Sezai Çubuk, Orhan Yücel Giriş Erken evre akciğer kanserinde tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi tedavide amaç ilgili bölgeye anatomik rezeksiyon uygulamak ve bu rezeksiyona lenf nodu diseksiyonunu eklemektir. Cerrahi girişim şekli tümör lokalizasyonuna, yaygınlığına göre belirlenebildiği gibi cerrahın deneyimine göre de değişebilmektedir. Teknolojideki gelişmelere bağlı olarak günümüzde standart torakotomiler dışında VATS ve robot yardımlı cerrahi girişimler güvenle yapılabilmektedir. Uygulanacak cerrahi girişimde amaç tümörsüz (tumor free) cerrahi rezeksiyon ve cerrahi evreleme için tam lenf nodu diseksiyonudur. Akciğer kanserinde anatomik rezeksiyon sıklıkla lobektomi şeklinde olmaktadır. Segmentektomi sınırlı hasta grubu için ve sıklıkla daha büyük rezeksiyonu kaldıramayacak hastalar için yapılmaktadır (1). Çeşitli toraks insizyonları olup biz standart lobektomi için sıklıkla uygulanan insizyonlardan bahsedeceğiz. Akciğer kanserinde uygulanabilecek cerrahi insizyonlara aşağıda değinilmiştir. Posterolateral Torakotomi Torakotomi uygulamasında geleneksel olan torakotomi şeklidir. Çift lümenli endotrakeal entübasyonu takiben hasta lateral dekübit pozisyona alınır. Üstte kalan kol anterosuperiora uzatılır. İnterkostal aralığı açmak için ve aksillar bölgedeki sinir demetini korumak amacıyla koltuk altı bölgesine yuvarlak bir destek konulur. Altta kalan bacak fleksiyona getirilirken üstteki ekstremite düz tutulur. Ameliyat masasına ekstansiyon yaptırılarak interkostal aralık bir miktar açılabilir. Hasta bu haliyle sabitlendikten sonra insizyon için gerekli sterilizasyon işlemi yapılır. İnsizyon orta aksiller hat hizası meme başı altından lateralden başlayarak skapula alt ucundan geçip skapula medial kenar boyunca uzatılır (Resim1). Bu insizyonda latissimus dorssi kası, serratus anterior kası ve trapezius kasının bir kısım lifleri kesilerek göğüs duvarı üzerine düşülür. Yapılacak rezeksiyona bağlı olarak girilecek interkostal aralık belirlenir ve interkostal kas kesisi ile toraks içine girilir. Cerrahi girişimler standart olarak beşinci interkostal aralıktan uygulanır. Minimal invaziv girişimlerin 101 1
Akciğer Kanseri Cerrahisinde Uygulanan İnsizyonlar Resim 1. Posterolateral Torakotomi İnsizyonu artmasına bağlı olarak posterolateral kesiler de artık sık olarak kullanılmamakta torakotomi uygulanacağı zaman insizyon daha kısa tutulmaya çalışılmaktadır. Toraks içindeki yapılar iyi görüntülenmesi bir avantaj iken uzun insizyon nedeniyle ağrının çok olması dezavantajdır. İkinci cerrahi girişimler veya genişletilmiş (extended) cerrahi girişimlerde en sık tercih edilen insizyon şeklidir. Bu insizyon ile eğer gerek görülürse görüşü daha da artırmak için kaburga rezeksiyonu uygulanabilir. Toraks içerisine girildikten sonra mediastinal plevra açılarak arter, ven ve bronşial yapılar diseke edilir bağlanarak kesilir. İnkomplet fissür varlığında tercihen stapler yardımıyla fissür tamamlanarak anatomik rezeksiyon tamamlanmış olur (lobektomiler için). Tümör cerrahisi esnasında vasküler yapıların diseksiyon sırası için yapılan çalışmalarda anlamlı bir fark saptanmamıştır (2). Bu nedenle manuplasyonun izin vereceği şekilde, bir sıra gözetilmeksizin yapılabilir. Ancak tümör hücrelerinin dolaşıma geçme ihtimalini en aza indirmek için gereksiz manuplasyonlardan kaçınılmalıdır. Lateral Torakotomi Açık cerrahi girişimlerde günümüzde sıklıkla tercih edilen insizyon şeklidir. Posterolateral torakotomi insizyonunda bahsedilen şekliyle insizyon için hazırlık yapılır. İnsizyon latissimus dorsi kasının lateralde başladığı bölgenin medialinden (posterior aksillar çizginin önünde orta aksillar çizgi hizasından) başlar ve posterokranial olarak ilerletilir (Resim2). Cilt ve ciltaltı kesiden sonra ilk gözlenen kas latissimus dorsi kasıdır ve bu kas elektrokoter yardımıyla kesilir. Latissimus dorsi kası altında serratus anterior kası gözlenir. Bu kas insizyon esnasında sıklıkla korunur. İnsizyonun posteriorunda kalan serratus kasının fasyası kesilir ve kraniokaudal olarak kesi uzatılarak bu kas posteriordan mobilize edilmiş olur. Kasın eleve edilmesi ile kaburgalar üzerine düşülür. Serratus anterior kasının alt ön parçası kaburga üzerindeki tutulan kısımlar yine elektrokoter yardımıyla kaburgalardan ayrılarak interkostal kesinin yapılacağı alana kadar olan kısım açılabilir. Kaburgaların üzerine düşüldükten sonra interkostal aralıklar sayılarak hangi interkostal aralıktan toraks boşluğuna girilmesi planlanıyorsa ilgili aralıktan interkostal kesiye başlanır. İnterkostal aralıklar skapula ekar- 102 2
Resim 2. Lateral Torakotomi İnsizyonu törü konulduktan sonra el toraks duvarı üzerinde kranial yönde ilerletilerek saptanır. Ulaşılan son nokta ikinci kosta ve altındaki ikinci interkostal aralıktır. İnterkostal kesi interkostal nörovasküler yapıların korunması amacıyla kosta alt kısmına uzak bölgeden yapılmalıdır. İnterkostal kesi insizyon uzunluğundan bağımsız olarak anteriorda mammarian arter posteriorda ise sempatik zincire kadar uzatılabilir. Kas Koruyucu Torakotomi Bu torakotomi şekli akciğer kanseri için standart insizyon şekli olmayıp şüpheli nodülün akciğer kanseri ayrıcı tanısı için uygulanabilir. Bu insizyonun avantajı kozmetik olması ve kas kesisi olmaması nedeniyle omuz fonksiyonlarında bozulma olmamasıdır. Toraks içinin gözlemlenmesinin çok rahat olmaması ise dezavantajıdır. İnsizyonun açılması ve kapatılması çok kısa zaman almaktadır. İnsizyon, vertikal yapılabildiği gibi interkostal aralığa paralel şekilde de yapılabilir. Latissimus dorsi kasının ön taraf liflerinden başlayan insizyon interkostal aralık boyunca skapula alt ucundan geçecek şekilde uygulanır (Resim3). İnsizyon uzunluğu on santimetre civarındadır. Cilt ve ciltaltı insizyonu müteakip latissimus dorsi kasının ön sınırına ulaşılır. Latissimus dorsi kası kesilmez ve mobilize edilir. Mobilizasyon için cilt fleplerinin oluşturulması gerekmektedir. Seroma oluşumunun olmaması veya sınırlı olması için cilt flepleri gereğinden fazla yapılmamalıdır. Cilt fleplerinin oluşturulmasının ardından latissimus dorsi kası ön sınırına uygulanacak superoinferior insizyon ile latissimus dorsi kası ile serratus anterior kası arasındaki plana girilir. Bu alan parmak ile künt olarak diseke edilerek genişletilir. Latissimus dorsi kası posteriora ekarte edildikten sonra posteriorda serratus anterior kasının fasyasına ulaşılır ve fasya kesilerek serratus anterior kası anteriora ekarte edilir. Böylelikle kaburgalar üzerine düşülmüş olunur. İnterkostal kesi ile toraksa girilir. Hangi interkostal aralıktan girileceği insizyonun küçük olması nedeniyle kaburgalar alttan sayılarak hesaplanır. Toraks içine bu insizyonda 4. interkostal aralıktan girilmez. Rezeksiyon veya örneklemenin yapılmasını müteakip interkostal aralığın yaklaştırma sütürlerinin ardından fasyaların dikilmesi ile ciltaltı ve cilt kapatılır. 103 3
Akciğer Kanseri Cerrahisinde Uygulanan İnsizyonlar Resim 3. Kas Koruyucu Torakotomi İnsziyonu Akciğer Kanserinde VATS Tıp alanındaki teknolojik gelişmeler video yardımlı cerrahinin gelişmesine ve akciğer kanseri cerrahisinde zemin bulmasına yol açmıştır. Vats ile basit cerrahi girişimler dışında artık göğüs cerrahisi pratiğindeki birçok işlemler yapılabilmektedir. Akciğer kanseri cerrahisinde temel prensip tümörün cerrahi sınırdan uzak olarak anatomik rezeksiyonun yapılması ve patolojik evreleme amacıyla tam lenf nodu diseksiyonunu yapmaktır. Vats ile yapılan akciğer kanseri ameliyatlarında bu prensipten ödün verilmemelidir. Vats tekniğinde lenf nodu diseksiyonunun daha zor olduğu bildirildiyse de (3) yapılan araştırmalarda torakotomiye benzer oranlarda lenf nodu diseksiyonun rahatlıkla yapılabildiği gösterilmiştir (4,5). Akciğer kanserinde rezeksiyonun tümü vats yöntemi ile yapılabildiği gibi, akciğer kanseri şüphesi olan nodülün çıkarılması ile veya evreleme amaçlı olarak da vats ile yapılabilir. Yapılan çalışmalarda Vats tekniğinin hastanede kalış süresi, tüp torakostominin daha erken sonlandırılması, daha az ağrıya neden olması açısından torakotomiye üstün olduğunu belirten yayınlar mevcuttur (6,7). Ayrıca vats tekniği ile yapılan cerrahide postoperatif proinflamatuar ve antienflamatuar sitokinlerin açık cerrahiye göre daha az oranda salındığı saptanmıştır (8). Vats tekniğinde ana prensip üç delikten cerrahiyi yapmaktır. Kanser ve lösemi grup B (CALGB) nin cerrahi komitesi vats yöntremi için standart bir tanımlama yapmıştır. Buna göre vats tekniği 4-8 cm.lik yardımcı insizyon, iki adet 0,5 cm.lik port ile video yardımlı ve kaburgalar arasına ekartör konulmadan yapılan cerrahi olarak tanımlanmıştır (9). Vats ile yapılan cerrahide kesin kontraendikasyon hastanın tek akciğer ventilasyonunu tolere edememesi olarak belirtilmektedir(10). Vats için en uygun tümör tipi ise periferik yerleşimli evre I tümörlerdir (11,12). Hastanın çift lümenli tüp ile entübasyonunu takiben lateral dekübit pozisyonu verilir. Gerekli hazırlıkların yapılmasını müteakip cerrah ameliyata hastanın anteriorunda olacak şekilde başlar. İlk olarak kameranın yerleştirileceği port 7 veya 8. İnterkostal aralıktan açılır. Kamera portunun yerinin uygun olması cerrahinin rahatlıkla yapılabilmesi için çok önem arz etmektedir. Bu nedenle yapılacak ameliyata göre port yeri 104 4
Resim 4. Vats İçin İnsizyonlar değişiklik göstermektedir. Sağ taraf için üst lobektomide ön aksillar çizgi hizasından, orta ve alt lobektomide orta aksillar çizgi hizasında olmalıdır. Sol tarafta ise bu insizyonlar kalp nedeniyle biraz posteriora kaydırılır. Kamera portu yerleştirildikten sonra toraks içi gözlemlenir ve yardımcı insizyonun nereden açılacağına karar verilir. Otuz derecelik torakoskop toraks kavitesinin gözlenmesinde ve diseksiyonlarda daha uygun bakış açısını yakaladığı için tercih edilmelidir. Yardımcı insizyon üst ve orta lobektomilerde hilus üzerinden açılırken (yaklaşık olarak 4. İnterkostal aralık) alt lobektomilerde bir interkostal aralık aşağısı (5. İnterkostal aralık) tercih edilir. Yardımcı insizyon sonrası açılarak olan ikinci port diseksiyon esnasında akciğerin ekartasyonunda kullanılacak olan porttur. Bu port 5/6. interkostal aralığa skapula alt ucu veya daha posterioruna gelecek şekilde konumlandırılır. Diseksiyon esnasında uygun bakış açısını ve diseksiyon kolaylığını sağlamak amacıyla her bir açıklık kamera, ekartasyon ve diseksiyon amacıyla kullanılabilir. Resim 4 de insizyonlar gösterilmiştir. Gerekli insizyonların yapılmasını müteakip açık cerrahideki gibi diseksiyonlar uygulanarak lobektomi tamamlanır. Lobektomi materyali yardımcı insizyonun olduğu bölgeden plastik torba ile dışarı alınır. Yardımcı insizyon açıklığının lobektomi materyalinin dışarı çıkartılması için küçük geldiği durumlarda yardımcı insizyon büyütülmelidir. Benign posterior mediastinal yerleşimli tümörlerde port insizyonunun genişletilmemesi için materyalin toraks içerisinde parçalara ayrılarak çıkarılması (13) akciğer kanseri cerrahisinde söz konusu değildir. Lobektomi tamamlandıktan sonra açık cerrahideki lenf nodu diseksiyonu gibi diseksiyon uygulanır ve bu örneklerde plastik torba içerisinde toraks dışına çıkarılır. Robotik Akciğer Kanseri Cerrahisi Vats prosedürü gibi robotik cerrahi de bir minimal invaziv yaklaşımdır. Göğüs cerrahisi pratiğinde yaygın olmaması, belirli bir eğitim süreci içermesi, maliyetinin yüksek olması ve cerrahi girişimin tümünün robot ile yapılamaması nedeniyle üzerinde tartışmalarının devam ettiği bir yaklaşım şeklidir. Günümüzde da Vinci cerrahi robo- 105 5
Akciğer Kanseri Cerrahisinde Uygulanan İnsizyonlar tu; cerrah konsolu, robot kolları ve görüntüleme sistemi kısımlarından oluşmaktadır. Damar diseksiyonunun üç boyutlu olarak ve yüksek çözünürlükte görülerek yapılması, robot kollarının yüksek manevra kabiliyeti ile birleşmesi ile robotik cerrahi bir adım öne çıkmaktadır. Ancak cerrahın taktil uyarıya sahip olamaması ise en büyük dezavantajıdır. Günümüzde kullanımda olan da Vinci cerrahi robotu vasküler yapıların ve bronşun kapatılması için stapler sistemine sahip değildir. Bu nedenle cerrahi esnasında robot kollarından birinin çıkarılması ve bu bölgeye en az damar diseksiyonu kadar önemli olan staplerin yerleştirilmesi işleminin hasta başındaki diğer cerrah tarafından yapılması söz konusudur. Hastaya pozisyon verilip robot kollarının yaklaştırılması ve portların açılarak robotik kolların bu portlara yerleştirilmesinden sonra (docking işlemi) cerrahiyi yapacak olan cerrah konsola oturur ve göğüs boşluğunun eksplore edilmesi ile cerrahi başlar. Arka masada açık cerrahiye geçilmek üzere cerrahi aletler hazırda tutulur ve hem stapler yerleştirilmesi hem de açık cerrahiye dönme esnasında zaman kaybetmemek için cerrahi ekip hasta başında hazır bulunur. Robot yardımlı vats lobektomi terimi primer cerrahın robot yardımıyla tüm diseksiyonları yaptıktan sonra robotu devre dışı bırakıp aynı portları kullanarak vats lobektomi yapması işlemidir (14). Günümüzde robotik lobektominin vats lobektomiye üstün olduğu kanıtlanmamıştır (15). Kaynaklar 1. Bao F,Ye P, Yang Y, Wang L, Zhang C, Lv X, Hu J. Segmentectomy or lobectomy for early stage lung cancer: a metaanalysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (2013) 1 7. doi:10.1093/ejcts/ezt554 2. Toufektzian L, Attia R, Polydorou N, Veres L. Does the sequence of pulmonary vasculature ligation have any oncological impact during an anatomical lung resection for non-small-cell lung cancer? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery (2014) 1 5. doi:10.1093/icvts/ivu361 3. Watanabe A, Koyanagi T, Ohsawa H, Mawatari T, Nakashima S, Takahashi N, Sato H, Abe T. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study. Surgery. 2005 Sep;138(3):510-7 4. Sagawa M, Sato M, Sakurada A, Matsumura Y, Endo C, Handa M, Kondo T. Aprospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg. 2002 Mar;73(3):900-4 5. Scott WJ, Allen MS, Darling G, Meyers B, Decker PA, Putnam JB, McKenna RW, Landrenau RJ, Jones DR, Inculet RI, Malthaner RA. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Apr;139(4):976-81 6. Balduyck B, Hendriks J, Lauwers P, Van Schil P. Quality of life evolution aster lung cancer surgery: a prospective study in 100 patients. Lung Cancer 2007;56:423 31 7. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the videoassisted thoracoscopic surgery vs thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008;86:2008 18 8. Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000 Jul;70(1):243-7 9. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D Amico TA, Demmy TL, McKenna RJ Jr, Green MR, Sugarbaker DJ. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol. 2007 Nov 1;25(31):4993-7 10. Okur E. Videotorakoskopik Akciğer Rezeksiyonları. In: Ökten İ, Kavukçu HŞ, editörler. Göğüs Cerrahisi. 2. Baskı. İstanbul Tıp Kitapevi.2013. s. 417-26. 11. Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-t1n0m0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6 12. Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, Bardales R, Kratzke RA, Dahlberg PS, Maddaus MA. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007 Jun;83(6):1965-70 13. Cardillo G, Carleo F, Khalil MW, Carbone L, Treggiari S, Salvadori L, Petrella L, Martelli M. Surgical treatment of benign neurogenic tumours of the mediastinum: a single institution report. 14. Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B, Strother E, Najam F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 2009 Aug;88(2):380-4 15. Günlüoğlu MZ. Akciğer Kanseri nde VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery; Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) Uygulamaları. DOI: 10.4328/JCAM.346. 106 6