Meme Kanseri Taraması: Son Yenilikler Neler?

Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): 193-200 Meme Kanseri Taraması: Son Yenilikler Neler? [Breast Cancer Screening: What are the Last Changes?] ÖZET Mamografi, klinik meme muayenesi (KMM) ve kendi kendine meme muayenesi (KKMM) meme kanserinin erken tanısı için önerilen başlıca tarama yöntemleridir. Son yıllarda tarama yöntemlerine ilişkin önerilerde bazı değişiklikler yapılmıştır. Günümüzde batılı ülkelerde KKMM ve KMM, meme kanserinin erken tanısında rutin olarak önerilmemektedir. Mamografi ise, meme kanseri mortalitesini düşürmedeki önemli etkisinden dolayı, meme kanseri taramalarında önerilen bir yöntem olup, mamografi ile taramanın ne zaman yapılacağı konusundaki değişiklikler dikkati çekmektedir. 2010 yılı içinde önemli bir sağlık otoritesi olan Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Servisi (ABDKHS)- US Preventive Services Task Force (USPSTF), mamografi taramasına ilişkin önerilerinde değişiklikler yapmıştır. Buna göre, mamografi pek çok sağlık otoritesi tarafından 40 yaşından itibaren çektirilmesi önerilir iken, ABDKHS nin yeni önerilerinde, 40-49 yaş arasında ve 75 yaş ve üstünde önerilmemekte; 50-74 yaş arasında ise iki çektirilmesi önerilmektedir. Meme sağlığı alanında çalışan sağlık profesyonellerinin meme kanseri tarama yöntemlerine ilişkin yeni önerileri bilmesi ve kadınları KKMM ve KMM yanı sıra, mamografinin yararı ve riskleri konusunda da bilgilendirmesi önemlidir. Bu yazıda meme kanseri tarama yöntemlerine ilişkin yeni önerileri kritik etmek amaçlanmıştır. Yazıda ayrıca, meme kanseri tarama yöntemleri arasında altın bir standart olarak kabul edilen mamografinin potansiyel yarar ve riskleri de kritik edilmiştir. SUMMARY Mammography, clinical breast-examination (CBE) and breast self-examination (BSE) are the mainly recommended screening methods for early diagnosis of breast cancer. In recent years, guidelines concerning screening methods were revised. To date, CBE and BSE are not routinely recommended for early diagnosis of breast cancer in western countries. Due to important value in decreasing breast cancer mortality rate, mammography, is the recommended breast cancer screening method; but the changes related with the time of mammography screening is rised to notice. In 2010, the US Preventive Services Task Force (USPSTF) which is one of the important health authority, guidelines concerning screening mammography were revised. Accordingly, while the mammography that is recommended for women starting aged 40 years by many health authorities, the USPSTF no longer advises routine screening mammography for women aged 40 49 and for those aged 75; and biennial screening is advised for those aged 50 74. It is necessary for health professionals working in breast health area to learn the last changes concerning about breast cancer screening methods. Together with CBE and BSE, it is also important to encourage women to participate mammography screening with an understanding of its benefits and risks. In this article, it is aimed to critique new guidelines about breast cancer screening methods. It is also critiqued the potential benefits and risks of mammography that is currently considered the gold standard for breast cancer screening for women. Selda Seçginli İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul. Anahtar Kelimeler: Kendi Kendine Meme Muayenesi, Klinik Meme Muayenesi, Mamografi, Meme Kanseri, Tarama. Key Words: Breast Self-Examination, Clinical Brest- Examination, Mammography, Breast Cancer, Screening. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Selda Seçginli İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye. secginli@istanbul.edu.tr GİRİŞ Meme kanseri kadın sağlığını etkileyen önemli bir sağlık problemidir. Uluslararası Kanser Araştırma Derneğinin (International Agency for Research on Cancer) yaptığı araştırma sonuçlarına göre meme kanseri kadın kanserleri arasında ilk sırada yer almakta ve 1,38 milyon yeni vaka ile kadınlarda görülen tüm kanserlerin %23 ünü oluşturmaktadır (1). Meme kanseri mortalite oranları gelişmiş ülkelerde daha düşük olmakla birlikte, pek çok ülkede (gelişmiş ve gelişmekte olan) meme kanseri, kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır (2-4). Dünya ülkelerine benzer şekilde Türkiye de de kadınlarda en sık görülen ve kanser kaynaklı ölüm nedeni meme kanseridir (35,47/100.000) (5). Meme sağlığına ilişkin raporlar, meme kanserinin özellikle gelişmekte olan ülkelerde hastalık yükünün ve öldürücülüğünün artış içinde olduğunu göstermektedir (3,4,6-9). Kaynakların sınırlı olması nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde mamografiye ulaşım oranlarının düşük olmasının bu durumda etkili olduğu bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, meme kanseri vakaları sıklıkla ileri evrede tanılanırken, Kuzey Amerika da meme kanserli kadınların büyük bölümü evre 0 ve I de tanılanmaktadır (10). Türkiye nin ilk nüfus tabanlı kanser kayıt merkezi olan İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi öncülüğünde yapılan İzmir Kanser İnsidansı ve Veri Toplama Projesi verilerine göre meme kanserli olguların %35 inin erken evre (I,II), %61 inin lokal ileri, %5 inin metastatik evrede olduğu saptanmıştır (11). Bununla birlikte, Türkiye de tanı sırasında meme kanseri evrelerine göre bölgeler arasında farklılıklar olduğu, Doğu Anadolu da tanı sırasındaki evrenin daha çok lokal ileri, İstanbul Tıp Fakültesi Meme Ünitesi verilerine www.korhek.org 193

göre ise evre I ve evre II de olduğu belirtilmektedir (12). Meme kanseri mortalite oranlarının ve meme kanseri hastalık yükünün tarama programları ile azaltılabileceği belirlenmiştir. Uygun yaş aralığında ve uygun aralıklarla yürütülen toplum tabanlı meme kanseri taramasının meme kanseri mortalitesini %7-30 oranında azalttığı belirlenmiştir (13-18). Meme kanserinin erken dönemde belirlenmesinde yaygın olarak önerilen tarama yöntemleri kendi kendine meme muayenesi (KKMM), klinik meme muayenesi (KMM) ve mamografidir. Son dönemde yapılan çalışmalarda mamografi, meme kanseri tarama yöntemleri arasında altın bir standart olarak yerini alır iken, KKMM nin meme kanseri mortalitesini azaltmadaki sınırlılığına dikkat çekilmektedir (19,20). Literatürde KKMM ne benzer şekilde KMM nin de meme kanseri mortalitesini düşürmedeki etkisinin düşük olduğu belirtilmektedir (21-23). Diğer taraftan, uzun yıllar tarama yöntemleri arasında en geçerli yöntem olarak kabul edilen mamografinin de risklerine dikkat çekilmektedir (15,18,24-26). Bu nedenle, son yıllarda meme sağlığına ilişkin bazı kurumlar meme kanseri tarama önerilerinde değişiklikler yapmıştır. Bu yazıda, meme kanseri tarama yöntemlerine ilişkin yeni önerileri kritik etmek amaçlanmıştır. Ayrıca meme sağlığı alanında çalışan sağlık profesyonellerinin uygulamalarına açıklık getirmek amacıyla tarama yöntemleri arasında altın bir standart olarak kabul edilen mamografinin potansiyel yarar ve riskleri de kritik edilmiştir. Meme Kanseri Tarama Yöntemlerine İlişkin Yeni Öneriler 1960 lı yıllardan günümüze tüm dünyada meme kanseri mortalite oranlarını düşürmek amacı ile meme kanseri tarama programları uygulanmaktadır (15-17,21,27-30). Tarama programları, görünüşte sağlam olan kişilere bazı testler ve muayeneler yaparak, henüz tanı konmamış, bilinmeyen hastalıkların varlığına ilişkin ipuçlarını belirlemek amacıyla yapılan uygulamalardır. Tarama ile hastalık şüphesi olan kişiler sağlam kişilerden ayrılır. Dünya Sağlık Örgütü 1968 yılında tarama ilkelerini belirlemiştir. Buna göre, taranacak hastalık toplumda sık görülen önemli bir hastalık olmalı, kullanılacak yöntem seçici ve duyarlı olmalı, toplum tarafından kabul görmüş olmalı, ucuz ve tedaviye olumlu katkı sağlayabilir olmalıdır (31). Meme kanseri taraması mümkün olan ve erken tanı konulduğunda tedavisi mümkün olan bir hastalık olması nedeniyle, ülkemizde de toplum tabanlı tarama programlarını yürütmek üzere Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) kurulmuştur. Halen 122 merkezde yürütülen meme kanseri taramaları ile 2011 yılına kadar toplumun %70 inin taranması planlanmaktadır (5,32,33). Bu şekilde özellikle 50 yaş ve üstündeki kadınlarda meme kanseri mortalitesini en az %30 azaltmak hedeflenmiştir (34). Tarama yöntemlerinin bireylere ulaştırılmasında özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan sağlık personeline önemli görevler düşmektedir. Meme kanseri tarama önerilerinin kadınlara duyurulması ve kadınların tarama programlarına katılmaları yönünde cesaretlendirilmesi önemlidir. Kadınların mamografi çektirmelerinde hekim ve hemşire önerisi önemli bir belirleyicidir (35,36). Bu nedenle, özellikle koruyucu sağlık hizmetleri sunan sağlık personelinin tarama yöntemlerinin potansiyel yarar ve risklerini bilmesi ve bireylerin tarama programlarına katılmaya kendilerinin karar vermelerini sağlaması önemlidir Mamografi Mamografi uygun şartlarda uygulandığında kadınlarda erken evre meme kanserleri tanısında en etkili görüntüleme yöntemidir. Mamografinin tarama ve tanı amaçlı olmak üzere iki temel kullanım alanı vardır. Tarama mamografisi, herhangi bir belirti ve şikâyeti olmayan kadınlarda meme kanserinin erken teşhisi için yapılan görüntülemedir. Günümüzde tarama amaçlı mamografinin yaygınlaşması ile asemptomatik meme lezyonları ve elle hissedilemeyen meme kanserleri erken evrede görüntülenebilmektedir. Mamografi uzun yıllardır KMM ve KKMM ile birlikte meme kanserinin erken tanısı için önerilen bir yöntem olup, meme kanseri taramasında seçiciliği ve duyarlılığı daha iyi olan başka bir tarama yöntemi bulunmamaktadır. Günümüzde tarama mamografisinin ne zaman ve kime yapılacağı konusunda otoriteler arasında bir anlaşma sağlanmış değildir. Meme sağlığı otoriteleri özellikle randomize kontrollü çalışma sonuçlarına göre tarama önerilerinde zaman zaman değişiklikler yapmaktadır. Amerikan Kanser Birliği (American Cancer Society), semptomsuz kadınlara yönelik meme kanseri tarama önerilerini en son 2003 yılında, yüksek risk taşıyan kadınlara yönelik önerilerini ise 2007 yılında değiştirmiştir (26). Buna göre halen günümüzde de geçerliliğini koruyan önerilere göre, semptomsuz kadınların 40 yaşından itibaren yılda bir kez düzenli mamografi çektirmesi önerilmektedir. Bununla birlikte, kadınlara mamografinin yararları ve risklerine ilişkin bilgi verilmesi de önerilmektedir. 194 www.korhek.org

Tablo 1: Semptomsuz kadınlar için meme kanseri tarama önerileri. TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2) Kurum Mamografi Klinik Meme Muayenesi Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Servisi US Preventive Services Task Force Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü U.S. National Cancer Institute Amerikan Kanser Birliği American Cancer Society Kanada Koruyucu Sağlık Bakımı Çalışma Grubu Canadian Task Force on Preventive Health Care Kanada Kanser Birliği Canadian Cancer Society 50-74 yaşları arasında her 2 40 yaşından itibaren 1-2 40 yaşından itibaren 50 59 yaş arasında 1-2 50 69 yaş arasında 2 Dünya Sağlık Örgütü 50 69 yaş arasında 1-2 Susan G. Komen for the Cure vakfı 40 yaşından itibaren 20 39 yaş arasında 3 yılda bir kez, 40 yaşından itibaren yılda bir kez periyodik sağlık muayenesinin bir parçası olarak yaptırılmalıdır 50 yaşından itibaren 1-3 40 69 yaş arasında 2 yılda bir kez 20 39 yaş arasında 3 yılda bir kez 40 yaşından itibaren yılda bir kez Kendi Kendine Meme Muayenesi 20 yaşından itibaren kadınlara KKMM nin yararları ve sınırlılıkları anlatılmalı; normal olmayan bir değişim gözlendiğinde sağlık personeline başvurmasının önemi belirtilmeli; KKMM yapmak isteyen kadınların muayene tekniği kontrol edilmeli Amerikan Kanser Birliğinin meme kanseri için yüksek risk taşıyan (BRCA mutasyonlarını yada diğer yüksek riskli genetik sendromları taşıyan ve Hodgkin hastalığının tedavisi için radyasyon tedavisi alan) kadınlara yönelik önerilerinde ise, 30 yaşından itibaren mamografi çektirilmesi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile inceleme yapılması yer almaktadır (26). Bununla birlikte, kendisinde BRCA gen mutasyonu olmasa bile birinci derece akrabalarında BRCA mutasyonu bulunan, meme kanseri risk tahmin modellerine göre yaşam boyu meme kanseri olma riski %20-25 olan kadınların da mamografi ile birlikte MRG yaptırması önerilmektedir (37). Amerikan Kanser Birliğine benzer şekilde Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü (Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü) ve Susan G. Komen for the Cure vakfı da 40 yaşından itibaren düzenli mamografi çektirilmesini önermektedir (Tablo 1). Uzun yıllar, Amerikan Kanser Birliğinin önerilerine benzer öneriler sunan Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Servisi (ABDKHS)- US Preventive Services Task Force, 2010 yılında Amerika da kadınların tarama mamografisi çektirme önerilerinde değişiklik yapmıştır. Buna göre, daha önce mamografinin 40 yaşından itibaren çektirilmesi www.korhek.org 195

önerilir iken, yeni önerilerinde mamografinin sadece 50-74 yaş arasında iki çektirilmesi önerilmektedir. Bununla birlikte, 75 yaş ve üstünde rutin mamografi çekimi önerilmemektedir (38,39). Her beş yılda tarama önerilerini yeniden gözden geçiren ABDKHS nin önerilerinde mamografiye ilişkin yapılan randomize kontrollü çalışma sonuçlarının etkisi olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte Meme Kanseri Sürveyans Konsorsiyumu (MKSK)- Breast Cancer Surveillance Consortium verilerinin de ABDKHS nın tarama mamografisine ilişkin değişikliklerinde etkili olduğu belirtilmiştir (30). Buna göre, Amerika da 2000-2005 yılları arasında mamografi taramasının potansiyel risklerine ilişkin MKSK verileri değerlendirilmiş ve 2 milyondan fazla kadına 7.5 milyon mamografi çekimi yapıldığı, 86 binden fazla meme kanseri tanısının konulduğu belirlenmiştir. Bu verilere göre, yaşla birlikte kanser oranlarının arttığı, yanlış pozitiflik oranlarının, kanserin tanılanması için ilave görüntülemeye ve biyopsiye ihtiyacın azaldığı belirlenmiştir. Bununla birlikte, ABDKHS nin son önerilerinde Kanser Girişim ve Surveyans Modelleme Ağı nın (KGSMA)- Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network da etkili olduğu bilinmektedir. KGSMA modelleri incelendiğinde, mamografi taramasına başlama yaşı olarak 50 li yaşlar ile 40 lı yaşlar karşılaştırıldığında, 40 lı yaşlarda taramaya başlamanın mortaliteye katkısının %3 gibi az bir düzeyde olduğu ve yanlış pozitiflik oranının yüksek olduğu bulunmuştur (30). Ülkemizde de ABDKHS nın önerilerine benzer şekilde, 50 yaş altındaki riskli gruptaki kadınlar için hekimlerin belirleyeceği yaş ve sıklıkta, 50-69 yaşlar arasındaki kadınlar için 2 olmak üzere mamografi çektirilmesi önerilmektedir (32). Mamografinin yararları ve riskleri Kırk yılı aşkın süredir mamografinin meme kanseri mortalitesine etkisini araştıran çeşitli randomize kontrollü çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmalarda mamografinin kadınlarda meme kanseri mortalitesini önemli oranında azalttığı rapor edilmektedir (15-17,21,23,27,29,30). Mamografi, tarama yöntemleri arasında mortaliteye etkisi yönünden en etkili yöntem olmakla birlikte, çalışma kanıtları bu etkinliğin özellikle 50-69 yaş arasında olduğunu göstermektedir (40,41). Diğer taraftan, 50 yaş altındaki kadınlar için mamografinin etkisi hala tartışmalı bir konudur (14,18,41,42). Mamografinin en önemli yararları meme kanseri mortalitesini azaltması ve hastalığı erken dönemde belirleyebilmesi nedeniyle tedavi seçeneklerini artırmasıdır. Diğer taraftan, mamografinin tüm meme kanseri vakalarını belirlemede yetersiz olması, rutin olarak çektirilen mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyonun meme kanserini başlatma riski, yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik oranları, ara dönem kanserlerin belirlenmesinde gecikmelere neden olması, işleme ve yanlış pozitif sonuçlara ilişkin olarak kısa ve uzun dönem anksiyete yaşanması ve iyi huylu lezyonlar için gereksiz tedavilerin yapılması mamografinin potansiyel riskleri olarak belirtilmektedir (Şekil 1) (14,15,24,26,42,43). Mamografinin önemli yararlarının yanı sıra, risklerinin de var olduğu tartışmalarını 2001 yılında yapılan bir meta analiz çalışması başlatmıştır (44). Bu çalışmada 1963 ile 1982 yılları arasında yapılan geniş katılımlı randomize kontrollü deneme çalışmaları incelenmiş ve iki çalışmada (Malmö ve Kanada çalışmaları) tarama programına katılan ve katılmayan kadınlarda meme kanseri mortalite oranlarının değişmediği belirlenmiştir. Yakın dönemde yapılan bir çalışmada (17), on yıl boyunca tarama programına davet edilen her 2000 kadından sadece birisinin hastalıktan kurtulacağı, 10 kadının gereksiz yere tedavi edileceği ve 200 kadının yanlış pozitiflik nedeniyle psikolojik sıkıntı yaşayacağı belirtilmektedir. Diğer bir çalışmada (45), Avustralya, Kanada, Danimarka, Yeni Zelanda, Norveç, İsveç ve Birleşik Krallıkta kadınların meme kanseri tarama programlarına katılımı için gönderilen davet mektupları incelenmiş ve mektuplarda yapılan açıklamada, meme kanseri taramasının mortaliteyi azaltmaya etkisinin normalden daha yüksek olarak açıklandığı bulunmuştur. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalarda kadınlara mamografi taramasının riskleri hakkında (gereksiz biyopsi ve radyasyon alma gibi) yeterince bilgi verilmediği belirlenmiştir (18,45,46). Bu nedenle, mamografi çektirmesi önerilen kadınların mamografinin potansiyel riskleri konusunda daha fazla bilgilendirilmesi önerilmektedir (17,18,30,39,46). Klinik Meme Muayenesi Klinik meme muayenesi (KMM), uzun yıllardır meme kanserinin erken dönemde tanılanması için önerilen tarama yöntemlerindendir. Ancak, meme kanseri tarama programlarında klinik meme muayenesinin (KMM) mortaliteye etkisini araştıran çalışmalar sınırlıdır. KMM nin sensitifitesi (duyarlılığı) %40-69, spesitifitesi (özgüllüğü) ise %88-99 arasında değişmektedir (14,23,42). 196 www.korhek.org

Yanlış negatif sonuç Yanlış reasürans Kanser tanısında gecikme Normal Doğru sonuç negatif Reasürans Mamografi taraması Anormal Yanlış sonuç pozitif Klinik, psikolojik, davranışsal sonuçlar Radyasyon Ağrı Doğru sonuç pozitif Invazif kanser Erken tedavi Mortalitede azalma Kanser In situ kanser Erken tedavi Aşırı teşhis Şekil 1: Tarama mamografisinin yararları ve riskleri (Armstrong ve ark. 2007 den uyarlanmıştır) Klinik meme muayenesi mamografi ile birlikte uygulandığında, meme kanserinin belirlenme oranını %5-20 oranında artırmaktadır. Ayrıca KMM, mamografi ile belirlenemeyen tümörleri de (elle muayene ile hissedilebilen tümörler) belirleyebilmektedir (18). Klinik meme muayenesi, meme dokusu yoğun olan kadınlarda mamografi ile görüntülenemeyen veya periferde yerleşmiş mamografi sınırları içine girmeyen kitlelerin tanısında önemli rol oynamaktadır (47). Mevcut randomize kontrollü çalışmalarda KMM nin etkinliği mamografi ve/veya KKMM ile birlikte değerlendirilmiştir. Amerika, İskoçya ve Kanada da KMM ne ilişkin deneme çalışmaları bulunmaktadır (21-23). Ancak tek başına KMM nin taramadaki etkinliğini araştıran çalışma yoktur. Kösters ve Gøtzsche (2003) nin sistematik değerlendirme çalışmasında da KMM nin mortaliteyi azaltmada etkisinin olmadığı belirlenmiştir. Diğer taraftan, tarama programlarında mamografi ile birlikte KMM nin de yapılmasının yanlış negatiflik oranlarını azaltmada etkili olabileceği belirtilmektedir (49). Kanada daki meme kanseri tarama programları değerlendirildiğinde ise KMM nin meme kanserinin erken tanısına çok az bir katkısının olduğu bulunmuştur (50). Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü ve ABDKHS, KMM ne ilişkin mevcut kanıtların yetersiz olması nedeniyle KMM nin bir tarama yöntemi olarak kullanılmasını önermemektedir. Diğer taraftan, Kanada Koruyucu Sağlık Bakımı Çalışma Grubu, Kanada Kanser Birliği ve Susan G. Komen for the Cure vakfı meme kanseri tarama yöntemleri arasında KMM ne yer vermektedir (Tablo 1). Amerikan Kanser Birliği ise, 20 li yaşlardan itibaren KMM ni periyodik sağlık muayenesinin bir bölümü olarak her üç ; 40 yaşından itibaren ise yaptırılmasını önermektedir (26). Ülkemizde ise, 20-64 yaş arasında yılda 1 kez; 65-70 yaş arasında 2 KMM yaptırılması önerilmektedir (32). Özellikle kaynakları sınırlı ülkeler için KMM, özel bir araç gerektirmemesi ve kadınların meme kanseri farkındalığının muayene sırasında artırılması gibi potansiyel avantajları nedeniyle meme kanseri taramasında hala önemini koruyan bir yöntem olarak düşünülebilir (18,21,26). Fakat ileri araştırmalarla KMM nin meme kanseri mortalitesini azaltmadaki etkisinin belirlenmesine gereksinim vardır. Kendi Kendine Meme Muayenesi Kendi kendine meme muayenesi (KKMM) son 50 yıldan bu yana meme kanseri taramalarında önerilen bir yöntemdir. Pek çok gözlemsel çalışma sonucu, KKMM nin önemine işaret etmekte ve özellikle ara dönem meme kanserlerinin belirlenmesinde etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir (51). www.korhek.org 197

Kendi kendine meme muayenesinin gelişmekte olan ülkelerde mamografi ve klinik meme muayenesi ile birlikte yapılması önemlidir (10,52-55). Özellikle mamografi taramasının önerilmediği çok genç ve çok yaşlı kadınlar ile gelir durumu yetersizliği, kırsal bölgede yaşama vb. nedenlerden dolayı mamografi çektiremeyen ve KMM yaptıramayan kadınların her ay KKMM yapması ayrı bir önem taşımaktadır (10,18,21,24,53-56). Kadınların memelerini kendi kendini muayene yöntemi ile muayene etmeleri ucuz, kolay ve kadınların kendi ortamlarında yapabilecekleri zahmetsiz bir yöntemdir. Uzun yıllardır meme kanserinin erken tanısı için önerilen bu yöntem, günümüzde batılı ülkelerde meme kanseri tarama önerileri arasında yer almamaktadır. Yakın dönemde yapılan bazı çalışma sonuçlarının, bu önerilerde etkili olduğu bilinmektedir (19,20). Bu çalışmalarda KKMM nin meme kanseri mortalitesini azaltmadığı raporlandırılmıştır. Bununla birlikte, KKMM gereksiz anksiyete ve biyopsiye de neden olması nedeniyle de çeşitli kurumların meme kanseri tarama önerileri arasından çıkarılmıştır (14,42,30,48). Amerikan Kanser Birliği, semptomsuz kadınlara yönelik olarak 20 yaşından itibaren her kadına KKMM nin yararlarının ve sınırlılıklarının anlatılmasını; normal olmayan bir değişim gözlendiğinde sağlık personeline başvurulmasını önermektedir. KKMM yapmanın meme kanseri farkındalığını artırması nedeniyle, sağlık profesyonellerinin KKMM yapmayı isteyen kadınların muayene tekniklerini gözden geçirmesi ve doğru yapıp yapmadıklarını kontrol etmesi önerilmektedir (26,51,52). Meme kanserinin kadınlarda hastalık ve ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer aldığı ülkemizde de, özellikle genç yaşlardan itibaren kadınlara KKMM nin öğretilmesi meme sağlığı farkındalığının arttırılmasında hala önemini koruyan bir uygulama olup, 20 yaşından itibaren her ay kadınların düzenli olarak KKMM yapması önerilmektedir (32). SONUÇ Meme kanseri her sekiz kadından birini etkileyen önemli bir sağlık problemidir. Uygun yaş aralığında ve uygun aralıklarla yapılan toplum tabanlı meme kanseri taramaları ile meme kanseri mortalitesi önemli oranlarda azaltılmıştır. 1990 lı yıllardan günümüze kadar yapılan çeşitli randomize kontrollü çalışmalar, meme kanserinin erken dönemde tanılanmasında mamografinin önemli bir etkisinin olduğunu; KMM nin etkisinin sınırlı olduğunu ve 198 KKMM nin etkisinin ise olmadığını göstermiştir. KKMM nin meme kanseri mortalitesindeki sınırlılığa rağmen, bu çalışmaların KMM ne benzer şekilde sayıca az olması ve mamografiye ulaşımın sınırlı olduğu gelişmekte olan ülkeler için KKMM ve KMM nin önemli olabileceği bilinmelidir. Bununla birlikte, sağlık profesyonellerinin de KMM ve KKMM ni doğru ve etkin bir biçimde yapması önemlidir. Özellikle birinci basamakta çalışan sağlık profesyonelleri, meme kanseri taramasına ilişkin gelişmeleri izlemeli, tarama önerilerine ilişkin yeni değişiklikleri bilmeli ve kadınları bilgilendirerek tarama programlarına daha fazla katılımı sağlamalıdır. Sağlık profesyonelleri meme kanseri tarama yöntemlerinin tüm potansiyel yararlarının ve risklerinin farkında olmalıdır. Mevcut kanıtlar, mamografinin 40-49 yaş arasında çektirilmesi ile meme kanserinden ölme riskinin azaldığını, fakat meme kanserine bağlı anksiyete, işlem esnasında rahatsızlık hissi ve düşük doz radyasyona maruz kalma gibi gereksiz işlemlerin yapılma oranının arttığını göstermektedir. Bu nedenle, tarama programlarına davet edilen kadınların meme kanserine ilişkin farkındalıkları arttırılmalı; kadınlar, mamografi çekimi için cesaretlendirilir iken, mamografinin yararları ve riskleri konusunda da yeterince bilgilendirilmeli ve bireylerin tarama programlarına kendi başlarına karar vererek katılmaları sağlanmalıdır. KAYNAKLAR 1 Dünyada meme kanseri insidansı ve mortalitesi 2008._http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/b reast.asp Breast Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 Summary [Erişim Tarihi: 12.09.2010]. 2 Kadınlarda en sık görülen kanserler. http://globocan.iarc.fr/ factsheets/ populations/ factsheet.asp?uno=792#key. Most frequent cancers: women [Erişim Tarihi: 12.09.2010]. 3 Anderson BO, Yip CH, Ramsey SD, et all. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. The Breast Journal. 2006; 12(1): 54-69. 4 Parkin DM, Fernandez LMG. Use of statistics to assess the global burden of breast cancer. The Breast Journal. 2006; 12(1): 70-80. 5 TC Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı Ulusal Kanser Programı 2009-2015. Ed. Tuncer M. Türkiye kanser istatistikleri. Kadınlarda görülen ilk on kanser türü. Ankara. 2009. www.korhek.org

6 Smith RA, Caleffi M, Albert U, et all. Breast cancer in limited-resource countries: Early detection and ccess to care. The Breast Journal. 2006; 12(1): 16-26. 7 Boyle P, Levin B. Dünya Kanser Raporu 2008. Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Kanser Araştırmaları Kurumu. Fransa. 2008. 8 Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et all. Guideline implementation for breast healthcare in lowincome and middle-income countries. Overview of the Breast Health Global Initiative global summit 2007. CANCER Supplement. 2008; 113(8): 2221-2243. 9 Coughlin SS, Ekwueme DU. Breast cancer as a global health concern. Cancer Epidemiology. 2009; 33: 315-318. 10 Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et all. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. The Breast Journal. 2003; 9(2): 42-50. 11 Haydaroğlu A, Dubova S, Özsaran Z, et all. Ege Universitesinde meme kanserleri: 3897 olgunun değerlendirilmesi. Meme Sağlığı Dergisi. 2005; 1: 6-11. 12 Özmen V. Breast cancer in the world and Turkey. J Breast Health. 2008; 4: 6-12. 13 Kols A. Breast Cancer: Increasing incidence, limited options. Outlook. 2002; 19(4): 1-8. 14 Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA. 2005; 293(10): 1245-1256. 15 Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. Screening mammography in women 40 to 49 years of age: A systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007; 146: 516-526. 16 Roder D, Houssami N, Farshid G, et all. Population screening and intensity of screening are associated with reduced breast cancer mortality: evidence of efficacy of mammography screening in Australia. Breast Cancer Res Treat. 2008; 108: 409-416. 17 Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography (Review). The Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons Ltd. 2009. 18 Kearney AJ, Murray M. Breast cancer screening recommendations: Is mammography the only answer? Journal of Midwifery & Women s Health. 2009; 54(5): 393-400. 19 Semiglazov VF, Sagaidak VN, Mikhailov EA. Study of the role of breast self-examination in the reduction of mortality from breast cancer. The Russian Federation/ The World Health Organization Study. European Journal of Cancer. 1993; 29(14): 2039-2046. 20 Thomas D, Gao DL, Ray RM, et all. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Final results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(19): 1445-1457. 21 Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian national breast screening study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1490-1499. 22 Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian national breast screening study-1: Breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med. 2002; 137: 305-312. 23 Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002; 137: 347-360. 24 Epstein SS, Bertell R, Seaman B. Danger and unreliability of mammography, breast examination is a safe, effective, and practical alternative. International Journal of Health. 2001; 31(3): 605-615. 25 Jørgensen KJ, Brodersen J, Hartling OJ, Nielsen M, Gøtzsche PC. Informed choice requires information about both benefits and harms. J Med Ethics. 2009; 35: 268-269. 26 Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2010. A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2010; 60: 99-119. 27 Reuben D B, Bassett LW, Hirsch SH, Jackson CA, Bastani RA. Randomized clinical trial to assess the benefit of offering on-site mobile mammography in addition to health education for older women. American Journal of Roentgenology. 2002; 179: 1509-1514. 28 Roetzheim RG, Christman LK, Jacobsen PB, Cantor AB, Schroeder J, Abdulla R. A randomized controlled trial to increase cancer screening among attendees of community health centers. Annals Of Family Medicine. 2004; 2(4): 294-300. 29 Moss S, Cuckle H, Johns L, Waller M, Bobrow L. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years follow-up: a randomised controlled trial. LANCET. 2006; 368: 2053-2060. www.korhek.org 199

30 Petitti DB, Calonge N, LeFevre ML, Melnyk BM, Wilt TJ, Schwartz JS. Breast cancer screening: From science to recommendation. Radiology. 2010; 256: 8-14. 31 Joy JE, Penhoet EE, Petitti DB. Saving women's lives. Strategies for improving breast cancer detection and diagnosis. Washington (DC). National Academies Press (US). 2005. 32 Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi. Ulusal kanser tarama programları. http://ketem.org/hangi_tarama.php [Erişim Tarihi: 3.11.2010]. 33 Tuncer M. Cancer report 2010. Ankara. MN Medical & Nobel Publishing Company. 2010. 34 Özmen V. Editörden. Meme Sağlığı Dergisi. 2006; 2(2): 55-58. 35 Levy-Storms L, Wallace SP. Use of mammography screening among older Samoan women in Los Angeles county: A diffusion network approach. Soc Sci & Medicine. 2003; 57: 987-1000. 36 Kapp JM, LeMaster JW, Zweig SC, Mehr DR. Physician recommendations for mammography in women aged 70 and older. Journal of American Geriatrics Society. 2008; 56(11): 2100-2106. 37 American Cancer Society. How is breast cancer found?2010_http://www.cancer.org_cancer/brea stcancer/overviewguide/breast-cancer overviewdiagnosed [Erişim Tarihi: 07.11.2010]. 38 U.S. Preventive Services Task Force. Screening for_breast_cancer.2009.http://www.uspreventives ervicestaskforce. org/ uspstf/ uspsbrca.htm. [Erişim Tarihi: 01.09. 2010]. 39 Margolies L. Mammographic screening for breast cancer: 2010. Mount Sınai Journal Of Medicine. 2010; 77: 398-404. 40 Jatoi I. Breast cancer screening. The American Journal of Surgery. 1999; 177: 518-524. 41 Vahabi M. Breast cancer screening methods: A review of the evidence. Health Care for Women International. 2003; 24: 773-793. 42 Nelson HD, Tyne K, Naik A, et all. Screening for breast cancer: Systematic evidence review update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Review Update No. 74. AHRQ Publication No. 10-05142-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2009. 43 Brodersen J, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. The benefits and harms of screening for cancer with a focus on breast screening. Polskie Archium Medycyny Wewnetrznej. 2010; 120(3): 89-93. 44 Olsen O, Gotzsche P. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons Ltd. 2001. 45 Jorgensen KJ, Gøtzsche PC. Content of invitations for publicly funded screening mammography. BMJ. 2006; 332: 538-41. 46 MacDonald R. Mammography screening for breast cancer-does it reduce the mortality rate? A review of the literature. 2005. www.eit.ac.nz/ Doc_Library/Vision/McDonald13(1)05.pdf [Erişim Tarihi: 01.11.2010]. 47 McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. A Cancer Journal for Clinicians. 2004; 54: 345-361. 48 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular selfexamination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003; 2: CD003373. 49 Park BW, Kim SI, Kim MH, Kim EK, Park SH, Lee KS. Clinical breast examination for screening of asymptomatic women: The importance of clinical breast examination for breast cancer detection. Yonsei Medical Journal. 2000; 41(3): 312-318. 50 Bancej C, Decker K, Chiarelli A, Harrison M, Turner D, Brisson J. Contribution of clinical breast examination to mammography screening in the early detection of breast cancer. J Med Screen. 2003; 10:16-21. 51 Lechner L, Nooijer JD, Vries HD. Breast selfexamination: longitudinal predictors of intention and subsequent behaviour. European Journal of Cancer Prevention. 2004; 13: 1-8. 52 Champion VL. Breast self-examination: What now? Oncology Nursing Forum. 2003; 30(5): 723-724. 53 Secginli S, Nahcivan NÖ. Kendi kendine meme muayenesi: Yeni öneriler neler? Sağlık ve Toplum. 2006; 16(4): 13-18. 54 Secginli S, Nahcivan NO. Breast Self Examination remains an important component of breast health: A response to Tarrant (2006). International Journal of Nursing Studies. 2006; 43: 521-523. 55 Gürsoy AA. Kendi kendine meme muayenesi çelişkisi. TAF Prev Med Bull. 2008; 7(3): 257-260. 56 Koca B. Kendi Kendine Meme Muayenesini Bilmenin Kadın Sağlığı Açısından Önemi. Yeni Tıp Dergisi. 2010; 27: 10-14. 200 www.korhek.org