Doç. Dr. Mustafa F. Dikici Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD
Hasta Olarak Doktor } Doktor, 45 yaşında. } Son 3 aydır 15 kiloya yakın kayıp, biraz hareketle çarpıntı oluyor, saç dökülmesi var. Akşamları iş çıkışı kendini eve zor atıyor, hiç bu kadar yorgun ve halsiz hissetmemişti. Durumdan tedirgin.
Böyle bir durumda ne yaparsınız? } İşi kendiniz mi ele alırsınız? } Aile hekimi arkadaşınıza ya da hastane, üniversiteye mi gidersiniz? } Branş uzmanına mı gidersiniz? } Başka ne türlü problemleriniz olur? } Kısaca doktorsunuz ve hastasınız.
Hasta Olarak Doktor? } Üç dakikamız var, 2-3 lü gruplar halinde tartışalım, sonra paylaşalım.
Doktoru Tedavi Eden Doktor? } Peki bu doktor hasta olarak size geldi. } Bu sizin için nasıl bir durum? } Doktoru olarak problemleriniz neler olur?
Peki bu durumu nasıl iyileştirebiliriz? } Yani hastamız hekimse görüşmenin kalitesini nasıl arttırabiliriz?
Doktorların sağlığına gelince Yadsıma Kötü Hasta Zaman Yokluğu Aile Hekimleri yok
Efsaneler.. } Doktorlar hasta olmaz. } Doktorlar hata yapmaz. } Doktorlar kendilerini nasıl tedavi edeceklerini bilirler. } Yan etki ve komplikasyonlar doktorlara etki etmez. } Doktorlar ölmez.
Hasta olarak } Doktorlarında bilgiye ve tedavi güvencelerine ihtiyacı var. } Hasta olduklarında, onların da kaygı ve korku duyuyorlar. } Doktorlar da hastalandıklarında mantıksız korkuların öznesi olabilirler. (Stoudmeire and Rhoads, 1983) (Pullen et al, 1995) (Ende et al, 1990)
Hasta olarak } Doktorlar sıra beklemeyi sevmiyor. } Mesai saati dışında gelmeyi daha fazla istiyor. } Koridor konsültasyon ları ve kahve aralarında danışma yapıyorlar. } Bundan iki taraf ta memnun değil.
Hasta olarak } Doktorlar kendilerine normal hasta muamelesi yapılmasını istiyorlar. } biliyorsundur zaten tavrından hoşnut değiller. } Kendi kendilerine reçete ve tahlil yazmaktan hoşnut değiller.
Doktoru Olarak Meslektaşı tarafından doktoru olarak seçilmek onur verici, gurur okşayıcı bir durum.
Doktoru Olarak } Bazı doktorlar da bu rolü rahatsız edici bulur, meslektaş ilişkisinden hasta-hekim ilişkisine geçiş sıkıntılı olabilir. 3 ay maximum KARANLIK ÇAĞLARDA
Doktoru Olarak } Bu durum sınavdaymış hissi uyandırabiliyor. } Muhtemel bir tanıyı atlama korkusu ile daha fazla laboratuvar ve görüntüleme testleri istedikleri gözlenmiş.
İyileştirmek için ne } Belki de ilk görüşmede her iki taraf da hasta ve doktor olarak beklentilerini açıklamalı.
ZOR DURUMLAR } Zor durum görüşmesi ne tıbbi ne de psikiyatrik bir durum. } Hasta ve hekim arasındaki pozitif iletişimin kesilmesi ya da kesilme potansiyeli taşıması. } Zor durum hasta hekim görüşmesinde belli bir klinik görünüm ve tanımı olan bir sendrom
ZOR DURUMLAR } Çoğu hasta bir doktorla problem yaşarken, sıklıkla bir diğeri ile problem yaşamayacaktır. } Hasta ve doktor görüşmeye kendi davranış ve tutumları ile gelir, bunlar görüşmenin başarılı ya da sıkıntılı olmasına yol açan şeylerdir.
Zor hasta yoktur zor durum vardır. } Bunun için zor durumlarda kendi davranış, alışkanlık, inanış ve beklentilerimizi de sorgulamalıyız. } Psikososyal yaklaşımı daha az benimseyen doktorlar, daha çok durumu zor olarak nitelendirmiş. } Zor durum sinir bozukluğuna, öfkeye yol açıyor ve sıklıkla hastalar suçlanır. } Bu konudaki ilk yayınlarda nefretlik hasta, gıcık, beceriksiz gibi hitaplara rastlıyoruz. (Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic,1999) (Groves JE, Taking care of hateful patient. N Engl. J Med,1978)
ZOR DURUM } Bu konuda veriye dayalı araştırma az, çoğu anekdot } Yine de bu çalışmalar klinik uygulamamızda birkaç ilke oluşturmamıza yardımcı olacaktır.
Bir kaç İlke.. } Zor hasta değil, zor durum var. } Zor durumlar azınlıkta. } Zor hasta hekim görüşmesi iki taraf için de kızgınlık, öfke ve hayal kırıklığına yol açıyor. } Maddi ve adli açıdan bir bedeli var.
Zor Durumlar Neler } 627 hastalı birinci basamak çalışmasında 96 (%15) hasta görüşmesi doktorlar tarafından zor olarak değerlendirilmiş. } Bu hastalar da psikiyatrik rahatsızlık, somatoform şikayetler, panik bozukluk, yaygın anksiyete, majör depresif bozukluk, alkol kötüye kullanımı daha fazla olan hastalar. } Tıbbi bakımı da daha fazla kullanıyor.(kalın dosya sendromu). } Memnuniyetleri az.
Bir diğer çalışma da } Aile hekimlerince zor olarak değerlendirilen hasta grubu daha yaşlı, boşanmış ve kadın sayısı fazla. } Bu grup akut ve kronik tıbbi problemleri daha fazla, ilaç, lab. ve radyolojiyi daha fazla kullanan, daha fazla sevk edilen hastalar. Crutcher JE, Bass MJ. The difficult patient and the troubled pysician. J Fam Pract. 1980.
Medikalize mi ediyoruz?? } Belki de bu sinir bozucu, yıpratıcı ilişkiyi, her iki taraf medikalize etmekte. } Sonuçta da gereksiz vizitler, testler, ilaç, tedavi ve sevkler iletişim zemini bulma çabalarının yerini almakta.
Zor Durumların Sebepleri Neler. } İletişim engelleri, } Hassas konular, } Hasta ve hekimin davranış alışkanlıkları, } Sağlık sistemi ile ilgili faktörler, } Hasta ile ilintili kişilik özellikleri (bağımlı, talepkar), } Teşhis edilmemiş psikiyatrik rahatsızlıklar.
Zor Durumların Sonuçları. } Zor hasta hekim görüşmeleri doktor ve hastadaki emosyonel etkilerinin yanı sıra, kötü tıbbi bakım, adli davalar, daha fazla lab. testi, ilaç ve sevke yol açmakta. } İyatrojenik komplikasyonlar, kaynakların fazla kullanımı ve maliyet artışı olmakta.. John C, Schwenk TL, Medical care and demographic characteristics of difficult patients.j Fam Pract 1987
Ne Yapılmalı? } Duruma özel iletişim, davranış, teşhis ve tedavi yaklaşımları durumu iyileştirebilir.
Neler Yapılmış.. Neler Olmuş.. } Doktorun iletişim becerilerini geliştirmek, hasta ve doktor memnuniyetini arttırmış, sağlık sonuçlarında iyileşmeye yol açmış. } Dava ve şikayetlerde de azalmalar olmuş. } Tanı, tedaviye uyumda ilerleme, ciddi hastalık korkusu ve sonraki gelişlerdeki şikayetlerde azalmalar olmuş. Jackson JL, Kroenke K. The effect of unmet expectations among adults presenting with physical symptoms. Ann Inern Med Virshup BB, Oppenberg AAStra tegic risk management reducing malpractice claims through more effective pa tientdoctor communication. Am J. Med Qual 1999)
} Ayrıca duruma özel davranışların etkisi gözlenmiş; Örneğin, kızgın, öfkeli ve bunu doktora yöneltmiş hastalarda..
duruma özel davranış
duruma özel davranış } Hastalar özür dileyen ya da özürle beraber açıklama getiren doktorlara büyük oranda memnuniyetlerini belirtmiş ve görüşmeye devam etmişler. (3A) Accept Apologize Action McCord RS, Floyd MR, Lang F,Responding effectively to patient anger directed at the physician. Fam Med 2002
Doktora ve Hastaya zor durum Göre değişiyor mu } Doktorların zor durumları algılamasında farklı faktörlerin de etkisi görülmüş, Örneğin; } Tıbbi belirsiz, muğlak, ayrımlaşmamış ve olası ciddi tıbbi problemler olan bir hasta,
Doktora ve Hastaya Göre değişiyor mu } Eğer memnuniyetini belli eden bir hastada ise entelektüel zorluk, } Israrcı, talepkar, memnuniyetsiz hastada ise daha düz medikal yaklaşım görmekte.
Daldan Dala Atlayan, çok konuşan,hasta.. } 78 yaşında bayan hasta. Aile Sağlığı Merkezi ne geliyor. Dul, yalnız yaşıyor, aile desteği zayıf, yakınlarda çocukları yok ve akrabaları az. } İştahının az olduğundan, karın ağrılarından, uyku problemlerinden, tansiyonundan yakınıyor. Konuşma açlığını hissediyorsunuz. } Tatlı, şeker bir hasta olarak değerlendiriyorsunuz. Öykü ilerledikçe anlattıklarından, direkt bir cevap almanın güçlüğünü fark ediyorsunuz.
Daldan Dala } Şikayetlerine fikse, önceki doktorunun çok iyi bir insan olduğundan, ama yeterince yardım göremediğinden yakınıyor. } Sabırsızlık, sıkıntı hissi ilk izlenimlerinizle yer değiştirmeye başlıyor. } Hastanın konuşmasını kesip kırmaktan çekiniyorsunuz. } Araya girerek sadede gelememe durumu uzadıkça sıkıntınız artıyor. } Kendinize kızıyorsunuz. Bu sırada gelen acil vaka gerçek bir kurtuluş oluyor.
Sık rastladığımız bir durum, belki de zor durumların en tatlısı.
Daldan Dala Bu hastanın dinlenilmeye, ciddiye alınmaya, iyileşme olmayacaksa da güvence almaya ihtiyacı var. Yaşı ve yalnızlığı sebebiyle bağlantı ve güven arıyor. Doktorun onu dikkatle dinleyeceğini, bol zamanı olduğunu, sıkıntısının anlaşılacağını düşünerek gelmiş. İhtiyacı tıbbi değil, daha ziyade sosyal ziyaret. Ayrıca çoğu hastanın beklediği gibi kendisine cevaplar verilmeli, şikayetleri için tedavi sağlanabilmeli.
} Zor diye değerlendirilen durumların her iki taraf için de hangi karşılanmamış gereksinim ya da beklentiden ortaya çıktığını araştırmakta fayda var. } Hastanın ve doktorun amaç ve düşünceleri arasındaki uyumsuzluk ilişkide çatışmanın ilk basamağıdır.
Ne Yapalım 1. Problem davranışı oluşur oluşmaz fark edelim. 2. Hastaya hikayesi için yeterli zaman tanıyalım. 3. Nasıl ve ne zaman araya gireceğimizi öğrenelim. 4. Psikososyal problemleri aklımıza getirelim.
1. Problemli Davranışı Çabuk Fark edelim.. } Oluşur oluşmaz problemli davranışı görmek önemli. } Problemli bir davranış ne kadar erken ortaya çıkarsa, beklentilerinizi ayarlamak ve cevaplarınızı değiştirmek o kadar kolay olur.
2. Hasta Öykü İçin Yeterince Zaman.. } Öykülerini anlatabilecekleri zamanı vermek çok önemli. } Kaygı ve ihtiyaçlarını anlatmak isterler. } Zaten randevu almalarının nedeni de bu. } Dikkatle dinlemeli, görüşmede rehberlik etmeliyiz.
3. Nasıl Ve Ne Zaman Araya Girmeli.. } Kritik beceri nasıl ve ne zaman araya girileceğidir. } Görüşmenin kontrolünü kibar ancak net bir şekilde sizin yapmanız gerekiyor. } Hastalara bu şekilde en iyi bakımı sağlayabileceğinizle ilgili bir açıklama yapın. Bir sorun seçmek iyi bir yöntemdir } Burada araya girmeliyim, böylece bugün buraya sizi getiren nedene dönebiliriz. Bunu ilk hissettiğiniz zamanı anlatın lütfen.
4. Psikiyatrik problemin varlığını da gözden uzak tutmayın.. Hastalar sıklıkla kaygılı, yalnız veya sıkkın oldukları için bakım ararlar. Anksiyete, depresif bozukluk veya kişilik bozuklukları da olabilir.
Zor durumları yönetmedeki ilk adım.. Görüşmedeki duygularınıza güvenmeniz olacaktır. Eğer bu görüşmenin zor alacağına dair negatif duygular uyanmışsa, bu duyguların turnusol kağıdı gibi olduğunu ve görüşmenin zor olacağını gösterdiğine inanın.
Zor Görüşmelerde Genel Yaklaşımımız.. } Görüşmedeki amacınızı tanımlayın. Neyi halledebilmeyi umuyorsunuz? } Hastanızın amaçları farkedin. Neyi halletmeyi bekliyor? } Görüşmeye getirdiğiniz beklentiler. Ne olacağını tahmin ediyorsunuz? } Hasta hangi düşüncelerle geldi? Ne bekliyor, tersinde ne olur? } Düşünceleriniz arasındaki uyuşmazlıkları bulun. } İletişim oluşturma becerilerinizi gözden geçirin. Cesaretlendirme, etkin dinleme, özetleme, empati.
Uyuşmazlık miktarı tanımlandığında, hasta ve doktor beklenti ve kabulleri arasındaki farklılığın genişliği bize zorluğun varlık ve derecesi hakkında bilgi verecektir.
Zor Durumlardaki Hedeflerimiz Neler? } Testlerin, tedavi yaklaşımlarının, hospitalizasyon ve sevkin akılcı kullanımı ve psikiyatrik hastalıkların açığa çıkartılması, hastanın uygunsuz medikalizasyonu nun en aza indirilmesi. } Mümkün olduğu kadar hekim- hasta devamlılığını sürdürülmesi. } İlişki beklenenin altında tatmin edici olacak, ancak her iki taraf için de hala verimli olabilir.
Zor Durumlardaki Yol Hikayemizde Neler Olmalı..
Zor Durum Yönetmedeki Yol Hikayemizde Neler Olmalı.. } Görüşmede kızgınlık, öfke, kaygı hissettiğimizde kendimizi değerlendirelim. } Bu duyguların ortaya çıkması için hasta ne yaptı? } Hastayı böyle davranmaya ne yöneltti/yor? } Bu sıkıntılı görüşmede benim duygu,değer,stres, davranışlarımın etkisi ne kadar? gibi soruları kendimize yöneltmeliyiz
Yapılandırılmış Hasta Merkezli Öyküler alalım... } Tıbbi öykünün yanında ve psikososyal sistemlerin de gözden geçirilmesini içerir. } Yaşam stresörleri, baş etme mekanizmaları, sahip olduğu kaynakları açığa çıkarmalı.
Rutin bir fizik muayene ve labaratuvar incelemesi gereklidir.. } Eşlik eden medikal sorunları belirlemeye yardımcı olabilir ve hastaya derinlemesine incelendiği hissi verir. } Tavsiyelerinizi elinizdeki test sonuçları var iken söylemekle laboratuvarın otoriter gücünü de yanınıza almış olursunuz.. } Ağrıyan yere dokunduğunuzdan emin olun. } Her hangi bir makul hastalığı ekarte etmek için büyük bir inceleme ile başlamak genellikle uygun olmaz.
} Semptomlar hastanın hayatının önemli bir kısmını oluşturur. } Semptomlarını önemsediğinizi belirtin. } Hastada depresyon, öfkeli inkar, hekime ve başkalarına düşmanca tavırlar, başka hekime gitme gibi sonuçlara yol açabilir.
Bilgilendirme } Eminseniz bulguların yaşamı tehdit etmediği konusunda güvence verin. } Sizi anladığından emin olun..
Hastaya Dokunun } El sıkışarak başlayın. } Daha önce düzinelerce kez yapmış olsanız da kısa bir kalp ve akciğer muayenesi yapın. } Hastanın sırtına hafifçe dokunarak görüşmeyi bitirin ve hastayı yeniden görmek istediğiniz konusunda güvence verin.
Kontroller. } Düzenli kontroller programlayın. } Başlangıçta haftalık, sonra ayda bir olabilir. şu anda bekleyen diğer hastalarım da var, lakin sizi tekrar görmem gerekiyor hastalığın zorluğundan dolayı değil başka nedenlerden dolayı tekrar görüşmek gerekiyor vurgulanıyor. } Randevusuna gelmeyen hasta telefonla aranarak, yeni randevu verilmelidir.
Sık kontrolün faydaları.. } Hastanın anlaşıldığını ve bakıldığını hissettirmesi, } Küçük sorunların birikmeden çözülmesini sağlar. } Dereceli olarak olgunlukla süreci kabul etmesi, } Gereksiz telefon çağrıları, testler, hastane yatışları ve acil başvurularını azaltabilir.
Kontrolleri kısa ve sorun odaklı tutun Hastalarınıza sağlık kaygılarını yazdıkları bir listeyi her seferinde getirmesini söyleyin. bir sonraki görüşmemizde bunları hatırlatır mısınız? Bir sonraki görüşmede de hatırlatmadan siz hatırlayın. (sorun iletişimle ilgili ise iletişimle ilgili kurallarla çözmek yanlış olmayacaktır)
Kontrolleri kısa ve sorun odaklı tutun } Böylece her seferinde bunların üzerinde durup diğerlerini bir sonraki görüşmeye erteleyin. } Farklı zaman dilimlerinde randevu planlamak, haftaya yine gel den daha iyi sonuçlar vermekte. } Görüşmeleri 10 dakikadan fazla uzatmayın.
Mesleki sınırları koymak } Mesleki sınırları koymak kolay olmayabilir. Fakat zor durumlar için bunlar gerekli olacaktır. } Bir hasta için ne kadar zaman ve enerji harcayabileceğinize, sıkıntı olmadan yönetimi ne kadar terk edebileceğinize karar vermelisiniz. } Bazen bir hastanın organ resitalini yarıda kesmek gerekebilir.
Çok yardımcı olmaktan kaçının. } Hastanın size aşırı bağımlı olması sağlıksızdır. Digoksin de olduğu gibi empatinin de uygun dozu vardır..
Medicine doctor.ilaç Doktor