ÖZET VARIOUS ASPECTS OF RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY AND DEPRESSION ABSTRACT

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 168 A NKS YETE VE DEPRESYONUN ÇOK YÖNLÜ L fik S G R fi Anksiyete bozukluklar - n n ayr bir grup hastal k olarak tan mlanmas 1990 l y llar n bafl nda oldukça ydi. Depresyon ve anksiyete bozukluklar aç k bir biçimde tan mlanmad klar ndan s kl kla kavram kar fl kl klar ortaya ç k yordu. Anksiyete bozukluklar affektif bozukluklar ad alt nda s n fland - r l yordu. Anksiyetede ön plândaki duygunun korku, depresyonda ise üzüntü oldu u kâbul ediliyordu. Anksiyeteyi depresyondan ay rmada kullan lan tek veri kayna hastadan al nan anamnezdi. Ayr ca semptomatoloji, hastal n seyri, farmakolojik tedaviye verdi i yan t da ay r c tan da yard mc oluyordu. DSM-III ten (APA) önce anksiyete süreklilik gösteren bir durum olarak tan mlan yordu. Ancak, konuyla ilgilenenler ö renmenin, biyolojik etmenlerin ve bilinçd fl n n anksiyetedeki rolü konusunda anlaflmazl - a düflebiliyorlard. DSM-III bir çok fleyi kolaylaflt rm flsa da konuya daha elefltirel gözle bak ld nda bâz zorluklar getirdi i de Nefle Kocabaflo lu 1, M. Kerem Doksat 2, Burak Do angün 3 ÖZET Amaç: Anksiyete ve depresyon aras ndaki iliflki uzun zamand r klinisyenler, araflt rmac lar ve kuramc lar aras nda tart flma konusudur. Makalemizde anksiyete ve depresyonun çok yönlü iliflkisinin incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem: Konuyla ilgili literatür taranm fl, tart flma ve bulgular özetlenmifltir. Bulgular: Depresyon ve anksiyete bulgular birbirlerine benzerler. Anksiyete ve depresyon iliflkisi genellikle karma anksiyete depresyon ve komorbid durumlar olmak üzere iki bölümde incelenir. Genetik, nörobiyolojik, nöroendokrin sebepler ve bâz kiflilik özellikleri anksiyete ve depresyon için risk faktörleridir. Komorbidite istisnâdan çok kurald r ve anksiyete bozukluklar daha sonraki dönemlerde majör depresyon epizodu geliflimi için risk faktörleridir. Sonuç: Anksiyete ve depresyonun ay r c tan s için yol gösterici ölçütler olmakla beraber, pratikte bulgular genellikle birbirine kar fl r ve tan koymak zor olabilir. Tan koymakta özellikle yarar olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al nmal d r. Anahtar Kelimeler: anksiyete, depresyon, efltan, prognoz VARIOUS ASPECTS OF RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY AND DEPRESSION ABSTRACT Objective: The relationship between anxiety and depression has been a subject of discussion among clinicians, researchers and theoreticians since a long time. In this article, the relationship of anxiety and depression is reviewed. Method: The current literature about the subject is screened and the findings and discussions are summarized. Findings: The clinical manifestations of the anxiety and depression are fairly similar. The relationship between the anxiety and depression can usually be described in two groups: Mixed anxiety depression and other comorbid conditions. Genetic, neurobiological and neuroendocrine factors and some personality traits are among the risk factors for anxiety and depressive disorders, and anxiety disorders facilitate occurrence of depressive episodes. Comorbidity of depression and anxiety is a rule rather than an exception. Conclusion: Although there are some guiding criteria for the differential diagnosis of anxiety and depression in practice, the signs and symptoms are usually similar and making the differential diagnosis may be difficult. There are a few particularly useful signs for the diagnoses but all clinical situations must be considered completely. Keywords: anxiety, depression, comorbidity, prognosis söylenebilir. Uzun zamand r klinisyenler, araflt rmac lar ve kuramc lar aras nda anlaflmazl k konusu olan anksiyete ve depresyon aras ndaki iliflki den dikkatleri üzerine çekmeye bafllam flt r (Bkz. Tablo 1, Bkz. Tablo 2). Toplumun yaklafl k %6 s n n anksiyete belirtilerinden yak n yor olmas nedeni ile, depresif duygudurumun varl na ra men temel olarak anksiyetenin egemen oldu u durumlarla, anksiyetenin bulundu u fakat temel olarak depresyonun ön plânda oldu u durumlar ay rabilmek için gerekli ay r c tan kriterleri önem kazanmaktad r. Ay r c tan için yol gösterici ölçütler flunlard r: -Uyku örüntüsü: Depresyonda geç, anksiyete bozukluklar nda erken insomnia vard r. -Duygudurum: Depresyonda depresif, anksiyete bozukluklar nda endifle, kayg, gerginlik, kontrolü kaybetme fleklindedir. -Psikomotor durum: Ajitasyon her iki tabloda da görülebilir, daha çok depresyonu düflündürür. 1 Prof. Dr., Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, Fatih / stanbul / Tel: 0 212 5884800 2 Prof. Dr, Cerrahpafla T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, Fatih / stanbul / (90 212) 2401603 Fax, (90 212) 5884800-99/2352 Faculty, (90 532) 3110015 / e-mail doksat1@istanbul.edu.tr, doksat@superonline.com 3 Dr. (Araflt rma Görevlisi) Cerrahpafla T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Fatih / stanbul Tel:0 212 4160460 / 0 532 4722822 / e-mail: burakdogangun@hotmail.com 168

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 169 Tablo 1 Anksiyete-Depresyon Yaşam Komorbiditesi AB nin yaşamboyu prevalansı % 28.7 AB ile D un komorbiditesi %90 D un yaşamboyu prevalansı %17.1 -Gidiş: Bipolarite, h zl döngülülük, toplam epizod say s ve frekans, mevsimsellik, intervallerdeki durum, distiminin varl, kronisite gibi gidifl özelliklerinin saptanmas önemlidir (Bkz. Tablo 3). Ancak depresyon ve anksiyete bulgular önemli oranda birbirine benzer. Yap lan genetik araflt rmalar depresyon ve anksiyete bozuklu u aras nda genetik bir iliflkinin olabilece ini göstermifltir (Pieters 1990). Anksiyete bozuklu u olan hastalar n depresyon geçirme riskleri daha yüksektir. Depresyonu olan bir çok hasta PA, fobi, obsesyon gibi anksiyete semptomlar gösterebilir. Trisiklik antidepresanlar (TSA) ve monoaminooksidaz inhibitörleri (MAO ) gibi bir çok antidepresan ilâç ayn zamanda antianksiyete etkiye sâhiptir. Ayr ca özel antipanik etkili bir benzodiazepin olan Gorman, Depression Anxiety. 1996/1997; 4:160. Kessier et al. Arch Gen Psychiatry: 1994; 51:8. -Başlama yaşı: Anksiyete bozukluklar nda daha erkendir. -Egzersize yanıt: Depresif hasta olumlu yan t verir, ancak panik bozukluklularda kalb at m n n h zlanmas huzursuzluk verir. -Âile öyküsü: Depresyon ve panik bozuklu u (PB) için âile öyküsü ba lant l bulunmufltur. Öyküde hangisi varsa o yöndeki tan y destekler. -Madde kullanımı: Mevcudiyeti tan y d fllama kriteridir. -Ataklar: Panik ata yla (PA) s n rl durumlarda genellikle bireyin sosyal yaflam sa lamd r, oysa depresyonda epizod süresince bozuktur. -Yaflam olaylar ile iliflki ve olumlu olaylara olumlu yan t anksiyeteyi düflündürür. Tablo 3 d %13.4 Toplumda anksiyete ve depresyon alt tiplerinin prevalanslar %2.9 %8.3 Ad %3.2 AD %5.9 ad %4.6 ad %7.4 a %4.0 Angst ve ark. 1997 Tablo 2 Toplumda Depresyon ve Anksiyete Komorbiditesi Birinci Basamakta Anksiyete ve Depresyon Komorbiditesi Anksiyete %7.3 Anksiyete+ Depresyon % 4,44 Depresyon %5 Anksiyete %5.6 Anksiyete+ Depresyon %4.6 Depresyon %7.1 Witchen et al. J Clin Psychiatry. 1993;54 (suppl) 9 S Y M P O S I U M 169

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 170 alprazolam antidepresan etkiye de sâhip oldu u iddia edilmifltir (Pieters 1990). Hastal klar n a r seyretti i durumlarda bulgular çok belirgindir ve tan kolayl kla konabilir. Ancak pratikte bulgular genellikle birbirine kar fl r ve tan koymak zor olabilir. Tan koymakta özellikle yarar olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al nmal d r. Depresyon ve anksiyeteyi birbirinden ay ran çeflitli bulgular vard r. Depresyonda gün içinde duygudurumda dalgalanmalar, sabahlar erken uyanma, hezeyanlar, psikomotor yavafllama mevcutken, anksiyetenin bilinçd fl olmas, a r agorafobi bulunmas, depersonalizasyon, idrak çarp tmalar ve derealizasyon gibi özelliklerle depresyondan ayr l r. Depresyonla ilgili olan anksiyete semptomlar afl r kayg, endifle, korkunun d fla vurumunda art fl, a z kurulu u, çarp nt, bafl a r s, hiperventilasyon, terleme ve gastrointestinal sistem (G S) belirtileridir. Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz duygudurum, hayattan zevk alamama iken anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik uyar lm fll k ve gerilim hissidir. Her iki bozuklukta çak flan belirtiler olumsuz duygulan m, de ersizlik ve reddedilmifllik hissi, elefltiriye afl r duyarl l k, kendini afl r inceleme, sosyal huzursuzluk, uyku ve ifltah bozuklu u gibi yak nmalard r. Epidemiyolojik araflt rmalar anksiyete bozukluklar ve depresyonun yaln zca belirti ve bozukluk düzeyinde de il, ayn zamanda risk etkenleri aç s ndan da örtüfltü ünü gösterir. Genetik, nörobiyolojik, nöroendokrin sebepler ve kiflilik yatk nlaflt r c risk etkenlerdir (Clayton 1990, Breier ve ark. 1985, Torgersen 1990, Liebowitz ve ark. 1990). Öte yandan bu bozukluklarla kiflilik aras nda baflka iliflkiler olabilir mi? Örne in özellikle depresif hastalarda kiflilik özellikleri hastal n art k bir belirtisi midir gibi sorular akla gelmektedir. Bilinen fludur ki, anksiyete bozukluklar ve depresyon birlikte seyrederse, klinik tabloya daha fliddetli kiflilik bozukluklar belirtileri efllik eder (Aydemir ve ark. 1997). Depresyondaki hastalarda bulunan kiflilik özellikleri çedönüklük, kendine güvensizlik, giriflken olamama sosyal beceriklilikte yetersizlik, ba ml l k, kuruntululuk-obsesyonellik, kötümserlik olarak say labilirken, anksiyete bozuklu u olan hastalarda bulunan kiflilik özellikleri sosyal anksiyete, çekingenlik, gerginlik, elefltirilmeye afl r duyarl l k ba- ml l k, olgunlaflamama, histeri, anerji, utangaçl k ve suçluluk hissi, içe dönüklük olarak s ralanabilir. Depresyon ve anksiyete bozuklu una âit ortak spesifik özellikler; duygulan mda irritabilite, disfori, a lama, aktivite ve enerji düzeyinde azalma, sosyal beceri kayb, bedensel olarak panik ataklar, uyku bozukluklar, kognitif aç dan ise çâresizlik duygusu, endifle, kendine güvende azalmad r. Buna karfl l k elem ve umutsuzluk, anhedoni, psikomotor retardasyon, ilgi ve istek kayb, ifltah azl, cinsel isteksizlik, merkezî sinir sistemi (MSS) uyan kl nda azalma depresyona özgül; korku ve gerginlik, aktivite art fl, ajitasyon, prematür ejakülasyon, MSS uyan kl nda artma, hipervijilans, belirsizlik duygusu ise anksiyeteye özgül özelliklerdir (Machelart ve Tignol 1989). Anksiyete ve depresyon iliflkisi genellikle iki bölümde incelenir: 1) Anksiyete bozuklu u ve depresif bozukluk tan efli ini aflmadan bir arada bulunur: Mikst Anksiyete Depresyon (MAD) 2) Her iki bozuklu un tan ölçütlerinin karfl land komorbid durumlar fleklindedir. MAD tablosu güç tan mlan r. Çünkü her iki duruma iliflkin belirtiler de normâl bireylerde görülebilir. Depresif bozukluklar olan kiflilerde %85 oran nda anksiyete belirtileri görülebilir. Anksiyete bozuklu u olan kiflilerin %90 nda depresyon belirtileri görülebilir (Gorman 1996). ICD-10 da (1992) s n rl say da/fliddette hem depresyon hem anksiyete belirtileri gösteren ancak bu bozukluklardan birinin ölçütlerini tam olarak karfl lamayan tablolara MAD denir. Yani ICD-10, D ve A belirtilerini efl önemde niteler ve tan m içinde eflik alt belirtili tablolar kapsar. MAD DSM-IV te biraz daha yap land r lm flt r. Anksiyete ve depresyon belirtilerini bir arada gösteren olgularda bu belirtilerin kronolojisi ve hangi kümenin tabloda egemen oldu u araflt r l r. En az bir ay süren, sürekli veya yineleyici disforik duygulan ma efllik eden dört belirti ve ifllevsellik bozulmas özellikleriyle tan mlan r. Bu ölçütleri karfl layan bireylere baflka yerde s n fland r lamayan anksiyete bozuklu u tan s konulur. Bu birlikteli in muhtemel klinik tezahürleri: Sendromal anksiyete ve depresyon birlikteli i, sendromal anksiyeteye subsendromal depresif belirtilerin efllik etmesi, sendromal depresyona subsendromal anksiyete belirtilerinin efllik etmesi ve anksiyete ve depresyonun subsendromal birlikteli idir. Subsendromal MAD tablolar n n birinci basama a bafl vurular seyrek de ildir (%5), tan nmas n n önemi ve tedavi gerektirdi i bilinmektedir (Roy-Byrne ve ark. 1994). MAD da pür anksiyete ve pür depresyona nazaran daha kötü bir gidifl (Ormel ve ark. 1993), daha kar fl k kiflilik örüntüleri, daha çok somatik belirtiler ve sendromlar (irritabl kolon sendromu, hiperventilasyon...) ve daha çok yeti yitimi (Roy-Byrne 1996) vard r. MAD tablosu hakk nda son 20 y l n yay nlar n özetlersek; n ICD-10 ve DSM-IV te (APA 1994) yer almas na ra men ne oldu u kesin olarak bilinmemektedir. n Daha çok âile hekimleri taraf ndan de erlendirilmekte, ruh hekimleri tablonun s n rlar n ve komorbid durumlardan ayr bir antite olarak varl n hâlâ tart flmaktad rlar. 170

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 171 n n n MAD n komfluluk iliflkisi somatizasyon, yorgunluk, genel nörotik sendrom, YAB, distimik bozukluklar ile de mevcuttur. Gözden geçirme ve kuramsal tart flma yaz lar araflt rmalardan çoktur. Soruya cevap verecek uzun süreli izleme çal flmalar çok s n rl d r. Çok az yay n vard r. Soru soran ve yan tlamak üzere yap lan, metodolojisi iyi araflt rmalardan bir de Türkiye dendir (Kara ve ark. 2000) Çocukluk yaflant lar aç s ndan yetiflkin yaflta MAD tablosu gösteren kiflilerde pür depresyon veya anksiyete bozuklu u gösterenlere k yasla daha çok say da ve daha çok fliddetli travmatik yaflam olay tan mlad klar, ana babalar ile daha az doyurucu iliflkiler yaflad klar, klinik tablonun hemen öncesinde ise çat flmal iletiflim sorunlar na sâhip olduklar öne sürülür (Alnaes ve Torgersen 1988). Baflka bir çal flmada MAD tan s alan hastalarda paranoid, borderline, çekingen, ba ml kiflilik özellikleri saptanm flt r (Alnaes ve Torgersen 1990). MAD tablosunda genetik etkenler MD dan daha baflat bulunmufltur (Torgersen 1990). Biyolojik de iflkenler aç s ndan hipotalamopitüiter adrenal ve hipotalamopitüitertiroid eksenlerini de erlendiren Kara ve arkadafllar n n bir çal flmas nda (2000), 29 MAD ve 31 MD vakas nda deksametazon supresyon testi (DST), tiroid hormonlar,tiroid stimulan hormon (TSH) karfl laflt r lm flt r. Bu çal flmalarda DST ve tiroid ifllevleri aç s ndan fark yoktur ve MAD grubunda kortizol düzeyi MD grubundan daha yüksektir. Sonuçlar bu iki tablonun biyolojik olarak farkl olabilece ini göstermektedir. Filleau ve arkadafllar n n 1995 y l ndaki bir çal flmalar nda ajite/anksiyeteli depresyon vak alar n n noradrenalin geri al m inhibitörlerinden daha çok selektif serotonin geri al m inhibitörleri (SSRI) grubu antidepresanlara yan t verdikleri gösterilmifltir. Anksiyete ve depresyon komorbiditesinde üst üste çak flan belirtilerin fazlal l ve tan sistemlerindeki s n rlar n yeterince net olamay fl nedeniyle tan da güçlü e düflülür. Ayr ca anksiyete ve depresyonun komorbiditesinin yüksek olmas bir yandan önemli bir tan ve tedavi güçlü ü yaratmakta bir yandan da bu iki bozuklu un ayr antiteler mi yoksa ayn bozuklu un farkl gösterileri mi oldu u sorusunu do urmaktad r. Komorbiditenin varl daha a r bir hastal k tablosuna yol aç p tedaviye yan t azalt r (Diekstra 1993). Belirli hastal klar, örne in depresyonla anksiyete bozuklu u s k s k birlikte bulunur. Panik Bozuklu u depresyonla oldukça s k birlikte olan bir anksiyete bozuklu udur. Bunlar n gerek yatarak ya da ayaktan tedavi görenler, gerekse aram zda yaflayan insanlardaki birlikte bulunma prevalans n n belirlenmesi, birlikte bulunduklar nda hasta üzerindeki etkilerinin de erlendirilmesi, hem akademik hem de klinik yönden gereklidir. ki hastal n birlikte bulunmas denildi inde ise Burke ve arkadafllar n n bireyde en az iki spesifik hastal n belirli bir süre içerisinde mevcut bulunmas fleklindeki tan mlamas en basit ve anlafl l r olan d r. Bu sürenin ne oldu u belirtilirse nokta prevalans ndan, belirtilmezse yaflam boyu prevalanstan söz edilir (Burke ve ark.1990). Regier ve arkadafllar 1998 de büyük bir hasta grubunda MD da yaflam boyu %25.6 basit fobi (BF), %20.4 agorafobi, %13.6 sosyal fobi (SF), %13 panik bozuklu u (PB), %14.4 obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) görülme oranlar saptad lar. 255 depresif hastada yap lan bir baflka çal flmada hastalar n %50.6 s nda efltan l anksiyete bozuklu u bulunmufltur. %27 SF, %16.9 BF, %14.5 PB, %10.6 yayg n anksiyete bozuklu u (YAB), %6.3 OKB saptanm flt r. lk majör depresif epizodun bafllamas na SF %65, YAB %63 oran nda öncülük ederken, PB %21.6, agorafobi %14.3 oranlar yla bu öncülükte daha az rol oynam fllard r (Fava ve Davidson 1996). MAD genellikle psikiyatri prati inde tedaviye iyi cevap verir. Ancak kontrollü çal flmalar incelendi- inde yeterli doz ve sürede antidepresan kullan lmas na karfl n %19.34 ü ilâca yan t vermez, %12-15 i ise k smî yan t verir. Bu gibi durumlarda AB efltan s göz önünde bulundurulmal d r. Komorbidite istisnadan çok kurald r. Primer bozukluk anksiyete bozuklu u ise yaflam boyu MD efl tan oran çok yüksek bir oranda görülür. PB de %60-90, YAB de %50-80, SF de %30-60, Posttravmatik stres bozuklu unda (PTSB) %35-50 oran nda depresyon saptam fllard r. BF li hastalar n %71 inde SF li hastalar n %72 sinde, agorafobililerin %69 unda, OKB lilerin %43 ünde, YAB lilerin %63 ünde, PTSB lilerin %53-78 inde depresyon daha sonra bafllad na göre anksiyete bozukluklar daha sonraki dönemlerde MD epizodlar geliflimi için bir risk etkenidir (Regier ve ark. 1998, Kaufman ve Charney 2000). YAB+MD aras nda ortak fizyolojik yatk nl k olmas na ra men (DST testinde bask lanma, kortikotropin salg lat c faktör [CRF] düzenlenmesinde anormâllikler, klonidine künt büyüme hormonu [GH] yan t ) bâz farkl l klar vard r. YAB+depresyon tablosunda yetersizlik ve ifllev bozukluklar artar. Belirtiler daha fliddetli, gidifl daha kronik, sonlanma daha kötüdür. ntihar s kl ise artm flt r (Sevinççok 2001). Bafllang ç yafl, klinik seyir (YAB de sinsi ve kronik, MD da nispeten âni ve epizodik), YAB de afl r uyan kl l k ve dikkat, MD da suçluluk, de ersizlik düflünceleri, ilgi kayb, anoreksi ve intihar davran fl gibi farkl lklar örnek olarak verilebilir. MAD nin netleflmesi YAB ve MD iliflkisini de netlefltirecektir. Tedaviye yan t n özgül olmamas nozolojik tart flmalara yol açar. YAB ve MD benzer bozukluklar n farkl ifadeleri mi? Ayr tan sal kavramlar m? Paylafl lan alt tiplerle heterojen sendromlar m temsil ediyor? Her iki tan sal kategori aras nda örtüflme S Y M P O S I U M 171

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 172 mevcut ise ayn genotipin farkl fenotipik ifadeleri mi? Kendi nörobiyolojilerinde ayn klinik kavramlar olup sadece ilâçlar n ba ms z farmakolojik etkilerine mi yan t veriyorlar... gibi sorular n cevaplar tart flmal d r. Anksiyete ve Depresyonun Kan Lipidleriyle liflkisi Kan lipidlerinin düzeyi ile MD ve anksiyete bozukluklar aras nda çeflitli iliflkiler vard r. PB ve agorafobilerde toplam kolesterol ve trigliserid düzeyleri normal kiflilere göre daha fazlad r (Hayward ve ark. 1989). Öyküsünde SF, PB olan MD li hastalarda kolesterol düzeyleri yüksektir. Tek bafl na YAB olan hastalarda kolesterol ve trigliserid düzeyi YAB+MD lu hastalarda daha yüksektir (Kuczmierczyk 1996). Bir çok çal flmada bu durumun tersi de bulunmufltur. Sevinçok ve arkadafllar n n 1999 daki bir çal flmas nda YAB+MD olgular nda kan lipid düzeylerinin nas l etkilendi i, tek bafl na YAB ve MD olan olgularla fark olup olmad, anksiyete ve depresyonun fliddetiyle lipid düzeyleri aras nda bir iliflki olup olamad araflt r lm flt r. Sonuçta, YAB+MD olan olgularda kolesterol, trigliserid yüksekli i ile yüksek dansiteli lipoprotein (YDL) kolesterol düzeyinin düflüklü ü dikkat çekicidir. Özellikle serum kolesterol düzeyinin yükselmesi ve YDL-kolesterol düzeyinin düflmesi koroner kalp hastal klar için bir risk etkeni olarak görüldü ünden (Wardle 1995) YAB+MD olgular nda tek bafl na YAB ve MD olgular na göre koroner kalp hastal riski daha fazlad r. Bu nedenle efltan l hastalarda kan-lipid düzeyinin yak ndan izlenmesi kardiyovasküler sistem aç s ndan önemlidir. E er hem PB hem de MD için gerekli flartlar varsa her iki tan konulur, fakat tekrarlayan ataklara sonradan geliflebilecek ataklar n korkusu efllik etmiyorsa o zaman PB tan s konmamal d r. DSM-IV (APA 1994) kriterlerinde geçmemesine ra men zaman iliflkisi önemlidir. E er PA, MD un bir epizoduna s n rl ise o zaman primer bozukluk MD; e er PA devaml olup sadece birinde depresyon epizodu ile birlikteyse o zaman PB primer bozukluktur. Bu ay r m tedavi ve prognozda gereklidir. MD la PBun birlikteli ini araflt ran klinik verilerin incelenmesinde MD si olan hastalar n %10-59 unda PB oldu u, PB olan ve ayn zamanda primer veya sekonder depresyon kriterleri bulunan hastalar n ise çal flma popülasyonunun %53 ünü oluflturdu u görülmüfltür. lk olarak Klein taraf ndan ileri sürülen ve daha sonra da Wittchen taraf ndan gelifltirilen bir semptom ilerleme modelinde (Bkz. Tablo 4), belirli biyolojik ve kognitif elverifllilik faktörlerinin, her iki rahats zl n birlikte geliflme olas l n do urabilece- i öne sürülmüfltür (Wittchen 1996). Aversif olaylara belirli bir flekilde maruz kal nm fl olmas kendisini bir çocukluk döneminde bir ayr lma anksiyetesi olarak gösterebilmekte; daha sonralar ise yaflamdaki streslerle veya di er majör sorunlarla birleflti inde ilk panik ata geliflebilmektedir. Bu geliflme bireyi daha sonra da panik ataklar geliflmesine elveriflli duruma sokmakta ve sonunda panik bozuklu u geliflmektedir. Çok say da panik ata geliflen insanlarda bir panik ata n geliflmemesi için bir sak nma durumu ortaya ç kmakta ve bu sak nma durumu kendisini agorofobi olarak göstermektedir. Klein modeline göre bunu demoralizasyon ve ard ndan depresyon izler. Böylece bireyde art k hem MD, hem PB hem de agorofobi geliflir ve muhtemelen bunlar n biraraya gelmesi sonucu kifli, t bbi yard m isteyemez ve kendi kendini tedavi etmeye çal fl r. PB ve D un madde suistimali ve ba ml l yla olan beraberli i bu flekilde aç klanabilmektedir (Bkz. Tablo 4). Weisman ve grubu bir çal flmada (1993) MD nin efllik etmedi i PB, PB un efllik etmedi i MD, PB ve MD ve sa l kl kontrol grubu olarak 4 grup ele alm fl, bu hasta gruplar ve bunlar n 1047 akrabas ile SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia); Lifetime Version for Anxiety Disorder uygulanm flt r. Vakalar n bütün akrabalar nda panik bozuklu u ve MD oldukça yüksektir. Ancak her iki hastal n ailesel tek bir hastal k oldu unu gösteren kan t yoktur. Yelken ve arkadafllar 2000 y l nda yapt klar bir çal flmada PB nun sosyodemografik özelliklerini, 15 yafl ndan önce travmatik erken yaflam olaylar n, çocukluk dönemi okul korkusunun varl n, âile ifllev- PA ve MD un birlikte bulunmas Araflt rmac Say % Leckman ve ark. 133 17 Davidson ve ark. 27 59 Robinson ve ark. 132 37 Van Valkenburg ve ark 65 37 Sanderson ve ark. 197 10 MD la PB un birlikte bulunmas Araflt rmac Say Major depresif atak % Clancy ve ark. 11 Sekonder 44 Dealy ve ark. 38 Sekonder 53 Breier ve ark. 60 Primer 53 Sekonder 46 Uhde ve ark 38 Primer 5 Sekonder 18 Lesser ve ark. 480 Sekonder 30 172

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 173 Tablo 4 PB, MD ve agorafobi birlikteli iyle ilgili Klein in semptom ilerleme modeli -Haz rlay c durumlar -Biyolojik elverifllilik/kognitif elverifllilik -Ayr lma anksiyetesi -Yaflam n stresleri, durumsal risk faktörleri Faz 1: Spontan PA lar n n görülmesi Faz 2: Duyarl duruma geçmek (biyolojik ve/veya kognitif davran fl) Faz 3: Panik bozuklu u Faz 4: Agorafobiye yol açan sak nma Faz 5: MD la sonuçlanan demoralizasyon Faz 6: Madde kötüye kullan m na veya ba ml l na neden olan kendi kendini tedavi çabalar. Wittchen HU, Br J Psychiatry 1006; 168 (supll) 9 selli ini, birinci dereceden akrabalarda bedensel ve ruhsal bozukluk öyküsünü, Psikotik özellikli olmayan majör depresyon vak alar ile karfl laflt rd lar. Yelken ve arkadafllar n n bulduklar sonuçlar flunlard r: PB olan hastalar n ailelerinde bedensel hastal olma öyküsü MD li hastalardan daha s kt r. PB olan hastalarda son üç y ld r yaflan lan yer, ö renim düzeyi, do um yeri MD lu vakalardan anlaml olarak farkl d r. PB olan hastalar n çocukluk dönemi öykülerinde özellikle okul korkusu olmak üzere daha fazla ruhsal bozukluk saptanm flt r. Yelken ve arkadafllar n n çal flmas n n sonuçlar - na paralel literatür bilgileri flunlard r; Anksiyete bozuklu u olan hastalarda çocukluk döneminde kâbus görme, gece idrar kaç rma, karanl k korkusu MD li hastalardan daha yo undur. Sa l kl kifliler ve MD tan s olanlardan PB hastalar nda daha fazla nörotik belirti bulunmufltur. PB hastalar nda ayr l k anksiyetesi ölçek puan daha yüksektir (Free ve ark. 1993, Okasha ve ark.1994). Lesser (1988) ve Breier (1984) in çal flmalar na göre; Depresyonu olan PB hastalar nda seyir daha ciddidir. Depresyonu olmayanlara göre daha s k PA geçirirler. MD lu hastalarda ise daha fliddetli anksiyete bulgular vard r. MD li hastalar daha s k PA geçirirler. Coryell ve arkadafllar (1998) 374 komplikasyonsuz MD vakas, 81 MD+PA ve 14 MD+PA/PB vak alar n prognozlar aç s ndan karfl laflt rd klar nda yaln zca MD olan hastalardaki fonksiyonel bozulman n MD+PA/PB vak alar ndan daha az oldu unu, MD+ PA/PB vak alar n n eflleriyle ve arkadafllar yla olan iliflkilerinin daha fazla bozuldu unu, yine bu hastalarda ba ms z bir gözlemcinin izledi i psikososyal bozulman n derecesinin bir bütün olarak daha fazla bozuldu unu tespit ettiler. PB ve MD komorbid olan hastalarda, saf PB ve saf MD olgular na göre daha fazla semptom varl, daha çok ifllevsel bozulma, daha fazla anksiyete ve somatik kayg lar, çok say da ilâç kullanma olas l - n n yüksek olmas, intihar davran fl riskinin artt gözlemlenmifltir. PB ve depresyon birlikte ise farmakolojik tedaviye yan tta gecikme, daha kötü bir prognoz, sa l k hizmetlerinin kullan m yayg nl nda iki kat art fl mevcuttur (Baldwin 1998). PB ve ntihar Riski ECA çal flmas nda intihar girifliminde bulunan hasta oranlar n n, komplikasyonsuz PB hastalar nda ve komplikasyonsuz depresyon vakalar nda s ras yla %7.0 ve %7.9 olarak bulunmas, kontrollerde ise yaln zca %1 dolay nda olmas her iki psikiyatrik hastal a da intihar davran fl riskinde art fl n efllik etti- ini göstermektedir. Dahas ayn zamanda hem PB hem de MD mevcut olan hastalarda bu oran %19.5 a yükselmektedir. Ancak, ECA çal flmas n n analizi PB ve MD li bu hastalarda var olabilecek madde kötüye kullan m veya kiflilik bozukluklar gibi sorunlar n göz önünde bulundurulmamas nedeniyle elefltirilir. Buna göre bu veriler den incelendi inde panik bozuklu un alkol ba ml l veya kötüye kullan m ile birlikte olmad sürece riski artt rmad görülmüfltür. Hem PA lar hem de depresyonu olan hastalarda intihar giriflimlerine, yaln zca PA lar bulunanlara k - yasla daha fazla rastland görülmüfltür (%5.0 a karfl l k %29.0) (Baldwin 1998). Ancak bunlar n do rulanabilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vard r. MD da anksiyete ve bunun intihar giriflimleriyle iliflkisini inceleyen Beck ve grubunun çal flmalar nda(1994) primer duygudurum bozuklu u ve sekonder panik bozuklu u olan hastalar n panik bozuklu- u olan ve sekonder duygudurum bozuklu u olan hastalardan daha yüksek intihar giriflimi oran na sahip olduklar saptanm flt r. ntihar deneyenlerde daha fazla anksiyete saptanm flt r. MD+anksiyete bozuklu u vak alar nda hekimler anksiyolitikleri tedavide kullanabilirler. Bu durumda hekim hastay çok iyi incelemelidir, belki de intihar denemelerini/riskini artt rabilirler. Zira kendini öldüren bir çok depresyonlu hasta ölmeden bir süre önce antidepresan de il anksiyolitik alm fllard r. Belki de anksiyeteleri azalarak intihar denemeleri kolaylaflm flt r. Yafll da Depresyon Yafll daki depresyona, ajitasyon ve anksiyetenin psiflik ve fiziksel semptomlar s k olarak efllik eder. Yayg n anksiyete ve fobik durumlar s kl kla gözlenir. Anksiyetenin fiziksel belirtileri yanl fll kla fiziksel bir hastal k olarak alg lanabilir. Somatik yak nmalar n önde olmas depresyonun do al görünümünü engeller. Mant k d fl fiziksel yak nmalar depresyonu düflündürmelidir (Manela ve ark 1996). 173

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 174 Tablo 5 DSM-IV, AB ve duygudurum bozukluklar ndaki ölçütleri karfl l yor mu? HAYIR MAD EVET EŞTANILI DURUMLAR Nefazodon Venlafaksin RIMA / SSRI Buspiron / Benzodiazepin Major Depresyon ve Anksiyete Bozukluğu Yaygın anksiyete bozukluğu Panik Bozukluğu Sosyal fobi OKB SSRI RIMA Buspiran Benzodiazepin SSRI RIMA Benzodiazepin RIMA SSRI Beta Bloker SSRI Klomipramin MAD de tedavi algoritmi (Bakih ve ark. 1998 Farmakolojik Tedavi Yaklafl mlar Gerek MAD ve gerek efl tan l durumlarda farmakolojik tedavi yaklafl mlar ayn d r. Anksiyolitikler anksiyeteyi azaltt hâlde antidepresanlar hem anksiyeteyi hem depresyonu giderir. Her iki durumda da etkili olabilen bir antidepresanla monoterapi ilk seçenektir. Dirençli durumlarda, rezidüel belirtiler kal rsa augmentasyon olarak benzodiazepin, buspiron, antikonvülsan, beta bloker, klonidin eklenebilir (Nutt 1999). Tedavinin ilk dönemlerinde antidepresan ilâçlar anksiyete belirtilerini uyarabilir (Zajecka ve ark 1995). Yan etkiler yak ndan izlenmelidir. K smi yan t/rezidüel belirtilerin görülmesi hâlinde kullan lan antidepresan de ifltirme/yüksek doz kullanma söz konusudur. (Bkz. Tablo 5) KAYNAKLAR Alk n T (1999) Somatizasyonda biyolojik etkenler. Türkiye Klinikleri Psikiyatri, 1: 18-26. Alnaes R, Torgersen S (1990) DSM-III personality disorders among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed condictions. J Nerv Ment Dis, 178: 693-698. Alnaes R, Torgersen S (1998) Major depression, anxiety disorders and precipitating events. Acta Psychiatry Scand, 78: 632-638. Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental bozukluklar n tan sal ve say msal el kitab, dördüncü bask (DSM-IV) (Çev.Ed; E köro lu. Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1998) Amerikan Psikiyatri Birli i (1980) Mental bozukluklar n tan sal ve say msal el kitab, üçüncü bask (DSM-III) (Türkçe çevirisi: Sorias S ve ark. zmir: ege üniversitesi t p fakültesi, 1990). Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A et al. (1990) Evidence for a general neurotic syndrome. Br J Psychiatry, 157: 6-12. Angst J, Merkangas KR, Preisig M (1997) Substhreshold syndromes of depression and anxiety in comunity. J Clin Psychiatry 58 (Suppl 18):6-10. Argün MY, Kara H, fiekero lu R (1996) Panik bozuklu u olan hastalarda plazma lipid düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 3:198-200. Aydemir Ö, Gülseren fi, Küey L, Kültür S (1997) Major depresyon, anksiyete bozuklu unun efltan l durumlarda ayr flan ve ötüflen özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 8:21-28. Bajwa WK, Asnig GM, Sanderson W, et al. (1992) High cholesterol levels in patiens with panic disorder. Am J Psychiatry; 149:376. Bakish D (1999) the patient with comorbid depression and anxiety: the unmet need. J Clin Psychiatry; 60(Suppl 6): 20-24. Baldwin DS (1998), Panic and depression comorbidity. Eur J Psychiatry; 13(Suppl 2) 65S-70S. Beck AT, Beck JS (1994) Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder, and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 151: 205-229. Boulenger JP, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety and depression: diagnostic issues. J Clin Psychiatry; 54 (Suppl): 3-8. Breier A, Charney DS, Heninger GR (1984) Major depression in patients with agoraphobia and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 41: 1129-1135. Breslau N, DavisGC, Peterson EL, et al. (1997) Psychiatric 174

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 175 sequel of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry; 54: 81-87. Burke JD, Wittchen HU, Regier DA, et al. (1990) Extracting information from diagnostic interviews on co-occurrence of symptoms anxiety and depression. Maser JD, Colinger CR, editors. Co-morbidity and Anxiety disorders. Washington, DC: APA; 649-667. Coryell W, Edicott J, Andreasen NC, et al (1998) Depression and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data. Am J Psychiatry; 3: 293-300. Diekstra FW (1993) The epidemiology of suicide and parasuicide. Acta Psychiatr Scand; 370: 9-20. Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am; 19: 179-198. Filteau MJ, Baruch P, Lapierre YD, et al. (1995) SSRI s in anxious-agitated depression: a post-hoc analysis of 279 patients. Int Clin Psychopharmacol; 10: 51-54. Free NK, Wingest CN, Whitman RM, et al. (1993) Separation anxiety in panic disorder. Am J Psychiatry; 150: 595-599. Gorman JM (1996) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4: 160-168. Hall DG, Sanders SD, Reploge WH (1994) Fatigue: a new approach to an old problem. J Miss State Med Assoc; 35: 155-160. Hayward C, Taylor CB, Roth WT, et al. (1989) Plasma lipid levels in patients with panic disorder or agoraphobia. Am J Psychiatry; 146: 917-919. Hollander E, Cohen LJ (1994) The assessment and treatment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry; 55(Suppl 2): 27-31. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP, et al. (1998) Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: result from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiatry Scand; (Suppl) 393: 6-11. Kara S, Yazici KM, Gulec C et al. (2000) Mixed anxietydepressive disorder and major depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological variables. Psychiatry Res; 24: 59-66. Kuczmierczyk AR, Barbee JG, Bologna NA, et al. (1996) Serum cholesterol levels in patients with generalized anxiety disorder (GAD) and with GAD and comorbid major depression. Can J Psychiatry; 41: 465-468. Lesser IM, Rubin RT, Pecknold JC, et al. (1988) Secondary depression in panic disorders and agoraphobia, I: frequency, severity, and response to treatment. Arch Gen Psychiatry 45: 430-443. Liebowitz MR (1993) Mixed anxiety and depression: should it be included in DSM-IV. J Clin Psychiatry; 54: 4-7. Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F (1990) Anxiety and depression: discrete diagnostic entities? J Clin Psychopharmocal; 10(Suppl 3): 61-66. Machelart G, Tignol (1989) Anxiety and depression. Pschol Med; 21: 1-22. Manela M, Katona C, Livingston G (1996) How common are anxiety disorders in old age? Int J Geriat Psychiatry; 6: 65-70. Massion AO, Warshaw MG, Keller MB, (1993) Quality of life and psychiatric morbidity in panic disorder and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry; 150: 600-607. Noyes R, Woodman C, Garyev MJ, et al. (1992) Generalized anxiety disorder vs panic disorder. Distinguishing characteristic and patterns of comorbidity. J Nerv Ment Dis; 180: 369-379. Nutt JD (1999) Care of depressed patients with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry; 60 (Suppl 17): 23-27. Okasha A, Bishry Z, Khalil AH, et al. (1994) Panic disorder. Br J Psychiatry; 164: 818-825. Ormel J, Oldheinkel T, Brilman E, et al. (1993) Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave 3 1/2 year study. Arch Gen Psychiatry; 50: 759-766. PicinelliM, Rucci P, Ustun B, et al (1999) Typologies of anxiety, depression and somatization symptoms among primary care attendees with no formal mental disorder. Psychol Med; 29: 677-688. Pieters G (1990) Anksiyete bozukluklar nda tan ve tedavi. Türk Psikiyatri Dergisi; 3: 237-244. Regier DA, Rae DS, Narrow WE, et al. (1998) Prevalance of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry; 173 (Suppl 34): 24-28. Roy-Byrne P (1996) Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry; 57 (Suppl 7): 86-91. Sevinçok L (2001) Yayg n anksiyete bozukluklar nda tan ve efltan sorunlar. Duygudurum Bozukluklar 3:144-149. Sevincok L, Buyukozturk A, (1999) Efltan l yayg n anksiyete bozuklu u ve majör depresyonun lipid metbolizmas üzerindeki etkileri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2: 89-93. Shioiri T, Fujii K, Someya T, et al. (1996) Effect of pharmacotherapy on serum cholesterol levels in patiens with panic disorder. Acta Psychiatry Scand; 93: 164-167. Shores MM, Glubin T, Cowley DS, et al. (1992) The relation ship between anxiety and depression: a clinical comparison of generalized anxiety disorder, dysthymic disorder, panic disorder and major depressive disorder. Compr Psychiatry; 33: 237-244. Torgersen S (1990) Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. Am J Psychiatry; 147: 1199-1202. Tyrer P, Seivewright N, Murphy S, et al. (1998) The Nottingham study of neurotic disorder: comparison of drug and psychological treatment. Lancet; 2: 235-240. Tyrer P, Seivewright N, Ferguson B, et al. (1993) The Nottingham study of neurotic disorder: effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy, and self-help over two years. Br J Psychiatry; 163: 219-226. Weisman NM, Wickramaratne P, Adams PB, et al. (1993) The relationship between panic disorder and major depression. A new family study. Arch Gen Psychiatry; 50: 767-780. Wittchen HU (1996) Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric disorders. Br J Psychiatry; 168 (suppl) 30: 9-16. 175

05-Anksiyete ve depresyon 29/12/04 14:32 Page 176 Wardle JJ (1995) Cholesterol and psychological well-being. J Psychosom Res; 39: 549-562. World Health Organisation (1992) ICD-10 Mental and behavioral disorders. Geneva: World health organization (Türkçe ye çevirisi: ICD-10 Ruhsal ve Davran flsal Bozukluklar n S n fland r lmas, yay n yönetmenleri: Öztürk O, Ulu B, Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sa l - derne i, 1993). Yelken B, Kaptano lu C (2000) Panik bozuklu un sosyodemografik özellikler ve aile ifllevselle i aç s ndan major depresyon ile karfl laflt r lmas. Türk Psikiyatri Dergisi; 11: 113-120. Zajecka JM, Ross JS (1995) Treatment of depression complicated by anxiety. J Clin Psychiatry; 56: 2, 10-13. 176