OLGULARLA GÜNCEL DİRENÇ MEKANİZMALARI; SAPTAMA VE RAPORLAMA. Dr.Pınar Çıragil

Transkript

1

2 OLGULARLA GÜNCEL DİRENÇ MEKANİZMALARI; APTAMA VE RAPORLAMA Dr.Pınar Çıragil

3 OLGU 1 Karaciğer nakli geçirmiş olan doğal kapak endokarditi nedeniyle izlenen 79 yaşında erkek hastanın ateşi yükselmesi üzerine kan kültürü alınıyor Kan kültüründe (+) üreme sonrası Gram boya: tafilokoklara benzer hücresel dizilimi olan gram pozitif koklar görüldü Hastaya vankomisin başlanıyor.aureus

4 Olgu 1 Antibiyotik onuc (DD) Benzil penisilin (1U) R efoksitin R Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin Trimetoprim/sülfametoksazol Norfloksasin

5 OLGU 1.aureus (MRA) üremesi rapor edilen olguda EUCAT e göre penisilin duyarlılığını belirlemede kullanılan yöntem? A) Doğru B) Yanlış

6 26 mm ve KEKİN zon kenarı DİRENÇLİ EUCAT ürüm 7.1 DİRENÇLİ DUYARLI 26 mm ve zon kenarı keskin değilse DUYARLI EUCAT ürüm 7.1

7 Olgu 1 EUCAT e göre.aureus metisilin direnci saptamada tercih edilen yöntem hangisidir? A) Oksasilin disk difüzyon B) Oksasilin MİK C) efoksitin MİK D) efoksitin disk difüzyon

8 Olgu 1 efoksitin (30 µg/disk) DD ile metisilin DİRENCİ güvenilir olarak öngörülür MİK saptama YOK beta-laktamlarda penisilin ve 5. kuşak eftarolin ve eftabiprol dışında MİK değeri bulunmamakta eftarolin MİK 2mg/L ye çıkarıldı I eklendi EUCAT Klinik sınır değer tablosu ürüm

9 Olgu 1 Antibiyotik onuc (DD) Benzil penisilin (1U) R efoksitin R Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin Trimetoprim/sülfametoksazol Norfloksasin

10 Olgu 1 Antibiyogramda tarama testleri dikkate alındığında kısıtlı bildirim kuralları dikkate alınarak raporda belirtilmesine gerek duyulmayan antibiyotik hangisidir? A)Benzilpenisilin B)efoksitin C)Eritromisin D)Oksasilin

11 Olgu 1 MRA üremesi raporlanan olguda belirtilmeyen hangi antimikrobiyaller hakkında sonuç öngörülebilir? A)Penisilin, Ampisilin-sulbaktam B) efazolin, Amoksisilin-klavulonat C) efazolin, Klindamisin D) Levofloksasin, Moksifloksasin

12 Olgu 1 Antibiyogram sonucuna göre klinisyenin laboratuvardan talep edeceği ek bir test var mı? İndüklenebilir klindamisin direnci Nasıl bakalım? D test

13 D Test E15µg CC2µg Pozitif Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Yorum: Klindamisin ciddi olmayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının kısa-süreli tedavisinde kullanılabilir çünkü bu tür tedavi sırasında yapısal direncin gelişmesi olası değildir. Negatif Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı EUCAT Klinik sınır değer tablosu ürüm

14 Olgu 1 Antibiyogram sonucuna göre laboratuvardan talep edebilecek başka ek test var mı? Va MİK değeri

15 Olgu 1 Va MİK sonucunun 1μg/L olması üzerine 1 hafta Va tedavisi alan hastadan alınan kan kültür sonucu negatif Taburcu Tedavisini tamamlanmasından 3 hafta sonra tekrar şikayetleri olan hastadan alınan kan kültüründe: Tekrar MRA üremesi ve Va MİK 2 μg/l

16 Olgu 1 Tedavide ne yapalım?

17 Olgu 1 VANKOMİİN

18 Olgu 1-MRA Antibiyotik Benzil penisilin (1U) A Eritromisin - A Klindamisin - A Trimetoprim/sülfametoksazol - A Vankomisin *MİK - B Daptomisin *MİK - C Gentamisin - C Rifampisin - C onuç R R

19 Olgu 2 70 yaşında erkek hasta Yüksek ateş, başağrısı, öksürük, halsizlik ve bilinç bulanıklığı şikayetleri ile acil servise başvurmuş antral ve periferik sinir sistemi FM normal Akciğerlerde bazalde raller

20 Olgu 2 BT çekilen hastaya LP yapılmış BO direk incelemesinde mikroorganizma gözlenmemiş BO biyokimyası ve hücre sayımı menenjitle uyumlu 2 set kan kültürü alınarak seftriakson başlanmış???

21 Olgu 2 BO Üreme Ø Kan kültürü.pneumoniae

22 CAEAR a gönderilen Türkiye verisi - Ulusal Antibiyotik Direnç Oranları ( ). pneumoniae Antibiyotik sınıfı Penisilinler (R) %54 %48 %55 Penisilinler (I+R) %55 %48 %55 Makrolidler (R) %42 %42 %36 Makrolidler (I+R) %42 %43 %36 3. kuşak sefalosporinler (R) %5 %8 %10 3. kuşak sefalosporinler (I+R) %19 %25 %25 Florokinolonlar (R) %0 %22 %8 Çok ilaca direnç (R) - %24 %11 Türkiye nin 3 Yıllık CAEAR Verisi

23 Olgu 2 Beta laktam duyarlılığını saptamak için hangi yöntem kullanılabilir? A)1 µg penisilin diski ile disk difüzyon testi B)10 µg penisilin diski ile disk difüzyon testi C) 1 µg oksasilin diski ile disk difüzyon testi D) Penisilin için MİK testi

24 Olgu 2 MH-F MHA+%5 defibrine at kanı+20mg/l βnad

25 Olgu 2 Antibiyogramla ilgili yorumlardan hangisi doğrudur? NOR (18) OX E CC A) Menenjit düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir B) Menenjit düşünülen olgularda dirençli sonuç bildirimi gecikmeden yapılmalıdır C) Menenjit dışı etken düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir D) Levofloksasin duyarlı raporlanır

26 Olgu 2 Antibiyogramla ilgili yorumlardan hangisi doğrudur? NOR (18) OX E CC A) Menenjit düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir B) Menenjit düşünülen olgularda dirençli sonuç bildirimi gecikmeden yapılmalıdır C) Menenjit dışı etken düşünülüyorsa benzilpenisilin MİK değeri bilinmelidir D) Levofloksasin duyarlı raporlanır

27 Olgu 2 MİK Benzilpenisilin (Menenjit) R 1 mg/l Benzilpenisilin (Menenjit dışı) I 1 mg/l Ne yapalım?

28 Olgu 2 Pen 1 mg/l, CRO 0.25 mg/l, MRP mg/l MİK (mg/l) R> Benzilpenisilin (Menenjit dışı) Benzilpenisilin (Menenjit) Meropenem (Menenjit dışı) 2 2 Meropenem (Menenjit) eftriakson 0.5 2

29 Olgu 3 afra kesesi kanseri nedeniyle opere olan hastanın ateşi yükselmesi üzerine ampirik vankomisin, levofloksasin başlanmış. Drenden gelen sıvıdan yapılan kültürde; Gram pozitif, katalaz negatif kok üremesi gözlenmiş E.faecalis olarak tanımlanmış

30 CAEAR a gönderilen Türkiye verisi - Ulusal Antibiyotik Direnç Oranları ( ) E. faecalis E. faecium Antibiyotik sınıfı Aminopenisilinler (I+R) %5 %8 %9 %99 %82 %87 Yüksek düzey gentamisin (R) %25 %22 %54 %49 %43 %69 Vankomisin (R) %1 %3 %3 %23 %16 %16 Linezolid (I+R) %2 %3 %2 %4 %4 %4 Türkiye nin 3 Yıllık CAEAR Verisi

31 Olgu 3 18 saat sonra antibiyogram sonucu Antibiyotik Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin 30 treptomisin300 İmipenem Fosfomisin Tigesiklin onuç (DD) R

32 Olgu 3 18 saatlik inkübasyon hangi antibiyotik için uygun değildir? A)Ampisilin B)Vankomisin C)Gentamisin D)İmipenem

33 Olgu 3 18 saatlik inkübasyon hangi antibiyotik için uygun değildir? A)Ampisilin B)Vankomisin C)Gentamisin D)İmipenem

34 Duyarlı Disk difüzyon 24 saat inkübasyon süresi dolmadan duyarlı bildirilmemeli a) Keskin zon 12mm b-d)belirsiz zon, zon içi koloniler EUCAT Klinik ve/veya epidemiyolojik önemi olan direnç mekanizmaları ve direnç özelliklerini saptama kılavuzu V 1.0 (Temmuz 2013)

35 Olgu 3 istemik bir enfeksiyonda antibiyogramda CLI da ampisilin duyarlılık sonucundan çıkarsama yapılabilen, ancak EUCAT dikkate alınarak eklenmiş olan antibiyotik hangisidir? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin R İmipenem Fosfomisin Tigesiklin

36 Olgu 3 istemik bir enfeksiyonda antibiyogramda CLI da ampisilin duyarlılık sonucundan çıkarsama yapılabilen ancak EUCAT dikkate alınarak eklenmiş olan antibiyotik hangisidir? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin R İmipenem Fosfomisin Tigesiklin

37 Olgu 3 Aşağıdaki antibiyogram sonucuna göre hasta levofloksasin verilerek taburcu edilmek isteniyor. Ne yapılabilir?

38 Olgu 3 Bu olguda kısıtlı antibiyogram paneli dikkate alınarak hangi sonuçlar kısıtlanmalıdır? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin İmipenem Fosfomisin Tigesiklin R

39 Olgu 3 Bu olguda kısıtlı antibiyogram paneli dikkate alınarak hangi sonuçlar kısıtlanmalıdır? Ampisilin Vankomisin Norfloksasin Gentamisin treptomisin İmipenem Fosfomisin Tigesiklin Florokinolon direnç tarama R - sistemik enf - EUCAT Ø, CLI İYE - C grubu

40 Olgu 4 50 yaşında kadın hasta 3 günlük ateş, titreme, terleme ve miyalji şikayetleri ile acil servise başvuruyor Hafif başağrısı var ancak, öksürük, dizüri, diare veya kusma yok TA 54/32mm Hg, Beyaz küre yüksek (%95 polimorf)

41 Olgu 4 Geçirilmiş herhangi bir hastalık, hasta kişiyle temas öyküsü yok Birkaç ay önce kısa süreli amoksisilin kullanımı dışında ilaç öyküsü yok Bir yıl önce dilatasyon küretaj nedeniyle 2 gün hastanede yatış öyküsü Kan kültüründe GBL (+) E.coli

42 Antibiyogram Olgu 4 Ampisilin R İmipenem Amikasin Kolistin Gentamisin R Meropenem efazolin R Ertapenem efepim Tigesiklin iprofloksasin Pip/tazobaktam eftriakson

43 Olgu 4 eftriakson duyarlı görünen suş; antibiyogramında bir yanlışlık olabilir mi? A) Evet B) Hayır

44 Olgu 4 eftriakson duyarlı görünen suş antibiyogramında bir yanlışlık olabilir mi? A) Evet B) Hayır

45 Olgu 4 Enterobacteriaceae GBL aptanması Direnç mekanizması saptanmasının önemi Antimikrobiyal duyarlılık saptanması için gereklidir Enfeksiyon kontrolü HAYIR EVET Halk sağlığı EVET B-laktam sonuçları mekanizmaya bağlı olmaksızın yeni sınır değerlerine göre değerlendirilir ve bildirilir.

46 Olgu 4 Kısıtlı bildirim uyguladığımızda hangi antibiyotikleri bildirmeliyiz? Ampisilin R İmipenem Amikasin Kolistin Gentamisin R Meropenem efazolin R Ertapenem efepim Tigesiklin iprofloksasin Pip/tazobaktam eftriakson

47 Olgu 4 Kısıtlı bildirim uyguladığımızda hangi antibiyotikleri bildirmeliyiz? A- Ampisilin-R efazolin-r Gentamisin-R B Amikasin - iprofloksasin - eftriakson - Pip/tazobaktam - İmipenem - C Meropenem - Ertapenem - Kolistin efepim - Tigesiklin - TMC-ADT Kısıtlı bildirim tablosu:

48 Olgu 4 Antibiyogram sonucuna göre klinisyene iletmek istediğiniz not olabilir mi? Genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz üreten suştur. EKK ile iletişime geçilmesi önerilir. Tedavide 3. veya 4. kuşak sefalosporinlerin kullanılması durumunda, hasta tedavi başarısı açısından izlenmelidir

49 Olgu 4 EUCAT Enterobacteriaceae için belirlenen sefalosporin sınır değerleri (GBL ve plazmid aracılı AmpC dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm direnç mekanizmalarını saptayacaktır

50 Olgu 4 EUCAT Beta-laktamaz üreten bazı suşlar bu sınır değerlerle 3. veya 4. kuşak sefalosporinlere duyarlı veya orta-duyarlıdır ve saptandıkları gibi bildirilmelidirler, yani GBL'nin varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına etkilememektedir