OLGU: Meningoensefalit ve A. baumannii etken olduğu pnömoni tanılı olgu Prof. Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast ve Kl. Mik. AD
17y, bayan hasta Şuur bulanıklığı, uyuklama şikayeti ile acil servise getirilmiş Son 2 haftadır üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği ailesi tarafından söylenmekte Son 2 gündür ateş ve baş ağrısı şikayeti mevcut Hasta acil servise getirilmeden önce şuurunda kapanma ve idrar kaçırma öyküsü ailesi tarafından anlatılmakta.
Özgeçmiş: Yurt da kalıyor, Sık sinüzit geçirme öyküsü veriyor
Acilde yapılan fizik muayenesinde ve Lab Hasta konfüze, uykuya eğlimli, Ateş: 38.9 C, Nabız 90/dk, TA: 110/40 AC-kalp dinlemekle doğal Ense sertliği mevcut BK: 23. 000 Nöt:%70 Plt: 180.000 CRP: 260
Ön Tanınız nedir?
Kranial CT de beyin ödemli Sinüslerde yoğun sinüzit bulgusu Hastaya LP planlandı 40 hücresi var, tamamı lenfosit MTP:40 BOS serum herpes simplex virüs Ab istendi
Tedaviyi nasıl planlarsınız?
Asiklovir parenteral formu yok
Hasta meningoensefalit tanısı ile YBÜ yatırıldı. *Asiklovir bulunamadığı için Gansiklovir (5mg/kg/gün 12h) *Seftriakson (4 gr /gün) tedavisi başlandı *Mannitol (6x60)
Genel durumu (3. gün) düzelen hasta servise çekildi servisteki takiplerinde yatışının 8. günü genel durumunun tekrar kötüleşmesi, Şuur da tekrar bozulma ve ateş hasta tekrar YBÜ e yatırıldı.
YBÜ yatan hastanın yatıştan hemen sonra şuuru tamamen kapandı Hastada yeni gelişen nistagmus BT de yaygın beyin ödemi ve beyin ödeminde artış, temporoparietal bölgede yaygın tutulum (ensefalit lehine) ve yer yer kanam odakları tespit edildi. Şift tespit edildi.
BT eklenecek
Operasyondan sonra çekilen BT
Bu dönemde patolojik olan lab bulguları BK:18.000 CRP:240 Na: 108
Hastada mevcut problemler Yaygın beyin ödemi Şift Temporal bölgede kanama Uygunsuz ADH
Yeni tedavi planınız?
Hastaya tekrar mannitol tedavisi 4x4mg dekzametozon tedavisi
Beyin cerrahisi konsültasyonu Hasta acil operasyona alındı ve kanama boşaltılıp ödem için kraniotomi ve dekompresyon yapıldı. Uygunsuz ADH tanısı ile sıvısı kısıtlanıp 1000cc SF/gün -diüretik
Hastanın 2 gün sonra çekilen BT de beyin ödeminde azalma, şift düzelme Şuuru açılan hasta YBÜ takip edilmekte
Tedavinin 18. günü, 38.9 C (Gün içinde 3 defa) Öksürük, balgam çıkarma, solunum muayenesinde bilateral raller saptanması ve hipoksi bulgularının da eklenmesi nedeniyle hasta yoğun bakım ünitesinde takibine devam edildi. Akciğer grafisinde sağ orta alt lob pnömonik konsolidasyon saptandı,
Hastaya amprik meropenem başlandı
Balgam kültürü, ÇİD A.baumannii üremesi üzerine tedavisine kolistin (150 mg x2 ) yükleme meropenem (3gr/gün) +kolistin(150mgx3/gün)
Antiviral tedavinin 21. günü Meropenem+Kolistin tedavisinin 4. günü genel durumu iyi Hipoksi bulguları yok Hasta servise çekildi tedaviye devam edilmekte
Damar içi kolistinin düşük akciğer konsantrasyonu sağladığından, seçilmiş hastalarda inhale kolistin yararlı Beta-laktamlara ve karbapenemlere (yani sadece kolistine duyarlı) dirençli olan Acinetobacter'e bağlı ciddi pnömonisi olan hastalar arasında inhale kolistin İnhale kolistin is 1 to 2 miu ; 8-12 h
Polimiksinler-kolistin ÇİD Acinetobacter izolatları için en yaygın kullanılan ajanlardır Kolistin, Acinetobacter pnömonisi, bakteriyemi ve menenjit tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmakta A. baumannii ve ayrıca P. aeruginosa'ya bağlı ventilatörle ilişkili pnömoni tedavisini değerlendiren Pnömonide başarı oranları %25-66 arasında değişmekte Nefrotoksisite, sistemik kolistin ile ilişkili en kötü yan etki olup hastaların% 36
Minosiklin A. baumannii'nin birçok dirençli suşu in vitro olarak intravenöz olarak verilebilen minosikline duyarlıdır ve sınırlı klinik deneyim, Minosiklinin, çoğunlukla ventilatörle ilişkili pnömoni olmakla birlikte, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında, ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarında kullanıldığı geriye dönük vaka serilerinin bir gözden geçirmesinde, çoğu hastada başarılı klinik ve mikrobiyolojik sonuçlar bildirilmiştir 2007'den 2011'e kadar tüm tıbbi merkezlerden toplanan yaklaşık 5500 A. baumannii suşunun yüzde 79'u, in vitro olarak minosikline duyarlı
Tigesiklin Tigesiklin, Kore'den bir retrospektif çalışmada kolistin ile karşılaştırılmış ve ÇİD A. baumannii pnömonisi bulunan 70 kritik hastalardan tigesiklin ile kolistin bazlı tedavi (hem monoterapi hem de kombinasyon terapi rejimleri) alanlar (% 47 ve% 48). Karbapeneme dirençli Acinetobacter enfeksiyonu olan 21 hastayı içeren ayrı bir retrospektif bir çalışmada, tigesiklin, yedi hastada monoterapi olarak ve 14 hastada kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak kullanıldı. Çoğu hastada cerrahi alan enfeksiyonu ve ardından ventilatörle ilişkili pnömoni vardı. Olguların yüzde 81'inde olumlu bir yanıt elde edildi; Ventilatörle ilişkili pnömoni sonuçlar daha kötü Arjantin'den yapılan çok merkezli bir çalışmada, Acinetobacter'e bağlı ventilatörle ilişkili pnömoni olan 73 hasta tigesiklin ile tedavi edilmiş ve başarı oranı yaklaşık yüzde 70'tir
İn vitro ya da hayvan modellerinde çoklu ve kapsamlı ilaç dirençli izolatlar üzerinde olumlu etkilere sahip diğer kombinasyonlar arasında: kolistin ile karbapenem, kolistin ile tigesiklin, kolistin ile vankomisin, kolistin ile minosiklin ve kolistin ile birlikte meropenem ve fosfomisin
Aerosolize kolistin, polimiksin veya aminoglikozidler, çoklu ilaca dirençli gram negatif basiller hastalarda potansiyel yardımcı antibiyotikler (IV antibiyotiklerle kombine halde) olarak düşünülebilir Aerosolizasyon, enfeksiyon yerinde antibiyotik konsantrasyonlarını artırabilir ve sistemik antimikrobiyal ajanların yüksek MİK'lere sahip organizmaların tedavisinde özellikle faydalı olabilir Gram negatif basillerden (çoğunlukla MDR Acinetobacter baumannii ve / veya P. aeruginosa) dolayı 100 VAP'lı hastayı içeren randomize bir çalışmada, sistemik antibiyotik ve nebülize kolistin kombinasyonu ile tedavi edilen hastalar, daha iyi bir mikrobiyolojik sonuç oranı
2016 IDSA / ATS HAP ve VAP rehberleri, Patojenle ne olursa olsun, antimikrobiyal terapi için yedi günlük bir süreci önermektedir ( klinik, Radyolojik ve Laboratuvar parametreleri) pnömonilerde, mortalite ve klinik tedavi oranları- nın daha uzun tedavilerle karşılaştırıldığında yedi gün ile benzer olduğu idi. Bu hastalarda rekürrens oranları, geçmişteki standart tedavi süresi, 14 ila 21 gün Bununla birlikte, daha kısa tedavi, dirençli patojenlerin ortaya çıkmasının endişe verici olduğu hastanelerde kullanılan antimikrobiyal ilaçların miktarını önemli ölçüde azaltabilir.
Deeskalasyon Bir patojen, güvenilir mikrobiyolojik yöntemler kullanılarak izole edilmiş ise antimikrobik tedavi, duyarlılık modeline göre tedavi düzenlenmeli Çoğu vakada bir patojen tespit edildikten sonra geniş spektrumlu tedaviden kaçınmak önemlidir İstisna; septik şokta veya ölüm riski yüksek olan hastalarda P. aeruginosa enfeksiyonu - monoterapiden ziyade duyarlı olduğu iki antimikrobik kullanılarak kombinasyon terapisi önerilmektedir
Amaç: Yeni tedavi yolları Amaç: Enfeksiyondan korunarak güvenli hasta takibi