SEMPTOMATİK LUMBAL SPİNAL STENOZ OLGULARINDA BT EŞLİĞİNDE EPİDURAL STEROİD ENJEKSİYONUNUN KLİNİK ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Kübra Duygulu, Elif Eda Aytekin, Ümran Özden, Fatma Esra Günaydın Danışman: Ali Harman ÖZET Bel ağrısı ve ağrıya eşlik eden radiküler semptomlar günümüzün ciddi tıbbi ve sosyoekonomik sorunları arasında yer almaktadır. Hastaların yarısından fazlasında sosyal yaşamda ciddi kısıtlamalara yol açan tablonun en sık nedenleri lumbal intervertebral disk herniyasyonu ve spinal stenozdur. Konservatif tedaviye yanıtsız olgularda cerrahi tedavi öncesinde veya cerrahi tedavinin uygulanamadığı durumlarda ağrının giderilmesinde epidural steroid enjeksiyonu sık kullanılan düşük riskli bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada amaç semptomatik lumbal spinal stenoz olgularında BT eşliğinde translaminar epidural steroid enjeksiyonunun klinik etkinliğinin değerlendirilmesidir. Ocak 2009-Nisan 2010 tarihleri arasında semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 hasta (73 kadın, 20 erkek) retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri görsel ağrı skalası (GAS) ile skorlanarak karşılaştırılmıştır. Hastalara telefonla ulaşılarak işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeylerini bu skala üzerinde 0-10 (ağrı yok-aşırı ağrı) şeklinde belirtmeleri istenmiş, işlem sonrasında GAS da %50 den fazla azalma iyi cevap, %50 den az azalma yetersiz cevap, GAS nın aynı kalması tedaviye yanıtın olmaması şeklinde değerlendirilmiştir. 93 olguda ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,01 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,65 (GAS 0-10) bulunmuştur. 93 olgunun 70 inde (%75) tedaviye yeterli yanıt, 12 sinde (%13) tedaviye yetersiz yanıt alınmış. 11 olguda (%12) tedaviye hiç yanıt olmadığı gözlenmiştir. Sonuç olarak BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu konservatif farmakolojik ve fizik tedavi yöntemlerine dirençli, mutlak cerrahi indikasyonu bulunmayan hastalarda ağrının giderilmesinde etkili bir tedavi yöntemidir. GİRİŞ Bel ağrısı en sık doktora başvurma sebeplerinden biri olup yaşam boyu görülme sıklığı %40-60 arasındadır [3]. Hastaların sosyal yaşamında ciddi kısıtlamalara yol açan bel ağrısının en sık nedenleri spinal stenoz ve lumbal intervertebral disk herniyasyonudur [2] (Tablo 1).
Tablo 1:Bel Ağrısı Sebepleri 1. Lumbal intervertebral disk herniyasyonu 2. Dejeneratif spinal stenoz 3. Romatolojik hastalıklar Romatoid Artrit Ankilozan Spondilit Psöriatik Artrit 4. Kalça Ekleminin dejeneratif artriti 5. Tümöral oluşumlar Primer kemik tümörleri Kemik metastazları İntraspinal tümörler 6. Enfeksiyonlar Spondilit, Spondilodiskit 7. Travma Fraktür Yumuşak doku yaralanmaları 8. Bel ağrısına sebep olan abdominal ve pelvik hastalıklar Retroperitoneal inflamatuar hastalıklar Retroperitoneal tümörler Retroperitoneal fibrozis Endometriozis 9. Psikiyatrik hastalığın göstergesi olarak bel ağrısı Spinal stenoz; santral spinal kanal ya da nöral foramenin herhangi birinin ya da hepsinin kemik veya yumuşak doku değişiklikleri nedeniyle daralmasına bağlı nöral elemanların sıkışmasıdır. Spinal stenoz; posteriorda faset eklem ve ligamentum flavum hipertrofisi, anteriorda disk herniyasyonu ve vertebra korpusundaki dejeneratif osteofitik değişiklikler sonucu gelişir. Spinal stenozların büyük çoğunluğu dejeneratif veya doğumsaldır (Tablo 2) Tablo 2: Spinal Stenoz Nedenleri 1. Konjenital Nedenler Konjenital kısa pedikül Akondroplazi 2. Dejeneratif Nedenler Disk hernisi Spondilolistezis Osseöz değişiklikler 3. Diğer Nedenler Geçirilmiş lumbal cerrahi Enfeksiyonlar Metabolik kemik hastalıkları Paget hastalığı Tümöral lezyonlar Kemik displazisi Kalsiyum pirofosfat depozisyonu Diffüz idiyopatik hiperosteozis Senil ankilozan hiperosteozis Posterior longitudinal ligaman kalsifikasyonu
Hastalarda lumbal spinal stenoza bağlı nörojenik kladikasyon, radikülopati veya bel ağrısı gelişebilir. Nörojenik kladikasyon aktivite ile ortaya çıkan; bacakta aşağıya doğru yayılan ağrı, uyuşma ve parestezidir. Radikülopati sözlük anlamı olarak sinir kökü arazıdır. Lumbal radikülopati en sık lumbal intervertebral diskin spinal kanal içerisine veya nöral foramane doğru herniyasyonu sonucu izlenir. Bel ve bacak ağrısına ek olarak basılan köke uyan refleks, motor ve duyu değişiklikleri meydana gelir. Lumbal disk hernileri en sık lumbal 4-5 ve lumbal 5-sakral 1 intervertebral disklerinde orta yaşlı hastalarda görülür. İntervertebral disk iç kesiminde nükleus pulpozus ve dış kesiminde annulus fibrozusdan oluşur. Yaşlanmayla birlikte nükleus pulpozus su ve proteoglikan içeriğini kaybedip kollajenden zenginleşerek fibröz hale gelir. Annulus fibrozusta ise dejenerasyona bağlı annüler yırtıklar izlenir. Annüler yırtıktan herniye olan nükleus pulpozusdan epidural aralığa ve dorsal sinir gangliyonuna fosfolipaz A2 ve glutamat salınır. Disk materyalinin epidural aralığa sızması sonucu sinir kökünde inflamasyon ve irritasyon gelişir. Lumbal intervertebral disk herniasyonu nedeniyle ameliyat olan hastaların disk materyallerinde inflamasyon kaskatının düzenleyicisi olan fosfolipaz A2 yüksek oranda saptanmıştır [14,19,12]. Glutamat ise nöroeksitatör bir transmitter olarak dorsal sinir gangliyonundaki glutamin reseptörleri ile etkileşir. Sinir kökünden ve afferent nöronlardan mekanik basıya bağlı P maddesi salınır. P maddesi histamin ve lökotrien salınımını arttırarak, sinir impuls iletiminde değişikliğe yol açar. Kronik sinir kökü basısı, sinir kökünün normal vaskülaritesinde bozulmaya, ödem ve fonksiyon bozukluğuna yol açar. Basıya bağlı iskemi sonucu venöz dönüş yavaşlar, kapiller geçirgenlik artar ve lokal inflamasyon oluşur. Sinir kökünde ve epidural aralıkta yukarıda belirtilen fizyopatolojik sebeplerin radiküler ağrının nedeni olduğu düşünülmektedir. (Resim 1) Resim 1: Lumbal 3 4 intervertebral diski düzeyinde spinal stenozu izlenen 70 yaşında erkek hastanın şematik ve patolojik kesitleri. Şematik kesitte; faset eklemlerde hipertrofi, ligamentum flavum hipertrofisi Patolojik kesitte; yırtık diskte granülasyon dokusu, metaplazi ve neovaskülarizasyon (beyaz ok), dejenere faset eklemlerde reaktif hipertrofi (kısa oklar) ve ligamentum flavum hipertrofisi (uzun ok).
Bel ağrısı ile başvuran hastalardan dikkatli öykü alınmalı, ayrıntılı fizik muayeneyi takiben lumbal vertebralara yönelik direkt grafi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yapılmalıdır [5]. Tedavide yatak istirahati, ilaç tedavisi, egzersiz tedavisi, fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımlar denenmelidir. Hastaların çoğu bu konservatif yaklaşımlardan fayda görürken %10-15 i tedaviye dirençlidir [15]. Konservatif tedaviye dirençli hastalarda; cerrahi tedavi öncesinde veya cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda ağrının giderilmesinde epidural steroid enjeksiyonu sık kullanılan düşük riskli bir tedavi seçeneğidir [23,20,16,17]. Epidural steroid enjeksiyonunda; epidural aralığa ödem ve inflamasyonu azaltarak semptomları gidermek amacıyla uzun etkili lokal anestetik ve kortikosteroid karışımı enjekte edilir. Etkilenmiş sinir köküne ve epidural aralığa direkt etki ile lokalize bir tedavi sağlanır. Sistemik yan etkiler azdır. Kortikosteroidler fosfolipaz A2 enzimini inhibe eder. Kapiller geçirgenliği azaltarak ve C fiberlerindeki nöral iletimi engelleyerek etki gösterirler [8,10]. Lokal anestetikler kortikosteroidin etkisi ortaya çıkmadan önce ilk 12-48 saatte ağrıyı azaltırlar. Hücre düzeyinde membrandaki sodyum kanallarının açılmasını ve hücre içine sodyum akımını engelleyerek membran stabilize ederler, böylece aksiyon potansiyeli oluşmasını engeller veya oluşan aksiyon potansiyelinin amplitüdünü azaltırlar. Ağrılı stimulusların periferden merkezi sinir sistemine iletimini geçici olarak durdurarak analjezik etki sağlarlar. Epidural enjeksiyon körlemesine, floroskopi eşliğinde veya BT eşliğinde yapılabilir. Körlemesine yapılan enjeksiyonlar hızlı ve ucuz olmakla birlikte tekniğe bağlı intraarteriyel enjeksiyon, sinir yaralanması, spinal kord yaralanması, dural ponksiyona bağlı aseptik menenjit gibi komplikasyonların gelişme riski yüksektir [6,7]. Floroskopi eşliğinde yapılan enjeksiyonlarda; enjeksiyon sırasında eş zamanlı görüntü alma avantajı bulunmasına rağmen, hastalardaki skolyoza, dejeneratif osteofitlere ya da stenotik disk aralıkları nedeniyle enjeksiyon teknik olarak güçleşebilir. BT anatomik yapıları daha detaylı göstermesi, işlem sırasında iğnenin lokalizasyonunu kesin olarak saptaması sebebiyle floroskopiden üstündür [1]. Ayrıca dural yaralanmaya bağlı gelişen spinal baş ağrısı, aseptik menenjit, epidural aralıkta kanamaya bağlı hematom, intraarteriyel enjeksiyona bağlı gelişen anterior kord sendromu gibi komplikasyonlar BT eşliğinde yapılan enjeksiyonlarda çok nadirdir. BT eşliğinde epidural enjeksiyon traslaminar ya da transforaminal yolla yapılabilir. Translaminar enjeksiyon; spinal stenoz, posterior disk herniasyonu ve her iki bacakta da radiküler semptomları bulunan hastalarda tercih edilir; amaç posterior epidural aralığa enjeksiyon yapmaktır. Transforaminal enjeksiyon; nöral foramende stenoz, nöral foraminal
herniasyona bağlı tek bacakta radiküler semptomları olan hastalarda tercih edilir ve sinir kökü etrafındaki epidural aralığa enjeksiyon yapılır. Çalışmamızda semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış olgularda tedavinin klinik etkinliği geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Translaminar epidural steroid enjeksiyonunda hasta BT masasına yüzüstü pozisyonunda yatırıldıktan sonra yan topogram alınır. Enjeksiyon yapılacak intervertebral aralıktan komşu vertebraları da içine alacak şekilde aksiyel planda 3mm kalınlıkta ardışık kesitler alınması sonrasında, BT görüntüleri incelenerek enjeksiyon için en uygun nokta metalik bir işaretleyici yardımıyla aksiyel ve sagital planda belirlenir. Enjeksiyon alanın sterilize edilmesinden sonra cilt cilt altı dokuda ve tahmini enjeksiyon hattında lokal anestezi uygulanır. 22-G Chiba iğne lamina ile spinöz proses arasından, aralıklı BT kesitleri alınarak, epidural aralıkta güvenli üçgen olarak adlandırılan bölgeye doğru yönlendirilir. Güvenli üçgen arkada her iki lamina önde dural membran tarafından sınırlanan BT imajlarında hipodens olarak izlenen üçgen şeklindeki alandır. Bu alanın izlenemediği ileri derecede spinal stenoz olgularında en yakın ve uygun üst seviye seçilir. İğne ile epidural aralığa ulaşıldığında serum fizyolojik ile %20 dilüe edilmiş 2 ml opak madde kontrol amaçlı enjekte edilir. Epidural aralıkta yayılımın izlenmesi üzerine; uzun etkili lokal anestetik ajan ve kortikosteroid karışımı enjekte edilir. İlaç ve opak madde karışımının epidural aralıkta yayılımını göstermek ve komplikasyon gelişip gelişmediğini saptamak amacıyla BT kesitleri alınır ve işlem sonlandırılır (Resim 2) Resim 2: 7 aydır bel ağrısı iki bacakta radiküler semptomları bulunan 52 yaşında bayan hasta; lumbal 4 5 düzeyindeki spinal stenoz için translaminar epidural steroid enjeksiyonunda metalik işaretleyici ile enjeksiyon noktasının belirlenmesi ve enjeksiyon sonrasında opak madde ve ilaç karışımının bilateral posterior epidural aralıklara ve sinir kökleri çevresine yayılımı
Çalışmamızda Ocak 2009 - Nisan 2010 tarihleri arasında semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 olguda tedavinin klinik etkinliği retrospektif olarak değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda Ocak 2009 - Nisan 2010 tarihleri arasında bel ağrısı ve radiküler semptomları bulunan, konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 hastada tedavinin klinik etkinliği geriye dönük olarak incelendi. 93 hastada; lumbal 1 sakral 1 vertebralar arasında spinal stenoz izlenen seviye ve/veya seviyelerden epidural enjeksiyon uygulanmıştı. Hastaların medikal dosyalarının incelenmesi ve telefonla yapılan sorgulama ile fizik tedavi ve eski lumbal spinal cerrahi özgeçmişleri ile önceki epidural steroid enjeksiyon öyküleri incelendi. Eski enjeksiyonu bulunan hastalardan daha önceki enjeksiyondan fayda görüp görmedikleri öğrenildi. Hastalar ağrı sürelerine göre 6 aydan az süredir ağrısı olanlar ve 6 aydan fazla süredir ağrısı olanlar şeklinde iki farklı grupta incelendi. Hastaların işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri görsel ağrı skalası (GAS) ile skorlanarak karşılaştırıldı. Hastalara telefonla ulaşılarak işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeylerini bu skala üzerinde 0-10 (ağrı yok-aşırı ağrı) arasında bir puan vererek belirtmeleri istendi. İşlem öncesi ve işlem sonrası ilk 3 aylık dönemdeki ağrı düzeyleri karşılaştırılarak; GAS da %50 den fazla azalma olması iyi cevap, %50 den az azalma olması yetersiz cevap, GAS nın aynı kalması tedaviye yanıtın olmaması şeklinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 93 hastanın 70 i kadın, 23 ü erkek olup yaşları 21 ile 86 (ortalama 67) arasında değişmekteydi. 93 hastada toplam 100 adet translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştı. 86 hastaya tek seviye enjeksiyon, 7 hastaya aynı seansta iki farklı seviyeye enjeksiyon uygulanmıştı. Birden fazla seviyeye enjeksiyon yapılan hastalarda birden fazla seviyede lumbal spinal stenoz mevcuttu Epidural enjeksiyon seviyeleri, hastaların fizik muayene bulguları ile MRG veya BT görüntülerinin incelenmesi sonrasında belirlenmişti. Enjeksiyon yapılan 93 hastanın 86 sında lumbal MRG, 7 tanesinde lumbal BT tetkiki ile tanı amaçlı görüntüleme yapılmıştı. Enjeksiyonlar lumbal 1-sakral 1 vertebra düzeyleri arasına yapıldı. En çok enjeksiyon lumbal 4-lumbal 5 intervertebral diski düzeyine yapılmıştı (n=36). Lumbal 5 sakral 1 intervertebral
diski düzeyine 30 adet, lumbal 3 lumbal 4 intervertebral diski düzeyine 24 adet, lumbal 2 lumbal 3 intervertebral diski düzeyine 7 adet ve lumbal 1 lumbal 2 intervertebral diski düzeyine 3 adet enjeksiyon yapılmıştı. Hastaların 36 tanesi enjeksiyon öncesi fizik tedavi görmüştü. 12 hastaya daha önce BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştı. Enjeksiyon öyküsü olan hastaların ilk enjeksiyonlarını takiben 6 8 ay kadar semptomlarının azaldığı ancak daha sonra tekrar başladığı öğrenildi. Bu hastaların eski enjeksiyonları ile çalışma arasında en az 6 ay süre vardı. Eski enjeksiyon öyküsü bulunan hastalarda (n=12) ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 7,95 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,60 (GAS 0-5) arasında bulundu. 12 hastanın 11 inde (% 91) tedaviye yeterli yanıt olduğu, 1 hastada (%9) yetersiz yanıt olduğu gözlendi. Çalışmada geçirilmiş lumbal cerrahi öyküsü bulunan hasta yoktu. 93 hastanın 40 ında (% 43) semptomların süresi 6 aydan daha kısa iken, 53 ünde (% 57) semptomların süresi 6 aydan daha uzundu. Semptom süresi 6 aydan kısa olan hastalarda ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,09 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,62 (GAS 0-10) olarak ölçüldü (Grafik 1). Bu hastaların 30 unda (% 75) tedaviye yeterli yanıt, 6 sında (%15) tedaviye yetersiz yanıt izlenmiş olup, 4 hastada (%10) tedaviye yanıt olmadığı dikkati çekti. Semptom süresi 6 aydan uzun olan 53 hastada işlem öncesi ağrı düzeyi ortalaması 7,96 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,67 (GAS 0-10) ölçüldü. Bu hastaların 40 ında (%75) tedaviye yeterli yanıt, 6 sında (%11) tedaviye yetersiz yanıt izlenmiş olup, 7 hastada (%14) tedaviye yanıt olmadığı dikkati çekti (Grafik 2-3). Semptom süreleri 6 aydan kısa ve uzun olan hasta gruplarında tedaviye yanıt açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Grafik 1: Semptom süreleri 6 aydan uzun ve kısa olan hastalarda işlem öncesi ve sonrası GAS ortalamaları Grafik 3: Semptom süreleri 6 aydan uzun ve kısa olan hastalarda tedaviye yanıt sonuçları
93 hastada ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,01 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,65 (GAS 0-10) bulunmuştur. 93 olgunun 70 inde (%75) tedaviye yeterli yanıt, 12 sinde (%13) tedaviye yetersiz yanıt alınmış. 11 olguda (%12) tedaviye hiç yanıt olmadığı gözlenmiştir (Grafik 4-5). Grafik 4: Hastalarda işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri ortalaması Grafik 5: Epidural steroid enjeksiyonuna yanıt 93 hastada gerçekleştirilen 100 epidural enjeksiyonun BT imajları geriye dönük olarak değerlendirildiğinde, 90 tanesinde enjeksiyon daha önceden belirlenmiş en uygun seviyelere yapıldığı izlenmiştir. 10 hastada ise enjeksiyon lumbal spinal stenoz izlenen seviyeye en yakın bir üst seviyeden gerçekleştirilmiştir. Bu hastaların 5 inde ileri derecede dejeneratif hipertrofik kemik değişiklikleri nedeniyle ponksiyon için uygun translaminar geçiş yolu bulunamadığı, 5 hastada ise ileri derecede spinal stenoza bağlı epidural aralıktaki güvenli üçgenin izlenemediği dikkati çekmiş, dural ponksiyona neden olmamak için bir üst seviyeye enjeksiyon uygulandığı izlenmiştir. Tedaviye yetersiz yanıt izlenmiş 12 hastanın 4 ünde (%33) ve tedaviye yanıt olmayan 11 hastanın 6 sında (%54) enjeksiyonun belirtilen teknik problemler nedeniyle daha üst bir seviyeden gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Çalışmada değerlendirilmiş olan enjeksiyonların tamamında teknik başarı sağlandığı izlenmiş, enjeksiyona bağlı dural ponksiyon, epidural hematom ya da intraarteryel enjeksiyon gibi komplikasyonlar oluşmadığı dikkati çekmiştir. TARTIŞMA Lumbal radikülopati sık görülen ciddi tıbbi ve sosyoekonomik bir sorundur. Radiküler semptomların, sinir köküne mekanik basıdan ziyade disk materyalinin sinir kökünde meydana
getirdiği kimyasal irritasyondan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu görüşe göre kortikosteroidlerin basıya uğrayan, inflame sinir kökü düzeyine lokal olarak uygulanması radikülopati tedavisi için uygun bir yöntem olarak görülmektedir [13,9,14]. Arden ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da 228 hastaya körlemesine translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır [4]. Hastaların enjeksiyon öncesi, enjeksiyondan 3 hafta (akut dönem), 6 hafta (subakut dönem) ve 12 hafta (kronik dönem) sonraki ağrı düzeyleri karşılaştırılmıştır. Enjeksiyonlar sadece akut dönemde başarılı bulunmuştur. Wilson- MacDonald ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise 93 hastaya körlemesine translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır. Disk herniyasyonu ya da spinal stenoz saptanan, 6 haftadan uzun süredir devam eden ve konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen bel ağrısı ve radiküler semptomları olan hastalar çalışmaya dâhil edilmiştir. Hastaların enjeksiyon öncesi, enjeksiyondan 6 hafta (kısa dönem) ve 24 hafta (uzun dönem) sonraki ağrı düzeyleri karşılaştırılmıştır. Enjeksiyonlar kısa dönemde başarılı, uzun dönemde başarısız kabul edilmiştir.körlemesine yapılan epidural steroid enjeksiyonlarında ortalama % 30 olguda epidural aralığın kataterize edilemediği bilinmektedir [11,22,21]. Bu çalışmalarda kronik dönemde elde edilen başarısız sonuçların kortikosteroidlerin epidural aralık dışına verilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda enjeksiyonlar BT eşliğinde ve tamamı epidural aralığa yapılmış olup enjeksiyon sonrası ortalama 6 aylık bir dönem için %75 hastada tedaviye yeterli yanıt alınmıştır. Geriye dönük olarak gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda hastaların sadece enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası ortalama 6 aylık bir dönem için ağrı düzeyleri değerlendirilmiş olup enjeksiyon sonrası dönem bölümlere ayrılmamıştır. Etik kurul onayı alınamamış çalışmamız ileriye dönük olarak gerçekleştirilmiş benzeri çalışmalardan bu noktada farklılık göstermektedir. İleriye dönük olarak gerçekleştirilecek bir çalışmanın daha değerli olacağı inancındayız. Stanczak ve arkadaşları tarafında yapılan bir çalışmada 446 hastaya 597 adet floroskopi eşliğinde translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır [18]. Hastaların enjeksiyon öncesi ağrı düzeyleri GAS ile belirlenmiştir. Çalışma 5 yıl sürmüş, ilk iki yıl triamsinolon (319 enjeksiyon) sonraki üç yıl betametazon (278 enjeksiyon) kullanılmıştır. İki grupta da enjeksiyonlar başarılı bulunmuş, Triamsinolon un betametazona göre suda daha az çözünebilir özellikte olması ve epidural aralıkta daha uzun süre kalması nedeniyle daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da enjeksiyonlarda triamsinolon kullanılmıştır. Joon Woo Lee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada lumbal MRG ya da BT tetkiki ile disk herniyasyonuna ya da spinal stenoza bağlı tek seviyede sinir kökü basısı saptanan 248 hastaya floroskopi eşliğinde transforaminal enjeksiyon yapılmıştır [13]. Hastaların enjeksiyon öncesi
ve enjeksiyondan 2 hafta sonraki ağrı düzeyleri karşılaştırılmıştır. GAS sında %50 ve daha fazla azalma başarılı yanıt olarak kabul edilmiş ve hastaların %76,8 inde başarılı yanıt alınmıştır. Aynı çalışmada hastalar semptom sürelerine göre; semptom süresi 6 aydan kısa ve uzun olanlar olarak gruplandırılmışlardır. Semptom süresi 6 aydan kısa olan hastalarda uzun olan hastalara göre daha iyi yanıt saptanmış ancak aradaki fark anlamlı bulunmamıştır Bizim çalışmamızda da enjeksiyon öncesi ve sonrası ağrı düzeylerinin karşılaştırılmasında GAS kullanılmış ve işlem sonrası GAS da %50 den fazla azalma tedaviye yeterli yanıt olarak görülmüştür. Çalışmamızda semptom süresi 6 aydan uzun ve kısa olan hasta gruplarında tedaviye yanıt açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Çalışmamızda 93 hastanın 12 sinde (%13) tedaviye yetersiz yanıt olduğu 11 inde (%12) hiç yanıt alınamadığı dikkati çekmektedir. Bu hastaların 10 unda enjeksiyonun belirtilen teknik problemler nedeniyle daha üst bir seviyeden gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Enjeksiyonun uygun seviyeden yapılamamış olmasının tedaviye yanıtta azalmaya yol açtığını düşünmekteyiz. Bel ağrısı tablo 1 de de belirtilen birçok nedene bağlı gelişmiş olabileceği için enjeksiyona yanıtın beklenen düzeyde olmadığı hastalarda etyolojik faktörlerin tekrar gözden geçirilmesi uygun olabilir. Sonuç olarak BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu konservatif farmakolojik ve fizik tedavi yöntemlerine dirençli, mutlak cerrahi indikasyonu bulunmayan hastalarda ağrının giderilmesinde etkili ve düşük riskli bir tedavi yöntemidir.
7. KAYNAKLAR 1. Aguirre DA, Bermudez S, Diaz OM. Spinal CT-guided interventional procedures for management of chronic back pain. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 689 697. 2. Akyüz G. Kronik bel ağrısı. Ağrı tedavisi el kitabı (Erdine S). 1 nci baskı. İstanbul, Güneş Kitabevi,67 76, 2006. 3. Anderson GBJ. Epidemiology of spinal disorders. The adult spine: principles and practice (Frymoyer JW). First edition. Newyork, NY: Raven,93 141, 1997. 4. Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica; the west study. Rheumatology 2005; 44: 1399 1406. 5. Brant-Zawadzki MN, Dennis SG, Grade GF, Weinstein MP. Low back pain. Radiology 2000; 217: 321 330. 6. Derby R, Lee S-H, Kim B-J, Chen Y, Seo KS. Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003. Pain Physician 2004; 7: 445 9 7. Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: Vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain 2005; 117: 104 111. 8. Johnson A, Hao J, Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nocicptive C- fibers. Acta Anesthesiol Scand 1990; 34: 335 338. 9. Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, Katsura A, Nishioka J. Immunohistochemical study of matrix metalloproteinase 3 and tissue inhibitor of metalloproteinase 1 human intervertebral discs. Spine 1996; 21: 1 8. 10. Kantrowitz F, Robinson DR, McGuire MB, et al. Corticosteroids inhibit prostoglandin production by rheumatoid synovia. Nature 1975; 258: 737 739. 11. Karaeminoğulları O, Şahin O, Boyvat F, Akgün RC, Gürün U, Demirörs H, Tuncay İC, Tandoğan RN. Lumbosakral radiküler ağrı tedavisinde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu. Acta Orthop Traumatol Turc 2005; 39(5): 416 420. 12. Kawakami M, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Experimental lumbar radiculopathy: immunohistochemical and quantitative demonstrations of pain induced by lumbar nerve root irritation of the rat. Spine 1994; 19: 1780 1794. 13. Lee JW, Kim SH, Lee IS, Choi JA, Choi JY, Hong SH, Kang HS. Therapeutic effect and outcome predictors of sciatica treated using transforaminal epidural steroid injection. AJR 2006; 187: 1427 1431. 14. Roberts S, Caterson B, Menage J, et al. Matrix metalloproteinases and aggrecanase: their role in disorders of the human intervertebral disc. Spine 2000; 25: 3005 3013. 15. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine 1989; 14: 431 7. 16. Schaufele MK, Hatch L, Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain Physician 2006; 9: 361 366. 17. Silbergleit R, Mehta BA, Sanders WP, Talati SJ. Imaging-guided injection techniques with fluoroscopy and CT for spinal pain management. Radiographics 2001; 21: 927 939. 18. Stanczak J, Blankenbaker DG, De Smet AA, Fine J.Efficacy of epidural injections of kenalog and celestone in the treatment of lower back pain. AJR 2003; 181: 1255 1258. 19. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 1996; 21: 218 224. 20. Wagner AL. CT fluoroscopy-guided epidural injections; technique and results. AJNR 25: 1821 1823.
21. White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980; 5: 78 86. 22. Whitlock EL, Bridwell KH, Gilula LA. Influence of needle tip position on injectate spread in 406 interlaminar lumbar epidural steroid injections. Radiology: Volume 243: Number 3- June 2007. 23. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injecitons in lumbosacral radiculopathy. Spine 2002; 27: 11 16.