OMURGANIN DEJENERATİF HASTALIKLARI

Transkript

1 OMURGANIN DEJENERATİF HASTALIKLARI Dr. Gazanfer Ekinci Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi ŞUBAT 1015 Disk lezyonları Kemik iliği değişiklikleri Ligament patolojileri Kemik değişiklikler Dejeneratif spodilolistezis Dejeneratif spinal stenoz Spinal kord patolojisi Omurga; Vertebralar, İntervertebral diskler ve ligamanlar Dejeneratif ve morfolojik değişiklikler Bu değişiklikler birçok açıdan birbirlerine bağlı Aynı neden; kronik aşırı yüklenme Çoğu zaman yaşa bağlı fizyolojik dejeneratif değişiklikleri patolojik dejeneratif değişiklerden ayırmak güç Görüntülemenin dejeneratif değişikliklerin evaluasyonundaki rolü önemli GÖRÜNTÜLEME-endikasyonları Seçilecek yönteme olguya göre karar verilmeli Bel ağrısı veya radikülopati:4-6 hafta bekleme GÖRÜNTÜLEME-endikasyonları Travma Beklenmeyen kilo kaybı Açıklanamayan ateş İmmunosupresyon Kanser hikayesi İV ilaç kullanımı Osteoporoz Yaş > 70 Nörolojik defisit 1

2 GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Direkt Grafi/myelografi MR BT/BT Myelografi Diskografi GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Direkt Grafi Avantajları Hızlı Düşük maliyet Kemik abnormaliteleri Stabilite-dinamik inceleme Dejavantajları İntervertebral disk değerlendirilemez Radyasyon Görülen abnormalitelerin çoğunun BT veya MR ile daha iyi karakterizasyonunun olması GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri BT Avantajları MR dan daha hızlı Kemik korteksi daha iyi gösterir MR kontraendikasyonu Dejavantajları Radyasyon Yumuşak doku ayrımı iyi değil GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri BT-Myelografi Avantajları Disk patolojisi BT ye oranla daha iyi değerlendirilir Dejavantajları İnvaziv LP ve IV kontrast kontraendikasyonları Noninvasiv MR myelografi GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri MR Avantajları İV disk patolojileri için en iyi Yumuşak doku için Radyasyon yok Dejavantajları Kemik abnomaliteleri Yüksek maliyet Kontraendikasyonlar; klostrofobi, metalik cisimler.. GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Konvasiyonel Myelografi Nadir yapılmakta Enstrumantasyonu olan ve diğer yöntemlerle ağrı/radikulopati nedeni belirleneyemeyen olgularda Diskografi Girişimsel işlemler için Diskojenik ağrı konfirmasyonu 2

3 İntervertebral Disk İntervertebral Disk Görüntüleme Yöntemleri Radyografi BT MRG Myelografi Diskografi İleri Görüntüleme Yöntemleri TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) American College of Radiology (ACR) American Society of Neuroradiology (ASNR) American Society of Spine Radiology (ASSR) Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) European Society of Neuroradiology (ESNR) North American Spine Society (NASS) Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation (PASSOR) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) American College of Radiology (ACR) American Society of Neuroradiology (ASNR) American Society of Spine Radiology (ASSR) Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) European Society of Neuroradiology (ESNR) North American Spine Society (NASS) Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation (PASSOR) İntervertebral Disk Terminoloji ve Sınıflama Esas amaç: Raporlamada ortak dilin konuşulması Diğer faydaları: Radyologlar arası iletişim Hasta ve ailesi ile iletişim Adli ve sosyal kurumlar ile iletişim Araştırmalar için güvenilir veri elde edilmesi Terminoloji ve Sınıflama o Normal o Dejeneratif/travmatik lezyon Anüler yırtık Herniasyon Protrüzyon/ekstrüzyon/sekestrasyon İntravertebral o Dejenerasyon Spondilozis deformans İntervertebral osteokondrozis 3

4 NORMAL DİSK Nukleus P Anulus F End plate (son-plak) Anulusun apofiz bağlantıları NORMAL DİSK T2 ağırlıklı inceleme Anulus fibrozis hipo Nukleus pulpozus-hiper Santralde-hipointens fibröz band Biloküler görünüm horizontal NORMAL DİSK NORMAL DİSK T2 ağırlıklı inceleme T2 ağırlıklı inceleme Anulus fibrozis hipo Anulus fibrozis hipo Nukleus pulpozus-hiper Nukleus pulpozus-hiper Santralde-hipointens fibröz band horizontal Santralde-hipointens fibröz band horizontal Biloküler görünüm Biloküler görünüm NORMAL DİSK NORMAL DİSK Yaşa bağlı görünüm Yeni Doğan Çocuk Erişkin 3. dekad T2 ağırlıklı inceleme Anulus fibrozis hipo Nukleus pulpozus-hiper Santralde-hipointens horizontal fibröz band Biloküler görünüm 4

5 DİSK DEJENERASYONU En erken-t2 Sinyal kaybı Nedeni: desikkasyon ve fibrozis Orta yaşta başlar ANULAR YIRTIK (FİSSÜR) 3 tip yırtık Anular liflerde ayrışma Kemikten avülsiyon Anular liflerde yırtılma 1-Çevresel 2-Transvers 3-Radial ANULAR YIRTIK (FISSÜR) T2;Hiperintens zon ANULAR YIRTIK (FISSÜR) T2;Hiperintens zon Kontrast; saptamatansını artırır. T1 C ANULAR YIRTIK (FISSÜR) Ağrı???? DİSK HERNİASYONU-TANIM Nukleus pulpozus Kıkırdak Apofizer kemik parçacıkkları ya da Anular doku parçacıklarının İV disk aralığı dışına lokalize deplasmanı AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY 5

6 DİSK HERNİASYONU-TANIM Lokalize Deplasmanı <%50 vertebra cevresi <180 derece DİSK TAŞMASI Diffüz Deplasman >%50 vertebra çevresi >180 derece AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY DİSK TAŞMASI Diffüz Deplasman >%50 vertebra çevresi >180 derece HERNİASYON SINIFLAMASI Fokal herniasyon Geniş tabanlı herniasyon L3-4 Protrüde herni Ekstrüde herni Migrate herni Sekestre herni Fokal herniasyon Geniş tabanlı herniasyon <90 derece derece <%25 %25-50 DİSK HERNİASYONU- SINIFLAMA <90 derece <% derece %25-50 AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY 6

7 Protrüde disk herniasyonu: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük DİSK HERNİASYONU- SINIFLAMA Protrüde disk herniasyon: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük Protrüde disk herniasyon: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük Ekstrüde disk herniasyonu; Herniye diskin genişliği basal genişliğinden büyük Ekstrüde disk herniasyonu; Herniye diskin genişliği basal genişliğinden büyük Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı) Migrasyon 7

8 Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı) Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı) Ekstrüde disk hernisinin tipleri Migrasyon Ekstrüde disk hernisinin tipleri Migrasyon HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU BÖLGELER Santral Kanal Bölgesi HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Disk Hernisi Santral R Santral/ (paramedian) Subartiküler/ Lateral reses Bölgesi Foraminal bölge Ekstraforaminal/ Uzak lateral Bölge Subartiküler/ Lateral reses Foraminal Anterior Ekstraforaminal/ Uzak lateral 8

9 HERNİYE DİSKLERİN KRANİO-KAUDAL LOKALİZASYONU SEVİYELER HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Disk Hernisi Santral Suprapediküler S Pediküler S İnfrapediküler S (suprapediküler) (pediküler) (İnfrapediküler) Disk S (diskal) R Santral/ (paramedian) HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Subartiküler/Lateral reses HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Foraminal HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Ekstraforaminal/Uzak lateral SCHMORL NODÜLÜ İntravertebral herniasyon (Schmorl Nodülü) 9

10 SCHMORL NODÜLÜ İntravertebral herniasyon (Schmorl Nodülü) Hard disk hernisi/kronik disk hernisi; kalsifiye disk hernisi Pseudodisk taşması: Spondilolistezis HERNİASYON 1 yıllık takip Regresyon ve semptomlarda azalma; % yıllık zaman aralığında Cerrahi uyugulanan ve uygulanmayan olgulardaki başarı oranı aynı 6-12 aylık MR takibi Disk hernilerinin %63 ünde volüm azalması Radiology 1992; 185: pp Spine 1996; 21: pp. 2S-9S Vertebra Korpusu/end plate (son plak) sinyal değişiklikleri MODIC Tip 1; T1-hipo Enflamatuar evre kemik iliği T2-hiper ödemi Tip 2; T1-hiper Yağlı replasman T2-hiper Tip 3; T1-hipo Reaktif subkondral skleroz T2-hipo 10

11 Tip 1; Tip 1; Kontrast tutulumu C Tip 1 Ayırıcı tanı:enfektif spondilodiskit Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit ES Tip 1 Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit Eroziv değişiklikler Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit 11

12 Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit Disk ve paraspinal yumuşak doku kontrast tutulumu Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit o Klinik ve laboratuar bulguları o Sedim o CRP Tip 2; Tip 3; T1 T2 Tip 1 Ağrılı instabilite olgularında daha sık görülmekte o Lomber disk hernisi ile Modic Tip1 değişiklikliği arasında sıkı ilişki var o L5-S1 mesafesi ve Modic Tip 1 değişiklikleri bel ağrısı ve siyatalji ile direkt ilişkili Stabilizasyon endikasyonuna yardımcı???? Tip 1 Tip 2 semptomlarda azalma o Modic değişiklikleri zamana bağlı olarak değişebilir 12

13 Tip2 değişikliği Tip 1 e dönüyorsa dejenerasyon artıyor veya osteomyelit gelişiyor Semptom olması şart değil Spondilosis Deformans: Yaşlanma süreci Anulus fibrozus ve komşu apofizler etkilenir Komşu apofizler ön ve yan ostefitler Siyah disk Schmorl nodülü Spondilosis deformans Spondilosis Deformans: >50 yaş Kadın %60 Erkek %80 En önemli bulgu; Osteofit Başlangıçta horizontal ve triangular Sonra kanca benzeri ve vertikal Köprüleşme olabilir Spondilosis Deformans: Direkt Grafi yeterli BT ve MR; nöral Yapı ile ilişkisi Spondilosis deformans Spondilosis deformans Spondilosis Deformans: Spondilosis Deformans: 13

14 Spondilosis Deformans: Spondilosis Deformans: Servikal Bölge; Unkovertebral eklemde osteofit Spondilosis deformans İV osteokondrosis: Patolojik süreç Nükleus pulpozus End plate (son plak) Erozyon Modic Anular yırtıklar İV disk yükseklik Kaybı İV disk içi gaz Posterior osteofit Semptomatik olması şart değil (%19 asemptomatik). İV osteokondrosis: Patolojik süreç En sık L4-5 ve L5-S1 İV disk Fibrozis Siyah-T2 Yüseklik kaybı Dejeneratif disk hastalığı İV osteokondrosis: İV disk yükseklik Kaybı İV osteokondrosis: End plate (son plak) Erozyon Modic İV disk içi gaz (Vakum fenomeni) Osteofit Anular yırtıklar İV disk İV disk: Osteofit Fibrozis T2; sinyal kaybı Yüseklik kaybı 14

15 İV osteokondrosis: İV osteokondrosis: Erozyon İV disk yükseklik Kaybı İV disk içi gaz (Vakum fenomeni) Posterior osteofit Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Disk dejenerasyonu genellikle faset eklem Osteoartritinden (dejenerasyonundan) önce oluşmaktadır. Butler ve ark., Spine 1990 Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Kilo Lordoz Skolyoz Yaş Spinal seviye Faset eklem açısı (sagital oryantasyon) Weishaupt ve arkadaşları Skeletal Radiol 1999; 28: pp

16 Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Eklem aralığında daralma Subkondral skleroz ve kist Oteofit Ligaman kalınlaşması/kalsifikasyonu Eklem içi hava Eklem içi sıvı Görüntüleme; BT ve MR Posterior Elemanlar-FASET EKLEM G0 G1 G2 G3 Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Lateral reses stenozu Foraminal stenoz İnstabilite Dejeneratif spondilolistezis Dejeneratif spinal stenoz Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Fset eklem aralığında genişleme; Dejeneratif spondilolistezis Posterior Elemanlar-SPINÖZ PROSES Baastrup Hastalığı Hiperlordoz İnterspinöz kontak Pseudoartikülasyon İnterspinöz bursit Skeletal Radiol 1999; 28: pp

17 Posterior Elemanlar-SPINÖZ PROSES Baastrup Hastalığı FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ Faset Joint Sinoviti İntra-artiküler veya periartiküler hiperintesite İV kontrast sonrası kontrast tutulumu FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER Faset eklemlerle ilişkili sıvı içeren kistler FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER Alt lomber ve alt servikal bölge Ayırıcı tanı: Sekestre disk parçacıkları organize hematom FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER 17

18 FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ Ligamentum Flavum FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ Ligamentum Flavum Kist Hipertrofi Kalsifikasyon Varyant Dejeneratif DISH Ankilozan Spondilit Metabolik hastalık FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ Ligamentum Flavum DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS 1- Displastik; artiküler doğumsal displazi 2- İstmik; Pars interartiküler defekt 3- Dejeneratif; Faset eklem dejenerasyonu 4- Travmatik; Nöral arkta fraktür 5- Patolojik; Kemik patoloji Metaztaz gibi.. 6- İyatrojenik; Fazla kemik rezeksiyonu DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Vertebra korpusunda anteriora, posteriora veya laterale kayma vardır. Dejeneratif Spondiololistezis (pseudospondilolistezis); spondilolozis DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: >50 yaş En sık Kadınlarda daha sık En sık L3-4 ve L4-5;sagital oryantasyon Spinal kanalda daralma Dejeneratif faset; foramende daralma Genellikle Grade I 18

19 DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: SPONDİLOLİSTEZİS-GRADE Posterior spondilolistezis: Faset ve disk dejenerasyonu Mobil spinal segment:servikal ve üst lomber seviye Meyerding Grade SPONDILOLISTEZIS: DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Doğru tanı ve grade; Grafi ayakta yapılmalı İnstabilite; hiperekstensiyon, hiperfleksiyon Spondilolistezis: pseudospondilolistezis SPONDİLOLİSTEZİS DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: BT VE MR Faset eklemde dejeneratif değişiklikler Fasette sagital oryantasyon Disk dejenerasyonu/taşma Spinal kanal, lateral reses ve nöral foramen stenozu Kauda ekuina sinirlerine bası Nöral foramende sinir basısı Pedikülde sinyal değişikliği 19

20 DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Spinal Kanal stenozu Lateral reses stenozu Nöral foramen stenozu SPİNAL KANAL STENOZU Tüm dejeneratif değişikliklerin stenoza neden olabilir Faset eklem hipertrofisi Ligamentum flavum hipertrofisi Disk herniasyonu/disk taşması Spondilolistezis Bulgular izole/çoğunlukla birlikte SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Servikal bölge SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge Normal sagital çap > 15mm <14 mm C4-C7 arası stenoz < 11 mm semptomlar Kanalın sagital çapı/korpus sagital çapı <

21 SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge Dural kesenin alanı Transvers çap SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge AP Trans Sak Alan Sak Çap MR < 12mm 100mm2 %15 azalma BT < 10mm 15mm 75mm2 10 mm D. Grafi < 10mm BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(175) SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Konsensus yok Ölçümlerin semptomlarla korrelasyonu düşük Lomber Stenoz için 1-Genel kabul görmüş kantitatif değer yoktur 2-Kısmi olarak kabul görmüş kalitatif kriterler var Radiology: Volume 264: Number 1 July 2012 SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz için 1-Genel kabul görmüş kantitatif değer yoktur En kabul gören değer; sagital çap <10 mm SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz 2-Kısmi olarak kabul görmüş kalitatif kriterler var Disk protrüzyonu/herniasyonu Perinöronal infranöronal yağlı planlarda silinme Hipertrofik faset eklem Kauda ekuina sinir lifleri çevresinde sıvı olmaması Ligamentum flavum hipertrofisi Radiology: Volume 264: Number 1 July

22 SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz; Kauda Ekuina sinirlerinde redundansi Disk protrüzyonu/herniasyonu Perinöronal infranöronal yağlı planlarda silinme Hipertrofik faset eklem Kauda ekuina sinir lifleri çevresinde sıvı olmaması Ligamentum flavum hipertrofisi Lateral reses stenozu En sık nedeni; superior atiküler fasetin hipertrofisi veya osteofiti Yükseklik ölçümü Derinlik Ölçümü Açı ölçümü Lateral Reses Stenozu Yükseklik Derinlik Açı BT/MR < 2 mm 3mm 30 derece (tanısal) BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(175) Lateral Reses Stenozu Yükseklik Derinlik Açı BT/MR < 2 mm 3mm 30 derece Foraminal stenoz Disk patolojisi Osteofit Superior fasetin anteriorsuperiora kayması 22

23 Foraminal stenoz Normal yükseklik;19-21 mm Sagital çapı;7-8 mm Stenoz< 3 mm Foraminal stenoz Wildermuth ve ark; Kalitatif derecelendirme Grade 0: Normal: normal yağlı planlar Grade 1; Minimal stenoz. Yağlı planlarda silinme.ancak yağlı planlar sinir kökünü çevrelemekte Grade 2; Belirgin Framinal Stenoz. Yağlı planlar sinirin bir kısmını çevrelemekte Grade 3: Ağır foraminal stenoz. Yağlı planlar oblitere Foraminal stenoz Wildermuth et al ;Kalitatif derecelendirme Grade 0 Grade 2 Spinal Kord Patolojisi Disk hernisine veya osteofite bağlı spinal kord kompresyonu Myelopati bulgusu Grade 1 Grade 3 T2: sinyal artışı Spinal Kord Patolojisi Myelopati; T2 normal DTG 3-B T2-CISS MR ; Spinal sinir anatomisi Sinir kökü kompresyonu 23

24 3-B T2-CISS MR ; Spinal sinir anatomisi Sinir kökü kompresyonu MR Myelografi Dejeneratif patolojilerde %62 olguda tamamlayıcı %22 olguda varılan son tanı ile ilintili bilgi sağladığı MR Myelografi Ayakta MR Pozisyon Dinamik inceleme Axial Loading (yüklemeli) MR 24