DİŞ HEKİMLİĞİNDE SİNÜS LİFTİNG OPERASYON TEKNİĞİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI DİŞ HEKİMLİĞİNDE SİNÜS LİFTİNG OPERASYON TEKNİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Koray PİŞGİN Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr. Sevtap GÜNBAY İZMİR 2011

ÖNSÖZ Diş Hekimliğinde Sinüs Lifting Operasyon Tekniği konulu tez çalışmamın gerçekleşmesinde bana yol gösteren ve benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr. Sevtap Günbay a ve tüm eğitim-öğretim hayatım boyunca maddi ve manevi desteklerini esirgemeden her zaman yanımda olan çok sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir-2011 Stj. Diş Hekimi Koray PİŞGİN

İÇİNDEKİLER: ÖNSÖZ.. 1. Giriş. 1 2. Sinüs Maksillaris Anatomisi.. 2 2.1 Maksiller Sinüs Sınırları.2 2.2Maksiller Sinüs İnnervasyonu..4 2.3Maksiller Sinüsü Besleyen Yapılar.. 4 2.4Sinüs Membranı. 5 2.5Maksiller Sinüs Fizyolojisi...5 3.Sinüs Lifting Tanımı Endikasyon kontrendikasyonları. 6 3.1 Tanım....6 3.2 Endikasyonları.6 3.3 Kontrendikasyonları...6 3.3.1 Genel Kontrendikasyonları.6 3.3.2 Lokal kontrendikasyonları..7 4. Operasyon Süresince Dikkat Edilecek Koşullar.7 4.1 Antibiyotik Profilaksisi Gerektiren Durumlar.. 8 4.2 Medikal Risk Faktörleri... 11 4.2.1. Hipertansiyon. 12 4.2.2 Koroner Hastalık 12 4.2.3 Kardiyak Aritmi.. 13 4.2.4 Vasküler Kalp Hastalığı.. 13

4.2.5 Tiroid Hastalıkları..14 4.2.6 Diabetis Mellitus 15 4.2.7Adrenal Bozukluklar.. 15 4.2.8İmuun Sistem Hastalıkları ve İlgili Durumlar. 16 4.2.9Sigara Ve Alkol kullanımı. 16 5. Sinüs Lifting Operasyonlarında Anestezi. 17 6.Sinüs Lifting Operasyonu.. 18 6.1 Tedavi Planlaması. 18 6.2 Operasyon Sırasında Kullanılan Aletler. 19 6.3 Operasyon Sırasında Kullanılan Greftler... 20 6.4.Operasyon Teknikleri.. 22 6.4.1 İnternal Sinüs Lifting.. 22 6.4.2 Lateral Sinüs Lifting.. 25 7.Sinüs Lifting Komplikasyonları..29 7.1.Operasyon Esnasında Oluşabilecek Komplikasyonlar.. 29 7.2 Postoperatif Komplikasyonlar....29 8.Sonuç. 30 9.Kaynaklar 31 10.Özgeçmiş.33

1.GİRİŞ Diş hekimliği açısından paranasal sinüsler içerisinde en önemlisi olan maksiler sinüsler diş hekimliğinin çalışma alanına yakınlıkları nedeni ile önem verilmesi gereken oluşumlardır. Özellikle posterior maksillanın anatomisini, patolojisini ve fizyolojisini çok iyi bilmek gerekir. Dişlerin zamanla yitirilmesi sonucu kaybolan estetik ve fonksiyonun hastaya geri kazandırılması amacıyla çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Günümüzde bu tedaviler arasında dental implant uygulamaları önemli bir yer tutmaktadır. Fakat maksillanın posterior bölgesinde meydana gelen alveolar kemikte rezorpsiyon, atrofi ve sinüs maksillarisin hacminin geniş olmasıyla implant uygulaması bu bölgede zor olabilir. Bu problemi ortadan kaldırmak amacıyla çeşitli greft materyallerinin kullanıldığı cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Sinüs lifting de bunlardan birisidir ve posterior bölgede maksillanın vertikal kemik miktarını arttırarak implant için yer sağlamaktadır.

1

Şekil-1 2.SİNÜS MAKSİLLERİSİN ANATOMİSİ Maksiller sinüss piramit şeklinde olup tabanı zigomatik kemiğe, kenar duvarları ise burun yan duvarına komşuluk yapmaktadır. Sinüs boyutu daimi dişlerin erüpsiyonuna kadar önemsizdir. Yetişkin bir bireyinn sinüs maksillaris boyutları ortalama 2.5-3.5cm genişliğinde 3.6-4. 5cm derinliğinde,3.8-4.5cm uzunluğundadır. Tahmin edilen hacmi 12,15 cc dir. Sinüs maksillariss öndeki kanin ve premolar bölgesine uzar. Çoğu zaman sinüs, molarlar bölgesinde yakın yerlerde en alt seviyeyee iner. Sinüs boyutu eğer bölgee dişsiz ise yaş ile artmaktadır. Bu göstermektedir.(1) durum kişiden kişiye, taraftan tarafa göre farklılık 2.1.SİNÜS MAKSİLLARİSİN SINIRLARI Anterior duvar: Maksillanın facial yüzeyi Posterior duvar: Maksilanın infraorbital yüzeyi tarafından oluşturulur. 2

Medial duvar: Burnun lateral duvarıdır. Bu bölgede bulunan önemli oluşumlar maksillar sinüs ostiumdur. 4mm çapında yaklaşık 1mm uzunluğunda olmakla birlikte orta mea ethmoidal infundubuluma açılır. Ayrıca diğer bir oluşum da, medial duvar üzrindeki orbita kenarında 7-8mm aşağıda olan foramen infraorbitaledir. Lateral duvar: Os zygomaticus içinde ilerleyen kısmın ucudur. Sinüs maksillarisin tabanı: Üst posterior dişlerin bulunduğu dişlerin alveolar process oluşturur. Üst posterior dişlerle komşuluktadır. Nadiren premolar ve kanin dişlerde komşuluğu vardır. Diş köklerinin yakınlığında bazen sinüs içinde olmalar ıda söz konusudur. Sinüs membranı ile diş kökleri arasında bu komşulukta arada bulunan kemik ince ya da kalın olabilir. Maksillarisin sinüs tavanı: Orbita tabanı. Üst duvar önden arkaya aşağıya doğru 30-40 lik açıyla uzanır. Sinüs operasyonlarında dikkat edilmesi gerekir. 3

Şekil-2 2.2 MAKSİLLER SİNÜS İNNERVASYONU *N.infraorbitalis *N.palatinus majus *N.alveolaris superior posterior *N.alveolaris superior medius *N.alveolaris superior anterior 2.3 MAKSİLLER SİNÜSÜ Ü BESLEYEN YAPILAR Arteria maksillarisin dalları; *A. İnfraorbitalis *A. Palatinus majus 4

*A. Alveolaris superior anterior *A. Alveolaris superior medius *A. Alveolaris superior posterior 2.4 SİNÜS MEMBRANI Maksiller sinüs kavitesi ince bir zar ile sınırlıdır. Bu zar Scheider in ince zarı olarak da bilinir. Bu ince zar solunumla ilgili sahanın kalanı gibi silli mukozanın dış tabakasından oluşur. Bu zar ortadaki meatustan ostium boyunca devam eder ve burun mukozasına bağlanır.ince zar tahminen 0.8mm kalınlığa sahiptir. Antral burun mukozasından da az damarlı ve incedir. 2.5 MAKSİLLER SİNÜS FİZYOLOJİSİ Maksiller sinüsün belli başlı üç adet görevi bulunmaktadır. Bunlar; 1.Sese rezonans verir 2.Solunum havanın ısınması için rezerv odası olarak görev yapar. 3.Kafatasının ağırlığını azaltır. Maksiller sinüs operasyonlarında kemik duvar kalınlığının ince olması ve önemli anatomik komşulukların olması nedeni ile çok dikkat edilmesi gerekmektedir.(2) 5

3. SİNÜS LİFTİNG TANIMI ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Tekniğin nasıl yapıldığına geçmeden önce, doğru endikasyon koymak hangi durumlarda bu tedaviden kaçınmak gerektiğini bilmek tedavide başarının ilk şartıdır. 3.1 TANIM: Maksilla posterior bölgede implant için gerekli olan vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda bu kemik mesafesini arttırmak amacıyla sinüs tabanının elevasyonu, yani yükseltimesidir.(3) 3.2 SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI ENDİKASYONLARI 10mm den daha az alveolar rezidüel kemik yüksekliği 4mm den az alveolar rezidüel kemik genişliği Herhangi geçmiş bir patoloji olmaması Önemli bir sinüs hastalığı hikayesi olmaması Herhangi bir anatomik engel bulunmaması İmplantın yerleştirileceği alveol kemiğin yeterli konturlara sahip olması 3.3.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARININ KONTRENDİKASYONLARI 3.3.1 GENEL KONTRENDİKASYONLAR Kontrol altında olmayan sistemik hastalık Baş boyun bölgesine radyasyon uygulaması Sepsis 6

Aşırı tütün ve alkol kullanımı Psikolojik bozukluklar Ağır medikal hassasiyet 3.3.2 LOKAL KONTRENDİKASYONLAR Maksiller sinüs enfeksiyonları İltihabi veya patolojik lezyonlar Kronik sinüzit Odontojen enfeksiyonlar Ağır alerjik rinit Yetersiz yükseklik ve genişlikte kemik mesafesi ile birlikte atrofik alveoler kret varlığı 4. OPERASYON SÜRESİNCE DİKKAT EDİLECEK TIBBİ KOŞULLAR Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi sinüs lifting operasyonlarından öncede hastadan detaylı bir tıbbi anamnez alınmalıdır. Yapılacak cerrahi operasyonun başarısı sadece operasyonun iyi olmasına bağlı değildir. Bununla birlikte hastanın sistemik durumuna, iyileşme kapasitesine ve kemiğin yeniden şekillenebilme gücüne de bağlıdır. Ayrıca unutulmamalıdır ki hastanın mevcut medikal ve cerrahi ihtiyaçlarının yerine getirilmesi optimal bakım için zorunludur. 7

Alınması gereken bu anamnezle; operasyonun deracesine, tipine, operasyon öncesi yapılacak anestezi tipine ve hastanın genel sağlık durumu ile ilgili medikasyonlara karar verilir. Bu bilgiler ışığında medikal ilaç kullanan hastalar, yapılacak operasyonun medikal koşulları nasıl etkileyeceği konusunda bilgilendirilmelidirler.(4) 4.1 ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ GEREKTİREN DURUMLAR Endokardit ile ilişkili kalp hastalıklarının American Hearth Association Kılavuzuna Göre Risk Açısından Sınıflandırılması Yüksek risk kategorisi Kalp kapağı protezi, bioprotetik ve homograft kapaklar Geçirilmiş bakteriyel endokardit Siyonatik doğumsal kalp kastalığı (tek ventrikül durumları, büyük arter transpozisyonları, Fallotun tetralojisi) Cerrahi pulmoner şantlar veya kanallar İleri risk kategorisi Birçok doğumsal kardiak bozukluk Kazanılmış damarsal disfonksiyonu Damarsal regürtasyon ile birlikte mitral valf prolapsusu 8

Önemsenmeyen risk kategorisi İzole edilmiş sekonder atrial septal defekt Atrial septal defektlerde cerrahi onarım, ventriküler septal defekt veya ductus arteriosus hastaları (6 ay boyunca rezidiv göstermemiş) Geçirilmiş koroner by-pass graft operasyonu Damarsal regürtasyonsuz mitral kapak prolapsusu Fiziksel, fonksiyonel veya zararsız kalp üfürümleri Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş Kawasaki Sendromu Damarsal disfonksiyonsuz geçirilmiş ateşli romatizma Kalp pili ve implante edilmiş defibrilatörler Antibiyotik profilaksisi rejimleri tablolar ile gösterilmiştir; 9

Durum Rejim Standart Genel Profilaksi Yetişikinler: Amoksisilin 2g, Çocuklar: Amoksisilin 50mg/kg. Oral yoldan ve uygulamadan 1 saat önce Oral tedavilerin mümkün olmadığı durumlarda Yetişkinler: Ampicilin 2gi.v veyaim: Çocuklarda: Ampicilin 50mg/kg im veya iv- uygulamdan 30 dakika önce Penisilin alerjisi durumunda Yetişkinler: Klindamisin 600mg, Çocuklarda: Klindamisin 20mg/kg ve uygulamadan 1 saat önce veyayetişkinler: Azitromisin veya Klaritromisin 500mg. Çocuklarda: Azitromisin veya Klaritromisin 15mg/kg oral yoldan ve uygulamadan 1 saat önce Penisiline alerji durumunda ve oral tedavi mümkün olmadığı durumlarda Yetişkinler: Klindamisin 600mg iv or im Çocuklarda: 200 mg/kg iv 30 dakika içinde Tablo 1: Antibiyotik Rejimleri 10

4.2. MEDİKAL RİSK FAKTÖRLERİ Sinüs lifting operasyonları için yapılan medikal değerlendirmenin, diğer operasyonlarda yapılan değerlendirmelerden farkı yoktur. Hastaların mevcut tıbbi sorunları varsa bunlar üzerinden detaylı anamnez alınmalıdır. Kullandığı ilaçlar, mevcut hastalıkları, hastaların psikolojik durumları ve geçirdikleri operasyonlar uygulanacak tedavide başarıyı etkiler. Başarıyı etkileyen risk faktörleri birçok hastalığı kapsar. Bu hastalıklardan en önemlileri aşağıdaki gibidir; Kvs hastalıkları Akciğer hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Psikolojik hastalıklar Renal hastalıklar İmmun sistem hastalıkları ve özellikleri Bu hastalıkların haricinde sigara ve alkolün de cerrahi risk faktörü olduğu unutulmamalıdır. Bu risk faktörlerinin yanında operasyonun derecesine, cerrahi bölgenin anatomisine, yumuşak doku özelliklerine, kanlanma miktarına ve cerrahi alanda oluşacak travmaya bakılarak uygulanacak medikal prosedürlere ve bakıma karar verilir. 11

4.2.1 HİPERTANSİYON Normal şarlar altında bireylerin sahip oldukları mevcut kan basıncı 120mm-80mm Hg dir. Hipertansiyonda ise bu değerlerde artış söz konusudur. Bu değerlerin biraz üstündeki değerlere sahip hastalarda herhangi bir işlem yapılmaya gerek duyulmaz. Ancak bu değerler aşırı yüksek ise bu hastalardan medikal konsültasyon istenmelidir. Bu tür hastalarda işlem yapılırken adrenalinsiz veya içerisinde çok az miktarda adrenalin barındıran lokal anestezikler kullanılmalıdır.(4) 4.2.2 KORONER HASTALIK Operasyon öncesinde tüm hastalar kalp ve dolaşım sistemleri açısından kontrolden geçirilmelidir. Operasyon sırasında olabilecek myokard infarktüsü en çok karşılaşılan ölüm nedenleri arasında bulunmaktadır. Myokard infarktüsü riski yaş arttıkça artmaktadır. Myokard infarktüsü geçirmiş hastaların operasyon sırasında yeniden ikinci bir kriz geçirme riski çok yüksektir. Bu riski ilk myokard infarktüsünün geçirilme tarihinin arasından zaman geçmesi ile birlikte geometrik olarak düşer. Myokard infarküsü geçmişine sahip hastalarda dikkat edilmesi gereken önemli unsurlar; rezidüel myokardial iskemi ve ventriküler yetersizlik ve ventriküler işlevlerdir. Myokard infarktüsü geçirmiş hastalarda operasyon için 6 ay beklenmesi gerekmektedir. Yapılacak operasyon derecesi ve anestezi tipi reenfarsiyon için belirleyici faktör olduğu unutulmamalıdır. Bununla beraber operasyon 12

öncesi hastanın doktoru ile konsültasyona gitmekte ve gerekli tüm önlemleri almakta yarar vardır. 4.2.3.KARDİYAK ARİTMİ Operasyon esnasında oluşan ani düzensizlikler yaklaşan myokard infarktüsü hipoksi veya düşük tansiyonunu habercisi olabilir. Hastanın var olan kardiyak aritmisi nedeni ile kullandığı ilaçlar kardiyoloğu kontrolünde değiştirilebilir. Mevcut doktorlardan alınan konsültasyonun çok önemi vardır. Pacemarker kullanan hastaların kullandıkları antikoagülanlarına dikkat edilmeli yine bu hastalardan konsültasyon istenmelidir. Bu hastalara bakteriyel endokardit için profilaksi gerekmemektedir. 4.2.4 VASKÜLER KALP HASTALIĞI Yoğun kalp yetmezliği ile birlikte görülme olasılığı olduğu için bu hastalık varlığında kardiyolog ile konsültasyona gidilir. Bu hastalıkta bakteriyel endokardit riski var olduğu için profilaksi önerilmektedir. Antikoagülan kullanan hastalarda dikkatli davranmak gerekir. Aspirin alan hastalara operasyondan 7 gün önce aspirin alımı bıraktırılır. Sodyum Warfarin alan hastalar ilaç alımını operasyondan 3-5 gün önce kesmelidirler. Operasyon öncesi hastaların pıhtılaşma durumu, protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı, kanama zamanı araştırılmalı ve konsültasyon yapılmalıdır. 13

Kalp hastalığı olan kişilerde detaylı bir araştırma yapılması oldukça önemlidir. Hastaların aldığı ilaçların anestezik solüsyonlarla farmakolojik etkileşimlerinin mutlaka bilinmesi gerekmektedir. 4.2.5 TİROİD HASTALIĞI Tiroid bezi hastalıkları nedeni ile hipotiroidizm veya hipertiroidizm oluşmaktadır. Hipotiriodizm oluşturan en belirgin durumlar; Hashimato tiroidi İdeopatik tiroid Tiroid bezinin cerrahi eksizyonu Tiroid bezinin radyoterapisi dir. Bu hastalar için en önemli problem metabolizma düşüklüğü ve hipotansiyondur. Hİpertiroidizm oluşturan en belirgin durumlar Graves hastalığı Nodüler guatr Subakut tiroiditis tir. Hipertiroidizmli kişiler operasyon için ciddi sorun teşkil ederler bu sebeple İlgili hekimle konsültasyon şarttır. 14

4.2.6 Diabetis Mellitus Şeker hastalığı olan kişilerde kan şekeri düzeyleri ve bunu korunması bakımından değerlendirilmelidir. Önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar kemotaksis ve nötrofil işlevinde bozukluğa ve anaerobik duruma sebep olabilir. Bu durumlar özellikle otojen ve alloplastik greft materyalleri kullanıldığında ortaya çıkar. Şeker hastalarında yara iyileşmesinde aksamalar ve gecikmeler meydana gelebilir. Aynı zamanda cerrahinin oluşturduğu stres hiperglisemiye neden olabilir. Operasyon esnasında hiperglisemi oluşmasına karşın her türlü önlem alınmalı ve gerektiğinde uygulanmalıdır. Tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarının tedavileri farklıdır. Tip 2 diyabetlerde operasyon sabahı ilaç kesilmeli ve diyet düzenlenmesine gidilmelidir. Tip 1 diyabet hastalarında ile insülin dozu ayarlaması yapılmalıdır. Kontrolsüz diyabet hastalarında sinüs lifting ve greftleme operasyonu uygulamak kontrendikedir. 4.2.7 Adrenal bozukluklar Adrenal hastalık geçirmiş veya steroid tedavisi görmüş hastalardan dikkatli ve ayrıntılı bir şekilde anamnez alınmalıdır. Adrenal bozukluğu olan hastalarda; dehidratasyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, daire ve şok gözlenebilir. Genelde bu hastalarda operasyon sonrası ateş ve\veya hipertansiyon görülebilir. Son bir sene içerisinde steroid tedavisi görmüş bireylerde de adrenal baskılanma olması nedeni ile profilaktik steroid verilebilir. Steroid dozu 15

metabolizmanın maksimum stres esnasında ürettiği prednisole denk olmalıdır. 4.2.8 İMMUN SİSTEM HASTALIKLARI VE İLGİLİ DURUMLAR İmmun sistem bozukluğu olan veya immun sistemi baskılanmış bireylerin ciddi cerrahi komplikasyonları mevcuttur. Bu hastalarda postoperatif enfeksiyon riski çok yüksektir. Bunun yanı sıra iyileşme süresinde de aksamalar olasıdır. İmmunitesi ciddi baskılanmış veya bozulmuş bireylerde cerrahi operasyon yapmak kontrendikedir. Ancak buna yine cerrahi operasyonu yapacak hekim kontrollerden sonra karar verir. Bu hastalarda ciddi hematolojik sorunlar bulunması nedeni ile kanama problemleri olabilir. Operasyon öncesinde kan sayımı yapılmalı ve pıhtılaşma faktörlerinin durumu gözden geçirilmelidir. Kemoterapi ve radyoterapi gören hastalara özellikle dikkat edilmeli ve hekimlerinden konsültasyon istenmelidir. Üst çene bölgesinden radyoterapi görmüş hastalarda operasyon bölgesinde osteoradyonekroz riski vardır. Bu nedenden ötürü bu bireylere sinüs lifting ve implant cerrahileri kontrendikedir. 4.2.9 SİGARA VE ALKOL KULLANIMI Sigara yara iyileşmesinde iskemiye neden olur. Bunun sonucunda oluşan hipoksi, epitelizasyonu engeller, fibroblast öncülerine zarar verir ve yara iyileşmesini geciktirir. Bu sebepten ötürü sigara kullanımı operasyondan on beş gün önce bırakılmalı ve postoperatif altıncı haftaya kadar kullanılmamalıdır. 16

Alkol kullanımı kardiomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik sorunlar yaratır. Aşırı alkol kullanımına bağlı oluşan karaciğer fonksiyon bozuklukları pıhtılaşma problemlerine neden olabilir. Bu tip kronik karaciğer hastalığı olan bireyler pıhtılaşma bozukluğu açısından da değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. bu nedenden dolayı aşırı dozda alkol kullanımı bu operasyonlar için kontrendikedir. 5. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARINDA ANESTEZİ Cerrahi operasyonlar düşünüldüğünde hem medikal hem de cerrahi risk faktörleri mevcuttur. Operasyon öncesi hastalar her iki risk yönünden de bilgilenmelidir. İmplant ve sinüs lifting operasyonu gerektiren hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel ve kontrollü inhalasyon ve İ.V. ilaçların geniş kullanımı nedeniyle çok küçük bir anestetik risk taşırlar. Bu yüzden, sinüs lifting operasyonu sırasında ağrıyı başarılı bir şekilde kontrol etmek için dental olarak en sık kullanılan farmakolojik maddeler şunlardır; * N20-02 inhalasyonu *Adrenalin içeren veya içermeyen lokal anestezikler *İ.V. diazepam,midazolam,fentanil,methohexital,thiepental *Oral diazepam,triazolam, ve diğer sakinleştiriciler Sinüs operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemleri uygulamadan uygulamaya ve hekimlerin bireysel seçimlerine göre farklılık gösterir. Operasyon öncesi uygulanacak anestezi tipinin kararı, operasyonu yapacak hekimin bireysel deneyimi ve operasyon sahasını göz önünde bulundurarak yine o hekim tarafından belirlenmelidir.(6) 17

6.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU Hastadan detaylı anamnez bilgileri alındıktan sonra planlama ve endikasyon için mutlaka radyografik inceleme yapılmalıdır. Radyografide incelenecek olan yapılar şunlardır; maksiler sinüs boyutları, alveoler kemiğin yüksekliği, sinüs hastalıklarının varlığı,sinüs tabanının yerleşimi.tüm bu incelemeler için panoramik radyografi,sinüs radyografileri,bilgisayarlı tomografi ve lateral sefalogramlardan yararlanılır. Cerrahi öncesi, kemik bölgesi değerlendirilerek kullanılacak greft materyalinin tipi, implantın yerleştirme zamanına karar verilir. Alveoller arası ilişki değerlendirilerek, gerekli önlemler alınır. Protetik planlama cerrahi sonrasına bırakılmamalıdır. Operasyon öncesi protetik planlama yapılarak tedavi sonunda oluşabilecek komplikasyonlar önlenmelidir. Protetik restorasyon implant ve çevre kemiğe minimum kuvvet uygulamaldır.(7) 6.1. TEDAVİ PLANLAMASI Gerekli incelemeler yapıldıktan sonra, hastanın protetik tedavisinin gereksinimlerine uygun implantların ölçülerine karar verilir. Bu karar aşamasından sonra cerrahi için greftlenmesi gereken hacim kesin olarak saptanır. Sinüs lifting için iki ayrı cerrahi yöntemi kullanılmaktadır. Hangi yöntemin kullanılacağı konusunda karar, bu aşamada incelemeler ve ölçümler yapıldıktan sonra verilir. Hekimler; Var olan kemik boyutunun implantların primer stabilizasyonun etkisi 18

Uygulanması gereken greft miktarı Var olan kemik boyutları ile ilişkili, uygulanacak implant boyutları Gibi ilişkiler neticesinde uygulanacak sinüs lifting yöntemi şeklin karar verirler. Bu karar doğrultusunda uygulanacak anestezik yöntem, yapılacak insizyon ve kullanılacak aletler belirlenir. 6.2 OPERASYON SIRASINDA KULLANILAN ALETLER Sinüs lifting operasyonları sırasında hekimin operasyonu kolayca yapabilmesi ve operasyon alanına zarar vermemek adına üretilmiş özel alet ve gereçler mevcuttur. Bu aletler bazı standart özelliklere sahip olmalıdır. Bunlar; Sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için özel dizayn edilmiş olmamaları Altıgen sap yapısı ve stabil şekilde tutulabilmeleridir. Aktif uçların şekil değişikliğine uğramaması Her anatomik bölgeye uygun olarak farklı açılandırılmış olmaları Operasyon şekline göre sinüs lifting cerrahisinde kullanılan aletler farklılık göstermektedir. 19

Şekil-3 Sinüs lifting seti 6.3 OPERASYONDA KULLANILAN GREFTLER Greftler yeni kemik oluşumu için ihtiyaç duyulan doğal materyali sağlamak ve kemik oluşumu için matriks sağlamak amacı ile kullanılır. Genel olarak grefler aşağıdaki özellikleri taşımalıdır; Toksik olmamalı Kansorojenik olmamalı Enfeksiyona dirençli olmalı Rezorbe olmamalı Antijenik olmamalı Kolay bulunabilir ve elde edilebilir olmalı 20

Uygulaması kolay olmalı Ucuz olmalı Doku retansiyonu iyi olmalı Yeni kemik oluşumunu sağlayabilmeli Bireysel değişikliklere adapte olabilmeli Bu kriterlere uygun olan greft materyalleri elde ediliş kaynağına göre dörde ayrılır.bunlar; Otojen greftler Allogreft/Homojen kemik grefti Xenogreftler/Heterojen greftler Alloplastik greftler Yapılan bazı araştırmalar sonucunda, alloplastik yapıya sahip hidroksilapatitin otojen kemik greftine göre daha az rezorbe olduğu saptanmıştır. Heterogreftler ise en çok rezorbsiyona uğrayan greftler olduğu anlaşılmıştır.(8) Ancak unutulmamalıdır ki hem osteojenik hem osteoindüktif hem de osteokondüktif özelliklere sahip olan otojen greftler yeni kemik oluşumu için altın standart tır. Bu nedenle otojen greftlerin alloplastik greftler ile karıştırılarak cerrahi alana yerleştirilmesi işlemi daha çok uygulanan bir durumdur. HA materyal otojenöz kemik ve kan karışımının içinde 6 ayda yeterli yeni kemik büyütülebileceğini göstermektedir.(9) Yukarıdaki uygulamalar gibi farklı kombinasyonlar yapmakta mümkündür. Deminarlize kemik greftinin trikalsiyumfosfat greft materyaline 21

eklenmesinin sinus agumentasyonunda başarıyı olumlu yönde etkilediği ve greft stabilitesini arttırdığı görülmüştür.(10) 6.4 OPERASYON TEKNİKLERİ Her cerrahi operasyonda olduğu gibi flep dizaynı kan tedariğinin rahatsızlığı minimum düzeye inmeli ve cerrahi yaranın yeterli kanlanması sağlanmalıdır. Üç farklı şekilde insizyon yapılabilir. İnsizyon bukkalden, palatinalden veya kret tepesinden gerçekleştirilebilir.(11) Sinüs lifting operasyonlarında genel olarak iki ana yaklaşım vardır. 6.4.1 İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG Kemik mesafesinin uygulanacak olan implantın primer stabilitesini koruyabileceği düzeyde.8-10mm yüksekliğe sahip hastalarda uygulanması tercih edilen yaklaşımdır. Uygulama sonrasında kemik yüksekliğinde 5mm ye kadar kazanım sağlanabilmektedir.(12) Bu yaklaşımda kret tepesi insizyonu ile dişeti insize edilir. Dişeti tam kalınlıklı olarak kemik üzerinden kaldırılır. Alveol kret üzerine uygulanacak implantın osteotomisi sinüs tabanından 1-2mm aşağıda olmak üzere yapılır. Osteotomi aletleri yardımıyla sinüs elevasyonuna yönelik işlemler yapılır.hazırlanan greft materyalleri eğer gerekiyorsa hazırlanan bölgeye yerleştirilir ve daha önce boyutları belirlenen implantlar uygun şekilde yerleştirilir. Son olarak da operasyon sahası primer olarak kapatılır. 22

Şekil-4 kemik kavitesinin hazırlanması Şekil-5 Osteotomi ile kontrollü fraktür oluşturulması 23

Şekil-6 İnternal greft uygulanması Şekil-7 İmplant yerleştirilmesi 24

6.4.2 LATERAL SİNÜS LİFTİNG Alveol kemik yüksekliğinin implant yapımına olanak tanımadığı ve internal sinüs lifting operasyonu ile de istenilen bu ölçülerin sağlanamayacağı, alveol kemik yüksekliğinin 6mm veya daha düşük olduğu durumlarda uygulanan yaklaşımdır. Osteotomi işlemi süresince canlı dişlerin köklerinin zarar görmemesine dikkat edilmelidir. Bunun için flep olabildiğince yukarından hazırlanmalıdır ve infraorbitalyal sinirin çıktığı noktaya dikkat edilmelidir.(13) Bu yöntem alveoar krete insizyon yapılması ile başlar. Bazen bu insizyon keratinize dişetine yara açılmasını önlemek için daha düzgün bir yara kapanması sağlamak ve ters yöndeki bandı korumak için palatinal yöne doğru yapılır. Tam kalınlıklı flep lateral antral duvara erişimi engellemeyecek şekilde yapılır. İlk olarak flep istenilen düzeyde yükseltilir(1) Kemik ortaya çıkarıldıktan sonra özel osteotomi frezleri yardımı ile kemik üzerinde oval veya dikdörtgen tarzında bir pencere açılır. Bu işlem esnasında sinüs zarının zarar görmemesine dikkat edilir. Sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için ultrasonik aletlerin kullanımı bu operasyonlarda faydalı olabilir. Sinüs lifting operasyonları için özel tasarlanmış olan sinüs setreli yardımı ile membran nazikçe yukarı doğru kemikten sıyrılır. Greftleme için yeterli hacim elde edildiğinde hazırlanan greft materyali boşluğun içine yerleştirilir. Sinüs membran elevasyonunda 1997 yılından beri balon tekniğinden de yararlanılmaktadır. Bu teknik Caldwell-luck tekniğinin biraz modifiye 25

halidir. Modifiye edilmiş Caldwell-luck tekniğinde balon membran elevasyonunu daha güvenli ve etkili bir hale getirmektedir. Balon tekniğinde kullanılan küçük osteotomi nedeni ile kemik yamalarını alacak daha iyi bir kemik yatağı oluşturulmaktadır. Yumuşak doku primer kapatılmadan önce alandaki greftin stabilizasyonu açısından pencere üzeri rezorbe olabilen bir mebranla kapatılır. Bu işlem sırasında membran stabilizasyonunun korunması için mikro pimler kullanılabilir. Bu işlem sonrasında implant hemen 8-12 ay beklenerek iyileşme sonrası yapılabilir. Alveolar kemikteki kalınlık bu iki yöntem arasında karar vermek açısından güvenilir bir gösterge değildir. Eğer kemik kalınlığı 4mm veya daha azıysa implant stabilizasyonu tehlike altına olacaktır. İmplantların greftle beraber yerleştirilmesinde oluşabilecek zıtlıklardan dolayı 12 aylık bekleme döneminden sonra implantların yerleştirilmesi yöntemi kullanılmalıdır. Birinci yöntem klinisyenler ve hastalar açısından daha az zaman alacaktır. Fakat bu yöntem daha hassas ve tekniktir. Ayrıca başarısı kemik miktarına bağlıdır.(1) Son deneysel araştırmalar, iki aşamalı tekniğin osteointegrasyon işleminde de avantajları olduğunu göstermiştir.(14) 26

Şekil-8 Kemik pencere kenarlarının elmas rond frez ile hazırlanması Şekil-9 Kemik penceresinin superiora kaldırılması 27

Şekil-10 Greft materyalinin yerleştirilmesi Şekil-11 İmplantın yerleştirilmesi 28

7.SİNÜS LİFTİNG KOMPLİKASYONLARI 7.1. OPERASYON ESNASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR En önemli ve en sık komplikasyon Schneider membran perforasyonudur. Eğer sinüs sağlıklı ve perforasyon küçük ise tedaviye gerek yoktur.perforasyon büyüklüğü geniş ise liyofilize dura mater kullanılarak kapatılması gerekir.sinüs mukozası kronik enfekte sinüslerde gevşek ve kolay kalkabilen bir yapıdadır.hacim olarak genişlemiş bir sinüs mukozası incelenmiş ve kolaylıkla perfore olabilecek durumdadır.yırtılan sinüs mukozası operasyon sonrasında kolaylıkla enfekte olabilir. Kanamada operasyon esnasında olabilecek bir komplikasyondur ve genellikle greft yerleştirmesini takiben kesilir. 7.2 POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Predispozan faktörler varlığında, sinüs lifting operasyonları sonunda sinüzit görülme olasılığı yüksektir.tüm önlemlere rağmen enfeksiyon gözlenirse farmakolojik uygulama yapmak gerekir.uygulanabilecek ilaçlar antibiyotikler ve dekonjestanlardır. 29

8.SONUÇ Günümüzde implant uygulaması hastalar tarafından çok fazla tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Hekimin implant uygulayacağı hastayı çok iyi değerlendirmesi gerekmektedir. İmplant yerleştirilecek bölge sinüs alanını işgal ediyorsa sinüs lifting uygulaması yapılmalıdır. Sinüs elevasyonu olarak ta bilinen sinüs liftingi uygulayacak olan hekimin maksiller sinüsün anatomi, fizyoloji ve patolojisini çok iyi bilmesi gerekmektedir. Sinüs lifting operasyonunda cerrahi uygulamaya başlamadan önce hastanın sistemik ve medikal durumu incelenmelidir. Ayrıca lokal olarak bölgenin değerlendirmesinden sonra tüm klinik ve radyografik veriler ışığında doğru bir endikasyon koyulmalıdır. Doğru endikasyon koyulduğundan emin olunduktan sonra cerrahi operasyon bu tezde anlatılan yöntemlerden biriyle uygulanır. Uygun greft materyali operasyon bölgesine yerleştirilir. Üst çenede implant yerleştirilecek bölgede yetesiz vertikal kemik mevcutsa sinüs lifting operasyon tekniğini kullanmak gerekmektedir. 30

KAYNAKLAR 1.Woo I.,Le B.T.,Maksillary Sinus Floor Elavation.Implant Denistry,2004; 13:28-32 2.Türker M., Yücetaş Ş., Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi Ankara, 1999; 61-64 3.Ballantyne, J.C., Groves,j.: A. Synopsy of Otolaryngolgy. 3th ed. John Wright and Sons Ltd., Bristol, 1983;217-229 4.Terci A., İç Hastalıkları İzmir, 2001; 29-153 5. Seymour RA, Lowry R, Whitworth MJ, Martin VM. Infective endocarditis, dentistry and antibiotic prophylaxis; time for a rethink? British Dental Journal 2000;189:610-619 6.Office Anesthesia Evaluation Manual,ed 4, Rosemont,IL:American Association of Oral And Maxillofacial Surgeons,1991 7.Özeç i., Kılıç E.,Muderris S.,Maksiller Sinüs Septa;Bilgisayarlı tomografi ve Panoramikradyografi İle Değerlendirme. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008;12(2):82-86 8.Papa F.,Cortese A., Maltarello M.C., Sagliocco R.,Felice P.,Claudio P.P., Outcome of 50 Consecutive Sinus Lift Operations.British Journal ol Oral and Maxillofacial Surgery, 2005;43: 309-313 31

9.Ewers R. Maxilla Sinus Grafting With Marine Algae Derived Bone Forming Material: A Clinical Report of Long-Term Results.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons,2005;63;1712-1723 10.Demiralp B., Muhtarığulları M.,Ertan A., Demiralp B.,Deminralize Kemik Matriksinin Otojen Kemik/Trikalsiyum Fosfat Karışımı ile Yapılan Sinus Tabanı Agumntasyınundan Sonra Görülen Greft Yüksekliğindeki Değişimine Etkilerinin Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi.Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 11.Van Den Bergh J.P.A.,Ten Bruggenkate C.M., Disch F.J.M. Tuinzing. D.B., Anatomicial Aspect Of Sinus Floor Elevations. Clin Oral İmpl Ress 2001;11;256-165 12.Gökdeniz H.,Demircioğlu A.,Sinüs Tavanı Elevasyonunun Atravmatik Metodları.Dentajandemia Eğitim ve Uygulama Merkezi 2007 13.Sailer H.F., Ekestubbe A.,Gröndahi K.,Nilsson P.,Hirch J.M.,Sinüs Lifting Procedure.Clin Oral İmpl. Res. 2001;12:479-487 14.Jurisic M.,Markovic A., Radulovic M.,Brkovic M.B.,Sandor G.K.B.,Maxillary Sinus Floor Augmentation:Comparing Osteotome With Lateral Window İmmediate And Delayed İmplant Placement.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:820-827 32

10.ÖZGEÇMİŞ 1985 yılı Bursa doğumluyum. İlk öğrenimimi Rauf Orbay İlk okulu nda, orta öğrenimimi Nurettin Ersin İlköğretim okulu nda, lise öğrenimimi Erzincan Anadolu Lisesi nde tamamladım. 2004 yılında Ege üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33