Alzheimer Hastalığının Tedavi Yöntemleri Hastalar ve Yakınları için Alzheimer Hastalığına Bağlı Demansta (Bunama) Tedavi Yöntemini Belirleme Rehberi * Aşağıda bulacağınız bilgiler size Alzheimer hastalığına bağlı demans (bunama) tedavisi yöntemlerine karar vermenizde yardımcı olmak için hazırlanmıştır. Tedavi yöntemleri, özellikle de ilaç kullanımı, tek tek avantaj ve dezavantajları ile açıklanmaktadır. Burada bulacağınız bilgilere, demans hastalığı ile başa çıkarken size yardımcı olacak ipuçları ve daha fazlasına ulaşmak için internet sayfamızı ziyaret edebilirsiniz (www.demenzleitlinie.de). Mümkün olan en iyi tedaviyi bulmak için doktorunuzla işbirliği yapmanız çok önemlidir. Hastanızın sağlık durumunu en iyi bilen kişi doktorunuz olduğu için tedaviyle ilgili kararları doktorunuzla birlikte almanız gerekmektedir. 1. Alzheimer hastalığına bağlı demans ile ilgili neler bilmelisiniz? Demans yaşlılıkta en sık görülen sendromlardan biridir. Hafızanın, diğer zihinsel faaliyetlerin, duyguların ve sosyal yeteneklerin zayıflayıp giderek kaybolması anlamına gelir. Alzheimer hastalığı demansın en sık görülen sebebidir. Alzheimer hastalığına bağlı demansın başlıca özellikleri şöyle sayılabilir: güçlü bir şekilde ruhsal olarak kısıtlanma, giderek öğrenilen yetenek ve becerilerin kaybı ve büyük ölçüde yaşam aktivitelerini yerine getirememek. * Burada sunulan içerik Freiburg ve Hamburg-Eppendorf Üniversite hastaneleri tıp ve psikoloji bölümleri çalışanlarının ortaklaşa yürüttükleri bir projeden derlenmiştir. Proje; Almanya Federal Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilmektedir. Taraflar içerik konusunda uzlaşma içindedir. 1 / 10 Temmuz 2010
Alzheimer hastalığına bağlı demansta üç derece vardır: Ağırlık Dereceleri Hafıza, Dil, Planlı Düşünme, Muhakeme Yeteneği Yaşam Biçimi, Gündelik Beceriler Olayları Algılayış ve Davranış: Hareket isteği ve ruh halinde olası bozukluk ve tepkisel davranışlar, örneğin: Hafif Karmaşık günlük işler veya boş zaman aktiviteleri yapılamaz hale gelir (örn. Hazırlanması karmaşık yemekler). Bağımsız yaşamak her ne kadar kısıtlanmış olsa da temel düzeyde hala mümkündür. Spontan davranışlarda eksiklik Depresyon Hareket isteksizliği Kolay tepki gösterme, hırçınlık Dengesiz ve değişken ruh hali Orta Sadece basit faaliyetler sürdürülebilir, diğerleri hatalı, eksik veya uygunsuz biçimlerde yapılmaktadır. Bağımsız yaşam sadece kısmen mümkündür, hastalar günlük yaşamlarında dışarıdan yardıma muhtaçtırlar. Huzursuzluk, tedirginlik Öfke patlamaları Agresif davranışlar İleri Sadece asgari düzeyde planlama gerektiren faaliyetlerin uygulanması dahi bağımsız olarak yapılamaz (örn. Saç yıkama). Anlaşılır bir iletişim artık kurulamamaktadır ve çoğu zaman da düşünceleri anlaşılamaz. Bağımsız yaşam tümüyle ortadan kalkmıştır. Huzursuzluk, tedirginlik Kurcalama Bağırma Gece - gündüz düzeninin bozulması 2 / 10 Temmuz 2010
2. Demans nasıl teşhis edilir? Demans tanısı doktor tarafından muayene sonucu konulur. Demans şüphesiyle yapılan muayene şu aşamalardan oluşmaktadır: hastalıktan etkilenen kişi ve yakınlarıyla detaylı bir görüşme, hafıza ve diğer zihinsel yeteneklerin analizi ve fiziksel muayene. 3. Tedavi Yöntemleri Nelerdir? Alzheimer hastalığına bağlı demansın tamamen tedavisi mümkün değildir. Tedavi mümkün olabildiğince uzun süre günlük becerilerin devamını sağlamak ve mağdurlar ile yakınlarının ihtiyaçlarını daha iyi karşılamayı amaçlamaktadır. Zihinsel performansın biraz daha uzun süre korunması yönetilmesi üzerinde olumlu etkisi olan bazı ilaçlar vardır. ve günlük hayatın Hastalar ve yakınlarının yaşam kalitesini yükseltmek ve tepkisel davranışları hafifletmek için ilaçlar dışındaki yöntemler çok yararlı olabilir. İlgi göstermek, aktif ve meşgul etmek, tepkisel davranışlarla baş ederken makul olmak ve hastanın yaşam alanını ona göre düzenlemek demans hastaları için özel önem taşır. Hastalar ve yakınlarının gereksinimleri ve davranış biçimleri her bir ayrı vaka için farklıdır ve dolayısıyla hastalığın gelişimi de her bir hasta için farklı olabilir. Bu nedenle, demans ile başa çıkmak için evrensel bir yaklaşım yoktur. Daha çok her bir ayrı vaka için yararlı olabilecek yöntemler denenmelidir. Burada önemli olan hasta ve yakınlarının iyiliğidir. Hastanın bakımını üstlenen yakınlarını genellikle yıllara yayılan zor ve sorumluluk gerektiren bir görev beklemektedir. Kimse bu zor görevi uzun süre tek başına yerine getiremez ve getirmemelidir. Tedavinin amacı hasta ile birlikte geçirilen zamanı mümkün olduğunca hoş ve dolu geçirmek olmalıdır. Bu nedenle özellikle önemli olan, doktor ve hasta yakınlarının, sosyal çevre ve bakıcı personel ile ortaklaşa çalışmalarıdır. 3 / 10 Temmuz 2010
Bakımı üstlenen hasta yakınlarının tedavi yöntemlerine katılımı son derece önemlidir. Hastanın sınırlarının fazla zorlanması belirli bir yük yaratır. Bu yükün önlenmesi için, tedavi, yakınlara yeterli bilgi sağlanmasını ve diğer yardım seçeneklerini de içermelidir. Tedavide aşağıdaki alanlara dikkat edilmelidir: 3.1 Demans hastalarının bakımında temel olarak ne önemlidir? Hastaları gözlemleyin ve davranışlarını anlamaya çalışın. Hastalara hatalarını göstermek, düzeltmek ve eleştirmekten kaçının. Onlara sevgi ve güven duygusu verin ve tutarlı bir günlük rutin sunun. Bakım esnasında hastaların tercihlerini, sevdikleri ve sevmedikleri durumları göz önünde bulundurun. Bağımsız olmalarını onlara fazla yüklenmeden teşvik edin. Basit ve yavaş bir dil kullanın. Yaşam alanını tehlikeleri en aza indirecek ve yer yön bulmalarını kolaylaştıracak şekilde düzenleyin. İmkanları bakımı üstlenen hasta yakınlarının üzerindeki yükü azaltmak için kullanın. 4 / 10 Temmuz 2010
3.2 İlaç kullanmak dışında ne gibi tedavi yöntemleri vardır? İlaç kullanmak dışındaki tedavi yöntemlerinin amacı hastaların mevcut becerilerini koruyabilmelerini ve olabildiğince geliştirmelerini sağlamaktır. Bu nedenle tedavinin belirli bir ağırlık merkezi olması ve kapsamlı bir terapi yaklaşımı gerekir. Günlük yaşam aktivitelerini geliştirmeye yönelik alıştırmalar hastalığın ilerleyişi üzerinde olumlu etki yapabilir. Diğer tedavi yöntemleri üzerindeki akademik çalışmalar henüz zayıf kalmaktadır ve bu nedenle kesin tavsiyeler vermek mümkün değildir. Uygulanan tedavi yönteminin niteliği birçok nedene bağlıdır, bunlar; hastalığın tipi, evresi, hastaların ve bakımı üstlenen yakınlarının gereksinimleri ve bunun yanı sıra da bakım imkanlarının bölgesel ve finansal erişilebilirliği gibi nedenlerdir. 3.2.1 Fizyoterapi Demans tedavisinde fizyoterapi uygulanması ön planda bulunan fiziksel belirtilere dayanır. Örneğin demans hastalarında önemli ölçüde artan düşme riski azaltılmaya çalışılır. Fizyoterapi önlemleri özellikle hareketlere dönük bir tedaviyi içerir. Buna tamamlayıcı olarak, hareket bozuklukları, kas ve iskelet bozuklukları ve kaslarla sinirler ararsındaki bozuk etkileşimin iyileştirilmesine yönelik fiziksel tedaviler de uygulanmaktadır. 3.2.2 Ergoterapi Ergoterapinin amacı, hasta ve yakınlarının günlük faaliyetlerini yapma konusunda güçlendirilmeleridir. Gündelik işlere ve iş yapabilmeye yönelik egzersizlerin önemi büyüktür (bu egzersizler genellikle literatürde Activities of daily living (ADL)- Egzersizleri olarak tanımlanır). Demans sendromu gösteren hastalarda özellikle başlarda yoğun ergoterapi uygulamaları hastanın bakıma muhtaç hale gelmesini önler veya en azından geciktirir. Hasta yakınlarına, hastaya ve hastalığın etkilerine karşı nasıl davranacaklarına ilişkin danışma ve eğitim desteği verilir. Bu sayede hastanın kendi başına işlerini görme süresi uzatılabilir. 3.2.3 Davranış Terapisi Davranış terapisi özellikle depresif olan demans hastalarında ve sadece hastalığın erken evrelerinde etkilidir. Hastalığın başlangıç evrelerinde, tedavinin merkezinde hasta yer alır. Ancak ileri safhalarda ana odak hasta yakınlarına yardımcı olacak önlemlerin alınmasına dönüşür (örn. kendi kendine beslenebilmesini ve kişisel hijyenini yerine getirebilmesini teşvik etmek şeklinde). 5 / 10 Temmuz 2010
3.2.4 Diğer İlaçsız Tedavi Yöntemleri Tedavi Prensipleri Koşullar Bilimsel Temel Hafıza Egzersizleri Konsantrasyon egzersizleri, Dikkat oyunları, Zihinsel esneklik egzersizleri Müzikle Terapi Birlikte müzik yapmak, Şarkı söylemek, Dans etmek Gerçeğe Uyum Egzersizleri (ROT) Bireysel veya gruplar için: Hastalara rehber bilgiler sunulur (Tarih, yer, v.b.) Yeterli zihinsel etkinlik Hastalarda oluşabilecek hayal kırıklığını önlemek için kişiye özel program Öncelikle duygusal düzeye odaklanır İyi yetişmiş terapistlerce yapılmalıdır Hatırlatma Terapisi / Reminisan Terapi Bireysel veya gruplar için: Hatıraların canlandırılması, özellikle geçmiş deneyimlerin işlenmesi Yeterli bilişsel etkinlik Hastalarda oluşabilecek aşırı zorlanmayı önlemek için kişiye özel program Korunmuş eski bellek; Hatıraların Kullanılabilirliği Örneğin Ergoterapi çerçevesinde uygulanabilir Etkisi bilimsel olarak kanıtlanmış değil Öğrendiklerini çoğu zaman başka alanlara aktaramazlar Sadece başlangıç evresinde geçerlidir Çok açık bir etkisi yoktur, ama: Eğilim pozitif etki yönündedir Her evre için geçerlidir Zihinsel fonksiyonlar ve davranışlarda hafif bir iyileşme olur Etkisinin ne kadar sürdüğü tam olarak bilinmemektedir Sadece başlangıç evresinde Çok açık bir iyileşme görülmemiştir, ancak: Eğilim pozitif etki yönündedir Başlangıç ve ileri evrede Onaylama (Validasyon) Terapisi Terapist kendi davranışlarını hastalığın evresine uzumlu hale getirir, ana odak hastaların ihtiyaçlarıdır Duyu egzersizi (Snoezelen) Duyusal düzeyde çok çeşitli aktiviteler: duyular ışık, ses, duygu, koku ve tat alma yönünden uyarılır İyi yetişmiş terapistlerce yapılmalıdır Öncelikle duygusal düzeye odaklanır Çok açık bir iyileşme görülmemiştir, ancak: Eğilim pozitif etki yönündedir Her evre için geçerlidir hafif bir iyileşme görülebilir Her evre için geçerlidir 6 / 10 Temmuz 2010
Tedavi Prensipleri Koşullar Bilimsel Temel Aroma Terapisi Eter içeren yağlar ile deriye masaj uygulanarak gevşeme sağlanır, banyo ya da oda kokusu da kullanılabilecek yöntemler arasındadır Öncelikle duygusal düzeye odaklanır Ajitasyon durumunda iyileşme olasılığı vardır Her evre için geçerlidir Temel Duyu Uyarımları Duyuların uyarılmasıyla sözsüz iletişimin geliştirilmesi (örneğin bedensel temas ile) Tedirgin davranışların azaltılması ve kendi bedenini algılamada iyileştirme (özellikle yatalak hastalarda) Anlamlı bir sonuç çıkarmak için henüz çok az akademik çalışma bulunmaktadır Özellikle ileri seviyede Kaynak: DEGAM-Kılavuz No:12 Demans (DEGAM-Leitlinie Nr. 12: Demenz) 3.3 İlaçla tedavi yöntemleri nelerdir? Demans türü hastalıklar genellikle ilerleyen bir seyir gösterir, bu da hastaların durumunun giderek kötüleştiği anlamına gelir. Hastalığın ilerlemesini durdurabilen hiçbir tedavi yöntemi yoktur. Bazı ilaçlar en azından ilerlemenin erken aşamalarında altta yatan hastalık sürecini yavaşlatabilir ya da geçici belirtiler ve hastaların işlevsel yeteneklerini iyileştirebilir. İlaçla tedavide önemli olan göstergelerin duruma göre özel olarak değerlendirilmesidir (bu, belirli bir tedavi yönteminin, belirli bir hastalığa mı yoksa hastalığın belirtilerine mi uygun olduğunun analizi anlamına gelir). Ayrıca ilaçla tedavinin iyi bakım ve ilgi, destekleyici ilaçsız tedaviler ve sürekli doktor gözetimini içeren genel bir yaklaşımla bütünleştirilmesi gerekmektedir. İlaçla tedavi esnasında düzenli kontroller yapılması ve Alzheimer belirtilerinin şiddetinin yeniden değerlendirilmesi çok önemlidir. Kullanılan ilaçlar hastalığın ilerlemesine ve değişen belirtilerine uyum sağlayacak şekilde sık sık ayarlanmalıdır. Özellikle hasta kendi durumu hakkında konuşamayacak aşamaya gelmişse, hasta yakınları ya da bakımını üstlenen kişiler ilaçların yan etkilerine ya da hastanın ilaçlara gösterebileceği olumsuz tepkilere dikkat etmelidirler. 7 / 10 Temmuz 2010
3.3.1 Alzheimer hastalığında ne gibi ilaçla tedavi yöntemleri vardır? 3.3.1.1 Hafif ve orta derecede Alzheimer Demansı için Kolinesteraz İnhibitörleri: (Donepezil (Aricept ), Rivastigmin (Exelon ) ve Galantamin (Reminyl )) Yararları Sakıncaları Hafıza performansının iyileştirilmesi mümkündür, böylece hastalar günlük aktivitelerini belirli bir süre için daha kolay yapabilirler Hastalığın ilerlemesini durduramaz Davranış bozuklukları üzerinde etkili değildir ya da çok az etkisi görülür Olası Yan Etkileri genellikle zayıf belirtiler olarak gözlenir: - Bulantı - İshal - Kusma - Mide sorunları - Karın ağrısı - İştah ve kilo kaybı - Nadiren: Uyku bozukluğu, Yorgunluk, Kas krampları 3.3.1.2 Orta dereceden şiddetli dereceye kadar gözlenen Alzheimer-Demansı için Memantin: (Axura, Ebixa ) Yararları Sakıncaları Günlük yaşam faaliyetleri ve becerilerinde ayrıca bilişsel (düşünmeyle ilgili) faaliyetlerde düşük düzeyde iyileşmeler ve bakım ihtiyacında azalma olması mümkündür Hastalığın ilerlemesini durduramaz Kolinesteraz inhibitörlerine kıyasla daha az bilimsel araştırmaya konu olmuştur Böbrek sorunları olanlar kullanmamalıdır Olası Yan Etkileri genellikle zayıf belirtiler olarak gözlenir: - Baş Dönmesi - Kafa karışıklığı - Baş ağrısı - Kabızlık 8 / 10 Temmuz 2010
3.3.1.3 Diğer İlaçlar: İlaçlar Yararları Sakıncaları Antidepresanlar Ruh halinin stabilize edilmesi Yan etkiler Nöroleptikler (Sinirleri gevşetici ilaçlar) Endişe, heyecan ve saldırgan davranışların azaltılması Ölüm riskinin artması (ilacın bu yöndeki etkisi kesin olarak bilinmemektedir ) Yatıştırıcılar Tedirginlik, endişe, heyecan, saldırgan davranışlar ve uyku sorunlarının azaltılması Bilimsel araştırmalar yeterli düzeyde değildir Yan etkiler Düşme riskinin artması İnme riskinin artması Endişeli, saldırgan ya da diğer tepkisel davranışları ilaçla tedavi etme yolunu seçmeden önce bu tür davranışların neden kaynaklandığı ya da nereden teşvik bulduğu anlaşılmaya çalışılmalıdır. Aynı durum Alzheimer hastalığının başlangıç evresinde ortaya çıkan depresyon için de geçerlidir. Depresyon genellikle muhakeme yeteneğinin kaybolmasına karşı bir tepki olarak yorumlanmaktadır. Birçok davranış şekli hastaların perspektifinden bakıldığında anlam kazanır. Bu durumu kavramak, hasta davranışlarını olumlu yönde etkilemede ve onlarla uygun bir şekilde başa çıkabilmede yardımcı olabilir. Amaçsızca etrafta dolaşmak, huzursuzluk ve akşamüstleri telaşlı ve tedirgin olmak gibi bazı davranış biçimleri ilaçla tedaviye her zaman cevap vermez. Tepkisel davranışların nedenlerini anlamaya çalışmak, ilaç tedavisine başlamadan önce olduğu kadar, tedavi esnasında da çok önemlidir. 4. Tedaviye Karar Verilmesi Alzheimer hastalığının tedavisine karar verilirken, tıbbi tavsiyeler kadar hastalar ve yakınlarının ihtiyaçları da önemlidir. Tedavi eden doktorla görüşmelerde; kişisel istekler ve ilgili tıbbi bilgiler arasında ilişki kurulmalı ve her bir tedavi yönteminin yararları ve sakıncaları değerlendirilmelidir. Böylelikle tedavi konusunda ortak kararlar alınabilir. 9 / 10 Temmuz 2010
Tıbbi Tedavi ve Terapi Üzerine Tavsiyeler Demans hastalarının duygusal ihtiyaçlarına dikkat eden ve yaşam çevresini onların ihtiyaçlarına göre dönüştüren bakım yöntemlerinin olumlu etkisi vardır. (B)* Günlük hayat aktivitelerini geliştirmeye yönelik çalışma yapılmasının hastalığın ilerlemesi üzerinde yararlı etkileri olduğu kanıtlanmıştır.(b)* Bilimsel araştırmalar belirli bir ya da daha çok yöntemi öne çıkarmak için yeterli değildir, bu nedenle bölgenizde bulunan ve erişiminiz olan yöntemler tercih edilmelidir. (C)* Bilişsel olmayan bozukluklar (örneğin; depresyon, saldırganlık, huzursuzluk) ya da Tepkisel Davranışlarda tedavi aşağıdaki üç adıma göre yapılandırılmalıdır (C)*: 1. Optimal yaşam alanı ve bakım (ilaçlar ve ağrılar gibi tetikleyici etkenlere dikkat edilmelidir) 2. Tepkisel davranışlarla başa çıkma gibi ilaçsız terapi yöntemleri, basit günlük hayat becerilerini geliştirmeye yönelik çalışma yapılması, vb. 3. İlaçla terapiye en son tedavi yöntemi olarak başvurulmalıdır Doktor, hasta ve Yakınlarının Tedavi Üzerine Hep Birlikte Karar Vermeleri * Bilimsel temeller; dayandıkları noktalara göre A dan C ye kadar derecelendirilmiştirr: A yüksek kaliteli bilimsel çalışmalar temelinde mümkün olan en iyi kanıtlara, C ise uzman görüşü temeline dayanmaktadır. Tedavi Kararını Vermede Kişisel Sorular Hangi belirtilere tedavi uygulanmalıdır? Hastalığın mevcut evresinde, bu belirtilerin kontrol altına alınması ya da iyileştirilmesi yürütülen tedavi yöntemleriyle mümkün müdür? Hangi tedavi yöntemleri hasta ve yakınlarının ihtiyaçlarına en iyi şekilde cevap verebilir? Hangi tedavi yöntemleri uygulanabilir? Bölgenizde ne gibi tedavi imkanları bulunmaktadır? İlaçların yararları yan etkilerine kıyasla daha ağır basmakta mıdır? Tedavi giderleri her bir tedavi için ne kadardır? Ve bu giderleri kim üstlenmektedir?... 10 / 10 Temmuz 2010