PROTEZ EKLEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER, TEDAVİ REJİMLERİ VE PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESi

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI PROTEZ EKLEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER, TEDAVİ REJİMLERİ VE PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESi Dr. Kamer Eker ŞELE UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Yrd. Doç. Dr. Aslıhan Candevir ULU ADANA I

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince tez danışmanlığımı yapan, bilgi ve deneyimlerini paylaştığım, pozitif enerjisini ve neşesini örnek aldığım değerli tez danışmanım Yrd.Doç.Dr Aslıhan Candevir Ulu ya, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, destek ve yardımlarını gördüğüm Prof. Dr. Hasan S. Z Aksu ya, Prof. Dr. Yeşim Taşova ya, Yrd. Doç. Dr. Behice Kurtaran a, Yrd. Doç. Dr. A. Seza İnal a, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim. Öğrencililik yıllarımdan beri desteğiyle yanımda olan annem, babam ve sevgili eşime, zor zamanlarımda teselli bulduğum ümit ışığım kızlarıma teşekkür ederim. Dr. Kamer Eker Şele I

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ... V KISALTMA LİSTESİ... VI ÖZET... VII ABSTRACT... VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Protez Eklem Enfeksiyonları Diz ve kalça eklemi anatomisi Diz eklemi anatomisi Kalça eklemi anatomisi Protez Tipleri Tanım ve Tarihçe Epidemiyoloji Patogenez Etioloji Klinik Belirti ve Bulgular Tanı Laboratuar Radyoloji Nükleer Görüntüleme Yöntemleri Enfeksiyon Skorlamaları ve Tanı algoritmaları Ayırıcı Tanı Tedavi Cerrahi Tedavi II

4 Rezeksiyon Artroplastisi Debridman ve Antibiyotik (retansiyon) Değişim Prosedürleri (Revizyon) Tek Aşamalı Revizyon İki Aşamalı Revizyon Artrodez Amputasyon Medikal Tedavi Kombinasyon Tedavisi Supresyon Tedavisi Tedavinin Kesilme Kararı Korunma GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma Düzeni Çalışma Değişkenleri İstatiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ III

5 TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Klinik enfeksiyon skorlaması Tablo 2. Diz protezlerinde enfeksiyon puanlama tablosu Tablo 3. Yara iyileşmesini olumsuz etkileyen, enfeksiyon risk faktörleri Tablo 4. Antibiyotik profilaksisinde kullanılan ilaçlar Tablo 5. Protez eklem operasyonu sonrası antibiyotik profilaksisi gereken girişimler Tablo 6. Enfekte artroplastilerde cerrahi tedavi yöntemleri Tablo 7.Debridman ve Antibiyotik (Retansiyon) tedavisi için gerekli şartlar Tablo 8. Yara iyileşmesini olumsuz etkileyen, enfeksiyon risk faktörleri Tablo 10. Protez eklem operasyonu sonrası antibiyotik profilaksisi gereken girişimler Tablo 11. Hastaların cinsiyetlerine göre yaş ortalama ve ortanca değerleri Tablo 12. Protez takılma nedenleri Tablo 13. Altta yatan hastalıkların dağılımı Tablo 14. Klinik semptomların dağılımı Tablo 15. Akıntı kültüründe üreyen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 16. Peroperatif kültürde üreyen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 17. Ortalama laboratuar değerleri Tablo 18. Birinci operasyon sonrası MRSE tedavisinde kullanılan antibiyotikler Tablo 19. MRSE tedavisinde birinci operasyondan sonra verilen oral tedaviler Tablo 20. İkinci operasyondan sonra MRSE tedavisinde verilen kombinasyonlar Tablo 21. Birinci operasyondan sonra MSSA tedavisinde verilen antibiyotikler Tablo 22. Hastaların tedavi sonu durumları Tablo 23. Tedavi sonrası durum ile önceden geçirilmiş cerrahi arasındaki ilişki Tablo 24. Protez enfeksiyonu atak sayısı ile tedavi sonrası durum arasındaki ilişki Tablo 25. Tedavi sonu durum ile laboratuar parametreleri arasındaki ilişki Tablo 26. Başlanan tedavinin tedavi sonrası durumla ilişkisi Tablo 27. Enfeksiyon evresi ile tedavi sonrası durum arasındaki ilişki Tablo 28. Kalça eklemi protez enfeksiyonlarında tedavi süreleri ile tedavi sonu durum arasındaki ilişki Tablo 29. Diz eklemi protez enfeksiyonlarında tedavi süreleri ile tedavi sonu durum arasındaki ilişki Tablo 30. Tedavi yöntemleri ile tedavi sonu durum arasındaki ilişki Tablo 31. Spacer kullanımı ile tedavi sonrası durum arasındaki ilişki IV

6 ŞEKİL LİSTESİ Şekiller Sayfa No: Şekil 1. Diz eklemi anatomisi... 4 Şekil.2. Kalça eklemi anatomisi ve komşulukları... 4 Şekil 3. Protez eklem enfeksiyonlarında tanı algoritması Şekil 4. Erken veya hematojenöz protez eklem enfeksiyonlarında tedavi algoritması Şekil 5. Retansiyonun kısıtlandığı hastalarda tedavi algoritması Şekil 6. Uygulanan tedavi yöntemleri ve hasta yüzdeleri Şekil 7. Kalça eklemi toplam tedavi süreleri ile tedavi sonu durum arasındaki ilişki Şekil 8. Diz protez eklem enfeksiyonlarında ikinci operasyondan sonraki tedavi süresinin sonuçla ilişkisi Şekil 9. Diz protez eklem enfeksiyonlarında toplam tedavi süresi ile sonuç arasındaki ilişki V

7 KISALTMA LİSTESİ ABD KNS GNB MRSA MSSA MRSE VRE ESR PET CRP IU RA DM ASKH KBY DKÇ SCA PMNL PCR FISH IFM RNA rrna HEPA MIC : Amerika Birleşik Devletleri : Koagülaz Negatif Stafilokok : Gram Negatif Basil : Metisilin Dirençli S.aureus : Metisilin Duyarlı S.aureus : MetisilinDirençli S.epidermitis :Vankomisin dirençli enterokok : Erirosit Sedimantasyon Hızı : Pozitron Emisyon Tomografisi :C-reaktif Protein : İnternasyonel Ünite : Romatoid Artrit :Diabetes mellitus : Aterosklerotik Kalp Hastalığı : Kronik böbrek yetmezliği : Doğumsal kalça çıkığı : Orak Hücre Anemisi : Polimorfonükleer Lökosit : Polimeraz Zincir Reaksiyonu : Floresan İn Situ Hibridizasyon : İmmün Floresan Mikroskobi : Ribonükleik Asit : Ribozomal RNA : Yüksek Etkinlikli Partül Filtresi : Minimum İnhibitör Konsantrasyon VI

8 ÖZET Kalça ve diz protez eklem enfeksiyonlarında etkenler, tedavi rejimleri ve prognozun değerlendirilmesi Amaç: Son yıllarda giderek artan oranlarda kullanılan protez eklemler beraberinde protez eklem enfeksiyonlarını da gündeme getirmektedir. Protez eklem enfeksiyonları hastaların hastanede kalış süresini ve tedavi maliyetini önemli oranlarda artırmaktadır. Bu çalışma ile hastanemizde diz ve kalça protez eklem enfeksiyonu tanısı alan, tedavi ve takip edilen hastaların enfeksiyon kaynağı, etken mikroorganizmalar, risk faktörleri, tedavi stratejileri ve prognozu tespit edilerek gelecekteki hasta yönetimimize katkı sağlamak amaçlanmıştır Gereç ve Yöntem: Araştırmaya yılları arasında hastanemiz Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon hastalıkları ve Ortopedi klinik ve polikliniklerine başvuran, diz ve kalça protez eklem enfeksiyonu tanısı alan, tedavi ve takip edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların demografik bilgileri, risk faktörleri, protezin uygulandığı hastane bilgileri, enfeksiyon atak sayıları, ilk enfeksiyonun tespit zamanı, belirti ve bulguları, laboratuar verileri, operasyon tarihleri, izole edilen mikroorganizmalar ile uygulanan tedavi protokolleri ve prognoz bilgileri dosyalardan retrospektif olarak taranmıştır. İstatiksel analizde SPSS v kullanılmıştır. Bulgular: Protez eklem enfeksiyonu tanısı alan 88 hastanın yaş ortalaması 58,8±15,9 olup; 31 i erkek (%35,2) olarak saptanmıştır. Hastalarımızda en sık protez takılma nedeninin travma (n=36) (%40,9) olduğu saptanmıştır. En sık semptom 80 hastada (%90,9) ağrı olarak tespit edilmiştir. Aynı eklemde geçirilmiş cerrahi öyküsü varlığının sonuçla ilişkisi istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,008). Hem akıntı hem de peroperatif kültürlerde en sık izole edilen etkenlerin koagülaz negatif stafilokoklar olduğu tespit edilmiştir. Hastaların 17 sinde (%19,3) etken izole edilememiştir. Çalışmamızda CRP ve ESR düzeyi ortalamaları yüksek tespit edilmiştir. İyi sonuç alınan hastalarda bu değerler düşük tespit edilmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.iki aşamalı revizyon yapılan hastalarda iyi sonuç oranı daha yüksek (%75,9) bulunmuş olup, istatiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p=0,016). İki aşamalı revizyonda spacer kullanılan hastalarda iyi sonuç oranı %76,8 olup, istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,631). İyi sonuç alınan hastalarda toplam tedavi süreleri daha uzun tespit edilmiştir. Sonuç: Protez eklem enfeksiyonlarında etkenin izole edilmesi cerrahi yaklaşımı ve antimikrobial tedaviyi yönlendirdiği için önem taşımaktadır. Çalışmamızda protez eklem enfeksiyonu tedavisinde uzun süreli antibiyotik tedavisi ile cerrahinin kombinasyonunun, hastaya ve etken patojene uygun cerrahi ve antimikrobial tedavi seçilmesinin prognozu etkilediği görülmüştür. Anahtar sözcükler: Antibiyotik tedavisi, CRP ve ESR düzeyi, debridman ve retansiyon, glikokaliks tabakası, protez eklem enfeksiyonları, revizyon prosedürleri, yabancı cisim enfeksiyonları. VII

9 ABSTRACT Causative pathogens at hip and knee prosthetic joint infections, treatment regimens and evaluation of prognosis Aim: Prosthetic joints increasingly used in recent years raises the prosthetic joint infections. Prosthetic joint infection significantly increase the hospital length of stay and treatment cost. This study aimed at identifying the source of infection, microorganisms, risk factors, treatment strategies and prognose for the patient diagnosed with hip prosthetic joint infection diagnosed and followed at our hospital and thereby contributing to future patient management. Materials and Method: The files of patients applied to our Clinical Bacteriology and Infectious Diseases and Orthopedy clinic and policlinics, diagnosed with knee and hip prosthetic joint infection and treated and followed were respectively examined. The following data were retrospectively analysed; patients demographic data, risk factors, the data on the hospital where the prosthesis was implemented, the number of infection episodes, initial diagnoses time of infection, symptoms and findings, laboratory data, the data of operations, isolated microorganisms and the applied treatment protocols and prognosis data. SPSS v.11.5 was used. Findings: The mean age of the 88 patients 31 of whom were male (%35,2) and who are diagnosed with prosthetic joint infections was 58,8±15,9. The most frequent reason of prosthesis insertion for the patients was traumatic (n = 36) (40.9%) and the most frequent symptom was pain 80 (%90,9). The relation between the existence of a previous surgery at the same joint and result was found to be statistically significant (p=0,008). The most frequent isolated microorganisms in both discharge and perioperative cultures were koagülase negatif stafilococcus. The pathogen could not be isolated in 17 (%19,3) of the patients. The mean level of CRP and ESR were high. In the patients underwent two-stage revision, the good result rate was higher (%75,9) and statistically significant (p=0,016). The good result rate in the spacer used patient during the two-stage revision was %76,8 which was not statistically significant(p=0,631). The total treatment time for prosthetic joint infections in the patient with good results was longer. Results: The pathogen isolation in prosthetic joint infections is important since it determines the surgery method and antimicrobial treatment. In our study, we found that a longitudinal antimicrobial treatment combined with surgery in prosthetic joint infections and the selection of surgery appropriate for the patient and pathogen and antimicrobial treatment have affected the prognose. Key words: Antibiotic treatment, CRP and ESR levels, debridman and retansition, foreign body, glikocalics layer infections, Prosthetic joint infections, revision procedures. VIII

10 1. GİRİŞ VE AMAÇ Son yıllardaki teknik gelişmelere parelel olarak eklem protez cerrahisinde büyük başarılar elde edilmiştir. Her yıl tüm dünyada bir milyondan fazla kalça protezi yapılmakta ve pek çok insan protez eklemlerle hayatını sürdürmektedir. ABD de her yıl 500 bin total kalça ve diz protez operasyonu yapılmaktadır. Gerek travma gerekse de malignite ve artroza bağlı olarak fonksiyonları ileri derecede bozulmuş eklemlerde oldukça başarılı sonuçlar alınmakta ve hastaların hayat kalitesi artmaktadır. Protez eklem uygulamasını takiben görülen enfeksiyon oranları son 50 yılda giderek azalmaktadır. Perioperatif antimikrobial profilaksi ve laminar akımlı cerrahi ortamlar intraoperatif enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Ancak antimikrobial tedavilerdeki ve ortopedideki tüm gelişmelere rağmen halen en korkulan komplikasyonlardan biri enfeksiyonlardır. Enfeksiyon çoğu kez protezin çıkarılmasına ve eklem fonksiyon kaybına yol açar ve mortalite oranı % 2,7- % 18 arasındadır 1,2. Enfeksiyon, ortalama hastanede kalış süresini uzatmakta ve hastanın yeniden çoğu kez birden fazla ameliyat geçirmesini gerektirmektedir. Uzun süreli antibiyotik tedavisi ve bazen de supresyon tedavileri nedeniyle de tedavi maliyeti ciddi oranda artmaktadır. Enfekte bir artroplastinin ortalama maliyeti 50,000 dolardan fazladır. Protez enfeksiyonlarında konak, yara yeri, ameliyathane ortamı, operatif teknik ve etken mikroorganizmanın özellikleri enfeksiyon riski açısından önem taşır. Konak olarak hastanın kendisi başlı başına önemli bir faktördür. Protez konulan bölgelerin yakınına önceden herhangi bir cerrahi işlem uygulanması, RA ve DM, yetersiz beslenme, ileri yaş ve şişmanlık gibi bazı predispozan faktörler bulunmaktadır 3. Berbari ve arkadaşlarının protez eklem enfeksiyonlarında risk faktörlerini tanımlamak için yaptığı bir vaka kontrol çalışmasında malignensi ve geçirilmiş eklem replaşman öyküsü artmış protez eklem enfeksiyon riski ile ilişkili bulunmuştur 4. Protezi olan ve hastaneye ateş şikayeti ile başvuran bir kişide eklem ağrısı, şişlik ve sıcaklık artışı gibi inflamasyon bulguları olmasa da protez eklem enfeksiyonu akla gelmelidir. 1

11 Tanıda anamnez, fizik muayene ile birlikte laboratuar testleri ve radyolojik tetkiklerden de faydalanılmaktadır. Tanıda altın standart kültürdür. Eklem aspirasyonu veya peroperatif alınan kültürler anlamlıdır. Protez eklem enfeksiyonlarının tanısında etkenin izole edilmesi adına uygun ve zamanında örnekleme yapılması önemlidir. Dokunun durumu ve izole edilen patojenin türü ise protez eklem enfeksiyonlarının tedavisini şekillendirmektedir. Bu nedenle enfeksiyon hastalıkları uzmanı, mikrobiyolog ve ortopedistin uyumlu bir takım halinde çalışması önem arzetmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları ve Ortopedi klinik ve polikliniklerine 1998 tarihinden itibaren başvuran hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı, protez takılma nedenleri ve nerede protez takıldığı, protez eklem enfeksiyonlarının etkenleri, risk faktörleri, enfeksiyon zamanı, tanı için faydalanılan örnekleme yöntemleri, hastaların yakınmalarının dağılımı, uygulanan cerrahi ve mikrobiyolojik tedavi protokolleri, tedavi süreleri ve prognoz bilgileri değerlendirilecektir. Bu çalışma ile elde edilen sonuçlar doğrultusunda hastanemize başvuran hastalarda etken olan mikroorganizmalar, risk faktörleri, uygulanan cerrahi yöntemleri ve sayısı, uygulanan tedavi protokolleri ve bunların etkinliği ile hastaların prognozu hakkında bilgi edinilmesi beklenmektedir. Böylece bu çalışma ile yeni tespit edilen protez eklem enfeksiyonlarının yönetiminde doğru stratejiler geliştirilmesine katkıda bulunmak amaçlanmıştır. 2

12 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Protez eklem enfeksiyonları Diz ve kalça eklemi anatomisi Diz eklemi anatomisi Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemiğin ve patellofemoral ve tibiafemoral olmak üzere iki eklemin oluşturduğu bir eklemdir. Diz ekleminin diğer bileşenleri aşağıda sıralanmıştır; Eklem bağları (lateral, medial, anterior ve posterior kollateral ligamentler) Eklem kıkırdakları (femoral ve tibial) Menisküsler (lateral ve medial) ve bursalar Asıl olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine olanak sağlayan menteşe tipi bir eklemdir. Eklem önden patella ile korunur. Eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Statik yapılar kapsül ve bağlardan, dinamik yapılar ise kas ve tendonlardan oluşmuştur. Vücutta hareket açıklığı en geniş olan eklemlerden biridir. Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Bundan dolayı protezin fonksiyonu ve stabilitesi yumuşak dokulara bağlıdır. Diz ekleminde femur, tibia ve patella olmak üzere 3 kemik üçü translasyon üçü rotasyon olmak üzere 6 hareket yaparlar. Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Dizde menisküsler yük taşıma alanını artırırken, bursalar eklem çevresindeki kapsül ve tendon yapılarının rahat çalışmasını sağlarlar. Menisküsler C harfi şekilli ve kesiti üçgene benzeyen fibrokartilojenöz yapılardır. Menisküsler yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu ve binen yükün tüm eklem yüzeyine eşit dağılmasını sağlarlar. Eklem sürtünmesini azaltarak hareket kabiliyetini artırır, gelen darbeleri emerler. Şekil 1 de diz eklemi anatomisi görülmektedir. 3

13 Şekil 1. Diz eklemi anatomisi Kalça eklemi anatomisi Kalça eklemi insan vücudunun en büyük ikinci eklemidir. Bir küre eklemdir ve küre eklemlerin avantajı üç boyutlu hareketi mümkün kılmasıdır. Kalça eklemi femur üst ucu ve os koksa arasında üç eksen etrafında hareket edebilen bir eklemdir. Diğer eklemlerin aksine sabitlikte temel unsur bağlar değil eklemin kendisidir. Bunun üzerine kas güçlerinin dengeli dağılımı ve kalın eklem kapsülü ile kapsül üzerindeki bağlar da yardımcıdır. Şekil 2 de kalça eklemi ve komşulukları görülmektedir. Şekil.2. Kalça eklemi anatomisi ve komşulukları 4

14 2.1.2.Protez Tipleri Diz eklemi protez tipleri; 1-Tek kompartmanlı 2-İki kompartmanlı 3-Üç kompartmanlı Kalça eklemi protez tipleri ; 1-Total kalça protezi 2-Parsiyel kalça protezi Bu protez çeşitleri sementli veya da sementsiz olarak uygulanabilmektedir. Hem kalça hem de diz artroplastilerinde hangi protez tipinin takılacağına karar verilirken hastanın yaşı, altta yatan hastalık varlığı ve yeterli kemik stoğu varlığı gibi çeşitli faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Kemik sağlıklıysa ve hasta <60 yaş ise çimentosuz kalça protezi tercih edilmektedir. Total kalça protezi daha çok artrozlarda uygulanır. Parsiyel kalça protezi ise hastanın eklem yuvasının sağlam olduğu durumlarda (genellikle kırıklarda) tercih edilir Tanım ve Tarihçe Son günlerde protez eklem enfeksiyonlarının tanımı Berbari ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi tanısal kriterlere dayanmaktadır 5. Eğer 2 adet eklem aspirat mayi veya peroperatif örneklerde aynı mikroorganizma üretilmişse, debridman sırasında eklem çevresinin pürülans olduğu görülmüşse, histopatolojide enfeksiyon ile uyumlu akut inflamasyon varlığı tespit edilmişse veya proteze bir sinüs traktı eşlik ediyorsa protez eklem enfeksiyonu düşünülmelidir 4. Ayrıca protez eklemi olan bir hastada ateş varlığında ve CRP yüksekliği tespit edildiğinde kesin sebep bulunana kadar protez eklem enfeksiyonu olabileceği unutulmamalıdır. Protez eklem enfeksiyonları meydana geldikleri postoperatif döneme göre sınıflandırılmaktadırlar. Çok sayıda evreleme gündeme gelmişse de en sıklıkla kabul gören Coventry tarafından formüle edilmiş ve Gillespie tarafından modifiye edilmiştir 6,7. Buna göre evre 1 erken enfeksiyon, evre 2 gecikmiş enfeksiyon, evre 3 geç enfeksiyon olarak sınıflandırılmıştır. Erken evre enfeksiyon cerrahiden sonra ilk üç ayda gelişir. Gecikmiş enfeksiyon ise cerrahiden 3 ay sonra fakat ilk iki yıl içinde gelişir. Erken ve gecikmiş enfeksiyonlar ise genellikle protez implantasyonu sırasında kazanılır. 5

15 Geç enfeksiyon ise cerrahinin ikinci yılından sonra gelişir ve genellikle hematojen kaynaklıdır. 8 Protez eklemlerin tarihçesine bakıldığında bozulan diz eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonu bilimsel anlamda 19. yüzyılda başlamış olup uzun bir emekleme döneminden sonra son 20 yıl içinde modern gelişme göstermiştir. İlk yayın rezeksiyon artroplastisi konusunda Ambraise Pare tarafından 1536 yılında yapılmıştır 9. Daha sonra 1762 yılında Filkin tarafından tbc artriti olan bir hastaya rezeksiyon artroplasti uygulanmıştır 10. Modern diz artroplastisinin öncüsü sayılan ilk menteşesiz diz protezi 1968 yılında Frank H. Gunston tarafından tasarlanmıştır. İlk iki aşamalı revizyon İnsall ve ark.tarafından1983 yılında yapılmıştır. İlk kez antibiyotikli sement Borden ve Gearen tarafından 1987 de iki aşamalı revizyonda kullanılmıştır Epidemiyoloji ABD de her yıl yaklaşık total kalça ve diz protez ameliyatını da içeren 7 milyonun üzerinde ortopedik girişim yapılmaktadır 11,12. Çeşitli merkezlere göre değişmekle birlikte protezin enfekte olma olasılığı %1-5 arasında değişmektedir 3. Bu oran kalça cerrahisinde düşük, diz ve omuz cerrahisinde yüksektir. Bunun nedeni diz ve omuz cerrahisinde yerleştirilen implantların deri yüzeyine daha yakın olmasıdır 13. Ayrıca diz protezinde turnike kullanımı geçici de olsa iskemik bir dönem oluşturur 13. Primer kalça artroplastisinde enfeksiyon insidansı %1.7, sekonder cerrahide %3.2; primer diz cerrahisinde %2.5, sekonder diz cerrahisinde %5.6 dır 14. Protez eklem enfeksiyonlarının tanı ve tedavisi güç, maliyeti yüksektir. Enfekte artroplastinin tedavi maliyeti yaklaşık olarak dolardan fazladır 8. Protez eklemin yeri, implantın özelliği ve operasyonun etrafında gelişen olaylar enfeksiyon riski üzerinde güçlü etkiye sahiptir. Belli risk faktörleri hastaları protez çevresi enfeksiyonlarına yatkın hale getirmektedir. Bu risk faktörleri konağa ait, intraoperatif ve diğer risk faktörleri olarak sınıflandırılabilir; 1-Konağa ait risk faktörleri; ileri yaş, DM, romatoid artrit, SCA, hemofili, malignite ve geçirilmiş eklem replasmanı öyküsü, psöriazis, uzun süreli üriner kateterizasyon 6

16 2-İntraoperatif risk faktörleri; uygun olmayan ve büyük protez komponentlerinin kullanımı, uygun olmayan cilt insizyonlarının kullanımı, ameliyathane koşulları. Ameliyathane sterilizasyonu, hava akımı temizliği, operasyon süresi, personel giysileri, operasyon bölgesinin hazırlanması ve antibiyotik profilaksisi enfeksiyon oluşumunda etkin değişkenlerdir. 3-Diğer risk faktörleri; Solunum yolu enfeksiyonları, üriner enfeksiyonlar ve dental enfeksiyonlar geçiçi bakteriyemiye neden olarak mikroorganizmanın proteze ulaşmasını sağlarlar Patogenez Enfeksiyon genellikle yabancı cisme bitişik kemik dokuda oluşur. Pek çok protezin polimetilmetakrilat ile kaplanmasından beri enfeksiyon kemik ile sement iç yüzünde gelişmektedir. Daha iyi implant materyalleri araştırılıyor olmakla birlikte günümüzde en sık kullanılan klasik kombinasyon metal ve polietilen eklemleşmesidir. Kemik-protez ara yüzeyindeki etkileşimi kuvvetlendirmek amacıyla sement (polimetilmetakrilat) kulanılmaktadır. Polimetilmetakrilat ve polietilen bakteriler için ileri derecede çekici, adheziv maddelerdir ve fizyolojik doku ile bütünleşmeden ziyade inflamatuar tabaka oluşumunu uyarırlar. Ayrıca sementin polimerize olmayan formunun in vitro olarak fagositik, lenfositik ve kompleman fonksiyonlarını bozucu olduğu gösterilmiştir. Enfeksiyonun patogenezinde metilmetakrilata karşı konak cevabı da önemli bir yer tutmaktadır 15. Yabancı cisimler mikroorganizmaların eklem bölgesindeki avasküler yüzeyine kolonize olmalarına izin vererek ve enfeksiyon oluşturmak için gerekli miktarda bakteri kolonizasyonunu kolaylaştırarak lokal septik enfeksiyonlara neden olabilirler. Bu yüzeyler avasküler olduğu için immünolojik savunma elemanları ve antibiyotiklerin geçişi de kısıtlı olmaktadır. Bu yüzden polimetilmetakrilat sementlerde ileri derecede enfeksiyona yatkınlık ortaya çıkmaktadır 16,17. Etken cerrahi girişim sırasında çevreden veya uzak bir enfeksiyon odağından bakteriyemi ile proteze ulaşır. Protezin üzerinde çoğalan bakteriler fibröz ekzopolisakkarid yapıda glikokaliks adı verilen bir madde salgılar. Bu madde içinde bakteriler fagositozdan korunur. Glikokaliksin bariyer etkisi antibiyotikleri etkisiz kılar. Bu madde içinde üreyen mikroorganizmalar kalın bir biyofilm tabakası oluştururlar. 7

17 Biyofilm tabakası sayesinde konak savunma mekanizmaları ve antibiyotiklere karşı kendilerini koruyabilirler. Bakterinin biyofilm oluşturması aynı zamanda bakteriyel direnç mekanizmalarını da indükler 18,19. Böylece dirençli mikroorganizmalar haline gelirler. Bu direncin sebebi olarak biyofilm tabakası içinde mikroorganizmaların sabit üreme fazına girmesi gösterilir. Mikroorganizmaların sabit üreme fazına girme nedeni olarak ise; glikoz ve oksijen gibi metabolik subsratların biyofilm tabakasından yetersiz geçişi suçlanmaktadır 20. Bir konnektif doku proteini olan fibronektinin Staphylococcus aureus un polimetilmetakrilata bağlanmasını kolaylaştırdığı in vitro olarak gösterilmiştir 16,17. Ayrıca Staphylococcus epidermidis polietilene yüksek oranda yapışma yeteneğindedir. Travma yada protezin üzerindeki yumuşak dokuda ortaya çıkan enfeksiyonun direk yolla yayılımı da protezde enfeksiyona neden olabilir. Protez eklemler iki farklı yol ile enfekte olurlar; 1-Lokal olarak başlayan enfeksiyon 2-Hematojen yolla gelişen enfeksiyon Her iki şekilde de enfeksiyon yara yerindeki bakterilerin virulansı ve sayısına, konağın bu bakterileri elimine etme yeteneğine ve yara çevresinin canlılığına, özelliklerine bağlıdır 21,22. Lokal enfeksiyonlar enfekte yara yerinden proteze bulaş ile veya operasyon sırasındaki kontaminasyon sonucunda gelişir. Ameliyat sırasında havada asılı duran patojenlerle yada hastanın kendi cildi veya ameliyathane personelinin cildindeki patojenlerle kontaminasyon sonucu direk yayılım olabilir 23. Ortopedik implant enfeksiyonlarının %80 nin direkt yolla %20 sinin hematojen yolla oluştuğu bilinmektedir 24. Genitoüriner ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları protezde gelişen gram negatif basiller, enterokoklar ve anaerobik enfeksiyonlar ile yakından ilişkilidir. Piyojenik cilt abseleri protezde stafilokokal enfeksiyonlara yol açabilir Etiyoloji Protez eklem enfeksiyonlarında mikrobiyolojik tanımlama yapmak tedavi yaklaşımını belirlediği için zaruri hale gelmektedir. 8

18 Protez eklem enfeksiyonlarında görülen mikroorganizmaların sıklığı çeşitli çalışmalarda farklılık göstermekle birlikte koagülaz negatif stafilokoklar ( S.epidermidis %28) ve S.aureus %25 ilk sırada yer almaktadır. Etiyolojide aerobik streptokoklar ( beta-hemolitik streptokoklar %12, viridan streptokoklar %18 ) ve gram negatif basiller %20 ve anaeroblar %5-10 oranında yer almaktadır 3. Polimikrobial etiyoloji %4-27 arasında olmakla birlikte yaklaşık %10 hastada patojen tespit edilememektedir 25,26. Protez eklem enfeksiyonlarına yol açan mikroorganizmaların spektrumu çok geniştir ve kültürlerde çoğunlukla kontaminasyon olarak değerlendirilen etkenler bile enfeksiyon etkeni olarak karşımıza çıkabilir. Çok nadir olarak mantarlar (özellikle candida ), mikobakteriler ve brucella bakterileri de etken olabilirler 27,28,29. Enfeksiyona neden olan en virulan mikroorganizmalar metisilin dirençli stafilokoklar, gram negatif basiller, grup D streptokoklar ve enterokoklardır. Bunlar glikokaliks oluştururlar 30. Enfeksiyona yol açan mikroorganizmalar, enfeksiyon sırasında antibiyotik kullanımı nedeniyle supresyona uğramaları sonucu kültürde her zaman üretilemediklerinden tanımlanamayabilirler. Ayrıca her hastane enfeksiyona yol açan suşları zamanla değişebileceğinden hastane florasını gözden geçirmeli ve kendi verilerini oluşturmalıdır Klinik Belirti ve Bulgular Enfekte eklem protezinin kliniği enfeksiyonun kaynağı, gelişme hızı, etkenin virulansı ve konağın durumuna göre farklılık gösterir. Klasik görüntü genellikle toksik tabloda olmayan bir hastada üzerindeki yumuşak dokularda şişlik, ısı artışı ve eritem bulunan ağrılı bir eklem şeklindedir. Etkilenen dokunun karakteristik özelliği de enfeksiyon gelişiminde önemli rol oynar. Yara hematomları (seroma ve hemartroz), iskemik yaralar ve diabetik veya steroid alan hastaların dokuları mikroorganizmaların üreme kabiliyetlerini artırır. Klinik bulgular değişmekle birlikte en sık semptom ağrı olarak tanımlanmaktadır (%90) 8. Bu semptom ya periartiküler dokunun akut inflamasyonu yada kemik sement iç yüzündeki kemiğin subakut erozyonuna bağlı protez kaybını düşündürür. Ağrının özelliği iyi sorgulanmalıdır. Aseptik gevşemeye bağlı ağrı daha çok hareketle ve yük verme ile ortaya çıkan bir ağrıdır. Oysa enfeksiyona bağlı ağrı devamlı, zonklayıcı tarzda ve şiddeti giderek artma eğilimindedir. Hastada ağrıya bağlı hareket kısıtlılığı da 9

19 görülebilir ve ilerleyen dönemde eklem fonksiyonlarında azalma da tabloya eklenebilir. Altı ayı geçmesine rağmen bir protezde ağrı varsa enfeksiyon lehine düşünülmelidir. Ağrının yanı sıra eritem, şişlik, ısı artışı ve ateş de diğer enfeksiyon bulgularıdır. Ateş varlığı %4-43 arasında değişmektedir. Akut enfeksiyonlarda eritem ve şişlik gözlenir (%38). Yara ve kutanöz sinüs drenajı kronik enfeksiyonlarda gözlenir (%32) 31,32. Etkenin türü ile de klinik değişkenlik göstermektedir. S.aureus fulminan enfeksiyon oluşturan virulan bir patojendir. Genellikle yüksek ateş ve eklem üzerinde selülit gibi akut semptomlarla ortaya çıkma eğilimindedir Ancak hastalar ateş, hipotansiyon ve multiorgan disfonksiyonu ile giden sepsis tablosu ile çok nadiren başvururlar. S.epidermidis ve difteroidler gibi virulansı düşük mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonların kliniği hafif olduğu için bunları aseptik gevşemeden ayırmak güç olabilir. Çoğunlukla klinik bulgular ya çok belirgin değildir yada altta yatan hastalığına ait semptomlarla karışabilmektedir. Özellikle erken dönemde ortaya çıkan yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonlarını veya ağrı yakınması olan hastada protezin gevşeme olasılığını da göz önüne almak gerekmektedir. Enfeksiyon erken dönemde ortaya çıkmışsa klinik olarak gürültülüdür. Ağrı, efüzyon, şişlik, kızarıklık ve lokal ısı artışı görülür. Bazen de akıntılı fistül ağzı olabilir. Geç dönemde ortaya çıkan enfeksiyonlarda öncelikli şikayet ağrıdır ve ilerleyen dönemde implantta gevşeme bu tabloya eşlik edebilir. Dolayısıyla geç dönemde enfeksiyonu aseptik gevşemeden ayırmak zordur Tanı Protez enfeksiyonlarının tanısı dikkatli bir anamnezle başlamalıdır. Postoperatif ilk yakınma zamanı, predispozan faktörler ve semptomları iyi sorgulanmalıdır. Isı artışı, şişlik ve akıntıya yönelik iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Protezi olan ve hastaneye ateş şikayeti ile başvuran bir kişide eklem ağrısı, şişlik ve sıcaklık artışı gibi inflamasyon bulguları olmasa da protez eklem enfeksiyonu akla gelmelidir. Protez eklem enfeksiyonlarının tanısında eklem sıvısı aspiratında veya cerrahi bir kültür örneğinde bakterilerin gösterilmesi altın standarttır. En az iki örnek alınmalıdır. Protezli eklem enfeksiyon olgularının %80 inde ameliyat öncesinde 10

20 eklemin iğne aspirasyonu ile alınan kültürlerde pozitif sonuç elde etmek mümkündür 33. Bununla birlikte eklem aspirasyonları bakterinin glikokaliks tabakası içinde yapışık olmasından dolayı yalancı negatif sonuç verebilir 34. Aspirasyonla sadece protez çevresi boşluktaki serbest bakteriler tespit edilebilir. Enfekte protez üzerine ultrasound uygulaması protez çevresindeki biofilmi parçalayarak rutin kültürde üremeyi artırabilir. Tanı klinik, fizik muayene, laboratuar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin kombine kullanımı ile konur Laboratuar Enfekte eklem protezli bir hastanın laboratuar incelemesinde beyaz küre sayımı, ESR ve CRP düzeyleri yükselmiş yada normal olabilir. Cerrahi sonrası CRP düzeyleri ilk 2-3 haftada normale döner 35. CRP düzeylerinin postoperatif dönemde uzun süre yüksek kalması enfeksiyon lehinedir. CRP nin duyarlılığı %80-96 ve özgüllüğü % olarak belirlenmiştir. ESR çoğu vakada artmakla birlikte spesifik bir bulgu değildir; duyarlılığı %54-82, özgüllüğü %65-85 arasında değişmektedir 8. ESR cerrahi sonrası yükselir ve uzun süre yüksek kalır. Artroplastiyi takiben ilk bir yıl, herhangi bir inflamasyonda, inflamatuar artritlerde ve malignitelerde artar. Bu nedenle de CRP nin ESR ye oranla protez enfeksiyonlarında daha güvenilir bir gösterge olduğu bildirilmiştir 7. Çoğu çalışmada ESR değerinin 30 mm/s, CRP değerinin 20 mg/l üzerinde olması enfeksiyon lehine yorumlanırken 36. Bazı çalışmalarda 10 mg/l olarak kabul eden yazarlar da vardır 37. Prokalsitonin düzeyinin>0,3 ng/ml olmasının özgüllüğü yüksek (% 98) iken, duyarlılığı düşüktür (%33) 38. Eklem aspirasyonu ile alınan sinovyal sıvı analizi tanı için önemli bir tetkiktir. Sinovyal sıvıda >2500 /mm³ lökosit sayısı ve >%65 PMNL olması, glikozun düşük (normalde kan değeri ile aynı) ve proteinin yüksek olması (normalde kan değerinin 1/3 ü) şiddetle enfeksiyon lehinedir 39,40. İntraoperatif gram boyama ile etkeni hızlı tanımak önerilebilir ancak gram boyama hastaların 1/3 ünden daha azında pozitiftir ve devam eden antibiyotik tedavisinde örnekte organizma tespit etmek zordur. Periprostetik dokunun intraoperatif frozen kesitlerinin histopatolojik incelemesi protez eklem enfeksiyonlarının tanısında yardımcı olabilir. Büyük büyütmede her sahada 5-10 nötrofil sayılmasının duyarlılığı %50-93 ve özgüllüğü % civarındadır 41,42. Kalça ve diz revizyon 11

21 artroplastilerinden oluşan bir serinin retrospektif analizinde protez çevresinden alınan frozen doku örneklerinin mikroskobik incelemesinde bir büyük büyütme alanında 5 ten fazla PMNL tespit edilmesi, ameliyat sonrası elde edilen pozitif kültür sonuçları ile yüksek korelasyon göstermiştir 43. (%100 duyarlılık) İntraoperatif kültürler oldukça değerlidir ve yeni rehberlerde beş-altı adet intraoperatif kültür alınması önerilmektedir 44. Perioperatif eklem sıvısından örnek alma duyarlılığı %80 dir ve enfeksiyon etkeni olabilecek mikroorganizmayı yakalamada duyarlılık % dür. Kan kültürleri olguların sadece %20 sinde pozitiftir. Sistemik sepsis bulguları olmayan hastalarda ise kan kültürleri nadiren pozitiftir. Protez çevresi dokularda veya sinovyal sıvıda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile bakteriyel ribozomal- RNA tespiti enfeksiyon tanısında yüksek duyarlılığa sahip bir yöntemdir (duyarlılık %63-100) 45,46. PCR ın özgüllüğünün düşük olması ve yanlış pozitiflik oranının yüksek oluşu kullanımını sınırlayan bir faktördür. PCR kullanımı için daha ileri çalışmalara gereksinim vardır. Floresan in situ hibridizasyon (FISH) ve immün floresan mikroskobi de kullanılmaya başlayan yeni moleküler tetkiklerdir. FISH bakteriyel ribozomal RNA nın tespitini sağlar. FISH bakterinin spesifik genetik bölgelerinin hibridize edildiği etiketli oligonükleotidlerin kullanıldığı bir yöntemdir. Sonrasında bu oligonükleotidler flow sitometri veya floresan mikroskop ile görüntülenir 47,48. FISH ile aynı anda multipl mikroorganizmanın rrna analizi yapılabileceği için polimikrobial enfeksiyonlarda faydalı olacaktır. Ayrıca bu teknik biofilm içindeki mikroorganizmanın da yapısal özelliklerinin tespit edilmesine ve kontaminasyon ile enfeksiyonun ayrımının yapılmasına yardımcı olabilir 48,49. Bir diğer kültür dışı yeni tetkik immün floresan mikroskobidir. IFM de bakteriyel hücre duvarı spesifik antijenlerine karşı oluşan monoklonal antikorlar örneklerle karıştırılıyor ve floresan boya ile muamele edilir. Sonrasında floresan mikroskop ile bakteri görüntülenir. FISH de olduğu gibi bakterinin yapısal özelliği tespit edilmektedir 50. IFM ve FISH henüz ortopedik enfeksiyonlarda yaygın olarak kullanılmamaktadır 47,49,51. 12

22 Radyoloji Hastanın implantasyondan sonra seri grafilerle izlenmesi değişikliklerin karşılaştırılabilmesine olanak sağlar. Yeni subperiostal kemik oluşumu ve transkortikal sinüs traktı görülmesi enfeksiyon için spesifiktir. Ancak periost reaksiyonu koagülaz negatif stafilokokların neden olduğu kronik enfeksiyonlarda genelde görülmez. Ayrıca implantın migrasyonu ve periprostetik osteoliz, enfeksiyon ile uyumlu olabilir 22. USG ise erken postoperatif dönemde hematomu belirlemede yardımcı olabilir ve enfeksiyon durumunda aspirasyon için iyi bir rehberdir. BT ve MR da protezin neden olduğu artefaktlar protez çevresini değerlendirmede sorunlara yol açar. Bu nedenle BT ve MR protezli eklem enfeksiyonlarının tanısında rutin olarak kullanılmazlar. Ancak protez çevresindeki mikroapselerin görüntülenmesi için MR faydalı olabilmektedir. Artrografi implantın gevşemesi, abse ve psödobursanın saptanması için yapılabilir Nükleer görüntüleme teknikleri Üç fazlı teknesyum 99 kemik sintigrafisi enfeksiyon için duyarlılığı %100 ancak özgüllüğü %25 tir. Postopreatif dönemde ilk 6 aya kadar protez çevresinde artmış tutulum görülmesi normal bir bulgudur. Galyum 67 sintigrafisinin duyarlılığı %83, özgüllüğü % 79; İndium 111 işaretli lökosit sintigrafisinin duyarlılığı %83-100, özgüllüğü ise %90 olarak bulunmuştur 52,53. Ayrıca sintigrafi yöntemlerinin kombine kullanımı da gündeme gelmiştir. Teknesyum/galyum radyonükleer görüntülemede %38-68 duyarlılık, teknesyum/indium 111 işaretli lökositle görüntülemede duyarlılık %72-83 olarak bildirilmiştir Sonuç olarak sintigrafi, enfeksiyon tanısını kesin olarak koyduramamakla birlikte duyarlılığındaki üstünlük nedeniyle kullanılabilir. Protez eklem enfeksiyonlarının tanısında pozitron emisyon tomografisi (PET) nin rolü hakkında çok az veri bulunmaktadır 58. Love ve arkadaşları 31 hasta popülasyonunda %100 sensitivite ve sadece %55 spesifite ile birlikte enfekte eklem replasmanı prevelansını % 35 bulmuşlardır 59,60. 13

23 Enfeksiyon Skorlamaları ve Tanı algoritmaları Protez eklem enfeksiyonlarinda tanı koymada sıkıntı yaşanılan durumlarda tanıyı kolaylaştıracak bir puanlama tablosu ve akış şemasına gerek duyulur. Tablo 1 de Zimmerli ve ark tarafından yapılan klinik enfeksiyon skorlaması yer almaktadır. Buna göre 5 değeri enfeksiyon lehine değerlendirilmektedir. Tablo 1. Klinik enfeksiyon skorlaması 16 Ağrı Yok Önemsiz, ara sıra var Tedavi gerektiren, şiddetli Major ağrı Yara Kızarıklık Sinüs traktı varsa Sıcaklık Tespit edilen <1 C Tespit edilen>1 C Endurasyon Hafif (<2 cm²) Şiddetli (>2 cm²) CRP (mg/dl) < > Tablo 2 de ise diz protez eklemlerde enfeksiyon tanısında kullanılan daha geniş içerikli bir puanlama tablosu verilmiştir. Burada da >15 değeri enfeksiyon kabul edilmektedir. 14

24 Tablo 2.Diz protezlerinde enfeksiyon puanlama tablosu 61 Anamnez Son 3 yılda dizi ilgilendiren enfeksiyon 1 Muayene Şişlik, kızarıklık, ısı artışı Ağrı Drene sinüs ağzı, yara yerinden akıntı Laboratuar ESR>30 mm/saat Lökosit>11000/ml, formülde sola kayma CRP>20 mg/l Radyografi Direk grafide gevşeme bulguları, osteoliz Fistülografide sinüs ağzının eklemle ilişkisinin varlığı Sintigrafik bulgular Bakteriyoloji Aspirasyon ile pozitif kültür İntraoperatif ya da artroskopik biyopside pozitif kültür Aspirasyon sıvısında >2500 hücre, azalmış protein, glikoz İntraoperatif değerlendirme Eklem içinde pürülan mayi İnflamatuar sinovit, ödemli skleroza kapsül 4 4 Histopatoloji Akut inflamasyon 3 Protez eklem enfeksiyonlarında tüm bu veriler ışında bile bazı hastalara tanı koymak güç olmaktadır. Bu nedenle protez eklemi olan bir hasta ağrılı eklemle başvurduğunda tanıyı kolaylaştıracak algoritmalara ihtiyaç duyulur. Şekil 3 de 2009 da Infection dergisinde yayınlanmış, erişkinlerde protez eklem enfeksiyonları ve osteomyelit tanı ve yönetimini konu alan İtalyan rehberinde bulunan tanı algoritması görülmektedir. 15

25 Ağrılı prostetik eklem Direk grafi ve/veya FM (şişlik, ısı artışı,ağrı,fonksiyon kaybı, sinüs varlığı) gibi protez enfeksiyonu için destekleyici bulgular Artosentez Sinovyal sıvının laboratuar testleri (kültür, hücre sayımı, glikoz, kristaller) Direk grafi, FM ve protez enfeksiyonunu destekleyici laboratuar testleri EVET HAYIR Trifazik sintigrafi EVET Pozitif HAYIR gün sonra tekrar değerlendir Tedavi et Şekil 3. Protez eklem enfeksiyonlarında tanı algoritması 62 16

26 Şekil 4 de de Zimmerli ve arkadaşları tarafından oluşturulmuş erken ve hematojenöz enfeksiyonların tedavi yönetim algoritması bulunmaktadır. Bu algoritmalarla klinisyenlere yol göstermek ve doğru tanı ve tedavi konusundaki endişeleri ortadan kaldırmak amaçlanmıştır. Klinik görünüm Erken Hematojenöz Klinik semptomların süresi 3 hafta >3 hafta İmplantın durumu Stabil Anstabil Yumuşak dokunun durumu Sağlam veya hafif Orta veya hafif Retansiyon yapma Sinovyal doku veya hematomun perioperatif kültürü Üreme yok Üreme Evet Hayır rr Cerrahi prosedür Retansiyon ile birlikte debridman İrrigasyon ve drenaj Antimikrobial tedavi Şekil 4. Erken veya hematojenöz protez eklem enfeksiyonlarında tedavi algoritması

27 Şekil 5 de ise yine aynı grup tarafından oluşturulmuş retansiyonun mümkün olmadığı durumlarda tedavinin yönetimi ile ilgili bir algoritma görülmektedir. İmplant retansiyonu mümkün değilse Dokunun Durumu Sağlam yada hafif hasarlı Orta yada ileri derecede hasarlı doku, abse veya sinüs varlığı Klinik Özellikler Tedavisi güç mikroorganizma MRSA Diğer MDR mikroorganizmalar (enterokok türleri, mantarlar Genel şartlar ve cerrahi risk Düşkün hasta Yatalak hasta İleri cerrahiyi tolere edemeyecek hasta Altta yatan problemler Ciddi immün supresyon Aktif İV ilaç bağımlılığı İmplantın değişimi ile fonksiyonel iyileşme olmayacaksa Cerrahi prosedür Tek aşamalı değişim İrigasyon ve drenaj Antimikrobial tedavi İki aşamalı değişim (6-8 hafta aralıklı) İrrigasyon ve drenaj Spacer yok Antimikrobial tedavi Uzun süreli supresif antimikrobial tedavi Şekil 5. Retansiyonun kısıtlandığı hastalarda tedavi algoritması 22 Yeni implant takılmaksızın implantın çıkarılması İrrigasyon ve drenaj Antimikrobial tedavi İki aşamalı değişim (2-4 hafta aralıklı) İrrigasyon ve drenaj Spacer Antimikrobial tedavi 18

28 Ayırıcı Tanı Protezi olan ve hastaneye ateş şikayeti ile başvuran bir hastada akut inflamasyon bulguları olmasa da protez eklem enfeksiyonu akla gelmelidir 68. Enfeksiyonu hemartroz, protez gevşemesi, dislokasyon gibi aseptik ve mekanik problemlerden ayırt etmek gerekir. Sürekli ve istirahatte bile olan ağrı enfeksiyon lehinedir. Hareketle ve yük verme ile oluşan ağrı dislokasyonu düşündürmelidir. Postoperatif erken dönemde olan yüzeyel doku enfeksiyonlarının da ayırıcı tanıda unutulmaması gerekir. Bunlar kısa süreli antibiyotik tedavisi ile düzelen geçici problemlerdir Tedavi Tedavinin amacı ağrısız ve fonksiyonel bir eklem elde etmek ve böylece hastanın hayat kalitesini artırmaktır. Cerrahi debridman, yüksek doz inravenöz başlangıç ve uzun süreli oral antibiyotik tedavisi protez eklem enfeksiyonu yönetiminin temellerini oluşturmaktadır. Önerilen tedavi süresi kalça için 3 ay, diz için 6 ay olarak belirtilmektedir. 2 veya 4 haftalık iv tedaviyi takiben biofilme etkin, iyi biyoyararlanımı olan oral rejimlerle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir 22. Tedavide cerrahi ve antibiyotik tedavisi kombine edilmelidir. Ancak tedavi stratejilerini belirlemede yeteri kadar çok merkezli, randomize prospektif çalışmalar bulunmaması sıkıntı oluşturmaktadır. Cerrahisiz tek başına antibiyotik tedavisi düşük başarı oranları nedeniyle rutinde önerilmemektedir Cerrahi Tedavi Yöntemleri Kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri, rezeksiyon artroplastisi, debridman ve retansiyon, tek aşamalı ve iki aşamalı değişim prosedürleri, amputasyon, artrodez olarak karşımıza çıkmaktadır. Hangi yöntemin seçileceği birçok faktöre bağlıdır. Enfeksiyonun görülme zamanı, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, immünolojik durumu ve enfekte eden mikroorganizmanın virulansı önemlidir 72. Tablo 3 de cerrahi tedavi seçenekleri yer almaktadır. 19

29 Tablo 3. Enfekte artroplastilerde cerrahi tedavi yöntemleri Rezeksiyon artroplastisi Debritman + Antibiyotik (Retansiyon) Değişim prosedürleri (Revizyon) Tek aşamalı İki aşamalı Artrodez* Amputasyon* Antibiyotik supresyonu *Sadece diz artroplastilerinde yapılır Rezeksiyon Artroplastisi Rezeksiyon artroplastisinde tüm ölü dokular ve sement dahil tüm yabancı cisimlerin çıkarılması gerekir, artrodez gerekebilir yada gerekmeyebilir. Rezeksiyon artroplastisinde protez çıkarılır, yeni protez takılmaksızın debridman yapılır. Başarı oranı %89 kadardır. Daha çok medikal olarak instabil hastalarda, fazla kemik defekti olanlarda ve çok sayıda reimplantasyona rağmen başarısız olunan vakalarda uygun bir tekniktir Debridman ve Antibiyotik (Retansiyon) Debridman ve retansiyonda ise debridmanı takiben yıkama yapılır ve protez yerinde bırakılır. Bu yöntem erken postoperatif ve akut hematojenöz enfeksiyonlarda; hastanın semptom süresi <4 hafta ise, implant stabilse, patojenin virulansı düşükse, doku hasarı az ise ve biofilm aktif bir antimikrobial tedavi verilecekse tercih edilebilir 22. Diğer taraftan ciltte sinüs ağzı yoksa, patojen oral bir antibiyotiğe duyarlı ise, başka bir eklemde protez yoksa ve hasta uzun süre oral tedaviyi tolere edebilecekse bu yöntem tercih edilebilir. Tablo 4 de retansiyon için gerekli şartlar gösterilmiştir. 20

30 Tablo 4. Debridman ve Antibiyotik tedavisi (Retansiyon) için gerekli şartlar 73,74 Protezin çıkarılması mümkün değilse Patojenin virülansı düşükse Protez gevşememişse Ciltte sinüs ağzı yoksa İnfeksiyonun ortaya çıkışı 4 haftadan önce ise Başka bir eklemde protez yok ise Patojen oral antibiyotiğe duyarlı ise Hasta uzun süre oral tedaviyi tolere edebilecekse Değişim Prosedürleri (Revizyon) Değişim prosedürleri ise rezeksiyon artroplastisi ile beraber yeni bir protez yerleştirilmesini içerir. Yeni protez hemen yerleştirilirse tek aşamalı, antibiyotik tedavisi altında bir süre bekledikten sonra yeni protez yerleştirilirse iki aşamalı değişimdir Tek Aşamalı Revizyon Tek aşamalı revizyonda ise rezeksiyon artroplastisi ile birlikte aynı operasyonda yeni bir protez takılır. Tek aşamalı değişimin başarısı (özellikle diz artroplastilerinde ) iki aşamalı değişime oranla daha düşüktür. Ancak tek aşamalı değişimin de bazı avantajları vardır; hasta tek operasyona katlanır ve totalde daha kısa bir hospitalizasyon gerektirir 64. Konsensus önerisi eğer minimal doku hasarı varsa ve tablodan daha az virulan mikroorganizmalar sorumlu ise tek aşamalı revizyon düşünülebilir şeklindedir İki Aşamalı Revizyon. İki aşamalı revizyonda ise debridman sonrası protez çıkarılır ve yeni protezin takılması bir süre geciktirilir. Yeterli randomize, kontrollü çalışmalar olmasa da antibiyotikli sement kullanımı önerilmektedir 63. Sementin hızlı ve güvenli bir fiksasyon yapması, küçük cerrahi yanlışları ve kemiksel düzensizlikleri kompanse etmesi, erkenden tam yük verilmesine olanak sağlaması gibi bazı avantajları vardır 75. Ancak zamanla gelişen histolojik reaksiyonlardan dolayı sementte bozulma olur ve fiksasyon gevşeyebilir. Bu yüzden sementli protezler uzun yaşam beklenen genç hastalarda 21

31 kullanılmazlar. Antibiyotikli sementler içinde kullanılan ajanlar gentamisin, tobramisin, sefazolin, sefuroksim, klindamisin, eritromisin, oksasilin, penisilin G, teikoplanin ve vankomisindir. Bu antibiyotiklerin ortak özelliği sement donarken verdiği yüksek ısıya rağmen denatüre olmamalarıdır. Bunlar protez çevresinde yaklaşık 2 hafta yüksek düzeyde, ortalama 4 ay da terapötik düzeyde antimikrobial etkinlik sağlarlar. Yapılan bir in vivo çalışmada; iv verilen gentamisin + penisilin G ile, sement içine aynı antibiyotiklerin karıştırılmasıyla hazırlanan spacerın dize uygulanması sonucu kemiksement yüzeyindeki antibiyotik konsantrasyonları ölçülmüş; spacer kullanılan dizde daha fazla antibiyotik konsantrasyonuna ulaşıldığı görülmüştür. Fakat spacer içindeki antibiyotiğin serum konsantrasyonunun ise toksik düzeye ulaşmadığı gösterilmiştir 76. Sement yerleştirilmesini takiben 6-12 hafta antibiyotik tedavisi sonrasında yeni protezin yerleştirilmesi ile iki aşamalı revizyon tamamlanır. İki aşamalı revizyonda enfeksiyon eradikasyonunda ortalama %90 (%57-%100) başarıya ulaşılabilmektedir 39,76,77. Her ne kadar daha fazla hastanede kalış süresi gerektirse de daha güvenli bir yöntem olduğundan genel kabul gören teknik durumundadır 39. Tablo 5 de 2009 da Infection dergisinde yayınlanan İtalyan rehberinde bulunan iki aşamalı ve tek aşamalı revizyon önerileri görülmektedir. Tablo 5. İki aşamalı ve tek aşamalı revizyon önerileri 62 Tek aşamalı İki aşamalı Yumuşak dokunun durumu İntakt veya hafif hasarlı Orta ve şiddetli hasar Genel şartlar Sağlıklı Ciddi immünsupresyon, aktif İV Mikroorganizma Düşük virulansı olan ve kolay tedavi edilebilen organizmalar (streptokok, MSSA, duyarlı organizma ilaç bağımlıları* Yüksek virulansı olan ve zor tedavi edilen mikroorganizma (MRSA, enterokoklar, mantarlar, çok ilaca dirençli mikroorganizmalar) Lokalizasyon Genellikle kalça Tercihen diz * Bu hastalarda yüksek reinfeksiyon riski nedeniyle yenisi takılmaksızın protez çıkarılır (girdlestone veya artrodez) 22

32 Artrodez Artrodezde enfekte materyal ve dokular çıkarıldıktan sonra diz sabitlenir. Kalça eklemi protez enfeksiyonlarında ise artrodez yerine girdlestone yöntemi tercih ediliyor. Bu yöntemde femur başı çıkarılır ve eklem boş bırakılır. Femur üst ucunda trokanter major ile trokanter minör asetabulum kenarından destek aldığı için hasta bu haliyle walker ile yürüyebilir. Artrodezin başarısı enfekte dizlerde %50-70 olarak tespit edilmiştir 78, Amputasyon Amputasyon seyrek de olsa başvurulan bir yöntemdir. Enfekte diz artroplastilerinin %6 sı, tüm diz artroplastilerinin ise %0.02 ile %0.18 kadarı amputasyonla sonuçlanır 74,80. Enfekte diz artoplasilerinde amputasyon hastanın hayatını tehdit edecek bir enfeksiyon yada sepsis söz konusu ise ya da multiple revizyon girişimlerine rağmen başarı sağlanamamışsa endikedir Medikal Tedavi Tedavi enfeksiyonun eradikasyonu ile mümkün olabilir. Enfeksiyonun eradikasyonu ise biofilm içindeki mikroorganizmaların eliminasyonuna bağlıdır. Bu nedenle tedavide biofilm aktif antibiyotikler tercih edilmelidir. İdeal antimikrobial ajan yabancı cisme yapışan, yavaş çoğalan ve biofilm üreten mikroorganizmalara etkili olmalıdır Rifampisinin stafilokoklar için bu özellikleri yeterince karşıladığı birçok in vitro hayvan modeli ve klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak rifampisin stafilokokların hızlı direnç geliştirme ihtimaline karşı asla tek başına verilmemelidir 90. Kinolonlar, biyoyararlanımları, antimikrobial aktiviteleri ve tolere edilebilirlikleri nedeniyle mükemmel kombinasyon ajanlarıdır 87. Kinolonlar devam eden tamamlayıcı tedavi (konsolidasyon tedavisi) olarak, hastaya nafsilin gibi antistafilokokal bir penisilin veya glikopeptid/rifampisin tedavisini tamamladıktan sonra veya kronik supresyon amacıyla da başlanabilecek ilaçlardır 91. Siprofloksasin ve ofloksasin uzun dönem tedavi çalışmalarında en çok test edilen ajanlardır 87,88,92. Moksifloksasin, levofloksasin ve gatifloksasin gibi kinolonlar gram pozitif mikroorganizmalara siprofloksasinden daha iyi etkili değillerdir. Yine de uzun dönem tedavinin etkinliği ve güvenilirliği hakkında yeterli veri yoktur. Tedavi başlamadan 23