Cumhuriyel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 2,2001 SİVAS C.Ü. DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİNE BAŞVURAN HASTALARDA HEPATİT B, HEPATİT C SIKLIĞININ SAPTANMASI Dt. Defne YALÇIN* Dt. Nevin TUFAN** ÖZET Bu çalışmada Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliğine Başvuran 597 hastada HBsAg, antihbsag ve HCV prevelansı ile muhtemel bulaşma yolları araştırıldı. HBsAg(+) oranı % 5,4, antihbsag(+) oranı % 30,7 ve HCV oranı % 1 olarak bulundu. Bulaşma yolları açısından cerrahi operasyon geçiren ve kan almış kişiler risk grupları olarak bulundu. Dişhekimine gitmenin risk grupları içinde olmadığı saptandı. Hepatit sonuçları ile cinsiyet ve medeni hal arasındaki ilişki anlamlı bulunurken hastaların yaşı, yaşadıkları yer ve öğrenim durumları arasındaki ilişki anlamlı bulunmadı. Hepatit B virüs enfeksiyonu prevelansının geçmiş yıllara göre düşmesine rağmen bu hastalık ile ilgili toplumumuzda hala bilgi eksikliği olduğu görüldü. Anahtar kelimeler: Hepatit B, Prevelans, HBsAg, Anti- HBsAG, HCV, Bulaşma, Risk Grupları Yrd. Doç. Dr. Hasan YELER* Yrd. Doç. Dr. Rüştü GEDİK* SUMMARY The aim of the study was to detect the prevelance of hepatitis B infections and to make some conclusions about the mode of transmission in dental patiens in Sivas,Turkey. The prevelance was % 5,4 for HBsAg,% 30,7 for antihbsag and % 1 for HCV. HBsAg prevelance rates were significantly higher in males.blood transfusions and to have an operation were the major high risk group for hepatitis B infection. The presence of HBV markers was not significantly associated with dental care.age and education. Key Words: Hepatitis B, Prevalence, HBsAg, AntiHBsAg, HCV. transmission, Risk groups GİRİŞ Günümüz diş hekimliğinde dikkat edilmesi gereken infeksiyöz hastalıkları içinde hepatit virüslerinin oluşturduğu infeksiyonlar önemli bir yer tutar. B hepatiti toplumun büyük bir kısmının sağlığını tehdit eden önemli hastalıklardan biridir.sağlık alanında çalışan kişiler,toplumun diğer kesimlerine göre daha fazla oranda hepatit B virüsü ile karşılaşma riski taşımaktadır. 22 Sekresyon ve vaskülarizasyondan zengin bir yapı olan ağız boşluğunda çalışan diş hekimleri, rutin sterilizasyon ve hijyen kurallarından uzaklaştıklarında,hem kendilerini hem de hastalarını tehdit edebilecek infeksiyöz hastalıklar için uygun bir ortam oluştururlar. 20 Akut viral hepatitler, çeşitli viruslarla meydana gelen, karaciğerde nekroz ve iltihabi değişikliklere yol açan ciddi seyirli infeksiyöz hastalıklardır. Değişik pek çok tipi vardır. Hepatit B: Asıl bulaşım yolu parenteraldir. Kan transfüzyonu, cerrahi girişim,yara bakımı, parenteral enjeksiyonlar önemli bulaşım yollarıdır. Ayrıca diş fırçaları, jilet kullanımı, kulak delme, döğme vb. işlemler sırasında da bulaşma görülebilir. Vücudun değişik salgılan, tükürük, süt, idrar, semen, vajinal sıvı, ter vb. bulaşımda rol oynayabilir. Virüsün çekirdeği ile ilgili antijene hepatit B kor antijen (HBcAg), kabuğuyla ilgili antijene hepatit B yüzey antijen (HBsAg) ve muhtemelen yine korla ilişkili olan enfeksiyozite antijeni (HBeAg) vardır. Bu antijenik yapılara karşı antikorlar da oluşmaktadır. Bunlar; Anti-HBc,Anti-HBs ve Anti-HBe 'dir. 16 Bu virüs çalışma yüzeylerinde eğer önlem alınmaz ise 1 hafta kadar varlığını koruyabilir. 20 Hepatit C: C hepatit virüslerinden parenteral geçen,kronikleşerek kronik hepatit ve siroza sebep olan hepatoropik bir virüs, hepatit C virüsü (HCV) olarak adlandırılmıştır. 16 HCV infeksiyonu parenteral yolla geçer. Seksüel yolla geçiş gözlenmez. Klinik seyri ılımlı ve yavaş olduğundan birçok birey hastalığının farkına varamaz. Akut enfeksiyon geçiren bireylerin %70-80'i asemptomatik ve iktersizdir. Hepatit C antikorunun (Anti HCV) pozitif olması, bireyin hepatit C'li olduğunu gösterir. Her yıl sağlık personelleri arasında yeni HCV infeksiyonu çıkma oranı %2-4'dür. Retrospektif çalışmalar sağlık personeli arasında HCV insidansının %4,1'lere kadar yükselebildiğini göstermektedir. 20 Non A-E Hepatit: HGV virüsünün sınırlı rolü vardır. Büyük bir kısmının orjini saptanamamıştır. 2 Hepatit B infeksiyonlarında taşıyıcılık iki şekilde olup; birinci tipi oluşturan hastalar HbsAg (+) ve HBsAg (-) hastalardır ki bu hastalar ciddi karaciğer yıkımı ile karşı karşıya değildirler. İkinci tipi oluşturan hastalar ise; kronik aktif veya agresif hepatitli hastalar olup uzun süredir HBsAg(+) ve HBeAg(+)'dirler. Bu bireylerde karaciğer yıkımı biyokimyasal olarak belirgin olup,tablo siroz veya hepatoselüler karsinomaya kolaylıkla dönüşebilir. HCV infeksiyonları %70-80 oranında taşıyıcılıkla sonuçlanır. Bu taşıyıcı grubun %20'sinde 5 yıl içerisinde siroz gelişirken,%10'un da hepatoselüler karsinoma ortaya çıkar. 13,20,23 Günümüzde HCV infeksiyonlarından korunmak için aktif veya pasif immunizsayon yöntemleri yoktur. Bu nedenle diş hekimlerinin pratiğinde sterilizasyon ve dezenfeksiyona aynı zamanda kişisel korunmaya büyük özen göstermesi gerekmek- *Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ** Serbest Dişhekimi 97
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 tedir.ülkemizde de son yıllarda HCV virüs infeksiyonlarının oldukça yaygın olduğu açıktır. 20 Çalışmamızın amacı Sivas yöresinde C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesine başvuran hastalarda Hepatit B, Hepatit C sıklığını araştırmak ve ortaya çıkan anket sonuçlan doğrultusunda Hepatit B'de bulaş yolu olarak diş tedavilerinin, ameliyat geçirme ve kan alma durumlarının katkısını, Hepatit B hastalığının; cins, yaş, medeni hal, öğrenim durumu ve sosyokültürel konum ile ilişkisini hastaların aşılanma yüzdesini ve hastaların hepatit B hakkındaki bilgi düzeylerini saptamak ve sonuçlar doğrultusunda ilgili kuruluşların konu üzerinde dikkatini çekerek gerekli önlemleri almalarına dikkat çekmektir, 16 MATERYAL VE METOD Araştırmamızın hasta takibinin kolay olması ve dış hekimliği çalışmalarını da ilgilendirmesi açısından Cumhuriyet Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesine gelen hastalar üzerinde yürütülmesi planlanmıştır. Araştırmamız tanımlayıcı ve kesitsel nitelik taşıyacaktır. Veriler hepatit B, C taşıyıcılığının ve hepatit B bağışıklığının tespitini sağlayan tıbbi muayene verileri ile standart soruları içeren anket araştırması şeklinde toplanacaktır. Kan testleri Cumhuriyet Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuarından ELİSA testi olarak istenecektir. Değerlendirmede kullanılması düşünülen değişkenler aşağıda sıralanmıştır: Kandaki Hepatit B,C enfeksiyonu ve Hepatit B antikoru varlığı. Hastaların cinsiyeti,yaşı,eğitim düzeyi,medeni durumu,yaşadıkları bölgeler.cerrahi operasyon durumları,diş tedavisi görüp görmemeleri,aşılanma durumları ile aşılanmış bireylerde doktor tavsiyesi, taşıyıcı hastalarda hastalığı geçirmiş olduğunu hatırlayıp hatırlamama durumu ve aşılanmış bireylerde eğitim düzeyi durumu ve hepatit B bilgisi. Veriler 2x2 ve çok gözlü düzenlerde X2 testi ile istatistiksel değerlendirilmeye tabi tutulacaktır. 'SONUÇLAR 597 hastanın 376'sı (%63'ü) seronegatif,32'si (%5,4'ü) HbsAG (+), 183'ü (%30,7'si) AntiHBsAg(+), 6'sı (%1'i) HCV(+) bulundu (Grafik l). GRAFiK1 CİLT: 4, SAYI: 2 Bu hastaların 258'i (%43,2'si) erkek, 339'u (%56,8'i) kadın hastalardı. 376 hasta (%63) evli, 221 hasta (%37) bekardı. Hastaların 146'sı (%24,5'i) ilkokul, 56'sı (%9,4'ü) ortaokul, 218'i (%36,5'i) lise, 152'si (%25,5'i) üniversite mezunu ve 25'i (%4,2'si) okuryazar değildi. Hastaların sadece 21'i (% 3,5'İ) aşılı idi (Tablo-1). Aşılanma durumu Öğrenim durumu aşılı aşısız Toplam Okuryazar 1 24 25 ilkokul 2 144 146 Ortaokul 3 53 56 lise 6 212 218 yüksekokul 9 143 152 Toplam 21 576 597 Tablo 1: Bireylerin aşılanma durumları. Hepatit sonuçları risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde cinsiyet ve hepatit sonuçları arasındaki ilişki anlamlı bulundu. (X 2 =7 40 p<0,05 ) (Tablo-2) Cinsiyet HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam Erkek 154 21 81 2 258 Kadın 222 11 102 4 339 Tablo 2: Cinsiyet ve HBV taşıyıcılığı. Hepatit sonuçları ve ameliyat geçirme arasındaki ilişki anlamlı bulundu. (X2=151 33 p<0,005) (Tablo-3) Ameliyat olma HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam durumu Olmuş 3 10 70 3 86 Olmamış 373 22 113 3 511 Tablo 3: Ameliyat ve HBV taşıyıcılığı. Hepatit sonuçları ve medeni hal arasındaki ilişki anlamlı bulundu.(x2=33,11 p<0,005} (Tablo-4) Grafik 1: Hepatit sonucu Medeni durum HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam Evli 208 20 142 6 376 Bekar 168 12 41 221 Toplam 376 32 183 597 Tablo:4 Medeni hal ve HBV taşıyıcılığı 98
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2 Kan alma ile hepatit sonuçları arasındaki ilişki anlamlı bulundu.(x2=36 T 202p<0,005) (Tablo- 5) Hepatit B taşıyıcılığı ve baâısıklıûı Kan alma durumu HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam Almış 3 17 1 21 Almamış 376 29 166 5 576 Tablo 5: Kan alma ve HBV taşıyıcılığı. Hastaların hepatit bilgi düzeyleri incelendiğinde sadece Öğrenim durumları ile arasındaki ilişki anlamlı bulundu. (X2=125,76 p<0,005) (Tablo-6) Hepatit B hakkında bilgi Öğrenim durumu Bilmiyor Yanlış biliyor biliyor Toplam Okuryazar 19 5 1 25 ilkokul 110 28 8 146 Ortaokul 32 18 6 56 Lise 97 92 29 218 Yüksekokul 41 64 47 152 Toplam 299 207 91 597 Tablo 6: Hepatit B hakkında bilgi ve öğrenim durumu ilişkisi Hepatit sonucu ile hastaların yaşı, yaşadıkları yer Öğrenim durumları ve dişhekimine gitmeleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (Tablo-7, Tablo-8, Tablo-9, Tablo-10) Hepatit B tagıvıcıltk va bağışıklığı YaşGrupları HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam 1.Grup 3 1 1 5 2. Grup 101 5 14 120 3. Grup 108 9 37 154 4.Grup 63 8 56 1 148 5. Grup 61 9 75 5 170 Toplam 376 32 133 6 597 Tablo 7: Yaş grupları ve HBV taşıyıcılığı ilişkisi. Yaşanılan bölge HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam Sivas merkez 208 13 103 3 325 Sivas kırsal 71 9 34 3 117 Sivas dışı 96 9 46 153 Yurt dışı 1 1 2 Tablo 8: Bireylerin yaşadıkları yer ve HBV taşıyıcılığı ilişkisi. Hepatit B taşıyıcılığı ve bağışıklılığı Öğrenim durumu HbsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toolam Okur yazar değil 10 14 1 25 ilkokul 95 5 43 3 146 Ortaokul 34 3 20 56 Lise 140 17 60 1 21 8 Yüksekokul 97 8 46 1 15Z Tablo 9: Öğrenim durumu ve HBV taşıyıcılığı ilişkisi. 99 Dişhekimine Gitme HBsAg(-) HbsAg(+) AntiHBsAg(+) HCV Toplam Gitmiş 373 32 170 6 581 Gitmemiş 3 13 16 Toplam 376 32 183 597 Tablo 10: Dişhekimine gitme ve HBV taşıyıcılığı ilişkisi. TARTIŞMA Son yıllarda en önemli enfeksiyon hastalıklarından biri de HBV enfeksiyonlarıdır. Her ne kadar bu hastalığın önlenmesine yönelik çalışmalar yapılsa da ülkemizde hala epidemik önemini sürdürmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda HBV taşıyıcılık oranı ülkelere göre farklılık göstermektedir. Bu oran İskandinav ülkelerinde ve İngilterede %0.1, Batı Avrupa ülkelerinde %0,1-0,5 Doğu Avrupa ülkelerinde %1-5 arasındadır. 7 Kuzey Amerikada % 1'den az, Avustralya ve Yeni Zelanda'da %2-4, Japonyada %5-18, Çin'de %15-20 olarak bulunmuştur. 3 Yine bir başka araştırmada Hindistan'da %4 olarak bulunmuştur. 18 Ülkemizde de değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda da çok büyük farklılıklar olmasa da farklı sonuçlar bildirilmiştir. Örneğin İstanbul'da yapılan bir çalışmada % 6,5-32,8, 1 Trabzon'da %8, 4 Elazığ 'da % 12 10 bulunmuştur. Sivas yöresinde 1995 yılında yapılan bir araştırmada ise %7,5 olarak bulunmuştur. 17 Bizim araştırmamızda ise bu oran % 5,4 olarak bulundu. HCV(+) oranı ise %1 olarak bulunmuştur. Görülüyor ki son yıllardaki çalışmalarda bu oranların düşmesine rağmen hala diğer bir çok ülkeye göre yüksek düzeyde seyretmektedir. Ancak yine de Araştırmamızda bölgedeki oranın ülkemizdeki en düşük oranlardan biri olduğunu söyleyebiliriz. Anti-HBsAg oranları yine ülkeden ülkeye hatta bölgeden bölgeye değişiklik göstermektedir.bu oranlar Trabzon'da %31,5, 4 Sivas'ta %27.5 17 olarak bulunurken bizim çalışmamızda bu oran %30,7 olarak bulunmuştur. Bu oranlar yeni yapılan çalışmalarda eski çalışmalara göre daha yükselmektedir. Bunun da sebebi gerek uygulanan aşı programları ile toplumdaki bağışıklık oranının artması gerekse ileri yaşlarda HBsAg pozitifliği oranının azalmasına karşın Anti-HBsAg pozitifliğinin artmasıdır. 7 Sonuçlar risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde cinsiyet ve hepatit sonuçları arasındaki ilişki anlamlı bulundu. Erkeklerde HbsAg(+) oranı (%8,1) kadınlara göre (%3,2) daha yüksek bulunurken AntiHBsAg(+) oranlarında ise anlamlı bir fark yoktu. Diğer çalışmalar da bu açıdan çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Örneğin Singapur'da yapılan çalışmada 6 bu oran erkeklerde % 5,7, kadınlarda %3,4 bulunurken bir başka çalış
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT; 4, SAYI: 2 mada yine erkeklerde kadınlara oranla daha yüksek bulunmuştur. 3 Ülkemizde ise Trabzon bölgesindeki çalışmada 4 erkeklerde %10,8 kadınlarda %6,3 olarak bulunmuştur. Hepatit sonuçları ile medeni hal arasındaki ilişki anlamlı bulundu. HBsAg(+) oranları farklılık göstermezken anti-hbsag(+) oranları evli bireylerde daha yüksek idi. (%37,8-%18,6) Kırsal ve kentsel alanlarda yaşayanların aralarında çalışmamızda istatistiksel olarak fark bulunamadı. Çalışmamız bu farkı araşatırmaya yönelik olmadığından ve bireylerin büyük kısmı kentsel alanlarda yaşadığından böyle bir ilişkiyi söyleyebilmek zordur. Ancak bu doğrultuda yapılan çalışmalarda kırsal alanlarda yaşayanlarda kentsel alanlarda yaşayanlara göre HBsAg(+) oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. 1 ' 24 Hepatit sonuçları ve yaş arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamasına rağmen anti-hbsag (+) oranının yaşla doğru orantılı olarak arttığı gözlendi. Yine ülkemizdeki bazı araştırmalar benzer doğrultudadır. 9 Operasyon geçirme ve kan alma ile hepatit sonuçları arasında ilişki bulundu. Zaten gerek ülkemizde gerekse diğer ülkelerde yapılan çalışmalarda operasyon geçirme ve kan alıp verme HBV enfeksiyonlarının yayılımındaki en büyük risk faktörleri arasındadır. 3,4,10 Araştırmalardan elde ettiğimiz sonuçlara göre diğer önemli risk faktörleri ise seksüel geçiş, intravenöz ilaç kullanıcıları ve aile içi horizontal geçiş olarak sayılabilir. 3,6,11,12,14,24 Çalışmamızda hiç intravenöz ilaç kullanıcısına rastlamazken, toplumumuzdaki insanların cinsel konulardaki sorulara kaçamak cevaplar vermesi sebebi ile bu konudaki sonuçlar hakkında tam bir bilgi sahibi olmamız mümkün olmadı. Ancak kooperasyon geçiren ya da kan alan kişiler dışında kalan kişilerde de HbsAg(+)veya anti HBsAg(+) bulunmasını ya seksüel geçiş ya da aile içi horizontal geçiş olarak açıklamak mümkündür. Araştırmamızda bireylerin tamamına yakını hayatlarında en az bir kere dişhekimine gittiklerinden dişhekimine gitme bir bulaşma yolu ya da bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Gerçi ülkemizde yapılan bir çalışmada diş çektirmenin bir bulaşma yolu olduğu belirtilmişse de 10 diş çekiminin kimler tarafından yapıldığı, hangi şartlarda yapıldığı açıkça belirtilmediğinden bunun diğer risk faktörleri kadar önemli olduğunu düşünmüyoruz. Yapılan bir araştırmada zaten HBV enfeksiyonların yayılımında rutin dental işlemlerin önemli bir faktör olmadığı,çok özel durumlar haricinde bu tür enfeksiyonlar beklenmesinin olağanüstü bir durum olabileceği belirtilmiştir. 21 Ancak yine de hekimlerin, dişhekim- lerinin ve özellikle cerrahların risk altında olduğu bildirilmekledir. Hastaların hepatit bilgi düzeyleri ölçüldüğünde bunun eğitim düzeyi ile doğru orantılı olduğu görüldü. Okur yazar olmayan ve sadece okur yazar olan kişilerle ilköğretim mezunu 227 bireyin sadece 15'i (%6,6) doğru bilgiye sahip iken lise ve yüksekokul mezunu 370 bireyin76'sı (%20,5) doğru bilgiye sahipti. Ancak 597 bireyin sadece 91'inin (%15,2) doğru bilgiye sahip olduğu,buna karşın 207'sinin yanlış bilgiye sahip olduğu ve 299'unun da hiçbir bilgiye sahip olmadığı düşünülürse bunun ne kadar düşük olduğu açıktır. Zaten aşılı bireylerin oranının % 3,5 olduğu gözönüne alınırsa bu konunun ülkemizde ciddi bir sorun olduğu ortaya çıkmaktadır. Dünyada 350 milyon kişi ya da dünya popülasyonunun yaklaşık % 5'i Kronik viral hepatit enfeksiyonları ile etkilenmiştir. Bu vakaların büyük bir çoğunluğu da siroz ya da hepatosellüler karsinoma ile sonuçlanmaktadır. 5 Amerika Birleşik Devletlerinde sadece Hepatit C için her yıl milyarlarca dolar para harcandığı düşünülürse 13 HBV ve HCV enfeksiyonlarının ne kadar önemli olduğu ortaya çıkar.araştırmacılar bu enfeksiyonların önlenmesinde en etkili yöntemin düzenli bir aşı programı olduğunu vurgulamaktadırlar. 11,18,19 Hem yetişkin bireylerde hem de aile içi horizontal geçişi önlemek amacı ile yeni doğanlarda aşılama programı ile ciddi başarılar elde edilmiştir. 15,19 Bu bilgiler ışığında ülkemizde de eğitim ve aşılama çalışmalarının daha etkin ve daha hızlı bir şekilde sürdürülmesi gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1-Boiser, P., Rabarijona, L., Piollet, M., Roux, J.F, Zeller, H.G.: Hepatitis B virüs infection in general population in Madagascar: evidence for different epidemiological patterns in urban and in rural areas Epidemiol Inlect. 117(1):133-7, 1996 2-Cacopardo, B.,Nunnan, G.,Berger A,Doer, HW., Russo, R. "acute nona-ehepatıtis m eastern Sicily.the naiurat history and the role of hepatitis G virüs,".eur Rev Med Pharmacol Sci4(5-6),117-21,(2000sep] 3-Chen,C.J., Wang,L.Y, Yu,M.W.:Epidemiology of hepatitis B virüse infection in the Asia-pasılic region. J Gastroenterol Hepatol, 15:3-6, 2000 4-Durmus, G, Ereni, C.. Sönmez. M.. Mocan, Z., Telalar, M.:Trabzon bölgesinde hepatit B virüs enfeksiyonu epidemiyolojisi. Yeni Tıp Dergisi. 13(4): 228-31,1996 5-Galan. M.V., Boyce, D., Gordon, S C/Current pharmacotherapy for hepatitis B infection. Expert Opin Pbarmacoter. 2(8): 1289-98.2001 6-Goh, K.T. Prevention and control of hepatitis B virüs infection in Singapore. Ann Acad Med Singapore. 26(5):671-81,1997 7-Goudeau, A.: Epidemiology and eradicatıon strategy for hepatitis B in Europe Vaccine. 8: 113-6,1990 8-Hadler, S.C.. Doto, l.l., Maya-nard, J.E.. Smith, J., Clark, B., Mosley, J., Eickhoff, T.:Occupational risk of hepatitis B infection in hospital workers. Infect Control. 6(1): 24-31,1985 100
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2 9-işler, M., Akın, D., Ertem, S., Tekesin, O., Batur. Y -Hepatit B virüs enfeksiyonunun aile içi geçişinin araştırılması. Gastroenteroloji. 6(1): 9-12,1995 10-Kılıç, S S, Akbulut, A.A., Felek, S., Kalkan, A., Ocak, S.: Elazığ ili ve yöresinde hepatit B prevelansının araştırılması.fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 10(1): 49-55,1996 11-Kuru, U., Senli, S., Türel, L, Kuru, N., Başkent, A. Ulucaklı, O. Age-specific seroprevelance of hepatit B virüs infection. Türk J Pediatr. 37(4): 331-8,1995 12-Lansang, M.A.: Epidemiology and control of hepatitis B infection:a perspective from the Philippines, Asia. Gül 38(2): 43-7, 1996 13-Leigh, J.P., Bowlus, C L., Leıstıkow. B.N., Schenker, M.: Costs of hepatitis C. Arch Intern Med 161(18): 2231-7,2001 14-Lindberg, J., Lindholm, A.:HbsAg-posıtive Swedish blood donors : natural hisfory and origin of infection. Scand J Infect Dis. 20(4): 377-82, 1998 15-Male, A., Tancredi, F., Romano, L., Giuseppone, A.. Coluccı, M., Sangiuoio, A., Lecce, R., Adarno, B., Tosti, M.E., Taliani, G., Zanetti, A.R.: Effectivenes of hepatitis B vaccination in babies born to hepatitis B surface antigenposıtıve mothers in Italy. J Infect Dis. 184(7): 2001 16-Öztürk,Adnan ve Keskin, Abmet. Diş Hekimliğinde Tıbbi Sorunlar. 5.bs., 975-96346-0-0, Ankara, Özyurt Matbaacılık. 2001, 17-Poyraz, 6., Sümer, H., Öztorp, Y., Saygı, G, Sümer, Z.:Sivas yöresinde genel toplum hepatit A,B ve C virüs belirleyicilerinin araştırılması: infeksiyon Dergisi.9(1-2).175-78.1995 18-Tandon, B.N.. Acharya, S.K., Tandon, A.:Epidemiology of hepatitis B virüs infection in India. Gut.38(2):56-9.1996 19-Tao, Q., Feng, B.: Prevention and therapy of hepatitis B Chin Med J. 112(10): 942-6, 1999 20-Tümer. Celal, "hepatit virüsleri,".tdbd. 58,( Ekim 2000) 21-Tzukert, A., Sandler, S.G.: Dental çare and spread of hepatitis B virüs infection J Clin Microbiol. 8 (3): 302-5, 1978 22-Urbarlı, A., Özgenç, O., Kuruüzüm.,Bozdağ H. " Sailık Alanında Çalışanlarda B Hepatiti Riski," Alsancak Devlet hastanesitıp Dergisi. 3(1), 13-16, (1995) 23-Wallace, AE., VVeeks, WB. "Thiamine treatment of chronic hepatitis B enfection,". Am J Gastroente rol. 96(3), 864-: 2:31 Mar) 24-Yao, G B.: importance of perinatal versus horizontal transmission of hepatitis B virüs infection in China Gut. 38{2): 39-42, 1996 Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Hasan Yeler Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği fakültesi Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD Sivas Tel: 0346 2191010/2788 101