik diskektomi, lomber disk hernisi, transforaminal Summary Transforaminal Endoscopic Discectomy in Lumbar Disc Herniations Objective Endoscopic lumbar discectomy has been popular in recent years. Currently transforaminal endoscopic discectomy is performed successfully in selected cases. The aim of this study is to review the preliminary results of transforaminal endoscopic discectomy procedure. Methods The charts of cases who underwent transforaminal endoscopic discectomy in 2008-2009 were reviewed retrospectively. The demographic data, the preoperative and postoperative pain severity (based on VAS scores), and postoperative 1 and 6th month satisfaction rates (based on Macnab classification) were analysed. Results There were 21 cases (13 male, and 8 female). The main symptom was sciatica. There was motor deficit in three cases. The preoperative mean VAS score was 8.47. The disc herniation was located in L3-4 in four cases, in L4-5 in 15 cases, and in L5-S1 in two cases. 104
The lumbar disc herniation was foraminal or foraminal + paramedian in 17 cases, and extraforaminal (far lateral) in 4 cases. Eighteen cases (85%) was satisfied from the procedure in early postoperative period, and the mean VAS score reduced to 2.1. Three out of 18 cases who were well in early postoperative period reported light sciatica and suffered transforaminal selective nevre root block. The satisfaction rate reduced to 71% in 6th month postoperatively. The VAS sacore was reported to be 2.4 at 6th month. Conclusion Transforaminal endoscopic discectomy was found to be successful and safe in selected cases. However, cooperation with patient during the surgery, the height of disc, the location of disc, and the experience of the surgeon affect the success rate after the surgery. Key words: Endoscopic discectomy, lumbar disc herniation, transforaminal GİRİŞ Günümüzde tüm cerrahi alanlarda olduğu gibi, spinal cerrahide de minimal invaziv cerrahi yaklaşım giderek yaygınlık kazanmaktadır. Mikrodiskektominin 1990'lı yıllardan bugüne giderek daha çok kullanılması ve disk cerrahisinde altın standart olmasından sonra, belirli merkezlerde endoskopik diskektomi teknikleri kullanılmaya başlanmıştır (7,8,15,16). Mevcut endoskopik diskektomi tekniklerinden biri transforaminal endoskopik diskektomi (TFED) tekniğidir. Bu tekniğe ilişkin konsept ilk kez Kambin ve Gellman tarafından tanımlanmış, Yeung tarafından geliştirilmiştir (15). İlk çalışmalarda artroskopik diskektomi ile foraminal ve ekstraforaminal herniasyonlarda %88.2 başarı oranı bildirmişlerdir (8,14,15). Endoskopik transforaminal cerrahinin gelişmesi 1990 sonlarından itibaren hız kazanmış, bunun sonucunda günümüzde transforaminal yolla, seçilmiş olgularda diskektomi yapılabilmekte ve iyi sonuçlar bildirilmektedir (11). Bu çalışmanın amacı TFED uyguladığımız hastalarda elde edilen ilk sonuçları gözden geçirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM 2008-2009 yıllarında TFED uygulanan 21 olgunun klinik ve radyolojik verileri retrospektif olarak irdelendi. Olguların hepsinde tanı MR incelemesine dayanarak konmuştur. Genel olarak foraminal komponenti olan paramedian, foraminal ve uzak lateral yerleşimli disk hernisi olan olgular seçilmiştir. Disk yüksekliğinin 7-8 mm'den dar olmaması ve işlem sırasında cerrah-hasta kooperasyonunun iyi olması diğer kriterleri oluşturmaktadır. Olguların tamamında işlemin sedoanaljezi ile yapılacağı, işlemden memnun kalınmadığı takdirde mikrocerrahiye geçilebileceği belirtilmiştir. Olguların demografik verilerinin yanı sıra, ağrı ve memnuniyet durumlarındaki değişim araştırıldı. Hastaların ağrı durumları preoperatif ve postoperatif VAS skorları ile incelenmiş, erken ve 10 aylık memnuniyet durumları ise Macnab sınıflamasına göre değerlendirilmiştir (6). Buna göre: Mükemmel: Ağrı yok, çalışma kısıtlaması yok İyi: Nadiren bel veya bacak ağrısı, çalışmaya engel yok Orta: Ara ara ağrı, ancak eski işine devam edemiyor Kötü: Ağrı var, ikinci bir cerrahi girişime gereksinim var. Ameliyat Tekniği Endoskopik diskektomi birçok aşamadan oluşur. Bu aşamalardan her hangi birinin dikkatsizce yapılması, işlemin başarısızlığına yol açabildiği gibi, komplikasyonlara da yol açabilir. Bu aşamalar; (1) Sedasyon ve pozisyon aşaması, (2) İşaretleme aşaması, (3) Diskografi ve Kirschner teli yerleştirilme 105
aşaması, (4) Foraminoplasti aşaması, (5) Çalışma kanülünün yerleştirilme aşaması, (6) Endoskopik diskektomi aşaması ve (7) Postoperatif aşama şeklinde tanımlanabilir. 1. Sedasyon ve Pozisyon Operasyonlar lateral pozisyonda, sedoanaljezi ve lokal anestezi altında radyolusent operasyon masasında yapılmıştır. Hastanın girişim sırasında kooperasyonunun kaybolmaması için derin sedasyondan kaçınılmıştır. Girişim yapılacak taraf üstte olmalıdır. Hastanın belinin altına bir yastık yerleştirilerek fleksiyon verilir. Böylece foramenin genişletilmesi kolaylaştırılır (Resim 1). Resim 3: Diskektomi aşaması. A: Çalışma kanülünden fragmanın alınması, B: Alınan fragmanın görünüm ve boyutu Resim 4: Paramedian ve foraminal yerleşimli bir hastanın işlem öncesi (A) ve sonrası (B) aksiyal MR görüntüsü Resim 1: Pozisyon ve işaretleme işlemi Resim 2: Girişimin aşamaları: A: Diskografi aşaması, B ve C: foraminoplasti işlemi, D: çalışma kanülünün yerleştirilmesi 2. İşaretleme Aşaması Gerekli saha temizliği ve örtmeyi izleyerek; orta hat ve krista iliak markerle çizilir. Daha sonra L5-S1 ve L4-5 mesafesi için orta hattın 12-14 cm lateralinde, daha yukarı mesafeler için ise 10-12 cm lateralinde, orta hatta paralel bir başka çizgi çizilir (Resim 1). Obez hastalarda ve foramen darlığı veya faset hipertrofisi olanlarda bu mesafe artabilir. Bu işlemden sonra Kirschner teli ile iğnenin yönelimi tayin edilmelidir. Bu işlem, belki de TFED'in en önemli aşaması olup, yanlış iğne yönelimi ile hatalar zinciri başlar. Bu amaçla lumbosakral lateral skopik görüntüleme altında, lateral lumbosakral aksa 55 derece açı ile Kirschner telinin ucu işlem yapılacak mesafenin foramenine yönlendirilir. Kirschner telinin ucu foramende, alt end platoya değecekmiş gibi konumlandırılır ve bu trase ciltte markerle çizilir. Bu çizgi ile lateraldeki orta hatta paralel çizginin birleştiği noktadan 22 numaralı Schiba iğnesi ile giriş yapılır. 106
İğnenin yönelimi, lateral görünümde yere 55-60 derecelik açıya karşılık, AP düzlemde inter kristal çizgiye kraniokaudal yönde 25 derece olmalıdır. 3. Diskografi ve Kirschner Teli Yerleştirilme Aşaması İşaretleme aşamasından sonra disk mesafesine girilerek diskografi yapılır. Diskografi için 22 no Schiba ile belirtilen koordinatlardan diskin içine girilerek mesafeye 1 cc Omnipaque + 2 CC İndigo Carmin (veya Rifocin) verilir (Resim 2A). Bu işlem hem diskografiyi sağlar. Hem de diski boyayarak tanınmasını kolaylaştırır. Diskografiden sonra, Schiba iğnesinin içinden Kirschner teli geçirilerek mesafeye yerleştirilir ve Schiba iğnesi çıkarılır. 4. Foraminoplasti Aşaması Bu aşamada dilatasyon ve törpü (reamer) ile foraminaplasti yapılır. Kirschner teli endoskop yerleştirilinceye kadar yerinde kalmalıdır. Dilatasyon işlemine başlarken Kirschner teli etrafında 6-7 mm lik cilt kesisi yapılır. Önce klavuz yerleştirlir ve ince, orta ve büyük törpülerle sıra ile foramen törpülenerek foraminoplasti yapılır. Foraminoplasti işleminin her aşamasında aletlerin konumu skopi ile teyit edilmelidir (Resim 2B ve C). 5. Çalışma Kanülünün Yerleştirilmesi Foraminoplasti yapıldıktan sonra, foramen genişlemiş olur ve çalışma kanülü yerleştirilerek Kirschner teli dahil tüm diğer aparatlar çıkartılır (Resim 2D). AP ve lateral skopi kontrolu ile kanülün durumu tespit edildikten ve eğer açılı kanül kullanılacaksa açıklığı aşağıya bakar şekilde yerleştirildikten sonra, çekiçle hafifçe yeri sağlamlaştırılır. Kanül AP pozisyonda medial pediküler hattı geçmemiş olmalıdır. 6. Endoskopik Diskektomi Aşaması Çalışma kanülünün içinden endoskop geçirilerek yerleştirilir. Video aparatı ve sıvı bağlantısı yapılır. Kullanılacak sıvı izotonik olmalı ve vücut ısısında olmalıdır. Sol el ile çalışma kanülü ve endoskop tutulur, sağ el ile de diskektomi yapılmalıdır. Diskektomi dahil her aşamada kanülün doğru yerde olduğundan şüphelenilirse skopi ile kontrol edilmelidir. Ayrıca biopsi forsepsi ve huk kullanılırken derinlik hissinin kaybolmaması için mutlaka alet içeride iken skopi kontrolü yapılmalıdır. Öncelikle ekstrüde disk fragmanı araştırılır. Ekstrüde fragman çıkarıldıktan sonra disk mesafesine girilerek diskektomi yapılır (Resim 3). Bazı otörler önce diskektomi sonra ise fragmentektomi yapmayı tercih ederler. İşlemin sonunda antibiyotikli solusyonla disk yıkanıp endoskop ve kanül çekildikten sonra cilt bir veya iki sütürle kapatılır. 7. Postoperatif Dönem Hastalar postoperatif 2. saatte mobilize edilir. İlk 2-3 günde ev içinde kısa yürüyüşler yapılır. Ancak kısa aralıklarla oturmaya müsaade edilir. Bir hafta sonra işbaşı yapabilir. Postoperatif 3. ayda kontrol MR çekilir. Resim 4'te bir olgunun preoperatif ve postoperatif MR görüntüsü yer almaktadır. BULGULAR Olguların 13'ü erkek, 8'i kadındı. Olguların yaş ortalaması 46.2 (33-76) idi. Olguların tamamı radiküler bacak ağrısı ile başvurmuşken, üç olguda aynı zamanda kuvvet kaybı saptandı. Olguların preoperatif VAS skorları 8.47 olarak belirlendi. Disk hernisi dört olguda L3-4, 15 olguda L4-5 ve iki olguda L5-S1 seviyesinde idi. Disk hernisi 17 olguda foraminal veya foraminal + paramedian, dört olguda uzak lateral yerleşimli idi. Olguların tamamında endoskopik işlem başarıyla yapılmış, 18 olgu postop 2-4. saatlerde taburcu edilmişken, üç olgu postoperatif 1. günde taburcu edilmiştir. Serimizde sadece bir olguda, işlemin sonuna doğru dura yaralanması gözlenmiş, herhangi bir postoperatif defisit gözlenmemiştir. Erken memnuniyet olguların %85'inde belirlenmiştir. Memnun olmayan üç olguya bir hafta içinde mikrodiskektomi uygulanmıştır. 107
Postoperatif 6-8. aydaki izlemlerde üç olgunun zaman zaman kalça ağrıları olduğu belirlenmiş, bu olgulara selektif transforaminal kök bloğu yapılmıştır. Böylece tam memnuniyet oranı 6-8 aylık dönemde 15 hastada belirlenmiştir (%71). Benzer şekilde postoperatif ortalama VAS skorları erken dönemde 2.4, 6. ayda ise 2.1 olarak saptanmıştır. TARTIŞMA Bu çalışma TFED'nin seçilmiş olgularda kısa ve orta dönemde etkin olduğunu ortaya koymaktadır. Her lomber diskektomi olgusunda olduğu gibi, endoskopik diskektomide de postoperatif başarı birçok etkene bağlıdır. İyi seçilmiş hasta grubu ve cerrahın deneyimi en önemli faktörleri oluşturmaktadır. TFED'nin gerek mikrodiskektomi, gerekse diğer endoskopik yöntemler göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Lomber disk hernisi (LDH) tedavisinde mikrocerrahi sırasında paraspinal kas sıyrılması, lamina, faset eklemi ve ligamentum flavum kısmi eksizyonu uygulanır (1,14). Geleneksel cerrahinin iyi sonuçları olmakla birlikte; epidural alanda operasyon sonrası gelişen skar dokusu nedeniyle %10 hastada klinik bulgular gelişmekte ve cerrahiye ihtiyaç duyulmaktadır (11). Revizyon cerrahisi daha zor olmakta ve komplikasyon riski yükselmektedir. Bazı çalışmalarda da spinal kanaldaki yapıların rezeksiyonuna bağlı olarak spinal instabilite riski artmaktadır. Postop dekompresyon sonrası spondilolistezis insidansı çalışmalarda %2-10 olarak bildirilmiştir. Ayrıca preop dejeneratif spondilolistezisli hastalarda postop progresif kayma insidansı yüksektir. Mikrodiskektomi operasyonu sırasında sinir yaralanması olabilmekte, psödomeningosel, BOS fistülü, menenjit ve yara problemleri görülebilmektedir. Çalışmalar dura yaralanması riskini %4 olarak belirtmekte ve sonraki operasyonda %17,6 olarak bildirmektedir (11,14). Transforaminal endoskopik diskektomi (TFED) yöntemi standart mikrodiskektomi yönteminden daha az invaziftir. Ligamentum flavum ve kanal içi yapıların alınmaması skar dokusunun az olmasına neden olmaktadır (3,4,9). Yeung ve Tsou çalışmalarında TFED'de dura yaralanması riskini %0,3 olarak bildirmişlerdir (14,15). Bizim çalışmada sadece bir olgu, işlemin sonuna doğru dura yaralanması gözlenmiş, herhangi bir postop defisit gözlenmemiştir. TFED ile ekstrüde veya sekestre disk fragmanına doğrudan yaklaşılabilmektedir. Sedoanaljezi altında yapılan bu işlem sırasında hastanın uyanık olması nöral yapıların güvenliğini sağlar. Hastalar aynı gün ya da ertesi günü taburcu edilebilmektedir. Kısa operasyon süresi nedeniyle hızlı rehabilitasyon olmakta, anatomik travmanın az olması hem ağrının az olmasını sağlamakta hem de instabilite riskini azaltmaktadır. Erken mobilizasyon, erken taburculuk, işe erken başlama ve bel ağrısının az olması başlıca avantajları oluşturmaktadır (1,3,8,9,11,13,14). TFED'de revizyon operasyonları klasik cerrahi ile karşılaştırıldığında çok daha kolay olmaktadır. Yeung ve Hoogland'ın çalışmalarında TFED sonrası rekürrens oranı %5 olarak belirtilmiştir (3,4,15). TFED'de operasyon teknikleri ve endikasyon kriterleri ile çeşitli görüşler mevcut olup belirli endikasyonlarda iyi klinik sonuçlar bildirilmiştir. TFED'de standart endikasyon kalsifiye olmamış, diskojenik bacak ağrısına neden olan disk hernileridir (14). En iyi yerleşim foraminal ve ekstraforaminal disklerdir (2,5,10). TFED'de santral lokalizasyonlu herniasyonlarda eksplorasyon zordur. Hastada spinal stenoz veya lateral reses stenozu olması başarı oranını düşürmektedir (9,14). Subligamentöz disk hernilerinde TFED'de endikasyon limiti mevcuttur. Bazı hastalarda L5-S1 seviyesine transforaminal yaklaşım ile ulaşmak iliak kanatlar yüzünden mümkün olamamaktadır (16). Hastada ileri parezi veya kauda sendromu gibi ciddi nörolojik defisit olması, segmental instabilitenin 108
bulunması TFED için kontrendikasyondur (1,7,11,12). Bizim serimizdeki olgulardaki endikasyon ve komplikasyonlar literatürle uyumlu olmakla birlikte cerrahi tecrübe açısında orta hat diskleri göreceli olarak kontrendike kabul edilmiştir. TFED sonrası gelişebilecek komplikasyonlar; enfeksiyon, tromboflebitis, dizestezi, dura ve vasküler yaralanmalardır. Komplikasyon oranı TFED'de %2,7-3,5 arasındadır. Geleneksel cerrahide ise bu oran %6 olarak verilmiştir (11,14). Bizim 21 olguluk serimizde 1 hastada postoperatif defisit oluşturmayan dura yaralanması görülmüştür (%4,7). TFED sonrası sonuçların mikrocerrahi ile eşdeğer olduğu literatürde bildirilmektedir. Wen-Ching Tzaan'ın çalışmasında transforaminal endoskopik diskektomi uygulanan 134 hasta modifiye Macnab kriterlerine göre değerlendirilmiştir (14). Cerrahi sonrası %89 oranında hastalar mükemmel ya da iyi sonuçlar bildirmişlerdir (%28 mükemmel 38 hasta, %61 iyi 82 hasta). %7 hastada orta derecede sonuç alınmış, sadece %4 hastada ise sonuç kötü olmuştur. Sonuçları kötü olan bu 6 hastaya (%4) tekrar cerrahi uygulanmıştır. Operasyon sonrası 8 hastada (%5,9) bacağın aşağısında geçici dizestezi oluşmuş ve bu da 3 ay içinde iyileşmiştir. Bizim çalışmamızda da üç hastaya erken dönemde mikrodiskektomi yapılması gerekmiştir. Hoogland ve arkadaşlarının çalışmasında 142 hastaya TFED uygulanmıştır (3). Hastalar VAS ve Macnab kriterlerine göre 1 yıl sonra değerlendirilmişlerdir. Bacak ağrısı preop VAS değeri 8,2 olurken, postop VAS değeri bir yıl sonunda 2,6 olmuştur. Macnab skoruna göre iki yıl sonunda %50,8 mükemmel sonuç, %33,8 iyi sonuç alınmıştır. %14,4 orta derecede memnuniyet mevcutken %0,9 (1 hasta) kötü sonuç elde edilmiştir. Reutten ve arkadaşlarının çalışmasında TFED uygulanan 178 hasta değerlendirilmiştir (11). Cerrahi sonrası %82 hastada bacak ağrısı yoktu, %14 ünde ise ara sıra olan ağrı mevcuttu. Oswestry skoruna göre preop 75 olan değer 12. ayda 19, 24. ayda ise 20 olarak bulunmuştur. Hoogland ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada 1994-2002 yılları arasında rekürrens LDH için 238 hastaya TFED uygulanmış. 2 yıllık izlem sonunda hastaların %85,71 inde mükemmel ya da iyi sonuç elde edilmiştir. %9,66 sında orta derecede sonuç, %4,62 sinde ise tatmin edici sonuç alınamamıştır. Bacak ağrısı için VAS skoru preop 8,46 dan 2,61'e düşmüştür. Bizim çalışmamızda erken dönemde iyileşen olguların üçünde sonraki aylarda yakınmaların baş göstermesi nedeni ile algolojik yaklaşım uygulanarak, yakınmaların giderildiği belirlenmişti. Sonuç olarak, TFED yönteminin seçilmiş olgularda iyi sonuç verdiği ve güvenilir olduğu belirlenmiştir. Bununla beraber hastanın işlem sırasında kooperasyonu, diskin yüksekliği ve yerleşim yeri, keza cerrahın deneyimi de işlemin başarısını doğrudan etkilemektedir. İletişim: Ömer Nadir Koç E-mail: nadirkoc@yahoo.com Gönderilme Tarihi: 23 Eylül 2009 Revizyon Tarihi: 29 Aralık 2009 Kabul Tarihi: 12 Ocak 2010 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2010 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery 109
World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. Chiu JC: Endoscopic lumbar foraminoplasty. Ed's, Kim DH, Fessler RG, Regan JJ, Endoscopic spine surgery and instrumentation: percutaneous procedures. Thieme Medical Pub. New York 2005, pp:212-29 2. Choi G, Lee SH, Bhanot A, Raiturker PP, Chae YS: Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations: extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope. Spine 2007; 32: E93-E99 3. Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A: Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine 2006; 31: E890-E97 4. Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, Miklitz B: Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine 2008; 33: 973-78 5. Jang JS, An SH, Lee SH: Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. J Spinal Disord Tech 2006; 19: 338-43 6. Macnab I : Negative disc exploration.jbjs (Am) 1971; 53A:891 903 7. Mayer HM, Brock M, Berlien HP, Weber B: Percutaneous endoskopic laser discectomy (PELD). A new surgical technique for nonsequestrated lumbar discs. Acta Neurochirurgica Suppl 1992; 54: 53-8 8. Mayer HM, Brock M: Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD). Neurosurg Rev 1993; 16: 115-20 9. Ramsbacher J, Kern BC, Kombos T, Brock M: Transforaminal endoscopic sequestrectomy: indications, operative technique and first clinical experience. Neurosurgery Quarterly 2000; 10: 224-27 10. Ruetten S, Komp M, Godolias G: An extreme lateral acces for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective result of 463 patients. Spine 2005; 30: 2570-78 11. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G: Fullendoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008; 33: 931-39 12. Schubert M, Hoogland T: Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation. Oper Orthop Traumatol 2005; 17: 641-61 13. Tsou PM, Alan Yeung C, Yeung AT: Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annulplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure. Spine J 2004; 4: 564-73 14. Tzaan WC: Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Chang Gung Med J 2007; 30:226-34 15. Yeung AT, Tsou PM: Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome and complications in 307 censecutive cases. Spine 2002; 27: 722-31 16. Yeung AT, Yeung CA: Posterolateral selective endoscopic discectomy: the YESS technique. Ed's, Kim DH, Fessler RG, Regan JJ, Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation: Percutaneous Procedures. Thieme Medical Pub. New York 2005, pp:201-11 110