KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
ÇIKAR ÇATIŞMALARI Abdi İbrahim Actavis Bayer Biofarma Boehringer Ingelheim Glaxo Smith Kline İbrahim Ethem Novartis Pfizer Sanofi Aventis Sanofi Pasteur
Alevlenmeler KOAH seyri Alevlenmelerin sık gelişmesi akciğer fonksiyonunun daha hızlı azalmasına neden olarak hastalığın ilerlemesine katkıda bulunmaktadır. Yıllık FEV1 kaybının yaklaşık %25 inden sorumlu Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesindede bozulma ile ilişkili Donaldson GC ve ark. Thorax 2002; 57: 847 Kanner RE ve ark. AJRCCM 2001; 164: 358
Kısa etkili bronkodilatatörler Farklı KEBD sınıfları arasında, inhalasyondan sonra 90. dakikadaki bronkodilatasyon düzeyinde belirlenebilen bir fark yoktur. Salbutamol ve terbutalin gibi kısa etkili β2 agonistler inhale edildiğinde beş dakika içinde bronkodilatasyon başlar ve 30. dakikada tepe etkisine ulaşır. İpratropiumun etkisi 10-15 dakika sonra başlar ve 30-60 dakikada tepe düzeyine ulaşır. Bu iki KEBD sınıfının etkisi iki-üç saat sonra azalır ve dört-altı saat sürebilir. Rebuck AS ve ark. Am J Med 1987; 82: 59 Johnson MK ve ark. Thorax 2002; 57: II15 Rennard SI. Lancet 2004; 364: 791 Polverino E ve ark. AJRCCM 2007; 176: 350
Alevlenmede bronkodilatatör tedavi Nebülizatör ile Salbutamol 4 x 5mg + Ipratropium 4 x 500 μg ya da Salbutamol 4 x 5mg Hastanede kalış süresinde fark yok (11.8 vs 10.5 gün) Moayyedi P ve ark. Thorax 1995; 50: 834
Ikeda A ve ark. Chest 1995; 107: 401
Optimal beta 2 agonist dozu Nair S et al. Chest. 2005; 128: 48-54
Optimal beta 2 agonist dozu Randomize kontrollu çalışma: Nebülize salbutamol 6 x 2.5mg (n=40) 6 x 5mg (n=46) PEFR in düzelme hızı (p = 0.684), hastanede kalış süresi (p = 0.084) ve yan etkiler açısından (p = 0.506) bir fark yok. (Nair S et al. Chest. 2005; 128: 48-54)
Alevlenmede bronkodilatatörler ATS/ERS ve GOLD kılavuzları: Alevlenmelerde tercihen KEBA dozu ve/veya sıklığı arttırılmalıdır. KEBD kombinasyonları hakkındaki belirsizliklere rağmen, hemen olumlu bir klinik yanıt alınamadığında, kısa etkili inhale antikolinerjik eklenmelidir.
Alevlenmede formoterol Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928
Alevlenmede formoterol Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928
Alevlenmede formoterol Malolepszy J ve ark. Eur Respir J 2001; 18: 928
Alevlenmelerde uzun etkili bronkodilatatörler Di Marco F ve ark. Respir Med 2006; 100: 1925
Akut astma/koah ta nebülizatör kullanımının etkinliği: Meta-analiz Muers MF et al. Eur Respir Rev 2000;10:511
Nebülizatör ile bronkodilatatör kullanımı Meta-analizin eksikleri: SFT dışındaki parametrelere etki değerlendirilmemiş (dispne düzeyi, semptomların süresi, hastanede kalma süresi) ÖDİ ile standart doz bronkodilatatör kullanılan çalışmalarda, nebülizatör kullanımının sonuçları daha iyi. Turner MO ve ark. Arch Intern Med 1997;157:1736 Muers MF ve ark. Eur Respir Rev 2000;10:511
Plasebo kontrollu, çift-kör çalışma (n=43) 1. MDI/spacer ile salbutamol 1600mcg + IB 320 mcg / gün 2. Nebülizatör ile salbutamol 10 mg + IB 2 mg / gün 6, 24, 48. saat ve 10. gündeki PEFR, PaO2, PaCO2 düzeylerinde fark yok. (Mirici A ve ark. TRJ 2004; 5: 169)
Alevlenme tedavisinde metil ksantinler FEV1 Yeniden Acile Başvuru Barr RG ve ark. BMJ 2003; 327: 643
Bulantı, kusma Tremor Çarpıntı, aritmi
KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi: Kime? % Plasebo Antibiyotik Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Başarı 43 60 70 63 70 74 Kötüleşme 31 11 12 14 5 11 Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196
KOAH alevlenmelerinde etkenler En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis Ama, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor. Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi % 70 60 50 40 30 20 10 0 > %50 %35-50 < %35 FEV1 S. pn H.inf/M.cat EGNB Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <800 <900 <1000 <1100 <1200 FEV1 (ml) EGNB 3 bkt Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae * Viruslar Amoksisilin ** Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.
Alevlenme nüksü / tedavi başarısızlığı için risk faktörleri RR İskemik kalp hastalığı / 1.63-1.97 kardiyopulmoner hastalık Dispne düzeyi / FEV1 düzeyi 1.31-2.07 Önceki yılda alevlenme sayısı 1.08-2.38 (Miravittles M ve ark. Eur Respir J 2001; 17: 928-33 Ball P ve ark. Q J Med 1995; 88: 61-8 Dewan NA ve ark. Chest 2000; 117: 662-71)
KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler 1 Diğer seçenekler 1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Betalaktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.
KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır(solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili betalaktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.
Sistemik steroid çalışmaları MP 0.5 mg/kg/6 s. 3 gün 120-160 mg FEV1 Albert RK. Ann Intern Med 1980; 92: 753 MP 1 x 100 mg Hidrokortizon 1 x 100mg 100 mg Acil de kalış süresi FEV1 20 mg FEV1 (6. saat) Emerman CL. Chest 1989; 95: 563 Bullard MJ. Ann Emerg Med 1996: 14: 139 Prednizon 60 mg - 3 gün 75 mg FEV1 Thompson WH. AJRCCM 1996;154:407 Prednizolon 30 mg - 14 gün MP 125 mg / 6 s. 3 gün >> PO (2 / 8 hf) 37.5 mg FEV1 Kalış süresi 500 mg FEV1 Kalış süresi Davies L. Lancet 1999; 354: 456 Niewoehner DE. NEJM 1999; 340: 1941
Sistemik steroid çalışmaları FEV1 de düzelme hızı daha yüksek Hastanede kalış süresinde kısalma Semptomlarda daha hızlı düzelme İkinci haftadan sonra anlamlı fark yok Alevlenme nüksünde fark yok
Alevlenmede steroid kullanım süresi 3 gün 10 gün Gün 0 3 10 0 3 10 FEV1 (l) 583 599 606 599 711 835 PaO2 44.5 52.8 55.8 39.6 53.0 60.8 (mmhg) PaCO2 54.5 55.3 54.9 58.0 57.1 53.4 (mmhg) Sayıner A ve ark. Chest 2001;119:726
Alevlenmelerde inhale steroidler Budezonid 2000 μg / 6 saat x 3 gün (n = 71) Prednizolon 30 mg / 12 saat x 3 gün (n = 62) Plasebo (n = 66) Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698
Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698
72. Saatte tedavi başarısı (%) BUD PRED PLCB FEV1 artışı>0.15 lt %34* %48* %18 PaCO2 > 5 mmhg %13 %27* %9 PaO2 (mmhg) 4 7 3 Klinik bozulma %3 %5 %5 Borg skalası 1.9 2.6 1.8 Ort.yatış süresi (g) 7 6 8 Hiperglisemi (n) 1 7 0
Mukoaktif ilaçlar Alevlenmelerde yapılmış beş kontrollu çalışma: Domiodol, bromeksin, ambroksol, S-karboksimetilsistein, potasyum iyodür Alevlenme süresinde fark yok FEV1 düzeyinde anlamlı değişiklik yok 2/5 çalışmada ekspektorasyon güçlüğünde azalma Bach PB et al. Ann Intern Med 2001; 134: 600
Alevlenmelerde N-asetil sistein Randomize, plasebo kontrollu çalışma (n=50) Yaş > 50, sigara > 10py, FEV1 < %60 NAC, PO 2 x 600 mg Yedi günlük tedavi ile gözlenen değişiklikler: N-asetil sist. (n = 25) Plsb (n = 25) Dispne skoru 0.7 0.8 FEV 1 (litre) 0.03 0.15 Sa0 2 (%) 1.2 1.8 Black PN et al. BMC Pulm Med 2004; 4: 13
Hastanede kalış süresi