2012-2014 Tüm Derlemeler Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com
ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir. Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk öneme sahiptir. Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir. Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz pozisyondur. Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır: Böbrek pozisyonu ve litotomi pozisyonu. Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır. Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir: Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır. Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin olunmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler alınmış olacaktır. Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak gerekecektir. 1
Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında; hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır. Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir. Önemli operasyonlara özgü bazı yaklaşımlardan bahsedelim : Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon esnasında vena cava inferior un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır. Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır. Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir. Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir. Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml e varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır. Özetle; Kanama ihtimali değerlendirilmeli, Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı, Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde bulundurmalı, Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli. İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu Hakkında Özet Bilgiler Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama konusunda yardımcı olurlar. Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika 2
içinde görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri Ne tip tehlikeleri olabilir? Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları için ciddi risk teşkil edecektir. Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır. Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir. Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir. Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir. Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir. Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir. Anestezi teknisyeni veya teknikeri tarafından yapılacak ilk müdahale : Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için; hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st den hızlı olmamalı) Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk dan hızlı olmamak üzere) Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon. 3
MALİGN HİPERTERMİ Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu hipermetabolik kriz olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000 de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000 de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük silah erken tanıdır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır. - Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 meq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. - Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir. 4
PERFÜZÖRLER VE TEMEL HESAPLAMA TEKNİKLERİ Uyguladığımız ilaçların belli sürelerde, belli dozlarının hastaya ulaştırılması amacıyla gelişen teknoloji kullanılarak özel olarak tasarlanmış; sağlık personelini ciddi bir yükten kurtaran ilaç uygulama pompaları hakkında bazı bilgiler paylaşacağız. Perfüzörler genellikle ameliyathanelerde, yoğun bakımlarda ve bazı zamanlar servislerde de kullanılabilen; son derece efektif, yararlanımı yüksek cihazlardır. Genelde 50 ml ölçülü enjektörlerle ya da pump seti şeklinde (infüzyon seti yardımlı) kullanılabilmektedir. Cihaz hastaya belli saatler içinde ulaşacak ilaç miktarını tarafımızdan komut alarak vermeye başlamaktadır. Örneğin sedasyon amaçlı devamlı propofol verdiğimiz bir hasta için uygulama hesabı yapmamız gerekirse ; Propofol formu : %2 (20 mg/ml) olsun. Hastaya ulaştırmak istediğimiz doz saatte 500 mg olsun. (500mg/h) Cihaza bu komutu verebilmek için saatte kaç ml ilaç göndermesini söylemeliyiz? Elimizdeki Propofol ün 1 cc sinde 20 mg olduğuna göre ve bizim hastaya 1 saatte toplam 500 mg ulaştırmamız gerektiğine göre hesabımızı 500/20=25 ml olarak yapmamız gerekecektir. Bu durumda 25 ml = 500 mg ilacı 1 saatte karşılamaktadır. Eğer elimizdeki Propofol %1 lik formda olsaydı, bu hesaplamanın 2 katı olan 50 ml/h geçerli olacaktı. Özetle; hastaya ulaşacak ilacın 1 ml ölçüsünde ne kadar miktar olduğu, saatte ulaşması gereken bu miktarın ne olduğu bilindiğinde cihaza rahatlıkla gerekli komut verilebilecektir. Bunu formülleştirmemiz gerekirse ; İlacın saatte verilmek istenen toplam ölçüsü / cc deki ölçüsü = Saatte kaç cc verilmesi gerektiğidir. Perfüzör cihazlarının genelinde bolus tuşları bulunur. İnfüzyon esnasında belli bir yükleme dozu yapmak için bu tuşları kullanabiliriz. Örneğin %1 formda Propofol devam etmekte olan hastada, sedasyon derinliğini artırma amaçlı 50 mg bolus uygulayacaksak, bunu 5 ml bolus şeklinde komut vererek gerçekleştiririz. Cihazlar genelde ekranlarında o ana kadar verilen toplam ilaç miktarını mg ya da ml olarak gösterebilmektedirler. Kullanım esnasında şu noktalara dikkat edilmelidir : Cihazın şarjının tam dolu olması ya da bataryanın takılı olması. 5
Uygulanan ilacın bulunduğu enjektörün tam yerleşmiş olması. (Pistonun tepe noktası kıvrımlara tam olarak girmeli, enjektör cihaza paralel olarak tam oturur vaziyette olmalı) Enjektöre takılan hatta tıkanma (kıvrılma, üç yollu musluğun kapalı olması vb.) olmaması. Cihazın herhangi bir noktasında tıkanma olmaması durumunda tıkanıklık alarmı veriyorsa, enjektörün pistonuna manuel olarak infüzyon alanına doğru bası uygulamak gerekir. Propofol +Ultiva kombinasyonu şeklinde verilen bir anestezide, ortalama 70 kg bir hasta için : ERKEKLERDE : Propofol (%1) 40 ml/h + Ultiva (50 mcg/ml) 10 ml/h BAYANLARDA : Propofol (%1) 35 ml/h + Ultiva (50mcg/ml) 8 ml/h Başlangıç için ideal dozlardır. Hastanın klinik durumuna göre bu dozlar artırılır ya da azaltılır. Şiddetli taşikardi de öncelik narkotik analjeziğin artırılmasına (Ultiva), şiddetli hipertansiyonda ise öncelik anestezik ajanın (Propofol) artırılmasına öncelik verilmelidir. Dozların maksimal halinde de kontrol altına alınamayan kardiyovasküler bir durum varlığında ek inhalasyon anestezisine başlanabilir. Tüm cihazların işleyişi farklı, teknik özellikleri değişken olabilmektedir. Ancak perfüzörlerle yeni tanışan bir anestezi teknikerinin genel olarak bilmesi gereken hususlar sıralanmaya çalışılmıştır. 6
AKUT APANDİSİT TABLOSU VE ANESTEZİ YÖNETİMİ Genel cerrahi operasyonlarının tarafımızdan en sevilen noktası, havayolunun bizlere yakın oluşu ve hastanın pozisyonu dolayısı ile müdahale alanımızın genişlemesidir. Özellikle mesai saatleri dışında listelere eklenmesi en muhtemel vakalardan olan Akut Apandisit tablosunu ve anestezideki dikkat noktalarını derlemeye çalışacağız : Akut apandisit olgularında anestezi teknikerini kaygılandıran noktalar neler olmalıdır? Her genel cerrahi vakasında olduğu gibi, akut apandisitte de gastrointestinal içeriğin aspirasyonu durumu daha yaygın olabileceğinden ek önlem alınması esastır. Bu hastalar özellikle yoğun ağrı ile geç saatlerde tok olarak acillere başvurabilirler ve konsültasyon sonrası acilen alınmaları planlanabilir. Bu sebeple tok hastaya yaklaşım noktasındaki tüm uygulamalar ve önlemler devreye girmelidir. Diğer yandan da bu hastalarda septik şok gelişme ihtimalinin varolduğu, bu ihtimalin sistemler üzerindeki etkilerinin de ortaya çıkması halinde anestezi ekibinin sorumluluğu altında olduğu yadsınamayacak bir gerçektir. Bu noktada erken sepsiste hipovolemi ve periferik vazodilatasyonun getireceği hipotansiyona yönelik tedbir almak, kardiyovasküler stabilizasyon noktasında anlamlıdır. KONTROL ET : Hasta aç mı, tok mu? En son ne zaman yemiş? ÖĞREN VE TANILA : Hasta hipovolemik mi? Hastaya özel hangi durumlar, temel yaklaşımları şekillendirmelidir? Bu hastalarda hafif bir dehidratasyonun olması muhtemeldir. Genellikle emezis ve sonucu olarak kusma durumuyla karşımıza çıkmaktadırlar. Aspirasyon ihtimali yanında, dehidratasyonun tarafımızdan çözülmesi gerekli kardiyovasküler değişimleri de daha keskin hale getireceği bilinmelidir. İndüksiyonda aspirasyona yönelik önlemleri almanın yanında, hipovolemiye yönelik de yeterli desteği sağlamak gerekir. Aksi halde indüksiyonun kardiyovasküler keskin etkileri baskılanlaşarak, toparlamamızı güçleştirecek bir hemodinamiye sebebiyet verebilir. Anestezik yaklaşımda farmakolojik tercihler nasıl şekillenmelidir? Hastalığın özelliğine yönelik direk bağlantılı, tercih edilmesi mutlak ajanlar belirtmek yanlıştır. Bunun dışında sizin ön değerlendirmeniz anestezik yaklaşımda değişkenleri etkileyebilir. Zor entübasyon mu düşünüyorsun? Süksinilkolin ile hızlı indüksiyon ve tok hasta yaklaşım parametrelerini uygula! 7
Monitorizasyon boyutu nasıl olmalıdır? Standart noninvaziv monitorizasyon parametreleri değerlendirmede etkin ve yeterlidir. Havayolunda kontrendike uygulamalar nelerdir? Uzun süren maske ile ventilasyondan kaçınılmalıdır. (Aspirasyon!) Havayolu kafı yeterli düzeyde şişirilmiş endotrakeal tüp ile sağlanmalıdır. LMA ve maske ile ventilasyon kontrendikedir. İndüksiyondan hemen sonra ve ayılma evresinde gastrik volümün tam olarak boş olduğundan emin olunmalıdır. Ek sorunlara yönelik destekleyici tedaviler neler olmalıdır? Gastrointestinal sisteme (dolu volüm, emezis vb.) yönelik metoklopramid ve ranitidin desteklemesi. Postop analjezi amacıyla NSAİ ajanlar ve narkotik ajanlar. Postop dönemde psikotik durumlar için sedatif farmakolojik ajanlar. Devam etmesi muhtemel ateş için farmakolojik ve lokalize tedaviler. Yüksek ısıdan hastanın korunması. SONUÇ : Gastrointestinal içeriğin aspirasyonuna, hemodinamik stabilizasyona, vücut ısısındaki ani değişimlere, postop yeterli analjezi kontrolünün gerekliliğine dikkat edilmesi gereken; bunlar dışında ek özellik gerektirmeyen, hasta pozisyonu açısından müdahale alanının yeterli olduğu, çoğu zaman acil planlanan operasyonlardır. Kontrendike durumlar dışında spinal anestezi de ihtimaller dahilinde düşünülmeli, hatta mümkünse tercih edilmelidir. 8
BİR NEOSTİGMİNE DERLEMESİ Klinik anestezi uygulamalarında rutin kullandığımız birçok ajan mevcuttur. Nondepolarizan nöromuskuler ajanların etkilerini operasyon sonunda ortadan kaldırmak amacıyla uyguladığımız kolinerjik ajan olan Neostigmine hakkındaki bu yazımda en sık araştırılan temel noktaları toparlamaya çalışacağım. Kilo başına ne kadar dozda uygulanmalı, atropin yapma zorunluluğu neden doğuyor, atropin+neostigmine kombinasyonunda oranlama nasıl olmalı, hastada ilacın meydana getirebileceği sorunlar, alınacak önlemler yazımın temel konusu durumundadır. Anestezide ilaç uygulamalarındaki sorunların en önemli çıkış noktası; ilaçların etki mekanizmalarının tam olarak bilinmemesi, uygulanması gereken minimum ve maksimum doz değerlerinin dikkate alınmaması ve yeterli önlemlerin hazırda tutulmamasıdır. Neostigmine, meydana getirebileceği sorunlar noktasında tehlikeli ilaçların arasında kabul edilmelidir. Uygulamadaki hız, zamanlama, doz gibi etkenler esgeçildiğinde; faydadan ziyade süratle çözümü gerekli sorunlar meydana getirmektedir. Neden Neostigmine? Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır. Buradaki mekanizma asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması şeklindedir. Başka ne tip yararlanımlardan bahsedilebilir? Bizler ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullansak da, klinik uygulamalarda myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de semptomatik olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer almaktadır. Neostigmine in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100 mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir. Bilinmesi gereken doz değerleri nelerdir? Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz kilonun 0.08 ile çarpılması sonucu bulunacaktır. Yani maksimum doz 0.08 mg/kg dır. Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir. Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg dır. Atropin+Neostigmine kombinasyonunda öncelikle uygulanacak bireysel doz anestezi teknikerince belirlenmeli; akabinde atropin dozuna karar verirken her 1 mg neostigmine için 0.4 mg atropin formülü kullanılmalıdır. 9
Sık görülen istenmeyen etkileri ve başa çıkma noktasında öneriler : Neostigmine in herkesçe bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu bradikardi, beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye çalışılır. Bu bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml e SF ile tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks yanıtları engeller ve bu uygulamayı mutlak surette tavsiye ederim. Ayrıca hızlı uygulamalar sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü güç emezis, ajitasyon, derlenme odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır. Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar önlenebilir. Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve hatırda tutulması gerekir. İlaçların hastaların yaşına, kilosuna, sahip olduğu yandaş hastalıklara göre etkilerinin değişim gösterdiğini göz önüne alırsak; neostigmine için de pediatrik ve yaşlı olguların daha hassas olduklarını söylemek yanlış olmayacaktır. Etki daha hızlı başlayacak, ihtiyaç duyulan doz daha minimal seviyede tutulacaktır. 10
BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir bölgeyi etkilemesini hedefleyerek yaptığımız, bilinç kaybı oluşturmaksızın duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda kullanımı gittikçe artan uygulamalardır. Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip düzeyinin artırılmasını gerektiren belli sebepler vardır. Hastanın mekanik bir ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve solunumsal yönden genel anestezinin meydana getirdiği dramatik değişikliklere uğramamış olması anestezistte bir rahatlık oluşturabilse de; belli noktalar vardır ki, komplikasyona dönüştüklerinde telafi edilememeleri hastanın fatal sonuçlara gitmesine yol açabilmektedir. İzlem noktasında en sık spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan kombine (spinoepidural anestezi) hastaları karşımıza gelmektedir. Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır. Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler, emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. 11
Seviyenin yükselmesi durumunda ; Hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması, Oksijen desteği önemlidir. Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir. Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. 12
ANESTEZİDE ALERJİK DURUMLAR VE YAKLAŞIM Anestezi uygulaması; hasta ve tabii olarak bizler açısından sürprizlere, beklenmedik durumların meydana gelebilmesine son derece açık bir uygulamadır. Son yıllarda farmakolojik anlamda da çözümlerimiz genişlemiş olsa da, özellikle anaflaktik reaksiyonlar açısından önleyici anlamda test vb. kesin çözüm yollarımız mevcut değildir. Durum bu olunca da bizlere düşen görev ; Hastaya uygulanan ilacın etki mekanizmasını tam olarak tanıyor olmak. Uygulanan ilacın dozaj oranlarına karşı temkinli olmak. Uygulama yoluna doğru karar vermek ve uygulama esnasında alınması gereken önlemleri ihmal etmemek. Hastayı tanımak. Meydana getirdiğim bu derlememde anesteziyle ilgili oluşabilecek anaflaktik reaksiyonlardan, alabileceğimiz önlemlerden, meydana gelme aşamasından sonra uygulanabilecek tedavilerden gerekli ve yeterli düzeyde bahsetme niyetindeyim. Bu derleme, özellikle anestezi teknisyen ve teknikerleri için bilgilerin bir arada derli toplu bulunması açısından yararlı olma hedefi taşımaktadır. Anestezide Alerjik Reaksiyonlar : Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir. Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir. HASTAYI PREOP DÖNEMDE AGRESİF ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEK, ALERJİ HİKAYESİNİ DİKKATLE SORGULAMAK VE HER ZAMAN ALERJİK BİR REAKSİYON GELİŞECEKMİŞ GİBİ KABUL EDEREK, BU ŞEKİLDE ÖNLEMLİ OLMAK EN ANLAMLI HAREKETTİR. Hangi hastalarda risk daha fazladır? Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur. 13
Hangi hastalarda risk yoktur? Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır. Alerjik reaksiyonu hangi belirtilerle anlayabiliriz? Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Ancak en bariz belirtilere bu noktada yer vermek istiyorum : -Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem göze batabilir. -Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.) -Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi -Bronkospazm -Arteriyel hipoksemi -Aritmiler -Vücut ısısında düşmeler -Hastada bulantı/kusma -Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır. Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda değinmeye başlayacağım. Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar - IV anestezikler - İnhalasyon anestezikleri - Kas gevşeticiler - Lokal anestezikler - Protamin* - Plazma genişleticiler - Kontrast maddeler Bu grup içinde özellikle değinmek istediklerim ilk üçlüdür. Primer kullandığımız ve başımıza açabilecekleri her türlü problemi yakınen bilmemiz gereken ilaçlar birincil anlamda bunlardır. Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin dir. Ancak Tiyopental i incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır. Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin in reaksiyon yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin dir. Morfin histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir. 14
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin dir. Süksinilkolin ; Ciltte döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!) Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler. Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur. Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir. Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir uygulamadır. Tedavi Yaklaşımları Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir. Bu derlememde esas amacım anestezideki reaksiyonlar olduğundan, bahsedeceğim tedavi yaklaşımları da agresif olacaktır. - Öncelikle hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine geçilmelidir. Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. Ayrıca daha inatçı durumlarda Aminofilin önerilmektedir. (3-5 mg/kg) 15
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır? - Mediatör salınımını azaltacak, - Bronş düz kaslarını gevşetecek, - Kan basıncı ve kardiyak output u toparlayacak. Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz aralığında uygulanması uygundur. Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır. Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır. 16
GEBELERDE NON-OBSTETRİK ANESTEZİ YAKLAŞIMLARI Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. (1) Bunların dışında da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza gelebilmektedir. Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Bu temel bilgileri göz önünde tutarak gebelikteki anestezi yönetiminden maddeler halinde bahsetmek istiyorum : Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir. Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir. Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi ertelenmelidir. (2) Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer dönemlerde de kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. (3) İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir. (4) 17
PEDİATRİK KBB CERRAHİSİ VE ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine sahiptirler. Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır : Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız Hipoksiye toleransın olmaması, bu konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması, daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir? Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği ödem ve kanama. Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.) Ekstübasyon Yaklaşımı : Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. 18
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır. Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır. Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir. Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir. Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme özelliğine sahiptir. Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır. Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır. Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi, kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda bulunmaktadırlar. Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi, yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir. Özetle ; Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir. 19
SPAZMI TANIMAK-DOĞRU TANI VE TEDAVİ LARİNGOSPAZM Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken saymamız mümkündür. Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır. Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür. Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son derece muhtemeldir. Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi, adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir. Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir: - Gerçek (Tam) Laringospazm - Parsiyel Laringospazm Gerçek, yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna sessiz toraks ismi verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır. Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın %85-90 ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir. Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir. 20
Laringospazm nasıl önlenebilir? Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi korunma metodudur. Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu direk etkilemektedir. Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak Ve bu iki dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz ederler. Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten alınmış olacaktır. Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar, oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler. Bu yanlış bir yaklaşımdır. Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir. Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir. Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir. (Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. ) Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir. Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır. Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de meydana gelmiş olabilir. Bu 21
durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır. Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır. Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır. Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir. Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir. İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran şeklindedir. BRONKOSPAZM Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir. Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir. Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir. Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi, ETCO2 dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir. Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır. Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır. 22
KARACİĞER HASTALARINA KLİNİK ANESTEZİ YAKLAŞIMI Karaciğer hastalıklarında anestezi konusu ciddi anlamda geniş bir konudur. Ancak burada sadece karşılaşılması ve sorgulanması beklenen en muhtemel klinik noktaları özellikle öğrenci arkadaşlarımız için belirtmeye çalışacağım. Bu hastalarda kanama meyili ciddi anlamda artar. En ufak bir travmatizasyonda bile önü alınamayacak kanamalar oluşabilir. Örneğin laparoskopik cerrahiyi düşünelim, laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılır. Biz bu işlemde mutlaka gastrik volümü boşaltmak ve mideyi küçültmek durumundayız. Aksi takdirde cerrahi ekip mideyi delme noktasına bile gelebilir. İşte bu nazogastrik ya da orogastrik sonda takma işleminde dahi travma ve kanama oluşturma ihtimali vardır. Bu sebeple kanama konusunda tedbirli olmak gerekir. Gerekli durumlarda libavit-k uygulamak dahi gerekebilecektir. Diğer önemli nokta, karaciğer hastalarını tok kabul etmemiz gerektiğidir. Sanki bir tok hastayı uyutuyormuş gibi muamele ederiz. Dolayısıyla hızlı ama atravmatik bir havayolu sağlamak esastır. Lytshenon tercih etmiyoruz; lysthenon bilindiği gibi vücutta pseudokolinesteraz dediğimiz bir enzimle yıkılıyor. Karaciğer hastalarında bu enzim düzeyi düşük olabiliyor ve ilacın yıkılımı güçleşiyor. Biz hastaya kısa etkili bir kas gevşetici yapalım da aksi durumda dönüşü kolay olsun düşüncesiyle hareket edersek, çok ciddi şekilde ortada kalabiliriz. Tercih edilen kas gevşetici Tracrium dur. Sebebi ise yıkılımının karaciğer ve böbrekten bağımsız olmasıdır. Karaciğer hastalarında ilaçların dozlarını minimal tutuyoruz. Çünkü etkiler uzamış şekilde görülmenin yanında toksik hale gelmeleri de mümkün görünüyor. Örnek vermek gerekirse; narkotik bir analjezik yaptığımızda, normal sağlıklı bir insandaki etkisine göre kc hastasındaki etkisi çok şiddetli olabilir. Nedir bu şiddet derseniz; uzamış bir solunum depresyonu, derin bir hipotansiyon vs.vs. Bu durum barbitüratlar için de geçerlidir. Anestezik ajan olarak en iyi Propofol'ü tolere ediyorlar diyebiliriz, birçok kaynakta da propofol'ün norm dozlarda yararlanımının yüksek olduğundan bahsedilmektedir. Şunu da eklemekte yarar var; örneğin hastamızda renal bir yetmezlik söz konusu. Böyle bir hastaya yaptığımız farmakolojik uygulamalarda, uyguladığımız ilacın böbrek kan akımını en az şiddette etkilemesini isteriz. Veya nöroanestezide kafaiçi basınç artmasın yani serebral kan akımını artırmayalım düşüncesinde hareket ederiz. İşte karaciğer hastalarında da bu mantıkla hareket edilmelidir; biz bu hastalarda karaciğer kan akımının artmasını istemiyoruz. Ve inhalasyon anestezikleri karaciğer kan akımını azaltıyorlar. Ama hepatotoksisite yapması sebebiyle bu hastalarda halotan asla tercih edilmez. Yani direk kontrendikedir. Zaten artık halotan kullanımı pek görülmüyor. Hemodinamik yönden volüm olarak gireni ve çıkanı takip etmek durumundayız. Açık mı var, kayıp mı var? Transfüzyon mu gerekiyor, yoksa birikme mi var? Eğer birikme varsa, 23