Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 119-131 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Hasan Kalafat G R fi "Tüfek icat olunca" nas l " mertlik bozulup" y llard r süren mücadelede kazanan ve kaybeden taraflar yer de ifltirdiyse, antisekretuar ilaçlar n ve Helicobacter pylori nin ülser patogenezindeki rolünün keflfedilmesiyle de, cerrahi, ülser tedavisindeki tart fl lmaz yerini kaybetmeye bafllam flt r. Kanama ve stenozlardaki endoskopik giriflimleri de gözönüne al rsak, ülser tedavisinde dahiliyenin etkinli inin ne kadar artt n görürüz. Buna bir de son 20 y l içinde ülser insidans n n genel olarak azald n eklemek gerekiyor. Editör "ülserin cerrahi tedavisi"ni yazmam bundan 20 y l önce istemifl olsayd, yazacak ne çok fley vard : Ülser hastal s k rastlanan bir rahats zl kt. Etkili tedavisi ancak cerrahi yöntemlerle sa lanabiliyordu; kanama komplikasyonunda durmayan bir kanaman n cerrahiden baflka tedavisi yoktu. Perforasyonda ksifoidden göbe e kadar uzanan büyük bir insizyondan baflka "girifl" yolu yoktu. Hastalar, t bbi tedaviye cevap vermeyen, ya da kanama, delinme veya pilor stenozuna sebep olan ülserleriyle cerrahiye adeta ak yordu. Cerrahpafla T p Fakültesi nde 1970 li y llarda çal flan meslektafllar m z, her ameliyat gününde mutlaka bir veya iki tane ülser ile ilgili ameliyat yap ld n anlat rlar. Biz de yapt m z bir retrospektif çal flmada, 1975-1985 aras nda sadece Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Klini i nde 700 civar nda ameliyat yap ld n saptam flt k. Yani her y l 70 ülser ameliyat. 1 Bu rakama acil ülser ameliyatlar, rezeksiyonlar ve ülser komplikasyonu ameliyatlar dahil de ildi. Klini imizde 1995-1996 y llar nda çeflitli indikasyonlar nedeniyle yap lan ülser ameliyatlar - n n say s 148 dir. Yani cerrahi olarak ameliyat edilen ülser say s nda daha 4 y l öncesine kadar ciddi bir düflüfl yoktur. Oysa 2000 y l nda ayn klinikte ülser nedeniyle sadece 15 ameliyat yap lm flt r. TREND VE HELICOBACTER PYLORI Son y llardaki flu geliflmeler, ülser cerrahisini derinden etkilemifltir. 2 Ülser epidemiyolojisi de iflmifltir. Ülser s kl azalm flt r. 119
Hasan Kalafat - Proton pompa inhibitörleri, her çeflit asit sekresyonunu daha birkaç y l öncesine kadar hayal bile edilemeyecek kadar azaltm flt r. - Helicobacter pylori nin ve eradikasyon tedavilerinin tan nmas ile uzun süreli remisyonlar elde edilebilmifltir. - Endoskopi art k sadece tan için de il, kanamalar n tedavisi için de kullan lmaktad r. - Laparoskopik teknikler bile bu durumu - yani cerrahinin ülser tedavisinde azalan rolünü - de ifltiremeyecektir. Laparoskopik teknikler sadece aç k cerrahinin baz alanlarda yerini alabilecek gibi görünmektedir. Daha 10 y l öncesine kadar ülserin medikal tedaviye cevap vermiyor olmas veya s k nüksediyor olmas en s k ameliyat sebebi idi. Oysa bugün, ülseri k - sa sürede iyilefltiren ve a r y kesen droglar vard r. H.pylori eradikasyonu sayesinde s k nükslerin de önü al nm flt r. E er iyileflmeyen ülser söz konusu ise, tedavinin eksik uyguland n ya da medikamentöz tedavinin do ru planlanmad n kabul edebiliriz. Medikal tedavi çok baflar l, çünkü, peptik ülserin patogenezi hakk ndaki bilgilerimiz de geliflmifltir. Karl Schwarz 1910 da "asit yoksa ülser de yoktur" diyerek, ülserin oluflmas nda asitin önemini vurgulam flt ve çok yak n zamana kadar da bunu, mukozay koruyucu faktörlerin d fl nda, peptik ülser patogenezinde en önemli faktör olarak kabul ediyorduk. O nedenle antisekretuar ilaç gelifltirme konusunda gösterilen büyük çabalar 1980 lerde sonuç verdi ve histamin 2-reseptör blokerleri ilk antisekretuar ilaç olarak hekimlerin kullan - m na sunuldu. Stimüle edilmifl asit sekresyonunu %85 oran nda azaltabilen bu ilaçlardan sonra, 1990 larda her çeflit asit sekresyonunu %99 oran nda azaltan proton pompa inhibitörleri gelifltirildi. Akut ülserin tedavisinde veya özel durumlarda uygulanan ülser profilaksisinde oldukça baflar l olan bu ilaçlar, tedavi kesildikten sonra nüksün oluflmas n önleyemiyorlard. Nükslerin oluflmas n önlemek için 1980 li y llarda yar dozda H2 blokerleri ile uzun süreli profilaksi uygulanm fl ve komplikasyonlar n oran azalt labilmifltir. Nükslerin önlenmesi ya da ileri derecede azalmas ancak H.pylori nin gastroduodenal ülserlerin etyopatolojisindeki rolünün anlafl lmas yla mümkün olabilmifltir. 1989 da David Graham, "Helicobacter pylori olmaks z n, ülser olmaz" özdeyiflini ülser terminolojisine eklemifltir. Duodenal ülserlerde %98 ve mide ülserlerinde %70-80 oran nda H.pylori bulunmaktad r. 3,4 O nedenle modern ça da peptik ülserin etkili tedavisi, asit sekresyonunu durdurmak ve H.pylori yi eradike etmekle mümkündür. Sadece proton pompa inhibitörleri ile ilk tedaviyi yap p, sonra da uzun süreli yar doz H2 reseptör blokeri vermek ile ülser nüksleri azalmamaktad r. 5 Peptik ülseri olan tüm hastalar H.pylori ye karfl tedavi edilmelidir. 6 H.pylori duodenal ülserlerin %95 inden ve gastrik ülserlerin de %70 inden sorumludur. 4 Daha alt y l öncesine kadar ülserin antibiyotiklerle tedavi edilebilece inden hiç de emin olamazken, antibakteryel tedavinin baflar s konusunda art k hiç bir kuflkumuz kalmam flt r. 7,8 Biz cerrahlara ne kadar 120
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi zor görünürse görünsün, duodenal ve gastrik ülserler art k bir infeksiyon hastal gibi, hem de oldukça baflar l bir flekilde antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Ama unutmamak gerekir ki, akut ülser antisekretuar ilaçlarla tedavi edilir; uygun antibiyotik kombinasyonlar ile ülserin nüksetmesi önlenir! DUODENAL ÜLSER CERRAH S Duodenum ve prepilorik mide ülserlerinde HCl asit hipersekresyonu vard r. HCl asit, mide korpusunun perietal hücrelerinde yap l r. Mide sekresyonu, sefalik fazda vagus siniri ve gastrik fazda antrumda salg lanan gastrin vas tas yla, ad geçen parietal hücrelerin uyar lmas yla gerçekleflmektedir. Hiperasiditenin oluflabilmesi için ya parietal hücrelerin hassasiyetinin yükselmifl olmas, ya da parietal hücre kütlesinin artm fl olmas gerekmektedir. kinci bir hipersekresyon sebebi de, Zollinger-Ellison Sendromunda ve pilor stenozunda görüldü ü gibi gastrin sekresyonunun artm fl olmas d r. Bu nedenle duodenum ve prepilorik mide ülserlerinde cerrahi tedavi asit sekresyonunu azaltmaya yöneliktir. Bunun için: 1. Vagal uyar yolunu kesmek (vagotomi), 2. Gastrin yapan antral hücreleri ç karmak (antrektomi), 3. Hem asit hem de gastrin yapan bölgeleri ç karmak (subtotal gastrektomi) yap lagelmifltir. Üçüncü maddede belirtilen subtotal gastrektomi, ileri derecede sakat b rakan, yani postgastrektomi sendromu a r seyreden bir ameliyat oldu u için, vagotomi teknikleri tan nd ktan sonra terkedilmiflti. fiimdi tarihsel anlam d fl nda peptik ülser tedavisinde bir uygulama alan yoktur. Vagotomi, vagusun kar n bofllu una girdi i subdiyafragmatik bölgede ön ve arka vagus trunkuslar n n kesilmesi suretiyle (bilateral trunkal vagotomi) yap labilece i gibi, sadece mideye giden tüm vagus dallar n n kesilmesi (selektif vagotomi), ya da sadece parietal hücrelere giden vagus liflerinin kesilmesi (süperselektif vagotomi, proksimal gastrik vagotomi, parietal hücre vagotomisi) fleklinde olabilir. Hem vagus, hem de gastrine ba l asit sekresyonunu azaltmak için vagotomi + antrektomi (veya hemigastrektomi) ameliyat uygulanabilir. Mide ülserlerinin patogenezinde asit hipersekresyonu rol oynamaz. Burada daha çok koruyucu faktörlerin zay fl ya da agressif faktörler önem kazanmaktad r. Safra, alkol ve nonsteroidal antiinflamatuar droglar mide ülseri oluflmas nda önemli rol oynamaktad rlar. Safran n rolü, duodenogastrik safra reflüsü ile önem kazanmaktad r. Önce safraya ba l kronik atrofik gastit meydana gelmekte ve ülser de gastrin salg layan antrum ile HCl asit salg layan korpus birleflme s n r nda meydana gelmektedir. Ülser genellikle küçük kurvatür taraf nda oluflmakta ve kronik gastrit alan y llar boyunca genifllerken, mide ülseri de pilordan uzaklaflmaktad r. Ameliyat tekni i mide ülserlerinde farkl d r. Ülseri içine alan distal parsiyel gastrektomi, ya da ülser eksizyonu + vagotomi mide ülserlerinin cerrahi tedavisi için yeterli olmaktad r. 121
Hasan Kalafat Cerrahi Giriflimin Hedefleri Ülser kar n a r s ile hastay rahats z eder. Sadece antasitlerle ya da diyetle ülser tedavisinin yap lmaya çal fl ld dönemlerde, hastan n a r s geçmez veya s k nüks ederse, cerrah ameliyat indikasyonu koyard. ndikasyonun ad : ntraktibilite, yani tedaviye direnç. En s k ameliyat sebebi buydu ve cerrahi kliniklerinin en s k ameliyatlar ndan biri de bu nedenle ülser ameliyatlar yd. Zaman m zda çok güçlü antisekretuar ilaçlar n gelifltirilmifl ve ülser patogenezinde Helicobacter pylori nin öneminin anlafl lm fl olmas, ülserin tedavisinde "intraktibilite" nedeniyle uygulanan cerrahiyi tamamen gereksiz hale getirmifltir. Bu iki geliflme nedeniyle elektif ülser cerrahisi 90 l y llardan itibaren çarp c biçimde azalm flt r: Bir peptik ülserin iyileflmemesi ya da erkenden nüks etmesi, yetersiz bir tedaviye iflaret eder. 2 Son y llarda antisekretuar ilaçlar n ve H.pylori insidans n n azalmas nedenleriyle olsa gerek, duodenum ülseri s kl azalm flt r. Fakat oluflmas H.pylori ve asitten çok, safra reflüsüne, nonsteroid antiinflamatuar drog kullan lmas na ve baflka nedenlere ba l olan mide ülserlerinin s kl ayn kalm fl görünmektedir. Mide ve duodenum ülserleri üç komplikasyon nedeniyle halen cerrahi müdahaleyi gerekli k lmaktad r: Kanama, perforasyon ve pilor stenozu. duodenum ülserlerinin %15-35 inde kanama, %5-10 unda perforasyon ve daha az nda pilor stenozu görülmektedir. 9,10 Kanama ya spontan olarak durmakta, ya da endoskopik injeksiyonlarla durdurulmaktad r. Pilor stenozlar nda ise pnömatik balon dilatasyonu etkili olmaktad r. Bu nedenlerle, kanama ve pilor stenozu gibi komplikasyonlarda bile cerrahinin yeri azalmaktad r. Mide ülserlerinde ise kanama ve perforasyon oran %35 civar nda olup, duodenum ülserlerindekinden daha yüksektir. Mide ülserli hastalar n daha yafll, birçok defa polimorbid olduklar da gözönüne al n rsa, mide ülserinin neden daha tehlikeli oldu u anlafl l r. Ameliyat Teknikleri Girifl bölümünde de de indi imiz gibi, peptik ülser tedavisinde uygulanan say s z teknikler vard r. Ama duodenal ülser cerrahisinde yayg n olarak uygulanan tedaviler flunlard r: 1. Trunkal vagotomi ve drenaj, 2. Trunkal vagotomi ve antrektomi, 3. Proksimal gastrik vagotomi, 4. Posterior trunkal vagotomi ve anterior seromyotomi (Taylor Ameliyat ). 1. Trunkal vagotomi: Bu ameliyatlar n hepsinde vagotomi ana fonksiyona sahiptir. Vagus trunkuslar n n kar n bofllu una girdi i hiatus oesophageus ta tamamen kesilmesi (bilateral trunkal vagotomi), mide korpusundaki parietal hücrelerin asit yapmas n engellerken, midenin motilitesini ve pankreas, safra kesesi gibi birçok organ n da çal flmas n bozar: Mide boflalmas bozulur, pankreas sekresyonu azal r ve safra kesesi dilate olur. Midenin baflalmamas 122
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi hem bulant ve kusmaya, hem de antral gastrin sekresyonunun artmas na sebep olur. Bu sak ncalardan kaç nmak için trunkal vagotomiye drenaj ifllemleri eklenir. Midenin drenaj genellikle piloroplasti ile sa lan r. Bilinen ve en yayg n uygulanan Heinecke-Mikulicz piloroplasti tekni inde, pilor duodenumdan antruma do ru boyuna kesilir ve enine dikilir. Böylece pilor iptal edilmifl ve midenin do rudan boflalmas sa lanm fl olur. Finney piloroplastisi bir gastroduodenostomi tekni idir. Duodenumdan antruma do ru piloru kesen U-fleklinde bir insizyon yap l r. Duodenumun alt kontürü, antrumun pilora komflu kontürü ile anastomoze edilir. Pilor sikatris ile bozulmufl ve kesilmesi sak ncal ise, piloru kesmeden gastroduodenostomi yap l r. Pilor kesilmez. Antrum ve duodenumda, Finney piloroplastide tarif edilen yerlerde insizyon yap l r ve antrum ile duodenum birbirine anastomoze edilir. Bu teknik, Jabouley piloroplastisi olarak bilinmektedir. E er lokal koflullar piloroplasti yap - lamayacak kadar kötü ise, drenaj ifllemi olarak gastrojejunostomi yap labilir. Trunkal vagotomi yap ld ktan sonra Treitz ligaman ndan 30 cm ötedeki jejunum ans al n r ve antekolik olarak antruma laterolateral anastomoze edilir. Safran n mideden geçme zorunlulu unu ortadan kald rmak için de daha afla- da, yani Treitz dan sonraki 10. cm ile, anastomozdan uzaklaflan jejunum aras nda laterolateral jejuno-jejunostomi (Braun anastomozu) yap lmal d r. 2. Trunkal vagotomi ve antrektomi: Trunkal vagotomi sadece vagusun uyar - s na ba l bazal ve maksimal asit sekresyonunu azalt r. Gastrine ba l asit sekresyonunu da azaltarak, ülser nüksünü iyice azaltmak için, trunkal vagotomiye antrektomi (veya hemigastrektomi) de eklenebilir. Rezeksiyon incisura angularis ten afla ya do ru yap l rsa antrektomi, ayn noktadan sola do ru yatay olarak yap l rsa hemigastrektomi yap lm fl olur. Rezeksiyondan sonra devaml l k gastroduodenostomi ile sa lan rsa Billroth I (B I), gastrojejunostomi ile sa lan rsa Billroth II ameliyat yap lm fl olur. Rezeksiyon ile pilor ortadan kald r ld için, drenaj sorunu da çözülmüfl olur. 3. Süperselektif vagotomi: Proksimal gastrik vagotomi ya da süperselektif vagotomi ad yla bilinen ameliyatta vagusun sadece korpustaki parietal hücrelere giden lifleri kesilmektedir. Vagusun antrum ve pilora giden uç dallar korundu undan, pilorun gevfleme ve antrumun boflaltma fonksiyonlar korunmufl olur. Dolay siyle proksimal gastrik vagotomide herhangi bir drenaj ifllemine gerek kalmaz. Bu ameliyat n nüks oran n n yüksek (%15-20) oldu unu belirten çal flmalar olmakla beraber, tekni e tam uyuldu u zaman, trunkal vagotomi ile proksimal gastrektomi aras nda nüks aç s ndan fark olmad belirtilmektedir. 11-13 Proksimal gastrik vagotominin etkili olmas, cerrah n becerisi ile yak ndan ilgilidir. Vagusun Letarjet dal korunarak yap lan bu ameliyatta, pilorun 5 7 cm uza ndan bafllanarak, mideye giren vagus dallar kesilir. Sinirle beraber daima damarlar seyretti inden, sinirle beraber damarlar da ba lanarak kesilir. Küçük kurvatür boyunca diseksiyon tamamland ktan sonra, özofagus üzerindeki lifler de çepeçevre kesilir. Bu ifllemler s ras nda vagusun ana trunkusu korunur. 123
Hasan Kalafat 4. Taylor ameliyat : Bu teknikte posterior trunkal vagotomi ve anterior seromyotomi uygulan r. Seromyotomi, proksimal gastrik vagotomide oldu u gibi venlerin incisura angulariste yapt "kazaya " n n kranial taraf ndan özofagogastrik bileflkeye kadar sürdürülür. Bu ifllen, mide ön duvar nda bir çeflit proksimal gastrik vagotomi gerçeklefltirmifl olur. Antrumun motilitesi böylece korundu undan, drenaj ifllemine gerek kalmaz. Peptik ülser için uygulanan ameliyatlar n seçiminde, ameliyat indikasyonu yan nda, ameliyatlar n mortalite ve morbidite oranlar da rol oynamaktad r. Ülserin cerrahi tedavisinde bir teknik için flunlara dikkat edilmelidir : Ameliyat mevcut akut sorunu çözmelidir : Perforasyon yeri kapat lmal, kanama durdurulmal, pasaj sa lanmal d r. Ameliyat, ülser hastal n n tekrar ortaya ç kmas n önlemelidir: En az nüksü olan ameliyat tekni i seçilmelidir. Morbidite ve mortalite oran düflük olan teknik tercih edilmelidir: Vagotomi ve antrektomi nüks oran en düflük ameliyatt r, ama mortalite ve erken morbiditesi en yüksek ameliyatt r. Proksimal gastrik vagotomi, ülser nüksü yüksek diye elefltirilir, ama geç dönemde yan etkileri en az olan ameliyatt r (Tablo 1). Laparoskopik cerrahi, ülser cerrahisinde önemli yer alm flt r. ntraktibilite, ameliyat sebepleri aras ndan ç kmaktad r. Özel durumlarda elektif bir asit azalt c ameliyat gerekli olursa, laparoskopik proksimal gastrik vagotomi iyi bir seçenektir. 17 Laparoskopik Peptik Ülser Cerrahisi Laparoskopik cerrahinin ilk y llar ndan itibaren yurt d fl nda ve yurt içinde laparoskopik vagotomiler yay nlanmaya bafllad. 18 30 derecelik bir optik, göbek alt ndan veya üstünden bat na girer. Dört adet 10 veya 12 mm lik trokar daha yerlefltirilir. Biri ksifoide yak n, ikisi orta klavikula hatt nda ve bir tane de sa ön aksiller çizgide (fiekil 1). Vagotomi aç k teknikte oldu u gibi yap l r. ster trunkal, ister süperselektif vagotomi olsun, vaguslar veya dallar klipler aras nda kesilir. Trunkal vagotomide drenaj ifllemi gereklidir. Taylor ameliyat nda posterior vagotomi yap ld ktan sonra mide ön duvar nda elektrokoter ile seromyotomi yap l r. Seromyotomi, Endo-G A kullanarak mide ön duvar ndan, küçük kurvatür boyunca, kalem gibi bir mide bölümünün kesilip ç kar lmas ve ayn esnada sütüre edilmesi ile de yap labilir. Laparoskopik cerrahi özellikle perforasyon nedeniyle acil ameliyat olarak önem tafl r. Laparoskopik olarak perforasyon yerinin saptanmas ve sütüre edilmesi hemen hemen daima mümkündür. 16 Peritonit için gerekli olacak irrigasyon ve aspirasyon ile çeflitli yerlere dren yerlefltirilmesi, laparoskopik cerrahide çok daha iyi yap labilmektedir. 124
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi fiekil 1. Laparoskopik peptik ülser cerrahisinde bat na girifl lokolizasyonlar Perforasyon Duodenum ülseri olan ve cerrahi tedavi geçirmemifl, ya da uygun bir medikal tedavi görmemifl hastalarda perforasyon oran %10 civar ndad r. 9 Ülser perforasyonu ani ve çok fliddetli kar n a r s yla bafllar. Mide asitinin periton bofllu una yay lmas ile bafllayan kimyasal peritonit, kar n kaslar n n yayg n kontraktürüne ve barsak seslerinin azalmas na sebep olur. Ayakta direkt bat n grafisi hastalar n sadece %80 inde diyafragma alt nda serbest hava gösterir. Ameliyats z tedavi denemeleri varsa da, perforasyonlarda daha a r bir peritoniti önlemek ve kar n bofllu unu y kamak için ameliyat gerekli olmaktad r. Mide veya duodenum ülseri perforasyonu geçiren hastan n kaderini üç faktör tayin eder: 1. Perforasyon ile ameliyat aras nda geçen süre, 2. Hastan n yafl ve genel durumu, 3. Ameliyat tekni i. Ülser perforasyonlar nda, perforasyon ile ameliyat aras nda geçen süre ve hastan n yafl, morbidite ve mortalite üzerinde etkin rol oynamaktad r. Hasta cerrahiye baflvurdu unda diffüz pürülan peritonit geliflmifl ve organ yetmezlikleri bafllam flsa, definitif ameliyat (ülser nüksünü önleyen ameliyat), operatif riski artt rmaktad r. Kronik ülser anamnezi olan hastalarda, sadece perforasyonun sütürle kapat lmas, %80 oran nda ülser nükslerine ve %10 oran nda reperforasyonlara sebep olmaktad r. 9 Bu nedenle, perforasyonlarda cerrah n tak naca tav r flöyle özetlenebilir: - Standart tedavi, perforasyonun sütürle kapat lmas, postoperatif dönemde proton pompa inhibitörleri ve antibiyotiklerle H.pylori eradikasyonu uygulanmas d r. 2 125
Hasan Kalafat - Yukar da tarif edilen uygulama, özellikle kronik ülser anamnezi olmayan hastalarda dikkate al nmal d r. - Genel durumu bozuk, sepsis tablosunda bulunan, yafll ve polimorbid hastalarda da böyle bir konservatif tedavinin uygulanmas uygundur. - Standart olarak kabul edilen bu tedavinin, laparoskopik yöntemle çok kolay uygulanabilir oldu u hat rlanmal d r. - Risk faktörü tafl mayan, kronik ülser anamnezi olan ve cerrahiye erken (ilk 48 saat içinde) baflvuran hastalarda perforasyon kapat ld ktan sonra, definitif ameliyat da uygulanabilir. Tablo 1. Duodenal ülser cerrahisinin klinik sonuçlar 14 PGV (%) TV + P (%) TV + A (%) Mortalite oran Asit redüksiyonu Bazal Maksimal Ülser nüks oran Mide boflalmas S v lar Kat lar Damping Hafif A r shal Hafif A r 0 80 50 10 H zl De iflmez < 5 0 < 5 0 0.5-1 70 50 12 H zl H zl 10 1 25 2 1-2 85 85 1-2 H zl Yavafl 10-15 1-2 20 1-2 PGV: Proksimal Gastrik Vagotomi; TV+P: Trunkal Vagotomi ve Piloroplasti; TV+A: Trunkal Vagotomi ve Antrektomi Uygulanacak definitif cerrahi, cerrah n tercihine ba l olarak, ülser eksize edildikten sonra piloroplasti ile trunkal vagotomi, ya da ülseri de içine alacak flekilde uygulanan bir antrektomi ile trunkal vagotomi olabilir. Perforasyon yeri direkt basit sütürle kapat labilece i gibi, omental patch de uygulanarak gerçeklefltirilebilir. Laparoskopik cerrahi ça nda, mide veya duodenum ülseri cerrahisinde, laparoskopik tedavi unutulmamal d r. Peptik ülser perforasyonlar nda, laparoskopik tedavinin sonuçlar, aç k cerrahinin sonuçlar kadar 126
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi güven vericidir. 16 Akut kar n tablosu ile acil cerrahiye baflvuran hastalarda, kesin tan n n konulmas, kar n bofllu unun irrige edilip y kanmas ve perforasyon yerinin sütüre edilmesi, deneyimli bir laparoskopi cerrah için asla sorun de ildir. Laparoskopik tedaviye tabi tutulan perforasyon hastalar n n ülser nüksünün önlenmesi, proton pompa inhibitörü ve antibiyotiklerle uygulanacak H.pylori eradikasyonuna b rak l r. Ülser perforasyonunda uygulanacak en tatmin edici tedavi bu olmal d r. Kanama Kanama, peptik ülserin ölüme en s k neden olan komplikasyonudur. Kronik ve akut ülser hastalar n yaklafl k %35 i, yaflad klar süre içinde en az bir kez kanama geçirirler. Mortalite yafll hastalar ile nüks kanamas olan hastalarda özellikle yüksektir. Böyle hastalarda tan h zla konulmal ve tedavi h zla uygulamaya konulmal d r. Tedavide öncelikle flok tedavisi bafllat lmal, endoskopik tan konulmal ve ayn seansta kanamay durdurmaya yönelik endoskopik tedavi uygulanmal d r. 252 hastay içeren bir çal flmada hastalar n %94 ünde kanama durdurulmufl ve 15 (%6) hasta acil ameliyata al nm flt r. Kanamas endoskopik olarak durdurulan 32 (%14) hastan n 19 u ameliyat edildi. Toplam 252 hastan n sadece 34 ünde ameliyat gerekli olmufltur. 2 Klasik olarak ülser kanamas nda ameliyat indikasyonlar flöyledir: Kontrol alt na al namayan kanamalarda acil ameliyat; Bulgular yeniden kanama riskinin yüksek oldu una iflaret ediyorsa, erken bir elektif ameliyat; Kanama tamamen durduktan sonra, gerekli görülürse geç dönemde elektif cerrahi. Yukarda belirtildi i gibi, endoskopik tedavi yöntemlerinin geliflmesiyle, bu indikasyonlarda büyük de ifliklikler ortaya ç km flt r. Ülser kanama tedavisinin bafllamas yla beraber, antisekretuar tedavi de olabildi ince erken bafllat lmal d r ki, endoskopik olarak durdurulan kanama, ülser iyileflmesiyle tekrarlamas n. En k sa zamanda da H.pylori eradikasyonu gerçeklefltirilmelidir. Kanama nedeniyle acilen yap lan ameliyatta duodenotomi yap l r ve kanayan damar içine alan ligasyon uygulan r. Kanama böylece durdurulduktan sonra, -perforasyondan farkl olarak- daima nüksleri önlemeye yönelik definitif ameliyat yap l r. Teknik olarak trunkal vagotomi ve piloroplasti ya da trunkal vagotomi ve antrektomi seçilebilir. Acil koflullarda yap lan böyle bir ameliyat n mortalite oran, elektif ameliyatlara k yasla 10 misli fazlad r. Pilor Stenozu Kronik tekrarlay c ülserler, yerinde nedbe dokusu b rakarak iyileflirler. Y llarca devam eden süreç ve gittikçe artan nedbe dokusu, bulbus duodeni de daralmaya yol açar. Midenin peristaltik hareketleri, stenozun direncini yene- 127
Hasan Kalafat meyip kusmalar bafllay nca, hasta mide s v s n n kayb na ba l olarak dehidratasyona ve hipokloremik alkaloza girer. Antisekretuar ilaçlar n çok etkili olmas ve H.pylori nin eradikasyonunun nüksleri çok azaltmas nedeniyle, endoskopik balon dilatasyonu, pilor stenozu tedavisinde yeterli görülmektedir. Dilatasyon, olgular n %85 inde teknik olarak mümkündür. Hastalar n %80 inde, yap lan dilatasyon semptomatik iyileflme sa lamaktad r. 9 Fakat hastalar n %60 nda, 3 ay sonra kusma tekrar bafllamaktad r. O nedenle, pilor stenozunun tedavisinde, cerrahi yerini bir ölçüde korumufl görünmektedir. Pilor stenozu cerrahisinde, hem stenoz giderilmeli, hem de ülserin definitif tedavisi sa lanmal d r. Trunkal vagotomi ve antrektomi ya da trunkal vagotomi ve drenaj istenilen amaçlara uygundurlar. Drenaj ifllemi, piloroplasti, ya da gastrojejunostomi fleklinde yap labilir. Duodenotomi ile stenozu giderdikten sonra, proksimal gastrik vagotomi yap lmas, özellikle Alman yazarlar taraf ndan uygulanm fl ve önerilmifltir. Tablo 2. Mide ülserlerinde predispozan faktörler Mideye ait koflullar Asit ve pepsin Gastrik staz Eflzamanl duodenum ülseri Düodenogastrik reflü Kronik atrofik gastrit H.pylori infeksiyonu Klinik koflullar Kronik alkol kullan m Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar Sigara Uzun süreli kortizon kullan m nfeksiyon ntraarteryel kemoterapi M DE ÜLSER CERRAH S Midede ülser oluflmas, daha önce de belirtildi i gibi hiperasiditeye de il, mukoza direncinin azalmas na ba l d r. Ülserin oluflmas için yine de ortamda asit bulunmak zorundad r. H.pylori infeksiyonu, mide ülserlerinin oluflmas nda daha az rol oynamaktad r (Tablo 2). Asit sekresyonu normal düzeydedir ya da kronik atrofik gastrit nedeniyle biraz azalm flt r. Kronik atrofik gastritin en s k sebebi duodenogastrik safra reflüsüdür. Kronik safra gastriti nedeniyle antrum s n r metaplazi ile genifllemeye bafllar. Mide ülseri, antrum-kor- 128
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi pus s n r na 2 cm mesafede oluflmaktad r. Yafl ilerleyip, antral mukoza geniflledikçe, bu s n r da pilordan uzaklafl r; dolay s yla ülserin pilora uzakl 2 ila 15 cm aras nda de iflebilir. Mide ülseri genellikle küçük kurvatürde oluflmakla beraber, büyük kurvatürdeki ülserlerin de ço u selim peptik ülserlerdir. Mide ülserleri 5 gruba ayr lmaktad r: Tip I mide ülseri: Antrum-korpus s n r nda ortaya ç kan ve en s k olan tipik mide ülserleri. Oran %55 dir. Tip II mide ülseri: Duodenum ülseri ile senkronize olan mide ülseri. Genellikle önce duodenum ülseri oluflur. Mide ülserlerinin %20-25 i bu gruptad r. Tip III mide ülseri: Pilora 2 cm uzakl kta olan prepilorik ülserlerdir. Tip IV mide ülseri: Özofago-gastrik bileflkeye yak n olan yüksek yerleflimli ülserlerdir. Cerrahi teknikleri özellik arzeder. Tip V mide ülseri: Kronik aspirin ya da non-steroid antiinflamatuar ilaç alanlarda görülen mide ülserleridir. Midenin herhangi bir yerinde olabilirler. Cerrahi Tedavi ndikasyonlar: Pilor stenozu, kanama ve perforasyon gibi acil indikasyonlardan baflka, medikal tedaviye ra men 3 ay içinde iyileflmeyen mide ülserleri, baflar l ilk tedaviden sonra nükseden mide ülserinin tedaviye cevap vermemesi, baflar l 2 tedaviden sonra nükseden mide ülseri, ya da habasetin güvenle ekarte edilememesi, elektif mide ameliyat için neden teflkil eder. Tablo 3. Mide ülserlerinde ameliyat indikasyonlar 10 ndikasyon 1. Tercih 2. Tercih Elektif TipI Tip II Tip III Tip IVl Acil Kanama Perforasyon Antrektomi (Billroth I) Antrektomi + Vagotomi Antrektomi + Vagotomi Geniflletilmifl Antrektomi +Roux-en-Y veya B II Antrektomi (Billroth I) Antrektomi (Billroth I) PGV + Ülser eksizyonu PGV + Piloroplasti PGV + Ülser eksizyonu Vagotomi + Piloroplasti Damar ligasyonu Vagotomi + Eksizyon PGV: Proksimal Gastrik Vagotomi 129
Hasan Kalafat Tip I Mide Ülseri: Birinci seçenek distal parsiyel gastrektomidir. Rekonstrüksiyon Billroth I ile sa lan r. Billroth II de tercih edilebilir, ama daha az fizyolojiktir. Ülser nüks oran %3 civar nda olup, vagotomi eklenmesi bu oran düflürmez. kinci seçenek, ülserin lokal eksizyonu ile proksimal gastrik vagotomidir. Bu teknikler Tip I mide ülserinin hem acil, hem de elektif indikasyonlar nda uygundur (Tablo 3). Tip II Mide Ülseri: Hiperasiditeye ba l olan bu ülserlerin tedavisi, önceleri duodenal ülser gibi yap lm fl ve nükslerin yüksek oldu u saptanm flt r. Bu saptamadan sonra daha agressif tedaviler tercih edilmifltir. Birinci seçenek trunkal vagotomi ile birlikte, ülseri de içine alan antrektomidir. Nüks oran %2 den azd r. Trunkal vagotomi ile birlikte drenaj ameliyat da ikinci tercih say labilir. Tip III Mide Ülseri: Pilorik ve prepilorik ülserler de hiperasiditeye ba l olup, standart duodenum ülseri ameliyatlar nükslere sebep olmaktad r. Bu nedenle Tip II ülserler gibi ameliyat edilmelidirler. Tip IV Mide Ülseri: Özofagogastrik bileflkeye yak n olan ülserin tedavisinde ülseri de içine alan büyük distal rezeksiyon yap labilir. Özofagusun daralmamas için Roux-en-Y fleklinde haz rlanan bir jejunum ans ile anastomoze edilir. Baflka bir seçenek de, antrum ile korpus ve kardian n küçük kurvatür taraf n n ülseri de içine alacak flekilde rezeksiyonudur. Devaml l k Billroth I veya II ile sa lanabilir. Tip V Mide Ülseri: Aspirin veya non-steroid antiinflamatuar ilaca ba l oldu u düflünülen bir mide ülseri varsa, ülsere sebep olan bu ilaç kesilir ve antisekretuar tedavi bafllat l r. Bu düzenlemeye ra men iyileflmeyen ülserin habis olabilece i düflünülmelidir. Ayr ca perforasyon ve endoskopik olarak durdurulamayan kanamalarda acil cerrahi giriflim indikasyonu vard r. Tip I mide ülserlerinde uygulanan tedavi yeterlidir. 15 SONUÇ Gastroduodenal ülserler tüm dünyada oldu u gibi, Türkiye de de giderek azalmaktad r. Bu azalmada etkili antisekretuar ilaçlar ve Helicobacter pylori eradikasyonu da rol oynamaktad r. Zaten seyrek görülen ülserlerin de birkaç gün içinde medikal olarak baflar yla tedavi edilebilmesi, giderek kanama, perforasyon ve pilor stenozu gibi komplikasyonlar n daha seyrek karfl m za ç kmas n do uraca kesindir. fiimdiden, kanama ve pilor stenozu, gastroenterologlar taraf ndan k smen endoskopik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Ama, cerrahi, ülserin elektif ve acil tedavisinden henüz tamamen d fllanm fl de ildir. Muhtemelen daima, azalan miktarda da olsa peptik ülser cerrahisine daima gereksinim olacakt r. Cerrahinin laparoskopik yöntemlerle yenilenmifl olmas, spektruma yeni tedavi teknikleri kazand rm fl olmamakla beraber, eskiden beri bilinen tekniklerin daha az invazif olarak uygulanmalar n sa lam flt r. 130
Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi KAYNAKLAR 1. Kalafat H, Sar yar M, Osmano lu O, Akay YK, Tortum O. Duodenum ülseri tedavisinde trombol vagotomi ameliyatlar n n 5-15 y ll k gen sonuçlar. Cerrahpafla T p Fakültesi Dergisi 1990; 21:199-205 2. Farthmann EH, Eggstein S. Gastroduodenalulkus aus der Sicht des Chirurgen. Langenbecks Arch Chir 1995; Suppl II (Kongressbericht):623-626. 3. Rösch W. Gastroduodenalulkus aus der Sicht des Gastroenterologen. Langenbecks Arch Chir 1995; Suppl II(Kongressbericht):618-622. 4. Treiber G, Ammon S, Schneider E, Klotz U. Amoxicillin/Metronidazole/ Omeprazole / Clarithromycin : A new, schort quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2000, 3(1):54-58. 5. Kaneko E, Hoshihara Y, Sakaki N ve ark. Peptic ulcer recurrence during maintenance therapy with H2-receptor antagonist following first-line therapy with proton pump inhibitor. J Gastroenterol 2000; 35(11):824-831. 6. Chey WD. Helicobacter pylori. Curr Treat Options Gastroenterol 1999; 2(3):171-182. 7. Kalafat H : Günümüzde peptik ülserin cerrahi tedavisi. Medikal Magazin 1994, 96:32-36. 8. Hornick RB. Peptic ulcer disease: a bacterial infection? New Eng J Med 1987; 74:1056-1059. 9. Mulholland MW. Duodenal ulcer. In: Surgery. Scientific Principles and Practice. Eds. Eds. Greenfield LJ, Mulholland MW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997; 759-773. 10. Mulvihil SJ, Debas HT. Benign gastric ulcer. In: Current Surgical Therapy. 3. Ed. Ed. Cameron JL. Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1989; 38-41. 11. Enskog L, Rydberg B, Adamy HO ve ark. Clinical results 1-10 years after highly selective vagotomy in 306 patients with prepyloric and duodenal ulcer disease. Br J Surg 1986; 73:357-360. 12. Johnston DO. The long-term results of highly selective vagotomy for duodenal ulcer. In: Progress in Gastroduodenal Surgery. Eds. Najarian JS, Delaney JP. YearBook Medical Publishers, Chicago, 1989; 194-201. 13. Topuzlu C, Mentefl A, Uçkun S, Özbal A. Duodenum ülseri için yüksek selektif vagotominin geç ( 94 aya kadar) sonuçlar. Ulusal Cerrahi Dergisi 1985; 1:25-30. 14. Mulholland MW, Debas HT. Chronic duodenal and gastric ulcer. Surg Clin North Am 1987; 67:489. 15. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Surgery. Scientific Principles and Practice. Eds. Greenfield LJ, Mulholland MW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997; 773-788. 16. Michelet I, Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach. Eur J Surg 2000; 166(5):405-408. 17. Legrand M, Detroz B, Honore P, Jacquet N. Laparoscopic highly selective vagotomy. Surg Endos 1992; 6:90. 18. Katkhouda N, Mouiel J. A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoelioscopy. Am J Surg 1991;161:361 364. 131