PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA TANI VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ Doç. Dr. Vicdan Köksaldı Motor Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD EKMUD Hatay Enfeksiyon Günleri 18 Aralık 2015
Diz, kalça, omuz, dirsek protezleri giderek yaygınlaşmakta
Eklem Protezi İle İlgili Komplikasyonlar Asep9k çözülmeler Enfeksiyonlar Dislokasyonlar Protez veya kemikteki kırılmalar
Protez Enfeksiyonları Enfeksiyonlar çok yaygın olmamakla birlikte en ciddi komplikasyonlardan biridir.
Protez Enfeksiyon Oranları Primer kalça protezi % 0.5-1 Diz protezi % 0.5-2 Omuz protezi % 0.5-1 İlk iki yıl için insidans % 1.5, daha sonra % 0.5 (ortalama ömür boyu % 1-2) Bejon et al. An,microb Chemother 2010;65(3):569
Protez Eklem Enfeksiyonunda Risk Faktörleri Hastaya ait faktörler: Önceden revizyon artroplas9 geçirmek Sigara kullanmak Obezite Romatoid artrit Malignite İmmünsüpresyon Diyabet Atriyal fibrilasyon Akut MI Üriner sistem enfeksiyonu
Protez Eklem Enfeksiyonunda Risk Faktörleri Cerrahi işleme ait faktörler: Aynı anda bilateral artroplas9 Uzamış operasyon süresi (> 2.5 saat) Kan transfüzyonu Post-opera9f yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar Yüzeyel enfeksiyon Hematom Yara iyileşmesinin gecikmesi Yara nekrozu ve yırzlma Hastanede kalış süresinin uzaması S. aureus bakteremisi
Coventry sınıflandırması (başlangıç zamanına göre)
Patogenez İmplanta yapışan mikroorganizmalar biyofilm oluşturarak kendini konak immün sisteminden ve an9biyo9klerden korur.
Semptomlar Akut enfeksiyon Proste9k eklemde: Ağrı (en sık) Şişlik Kızarıklık Isı arzşı Yüksek ateş (genellikle) Kronik enfeksiyon Eklemde ince ağrı/sızı (sıklıkla tek semptom) Protez çözülmesi Protez bölgesinde sinüs trakz ve akınz (bazen) JoseL. Del Pozo, et al. NEJM 2008
Tanısal Amaçlı Kullanılan Testler CRP ve sedimentasyon Görüntüleme yöntemleri Mikrobiyolojik testler Artrosentez İntraopera9f doku incelemesi Çıkarılan protezin sonikasyonu
CRP ve Sedimentasyon Nonspesifik testler olmasına rağmen, enfeksiyon şüphesinde ikisine de bakılmalıdır İmplantasyondan hemen sonra veya inflamatuvar artritlerde yükselebilirler (yalancı pozi9flik) Komplikasyon olmayan artroplas9 sonrası CRP iki ayda normale dönerken, ESH birkaç ay daha yüksek kalabilir Ağrılı protezlerde ve kronik enfeksiyonda CRP daha doğru bilgi verir JoseL. Del Pozo, et al. NEJM 2008; AAOS Guideline2010
CRP ve Sedimentasyon Diz protez enfeksiyonu tanısında, 13.5 mg/l üzerindeki CRP değerinin duyarlılığı % 73-91, özgüllüğü % 81-86 Kalça protez enfeksiyonu tanısında 5 in üzerindeki CRP nin duyarlılığı % 95, özgüllüğü % 62 CRP normal ise enfeksiyon yoktur denilebilir, ancak an9biyo9k tedavisi alznda ve düşük virülanslı protez enfeksiyonlarında yalancı nega9flik görülebilir En iyi sonuç, her iki tes9n kombine kullanımı ile alınmaktadır CRP ve ESH eş zamanlı yüksekliğinin duyarlılığı % 99, özgüllüğü % 89 IDSA 2012; JoseL. Del Pozo, et al. NEJM 2008
Tanısal Artrosentez En önemli preopera9f tanı tes9dir Aspirasyon, selülitli doku üzerinden yapılmamalıdır İşlem öncesi mümkünse an9biyo9k tedavisi kesilmelidir Önerilen durumlar: Akut protez enfeksiyonu düşünülen hastalar Enfeksiyon şüphesi olan kronik ağrılı protez varlığı Cerrahi operasyon düşünülüyorsa yapılmayabilir IDSA 2012
Tanısal Artrosentez Doğal artritlere göre lökosit sayısı düşük Proste9k diz enfeksiyonu tanısı için: Lökosit 1700/mm 3 üzerinde ve % 65 i nötrofil (duyarlılık % 94-97) Proste9k kalça enfeksiyonu tanısı için: Lökosit 4200/mm 3 üzerinde ve % 80 i nötrofil (duyarlılık % 84) Kültürün duyarlılığı % 56-75, özgüllüğü % 95-100 AAOS Guideline2010; IDSA 2012
İntraopera`f Alınan Periproste`k Dokunun İncelemesi Histopatolojik inceleme: Akut enflamasyonu gösterir Tanı değeri çok yüksek9r Duyarlılığı >% 80, özgüllüğü >% 90 Revizyon ya da rezeksiyon artroplas9 kararını belirlemede önemli IDSA 2012
İntraopera`f Alınan Periproste`k Dokunun İncelemesi Kültür: Op9mum 5-6 örnek (minimum 3) alınmalı Aerob+ anaerob kültür yapılmalı Zor üreyen bakteriler için inkübasyon uzazlmalı (14 gün) Üretme şansını arzrmak için mümkünse en az 2 hapa öncesinde an9biyo9kler kesilmeli Sinüs ağzından kültür alınmamalı (kolonizasyon?) IDSA 2012
Çıkarılan Protezin Sonikasyonu Özgüllüğü yüksek Biyofilm tabakadaki bakterileri tespit etmeyi sağlar An9biyo9k almış hastalarda, mul9pl periproste9k doku kültürüne göre daha duyarlı Jose L. Del Pozo, et al. NEJM 2008
Protez Eklem Enfeksiyonu Tanı ve Tedavisi
Protez eklem enfeksiyonu tanısında preopera`f değerlendirme B-III Sinüs ağzı veya akınz Protez çevresinde ağrı Ateş varlığında kan kültürü Kemik tarama, MR, CT, PET ru9n olarak önerilmemeli A-III CRP ve Sed Direk grafi Diagnos9k artrosentez C-III Hikaye ve fizik muayene IDSA 2012
Protez Eklem Enfeksiyonunu Tanımlayan Bulgular Protez ile bağlanzsı olan sinüs varlığı (B-II) Cerrahi operasyon sırasında alınan periproste9k dokuların histopatolojik incelemesinde akut inflamasyon tespi9 (B-III) Protez çevresinde nedeni açıklanamayan pü varlığı (B-III) İki ya da daha fazla intraopera9f kültürde veya periopera9f aspirasyon+ intraopera9f kültürde aynı mikroorganizmanın üremesi (B-III) Tek kültürde S. aureus gibi virülan bakterinin üremesi tanı için yeterli olabilir Tek kültürde kontaminan bakterilerin (KNS, P. acnes) üremesi tanı için yeterli değildir IDSA 2012
Tedavi Tedavide amaç; Enfeksiyonu tedavi etmek Rekürrensi önlemek Ağrısız ve fonksiyonel eklem sağlamak Medikal + Cerrahi tedavi birlikte Takım çalışması
Tedavide Kullanılan Cerrahi Yöntemler Protezi yerinde bırakarak debridman 1 ya da 2 aşamalı protez değişimi Rezeksiyon artroplas9 Artrodez Amputasyon
Tek aşamalı protez değişimi Eş zamanlı; Enfekte protezin çıkarzlması Kültür alınması Bölgenin debridmanı Yeni protez takılması An9mikrobiyal tedaviye başlanması An9biyo9kli sement ile başarılı sonuçlar Total kalça protezinde başarı oranı %80-90
İki aşamalı protez değişimi Önce enfekte protez çıkarılır, debridman yapılır ve kültür alınır Daha sonra an9biyo9kli çimento içeren spacer ile eklem stabilize edilir (lokal tedavi) Kültür sonucuna göre 6 hapa İV an9biyo9k verilir An9biyo9k tedavisinin bi9minden sonra yeni protez takılır (genellikle > 2 ay sonra) (Yeni protez takılmasında önerilen süre diz protezinde 6-8 haea, kalça protezinde 3 ay ve sonrasıdır) Başarı oranı >%90
Yeni protez takılması an9biyo9k tedavisinden 2 hapa sonra uygulanır ise başarı şansı yaklaşık % 35 Parvizi J. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2009 Genellikle yeni protez takılması 2 ay veya daha sonrası uygulanır (başarı şansı % 70-% 90) Moran E et al. J An9microb Chemother 2010
An`biyo`k Tedavisi Stafilokokal Enfeksiyon İntravenöz an9-stafilokokal an9biyo9k + rifampisin (300-450 mg, günde 2 kez) 2-6 hapa (A-I) ü Rifampisin kullanılamayacak ise İV tedavi süresi 4-6 hapa (B-III) Daha sonra oral an9biyo9k + rifampisin kalça protezinde 3 ay, diz protezinde 6 ay (A-I) ü Önerilen oral an9biyo9k siprofloksasin (A-I) veya levofloksasin (A-II) ü Kinolonlar kullanılamayacak ise ko-trimkasazol (A-II), minosiklin/ doksisiklin (C-III), sefaleksin (C-III), dikloksasilin (C-III) IDSA 2012
Rifampisin kombinasyonlarda yer almalı Biyofilme geçişi iyi Tek başına verilmemeli Direnç gelişme riski yüksek Rifampisin+ fusidik asit kombinasyonu başarılı
Diğer Bakteriyel Enfeksiyonlarda An`biyo`k Tedavisi 6 hapa boyunca patojen-spesifik İV an9biyo9kler ya da biyoyararlanımı yüksek oral an9biyo9klerle tedavi edilmeli (B-II)
Etken Mikroorganizmalara Göre An9biyo9k Tedavisi IDSA 2012
Kronik Oral An`mikrobiyal Süpresyon Tedavisi Uygulanması konusunda görüş birliği yok Süresi belli değil Eğer hasta cerrahi işleme uygun değilse an9biyo9klerle süpresyon tedavisi uygulanabilir Bu yaklaşım tedavi edici değildir
An`biyo`k süpresyon tedavisinin uygulandığı hasta grupları: Protez çıkarılmadan debridman yapılanlar Yaşlılar İmmünsüpresifler Rifampisinin kullanılamadığı stafilokokal enfeksiyonlar Komorbid faktörler nedeni ile tekrar cerrahi girişim yapılamayacak olanlar.
Kronik Süpresyon Tedavisinde Kullanılan Oral An`mikrobiyaller IDSA 2012
TEŞEKKÜRLER