T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı GÜLÜŞ TASARIMI VE PORSELEN LAMİNATE VENEERLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Güzin TÜLÜ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2014
ÖNSÖZ Gülüş Tasarımı ve Porselen Laminate Veneerlar adlı tezimi hazırlamamda tüm bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, tüm klinik aşamalarda her türlü olanağı hazırlayan çok değerli hocam Doç. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU na ve hayatımın her anında yanımda olan ve beni her zaman destekleyen ailem ve arkadaşlarıma tüm kalbimle teşekkür ederim. İzmir-2014 Stj. Diş Hekimi Güzin TÜLÜ
İÇİNDEKİLER: 1.GİRİŞ 2.ESTETİK...2 2.1. Estetik nedir.2 2.2. Gülüş tasarımı ve yüz estetiğiyle ilişkisi..2 2.2.1. Gülüş ifadesi ve çeşitleri 3 2.2.1.1. Çekici gülüş..3 2.2.1.2. Entellektüel gülüş. 3 2.2.1.3. Sportif gülüş. 3 2.3. Dişler ve estetik-fonksiyon ilişkisi...3 2.4. Hastanın estetik beklentisi...4 3.GÜLÜŞ TASARIMI..5 3.1.Orta Hat.6 3.2 İnsizal Uzunluk.....7 3.3 Zenith noktaları....8 3.4.Gingival Sağlık ve İnterdental Embrasürler..9 3.5.Altın Oran... 10 3.6.Diş karekteri(texture).. 11 3.6.1. Yüzey Yapısı ve Kontür.. 11 3.6.2. İllüzyonlar...11 3.7.Dişlerin Rengi.....12 3.8.Cinsiyet,Kişilik Özellikleri ve Yaş Faktörü...12 3.8.1. Genç Dişler..12 3.8.2. Yaşlı Dişler....13 3.9.Simetri ve Yüz Elemanlarıyla Uyum...13
4. PORSELEN LAMİNATE VENEER(PLV)......14 4.1. PLV Endikasyonları....14 4.2. PLV Kontrendikasyonları... 15 4.3. PLV Avantajları..15 4.4. PLV Dezavantajları.....16 5.PLV UYGULAMASINDA KULLANILAN KESİM TEKNİKLERİ....16 5.1. Preparasyon Derinliği.. 17 5.2 Facial Preperasyon....17 5.3 İnsizal Preparasyon.......18 5.3.1. Pencere (window) Preparasyonu....18 5.3.2. Tüy Ucu (Feather edge) Preparasyonu.....19 5.3.3. Açılı (Beveled) Preparasyon.. 19 5.3.4-İnsizal kenarı kaplayan (Overlap) Preparasyon......19 5.4 Proksimal preparasyon.....20 5.5.Preparasyon yapılmayan teknik.... 21 5.6. Preparasyon Tekniklerinin Karşılaştırılması.... 21 6. PLV YAPIM TEKNİKLERİ.....22 6.1. Platin Folyo Tekniği....22 6.2. Refraktör Day Tekniği.....23 6.3. Dökülebilir Cam Seramikler....25 6.4. Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler.....25 6.5. Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler ( CAD/CAM) Sistemi.....26 7. PLV SİMANTASYONUNDA KULLANILAN SİMANLAR....26 7.1. Kimyasal Olarak Polimerize Olan Rezin Simanlar 28 7.2. Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar.29
7.3. Hem Kimyasal Hem de Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar.....29 8.PLV UYGULAMASINDA KLİNİK AŞAMALAR.. 32 8.1. Estetik Ön Konturlama....32 8.2. Mock -Up yapımı.....33 8.3. Preparasyon......34 8.4. Gingival Retraksiyon...36 8.5. Ölçü alımı.....36 8.5.1. PLV lerde Sıklıkla Kullanılan Ölçü Maddeleri....38 8.5.1.1.Kondanzasyon Silikonu..... 38 8.5.1.2.İlave(Katılma) Silikonu.....38 8.5.1.3. Polieter......39 8.6. Geçici Restorasyon Hazırlanması....39 8.7. Renk Seçimi.....40 8.8. Porseleen Laminate Veneerlerın Provası.....43 8.9.Porselen Laminate Veneerların Simantasyon Aşamaları......45 8.9.1. Porselen Laminate Veneer İç Yüzeyinin Hazırlanması.....45 8.9.1.1. Asitle Pürüzlendirme İşlemi....45 8.9.1.2.Pürüzlendirilmiş Yüzeyin Kontrolünün Yapılması.. 46 8.9.1.3.Silan Uygulanması....46 8.9.1.4.Adeziv Uygulanması.....47 8.9.2.Diş Yüzeyinin Hazırlanması... 48 8.9.2.1.Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi......49 8.9.2.2.Dentinin Asitle Pürüzlendirilmesi....50 8.9.2.3.Adeziv Uygulanması.. 51 8.9.3.PLV nin Simantasyonu....51
9. TARTIŞMA...56 10. SONUÇ...58 11. ÖZET... 59 12. KAYNAKÇA. 60 13. ÖZGEÇMİŞ.... 65
1.GİRİŞ Güzellik kavramı insanlık tarihinin temellerine kadar uzanan, yüzyıllarca üzerine düşünülmüş ve günümüzde de oldukça popüler hale gelmiş bir kavramdır. Kişiler tarafından en çabuk algılanan bölge yüzdür ve bu nedenle yüz estetiği önemli bir kavramdır. Hiç şüphesiz güzel bir gülüş yüz estetiğinin en önemli öğelerinden biridir. Güzel bir yüz ve güzel bir gülüş sadece yüz estetiğini tamamlamakla kalmaz aynı zamanda kişinin psikolojisi üzerinde olumlu etkiler yapar, kişinin özgüvenini yükseltir. Tam da bu noktada diş hekimlerinin görev ve sorumluluğu başlar. Diş hekimi gülüş tasarımı yaparken bu sorumluluğun bilincinde olarak elindeki tüm imkanları kullanmalı ve hastasına beklentisine uygun ve onu mutlu edebilecek en doğru planlamayı uygulamalıdır. 1,2 Estetik diş hekimliği tüm bu nedenlerden dolayı günümüzde oldukça önemli bir yerdedir ve çoğu zaman multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Porselen laminate veneerlar (PLV) estetik diş hekimliği uygulamalarının önemli bir miktarını oluşturur ve doğru uygulandığında oldukça estetik sonuçlar elde edilmesini sağlar. 1,2
2. ESTETİK 2.1. ESTETİK NEDİR Yunanca aisthesis kavramından gelen estetik kelimesi, güzelliği ve güzel sanatların doğasını inceleyen bir felsefe dalı olarak tanımlanabilir. Sözcük anlamı olarak duyum, duyular, duygu ile algılamak anlamındadır. Uluslararası terminolojide aynı kelimenin isim hali olan Esthete, hoş bir duyguyu algılayan bir kişiyi ifade eder. Benzer şekilde, terimin sıfat halindeki anlamı sanatta ve ya doğada güzelliğe cevap verebilme yeteneğini gösterir. 1 Bu kelimenin diş hekimliğindeki kullanım şekli, Yunanca süs anlamına gelen kosmos kelimesinden kaynağını alan kozmetik kelimesinden farklıdır.2 Bunun ötesinde estetik diş hekimliğinin ağız-yüz bölgesinin doğal güzelliğini arttırdığı ve bu terimin özellikle yüzeysel değil, geliştirilmiş bir ilişkiyi ima etmek için kullanıldığı söylenmektedir. 3 Her güzel şey yalnız duyularımızın etkisiyle değil, kendi ruhumuzda özel bir benzerliği olduğu için güzeldir. Margered Hungerford un dediği gibi Güzellik bakan kişinin görüşündedir. 4 Oldukça subjektif görünen bu durumda dişler açısından doğala yaklaşıldıkça estetik görünümün elde edilebildiği kabul edilen bir gerçektir. 2.2. GÜLÜŞ TASARIMI VE YÜZ ESTETİĞİ İLE İLİŞKİSİ Güzel bir gülüşün insanlar üzerinde bıraktığı olumlu etki tartışılmazdır. Güzel bir yüz çekici bir gülüşle tamamlandığında tam bir estetik elde edilir. İnsanların gülümsemelerini engelleyen en önemli faktörlerden biri dişleridir. Dişlerinin görüntüsünden rahatsız olan kişiler bunu saklama ihtiyacı duyarlar. Bu durumda ya gülmezler ya da gülerken elleriyle ağızlarını kapatırlar.5 Dolayısıyla bir restorasyonun kişinin gülümsemesinde, yüz estetiğinde, ruh halinde, sosyal durumunda oluşturacağı olumlu etkiler hafife alınmamalıdır.6 2
2.2.1. GÜLÜŞ İFADESİ ve ÇEŞİTLERİ 2.2.1.1. Çekici Gülüş Bu grupta ön dişler yan dişlere oranla fark edilebilir miktarda uzundur. Ön dişlerin diğer dişlere oranla uzun oluşu bireye çekici bir görüntü kazandırır. Genç bireylerde temel olarak böyle bir gülüş oluşmasına rağmen zamanla dişlerin aşınmasıyla beraber boyları kısalır.3 2.2.1.2. Entellektüel Gülüş Dişler yatay bir çizgide düz olacak şekilde sıralanmıştır. Bu tarz dişler kişiye bilgili ve entellektüel bir hava katar. Dişler yaklaşık olarak eşit boydadır. 3 2.2.1.3. Sportif Gülüş Hem entelektüel hem çekici gülüşün özelliklerini bir arada taşır. Santral keserler lateral keserlerden çok az uzundur. Bu gülüş bireye çok sıcak ve içten bir hava katar. Ne entelektüel gülüşteki gibi ciddidir ne de çekici gülüşteki gibi çocuksu ve gençtir.3 2.3. DİŞLER ve ESTETİK- FONKSİYON İLİŞKİSİ Adeziv materyallerde kaydedilen büyük gelişmeler sonucunda diş hekimliğinin kapsamı sadece sağlık ve fonksiyon amaçlı uygulamalardan farklı olarak estetiği daha ön plana çıkaran bir diş hekimliği stiline ulaşmıştır. 7 Ancak daha iyi bir estetik görünüm için çaba sarf ederken, fonksiyon gereksinimlerinin dikkate alınması gerektiği unutulmamalıdır.8 Sonuç olarak diş hekimleri uyguladıkları tedavinin estetik açıdan memnun edici ve fonksiyonel olduğu kadar doku dostu da olmasını sağlamakla yükümlüdür.9 Estetik diş hekimliği, en saf haliyle diş hekimliği sanatıdır. Amaç fonksiyonu feda etmek değil, onu estetik tedaviler için temel olarak kullanmaktır.10 Geçmişte fonksiyon ve estetik, restoratif işlemlerde sıklıkla birbirine rakip iki 3
bileşen olarak görülürdü. Genel kanıya göre, fonksiyonun sağlanması söz konusu olduğunda, estetikten ödün verilmesi gerekirdi; benzer biçimde estetik önem kazandığında ise fonksiyon tehlikeye girerdi. Günümüzde her ikisini aynı anda geliştirmek mümkün olduğundan bu standartlar artık geçerli değildir. Diş hekimliğinin en üst seviyesine ulaşmamızı sağlayan estetik diş hekimliği sayesinde doğal diş dizisinden ayırt edilemeyen restorasyonlar yaratılırken, estetik ve fonksiyonun başarıyla ve uyum içinde bir arada uygulanması mümkün olur.2,11 2.4. HASTANIN ESTETİK BEKLENTİSİ Hastalık yoktur, hasta vardır. Hippocrates. Estetik anlayış tıpkı Hipokratın hasta anlayışına uygun olarak kişiden kişiye oldukça fazla farklılık gösterebilir. Hastanın yaşadığı bölge, takip ettiği medya ve moda akımları, yaşı, sosyal çevresi gibi birçok faktör hastanın estetik anlayışına etki eder. Ne var ki estetik açıdan memnun edici bir gülüş oluştururken diş hekiminin yararlanması gereken kabul edilmiş bazı standartlar vardır. Bu standartlar tek bir diş üzerindeki özel ayrıntılar gibi çok küçük detaylar da dahil olmak üzere hastanın bütün görünümünü dikkate almaktadır. Bütün bunların yanı sıra standartlar ne olursa olsun, hastanın kendi tercihleri ve gülüşü hakkındaki kendi görüşü önemle dikkate alınmalıdır.2,12 Bugün algılanan haliyle estetik, sadece güzellik ve ahengi değil, doğallığı da kapsar. Bu nedenle değişmez bir standart yoktur ve estetik anlayışının dönemsel ve bölgesel farklılıklar gösterdiği kabul edilmelidir. 13 Şaşırtıcı bir biçimde birçok diş hekiminin düşündüğünün aksine, birbiri ile uyumlu diş dizisine sahip olamayan yetişkinlerin sadece %30-40 kadarı gülüşünden gerçekten memnun değildir.12 Dolayısıyla eğer hasta mevcut gülüşünden memnun ise, dünyadaki en güzel gülüş olmasa bile onu değiştirmeye gerek yoktur. 4
3. GÜLÜŞ TASARIMI Güzel bir gülüşün temel elemanları dişlerdir ve dolayısıyla diş şekilleri ve anatomik özellikleri hakkında kapsamlı olarak bilgi sahibi olmak, tüm tedavilerin temelini oluşturur. Estetik diş hekimliği, bir ressamın çalışma sisteminden pek farklı değildir.14-15 Diş hekimliğinde en iyi estetik sonuçları elde etmek için çerçeveler, içten dışa doğru kullanılmalıdır: Bir dişi çevreleyen aksiyel eğimler ve açılar, dişleri çevreleyen gingival kenar, dişler ve gingivayı çevreleyen dudaklar ve son olarak da tüm bu bileşenleri çevreleyen ve bileşenlerin hoş ve estetik bir gülüş sunmak üzere doğal veya ideal biçimde restore edilmiş bir diş dizisi içerisinde etkileşim halinde olduğu master veya orijinal çerçeve fonksiyonu gören yüz. Diğer önemli hususlar statik olarak adlandırılabilecek dişler ve gingiva gibi objeler ve dinamik veya mobil olarak adlandırılabilecek dudaklar ve yüz yumuşak dokularıdır. Hoş bir gülüş yaratmak için, bu parçaları birbiri ve belirli fonetik referanslar ile ilişkilendirmek için bazı hayali dikey ve yatay referans noktaları kullanılmalıdır. Bu referans noktaları orta hat, yüz orta hattı, dudak hattı, komissural hat veya interpupiller hat olabilir. Tüm bu yapılar, bir diğeri ile belli orana ve ilişkiye sahiptir ve hiçbir zaman izole edilmemeli, tüm kompozisyon içerisinde bir bütün ve her birey için ve benzersiz olarak algılanmalıdırlar. Hoş bir gülüş, ancak çeşitli hatlar, oranlar ve yapılar birbirleri ile görsel bir denge halinde olduğunda ahenkli olarak algılanır. Gülüşün mevcut hali bu orantıları değiştirerek, illüzyonlar yaratarak ve çapraşık dizilmiş dişler, gingiva ve dudakların meydana getirdiği olumsuz görsel gerilimi en aza indirerek daha güzel hale getirebilir. Her bileşen ve ilgili faktörleri daha iyi anlamak için, diş dizisi üzerinde görsel olarak bütün yönlerden detaylar bütün yönleri ile incelenmeli her bir detay ayrı ayrı ve özenle analiz edilmelidir.2 5
3.1. Orta Hat Yüz orta hattı yüzün merkezinde, interpupiller hatta dik olarak konumlanmıştır.16,17alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerinden çizilen dikey bir çizgi olarak tanımlanmıştır.15 Aynı zamanda dikey olarak nasion,subnasal nokta interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi tanımlanır.18 olarak da Heartwell dental orta hattı, yüz orta hattı ile kesişmeyebilen hayali dikey bir çizgi olarak tanımlamıştır. Lingual papilla veya labial frenulum birer referans noktası olarak kullanılabllir.19 İdeal olarak maksiler santral kesici dişler arasındaki papilla yüz orta hattı ile kesişir.20 Bodden, Miller ve Jamison tarafında yürütülen bir çalışmada referans olarak filtrum kullanıldığında vakaların % 70 inde maksiler orta hattın yüz orta hattı ile çakıştığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. Bu araştırma orta hattın hafif düzeydeki deviasyonlarının estetiğini etkilemediğini ortaya koymuştur.21 Bunun ötesinde vakaların %75inde maksiler ve mandibuler orta hatların çakışmadığı, bu nedenle alt çene orta hattının maksiler orta hattının belirlenmesinde uygun bir referans olmadığı belirtilmiştir. Ne var ki ağız statik pozisyonda durmadığından ve mandibuler dişler görünmediğinden bu uyumsuzluk estetik açıdan rahatsız edici bir görünüm oluşturmaz. Resim 1: Alt-üst orta hat ve yüz bütünüyle ilişkisi 6
Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması nedeniyle maksiller dental orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş üzerinde olumsuz bir etki bırakma potansiyeline sahiptirler. Düzenli ve organize bir görünüm, dikey bir dental orta hat ile mümkün hale getirilmiştir.22 Orta hat tam olarak doğru konuma getirilmiş olsa bile, yüz orta hattına göre oblik seyrediyor ise genel simetriyi bozması mümkündür. Dolayısıyla dikkatin merkezi olan orta hat, herhangi bir bozukluğa neden olmamak için mümkün olduğunca dik olarak hazırlanmalıdır. 3.2. İnsizal Uzunluk Bir gülüşün yaratılmasında en önemli belirleyici faktör maksiller santral kesici dişin insizal kenarıdır. Maksiller santral kesici dişin insizal kenarının konumunun belirlendikten sonra diş orantılarının ve diş eti seviyelerinin düzenlenmesi insizal kenarın rehberliğinde kolaylıkla elde edilebilir. Hastanın kendine bakışı, dinamik ve genç bir görünüme kavuşma arzusu, ne kadar fark edilebilir bir gülüş istediğini belirleyecektir.23 Hastanın yaşı ve cinsiyeti, üst dudağının uzunluğunu belirleyecektir.24 Resim 2: İnsizal Uzunluk 7
Bir çalışmada; dudak uzunluğunun dolayısıyla da kesici dişlerin görünür uzunluğunun cinsiyet, ırksal faktörler ve yaşa bağlı olarak çeşitlilik gösterebileceği bildirilmiştir. Genç bayanlarda maksiler santral kesicilerin görünürlüğü 3:40 mm kadar olabilirken, mandibuler kesiciler en az 0,5 mm kadar görünebilir.30 ile 40 yaşları arasında, mandibuler dişler daha görünür hale gelirken, maksiller dişlerin görünen uzunluğu azalır. 25 Dişler ve insizal hattın uzunluğu belirlenirken kullanılan önemli değişkenlerden bir diğeri ise i sesidir. Bu ses çıkarılırken üst ve alt dudak çizgileri arasında üst çene dişlerinin yaklaşık yarısı görünür. Hastadan birkaç saniye süre ile iiii sesini çıkarması istenir ve böylece diş hekimi üst çene dişlerinin konumunu gözlemleyebilir. 3.3. Zenith Noktaları Klinik kuronların en apikal noktaları olan zenith noktaları, kuron konturlarının en yüksek seviyelerini belirler. Zenith noktaları genellikle tüm anterior dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alır. Lateral kesiciler, zenith noktaları daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yer aldığından bu kuralın tek istisnasıdır.25-26 Resim 3: Zenith Noktaları 8
Diastema kapatılmasında, eğer zenith noktaları orijinal konumlarından daha mesiale alınmaz ise, yapılan porselen laminat venerler mesiale devrilmiş gibi algılanabilir. Dişin daha uzun veya gingival üçlüde daha incelen bir yapıda gösterilmesi gereken durumlarda, zenith noktaları apikal yönde kaydırılabilir. Zenith noktalarında yapılacak yatay veya dikey yönde değişiklikler neticesinde uzunluk ve gingival yapılar kadar diş akslarının algılanma şekli de değiştirilebilir. 3.4. Gingival Sağlık ve İnterdental Embrasürler Gingiva normalde soluk bir renktedir ve mine sement birleşimine kadar uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirir.27 Sağlıklı interdental papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. Resim 4: Gingival sağlık ve interdental embrasürler Sağlıklı diş etinin seviyesi, altındaki alveolar kemiğin konumu ile ilgilidir.28-29 Sağlıklı diş eti fasiyel yönden sağlıklı kemik dokusunun 3 mm üzerinde uzanır ve stabil papillanın tepesine kretler arasındaki kemiğe 5 mm mesafede yer alır. 9
Protetik tedaviye başlamak için gingival dokuların sağlığı yeterli düzeye ulaşıncaya kadar beklenmelidir. Papillalar interdental embrasürleri bir üçgen şeklinde dolduracak biçimde olmalı, porselen laminat venerlerin tasarımı bu doldurmayı tamamlamalıdır. Estetik uyum ancak sağlıklı bir dentogingival bütünlük mevcut olduğunda elde edilebilir.30 3.5. Altın Oran Ahenkli bir anterior diş dizisinde en etkili faktörler maksiler santral dişlerin ebat, şekil ve konumlarıdır. Hoş bir diş dizisinde orantı anahtardır ve ister zayıf ister güçlü olsun hastanın yüzündeki karekteristik özellikler ile uyum içinde olmalıdır. Lombardi ye göre ahengi yakalamak için hastayı bir bütün olarak gözlemlemeliyiz.yüz ahengini elde etmek için tüm anterior diş kompozisyonu bütün bir resim gibi ele alınmalı, yüz yapısının diğer elemanları da bu resmin çerçevesini oluşturmalıdır.31 Diş hekimliğinde altın oran terimi, diş dizisinin orantıları ile ilgili bir matematik teorisidir. Maksiller dişlerin frontal açıdan düzenlenmesinde baskınlık ve orantının tespit edilmesi için tek matematiksel araç olarak kabul görmektedir.32-33 Bu kurala göre eğer her anterior dişin genişliği komşu anterior dişin boyutunun yaklaşık % 60 ı kadar ise estetik açıdan memnun edecek bir sonuç ortaya çıkar.34 Buna göre, eğer lateral kesici dişin genişliği 1 ise santral kesici diş 1.618 kez daha geniş ve kanin diş 0.618 kez daha dar olmalıdır. Resim 5: Altın oran 10
Güzelliğin en iyi doğal diş dizilerinde mevcut olan çeşitlilik dolayısıyla yaratılabileceği fikrinin oluşmasında ki en önemli etken hastaların kendi beklentileridir. Bu nedenle şekil ve geometrik dizilimlerinden ziyade, elde edilen sonuçların etkileyiciliği üzerinde odaklanılarak porselen laminat veneerlar geliştirilmiştir. 3.6. Diş Karekteri 3.6.1. Yüzey Yapısı ve Kontür Yüzey yapısı dişlerin ebatlarını, şekil ve konumlarını etkiler. Estetik restorasyonlarda anterior dişlerin yüzey yapısı ve zamanla aşınmış hale gelen mine yapıları göz önüne alınması gereken önemli faktörlerdir. Küçük çocukların doğal dişlerinde tipik şekilde girintiler ve çıkıntılar gözlenirken, yetişkin dişleri genellikle düzgün yüzeyli bir yapı sergilerler. Bu düzgün yüzeyli yapı, minenin zaman içerisindeki erozyonundan kaynaklanır.35 3.6.2. İllüzyonlar Belirli uygulamalar, ağız içerisinde bazı illüzyonlar yaratarak dişlerin algılanması değiştirebilir; 1.Gölgeler ve derinlik yaratabilir. 2.Işık ile diş daha önde gösterilebilir. 3.Dikey çizgilerle uzunluk artırılabilir. 4.Yatay çizgilerle genişlik artırılabilir. Diş konturlanması doğal girintiler, açılar, insizal veya gingival eğimler ve insizal kenarların manipülasyonu ile gerçekleştirilirken, renk manipülasyonu belirli diş yüzeylerinde, doğal konumlarda, gingival eğimlerde ve interdental bölgelerde uygulanır.36 11
Mineleri aşınmamış genç dişler her zaman daha açık renkli, girintili ve çıkıntılı bir yüzey yapısını sergiler. Eğer diş veya restorasyonun yüzeyi makro ve mikromorfolojik olarak girintili, çıkıntılı ise, yansıyan ışığı dağıtacaktır. 3.7. Dişlerin Rengi Tek bir dişin renginde büyük farklılıklar gözlenmemesine rağmen, tüm dental ark dikkatlice incelendiğinde renkte belirgin varyasyonlar olduğu görülebilir. Maksiller dişlerin orta hattından başlayarak dişlerin renk ve tonlarında bir geçiş söz konusudur. Gülüş esnasındaki en parlak dişler maksiler santral kesici dişlerdir. Lateral kesici dişler benzer tona sahip olmalarına rağmen parlaklıkları daha azdır. Tüm anterior dişler içinde, kanin dişleri en yüksek doygunluğa (chroma) ve en düşük parlaklığa sahiptir. Herhangi bir anterior diş dizisinde doğal bir görünüm yaratırken, hasta en açık renk tonlarını istediğinde dahi farklı renk tonlamaları kullanılmalıdır.2 3.8. Cinsiyet, Kişilik Özellikleri ve Yaş Faktörü Erkeksi ve kadınsı karekteristik özellikler, hoş bir gülüşün estetiğinde önemli bir etkiye sahiptir. Batı kültüründe kadınsılık incelik ve yumuşaklık ile ön plana çıkarken, erkeksilik ise dinçlik ve keskin hatlar ile belirgin hale gelir. Frush ve Fisher, dişi formundaki kadınsılığı, bir kadında tipik olan yuvarlaklık, pürüzsüzlük ve yumuşaklık olarak tarif etmektedir.37 Diğer taraftan erkeksilik, Frush ve Fisher e göre erkeklerde tipik olan kübik, sert yapılı ve enerjik görünümdür. Kadınsı dişlerin insizal kenarları ve geçiş açıları daha yuvarlak olup, kenarlar translüsent olma eğilimindedirler.38 Erkeklerde körelmiş görünen kare şeklindeki insizal kenarlar erkeksi görünümü öne çıkartır.39 3.8.1. Genç Dişler Genç dişler daha düşük doygunluk gösteren, düzensiz, açık renkli ve parlak bir düzey yapısı gösterdikleri için genellikle beyaz hipoplastik çizgilere ve daha 12
düşük doygunlukta ışık karekterizasyonuna sahiptirler. Mine-sement birleşiminde daha küçük gingival embrasürlere ve daha dar bir diş eti kenarına sahiptirler. Ağız içinde oluşan renk, dişin çevresindeki yumuşak dokulardan diş arkının üzerine yansıyan rengin etkisindedir. 40 3.8.2. Yaşlı Dişler Yaşlı dişler doğal olarak yuvarlak veya kare olsalar dahi üçgensel biçimde görünür. Gingival dokular çekildiğinden kök krondan daha dar hale gelir ve görünmeye başlar. Yaşlı dişler insizal yönde daha kısa olabilir, ancak gingival olarak uzundur. Böylece gülerken dişler daha az görünür.2 3.9. Simetri ve Yüz Elemanlarıyla Uyum Bu kompozisyonun estetik güzelliği hakkında konuşurken simetri ve denge her zaman göz önüne alınmalıdır. Simetri bir merkez eksenin her iki tarafında gözlenebilen birkaç elemanın birbirlerine göre ahenkli bir biçimde düzenlenmesi 106 şeklinde tarif edilebilir. Eğer cisim merkezin her iki tarafında bir ayna görüntüsü sergiliyor ise statik simetriye sahip olduğu söylenebilir. Dinamik simetri ise, iki adet çok benzer ancak aynı olmayan yarının karşı karşıya geldiği durumu tanımlar.41 İnsan dişinin doğası statikten çok dinamik bir simetri yapısı göstermektedir ve bu özellik anterior restorasyonların uygulanması sırasında da dikkate alınmalıdır. Resim 6: Simetri ve yüz elemanlarıyla uyum 13
Hastalar fark etmese bile, çekici bir gülüş algılamaları içerisinde belli bir miktarda fasiyel simetri beklentisi mevcuttur. Gülüşün sadece simetrik olması yeterli değildir, aynı zamanda yüzün diğer bileşenleri ile uyum içerisinde olmalıdır. Komissural çizgi (ağız köşelerini birleştiren) ve hayali çizgi (maksiller kanin dişlerinin insizal uçlarını birleştiren) birbirine paralel olduğunda, dişler ve dudaklar arasındaki bu güzel ilişki mümkün hale gelir. Bu iki çizgi infraorbital çizgiye paralel ve yüz orta hattına dik olduğunda, tüm yüz kompozisyonu üzerinde olumlu bir etki yaparak güzel bir gülüş ortaya çıkarır, aksi taktirde tüm kompozisyon bozulacaktır. İdeal olarak dental orta hat gülüşün merkezinde yer alır ve dental kompozisyonun simetrisine bağlıdır.2 4.PORSELEN LAMİNATE VENEER (PLV) 4.1. PLV Endikasyonları 1. Renklenmelerde, beyazlatma tedavileriyle yeterli sonuç alınamayan ileri derecedeki antibiyotik, floroz v.b. gibi lekelerinde, kalıtsal yapı ve renk bozukluklarında, 2. Diastemaların kapatılmasında, 3. Kırık ve aşınmış dişlerin restorasyonunda, 4. Malpoze dişlerin çapraşıklık tedavisinde ortodontik tedavinin alternatifi olarak, 5. Rengi ve yapısı bozulmuş restorasyonlar varlığında, 6. Mine hipoplazilerinde, 7. Orta hat kaymasında, 8. Beans vakalarında (açık kapanış), 9. Dişeti çekilmelerinde, 10. Kama ve çivi laterallerin restorasyonunda, 11. Konjenital kesici diş eksikliklerinin tedavisinde, 12. Kron boylarının uzatıldığı, estetiğin amaçlandığı tedavilerde uygulanabilir. 14
4.2. PLV Kontrendikasyonları 1. Mine kalınlığının yeterli olmadığı olgularda, 2. Aşırı madde kaybının olduğu dişlerde, 3. Parafonksiyonel alışkanlıkları olanlarda, 4. Ağız bakımı yetersiz, çürüğe eğilimli olan hastalarda, 5. Başa baş kapanışlarda ve class 3 anomalilerde, 6. Çapraşıklığın restoratif işlemlerle telafi edilemeyeceği olgularda, 7. Süt dişleri ve erüpsiyonunu tamamlamamış daimi dişlerde, 8. Mine kalitesinin asitleme için yeterli olmayacak düzeyde olması durumlarında uygulanamayabilir. 4.3. PLV Avantajları 1. Minimal invaziv bir işlem olup doku kaybı azdır. 2. Klinik uygulama süresi kısadır. 3. Çoğunlukla anestezi gereksinimi olmaz 4. Estetik yönden tatmin edicidir. 5. Porselenin pürüzlendirme sonrası mineye bağlanımının yüksek düzeyde olması. 6. PLV dayanıklı, renk stabilitesi olan restorasyonlardır. 7. Aşınmaya karşı diğer malzemelere göre oldukça dirençlidir. 8. Cilalanma yeteneğinin üst düzeyde olması sebebiyle plak birikimi minimaldir. 9. Kırılgan karakterde olmalarına rağmen simantasyondan sonra basma ve germe kuvvetlerine oldukça dirençlidirler. 10. Tükürük, su ve ağız likitlerini absorbe etmezler. 11. Modelleme ve preperasyon öncesi hastaya izlenim verebilme olanağı vardır. 15
4.4. PLV Dezevantajları 1. Pahalı bir tedavi seçeneğidir. 2. Tamir edilmesi güçtür. 3. Porselen laminaların prova edilmeleri oldukça zordur. 4. Renk seçimi deneyim ister. 5. Seçilen rengin değiştirilmesi mümkün değildir. 6. Laboratuar işlemleri tedavi süresini olumsuz etkiler, 7. Hekimin oldukça titiz çalışmasını zorunlu kılar. 8. Hekim ve teknisyen kooperasyonu olmalıdır. 9. Her yönden donanımlı ve hassas çalışan bir laboratuar ile işbirliği yapılmalıdır. 10. Hastayı estetik yönden memnun edecek bir vizyona sahip hekim, teknisyen, malzeme ve laboratuar gereklidir. 5. PLV UYGULAMASINDA KULLANILAN KESİM TEKNİKLERİ PLV restorasyonlar estetik ön bölgelerde uygulandığı için diş preparasyonu dikkatlice planlanmalı ve kontrollü olarak yapılmalıdır. Bunun için işlem öncesi wax up yapılması ve bundan bir indeks elde edilmesi yararlı olacaktır. 2 Tüm diş preparasyonu tekniklerinin ortak amaçları şunlardır: a) Dişte aşırı kontur oluşturmadan porselene işleyebilecek yer sağlamak. b) Restorasyonda stres yoğunluğu yaratacak keskin köşeleri kaldırmak. c) Estetiği en üst seviyeye çıkarmak. d) Yumuşak doku sağlığını devam ettirmek. e) Yeterli kırılma direncine sahip porselen kalınlığını sağlamak (2, 42-43). Hassas çalışmanın çok önemli olduğu bu tip restorasyonlarda dişin her bölgesindeki preparasyonun ayrı ayrı incelenmesi yararlı olacaktır. 16
5.1. Preparasyon derinliği: Dişin her bölgesinde mine kalınlığının aynı olmaması, dişlerin renk ve konumu gibi faktörler PLV de gerekli preperasyon derinliğini belirler. Genel olarak servikal bölgede 0.3, insizal bölgede 0.5 mm preparasyon yapılması kabul edilmektedir 44-45. Renk değişikliği nedeniyle yapılan PLV preperasyonunda; dişler ve yapılacak restorasyon arasında bir tondan fazla renk farkı yoksa minimal preparasyon yapılmaktadır. Yaklaşık olarak gingival bölgede 0.3 mm, insizal bölgede 0.5 mm derinlik elde edilir ve supragingival olarak bitirilir. Diş rengi yapılacak restorasyondan iki-üç ton koyu ise servikal de 0.4 mm, insizalde 0.6 mm derinlikte orta düzey preparasyon yapılır ve dişeti seviyesindebitirilir. Dişler yapılacak restorasyondan üç tondan daha fazla koyu ise servikalde 0.5 mm, insizalde 0.7 mm lik derin preparasyon yapılır ve subgingival bitime ihtiyaç duyulur. Ancak preparasyon derinliği artıkça dentinin açığa çıkma olasılığı da artacaktır. Genellikle her 0.2 mm preparasyon ile zemin rengi bir ton değiştirilebilir. 2-43 Resim 7: Preparasyon derinliğini saptamada kullanılan silikon indeks. 5.2.Fasiyel preparasyon: Keser dişlerin labial yüzeyi üç düzlemde prepare edilmelidir: servikal, orta ve insizal 1/3. Bunun için çeşitli derinliklerde belirleyici frez mevcuttur 42-45 (Resim 8). 17
Derinlik belirleyici frezler ile oluklar açıldıktan sonra diş yüzeyi bir boya ile boyanır. Ucu yuvarlak bir fissür elmas frez ile üç farklı açıda oluklar birleştirilir. Boyaların kaybolması istenilen derinliğin elde edildiğini gösterir. 2 Resim 8: Derinlik belirleyici frezler. 5.3. İnsizal preparasyon Doğal dış bükeyliği sergilemesi ve aşırı kontur oluşmaması için preparasyon orta ve insizal üçlülerin birleşimde minimum 0.7 mm derinlikte olmalıdır. Aynı zamanda insizal kenarın yuvarlatılması hem rengin insizalden servikale doğru geçişini sağlar hem de insizalde restorasyonun aşırı konturlu olmasını engeller 2. Bunun için günümüzde dört çeşit insizal kenar preparasyonu kabul edilmektedir: 5.3.1. Pencere (window) preparasyonu İnsizal kenarı zarar görmemiş keser dişlerde anterior rehberliği korumak için uygulanabilir. Tamamen mine içerisindeki pencere preparasyonu aksiyel gerilimlere dayanıklıdır, bu nedenle direncin önemli olduğu vakalarda tercih edilebilir 2-43. Bu teknikte insizal kenar zayıflar, aşınma olursa restorasyonun marjinleri hassaslaşır ve simanın saklanması zorlaşır46 18
5.3.2. Tüy ucu (Feather edge) preparasyonu İnsizal kenara kadar preparasyon yapılır ama insizal kenarda yapılmaz. Bu tip preparasyonda restorasyon protruziv harekette kırığa yatkındır. 5.3.3. Açılı (Beveled) preparasyon Özellikle kron boyu kısa dişlerde tercih edilir fakat anterior rehberliğin korunması önemlidir. İnsizal kenarda labiolingual olarak 300-40⁰ açılı preparasyon ve bir miktar indirgeme yapılır. Avantajları insizal kenar estetiğinin sağlanabilmesi, deneme ve simantasyon sırasında restorasyonun rahat oturmasıdır. Dezavantajı ise konservatif olmamasıdır 48 Bu preperasyonda marjinler protruzyon haricinde direkt makaslama kuvvetlerine maruz kalmamaktadır. 43 5.3.4. İnsizal kenarı kaplayan (Overlap) preparasyon İnsizal kenarda ortalama 1 mm indirgeme yapılır ve dişin palatinal yüzeyine doğru preparasyon devam eder. İki çeşidi vardır: labio-lingual yönde düz bir kesim ile butt joint (düz) bitiş sınırı veya lingualde chamfer bitim sınırına sahip basamak olmasıdır. Avantajları restorasyonun rahat oturması ve insizal kenarın estetik olarak modifiye edilmesidir. Dezavantajı ise porselenin fırınlama işlemi ile büzülmesinden dolayı pencere preparasyonuna göre mikrosızıntının daha fazla görülmesi ve koheziv kırık riskinin artmasıdır. 48-49 Fakat chamfer basamak palatinal konkaviteyi kapsayacak şekilde uzanmadıktan sonra bu kırığa yol açabilecek kuvvetler klinik olarak oluşmamaktadır. 48 İnsizal kenar kaplandığında okluzal yük daha geniş bir yüzey üzerinde dağıtıldığı için venerdeki stres birikimi azalır ve porselen daha güçlü hale gelir. 2 Hangi insizal kenar preparasyonunun daha iyi olduğuyla ilgili az sayıda veri vardır ve yapılan çoğu çalışmada teknikler arasında ağızda kalma başarısı bakımında belirgin fark bulunmamıştır. 43-48-49 Farkın bulunmaması veneerlerin ömrünü 19
etkileyen bonding için kalan mine miktarı, adeziv simantasyon tekniği, okluzal ilişkiler ve yeme alışkanlıkları gibi daha farklı faktörler olduğunu düşündürmektedir.48 Bu durumda preparasyon tipinin dişte yapılması istenen değişikliğe göre seçilmesi önerilmektedir. Resim 9: İnsizal yüz preparasyon tipleri: a) pencere, b) tüy ucu, c) açılı, d) insizal kenarı kaplayan(17). 5.4. Proksimal preparasyon Estetik ve oral hijyen proksimal bölgelerdeki preparasyonun uzanma miktarını etkiler. Çünkü bu faktörler ileride oluşacak marjinal renklenmelerin belirleyicisidir. Proksimal; direkt proksimal kontakt alanı ve gingivoproksimal bölge olmak üzere iki kısımda incelenebilir. 48 Proksimal preparasyon basit olarak fasiyel preparasyonun devamıdır. Aynı frez ile proksimale doğru frezin açısı dikleştirilerek gingivoproksimal preparasyon 20
devam ettirilir.2 Preparasyonun interproksimal alanda kontakt noktasının 2/3 veya 3/4 ünü içine alması önerilir. Böylece hem pozisyonel ilişkiler korunur hem de dişlerin migrasyonu engellenir. Oblik olarak bakıldığında yapılacak restorasyon ile diş rengi arasında belirgin fark varsa gingivoproksimal bölgede preparasyon gingival embraşura doğru uzatılır. Bu durumda derin chamfer preparasyon tercih edilir. 48 Dişlerin arasındaki boşlukların kapatılması veya var olan proksimal dolguların kapsanması gibi durumlarda proksimal kontaktlar kaldırılarak palatinale doğru ilerlenir. Fakat diş hareketini önlemek için geçici restorasyonlar mutlaka yapılmalıdır. 5.5. Preparasyon yapılmayan teknik Burada veneer direkt olarak diş yüzeyine simante edilir. İstatistiksel analizler %56 lık yüksek bir başarısızlık oranı göstermiştir. En fazla görülen başarısızlıklar debonding ve kırıktır. Bu teknikte kuvvetler iyi bir şekilde restorasyona dağıtılmaz. Preparasyon olmadığı için prizmatik tabaka kaldırılmamış ve bağlanma dayanımı arttırılmamıştır. 47-51 5.6. Preparasyon Tekniklerinin Karşılaştırılması Estetik amaçla yapılan PLV lerde preparasyonun önceden planlanıp dikkatli bir şekilde yapılması büyük önem taşır. Porselen ile minenin sertliğinin yakın olması ve minenin bonding özelliğinden dolayı preparasyon mümkün olduğunca mine içinde gerçekleştirilmelidir. Fasiyel yüzeyde servikal bölgede ortalama 0.3 mm ve insizal bölgede 0.5 mm lik derinlik genel olarak kabul edilen bir görüştür. İnsizal kenarı preparasyonunda, bozulmamış insizal kenarın ve anterior rehberliğin korunması amacıyla pencere (window) veya tüy ucu (featheredge) preparasyonları tercih edilebilir fakat insizal kenarın zayıfladığı ve kırığa yatkın olduğu unutulmamalıdır. Açılı (beveled) ve insizal kenarı kaplayan (overlap) tekniklerinde fazla miktarda 21
preparasyon yapılması ve anterior rehberliğin kaybolması dezavantaj iken insizal kenar estetiğinin sağlanması ve restorasyonun dişe daha rahat oturması avantajdır.47,48 Proksimal bölge preparasyonu genel anlamda fasiyel bölgenin devamıdır. Dişlerin kontak alanlarının bozulmaması için interproksimal bölgede yaklaşık 1/3 lük kontağın korunması önerilir. Diş rengi değiştirilmeyecekse gingival bölgede supragingival bitim sınırı ile dişeti sağlığı korunur, net ölçü elde edilir ve restorasyonun mine içinde konumlandırılması kolaylaşır. Renk değişikliği yapılacak veya hastada yüksek gülme hattı varsa dişeti hizasında veya subgingival bitim sınırı yapılır. Böylece daha düzgün bir çıkış profili elde edilir. Servikal bölgede en çok tercih edilen chamfer bitim ile net bir sınır elde edilir ve aşırı kontur önlenir.47,51 Preparasyon yapılmayan teknikte ise başta debonding ve kırık olmak üzere başarısızlık oranının arttığı görülmüştür. Genel olarak mümkün olduğunca mine içerisinde yer alan, supragingival bitim sınırına sahip, overlap insizal preparasyon en iyi sonucu vermektedir. Tüm bu bilgiler değerlendirildiğinde geçen süre içinde sadece konservatif preparasyonun değil, aynı zamanda planlama, doğru malzeme kullanımı, dikkatli adeziv simantasyon ve işlem sonrası bakımın da porselen laminate venerlerin başarısında önemli olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle teknikler arasında ağızda kalma bakımından da belirgin fark bulunamadığı için preparasyon tekniği hastanın estetik ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.48,49 6. PLV YAPIM TEKNİKLERİ 6.1.Platin Folyo Tekniği Platin folyo kullanımında tek amaç model ile porselen arasında izolasyon sağlamak değildir. Folyo aynı zamanda porselenin pişirilmesi sırasında ısının üniform yayılmasını sağlar. Böylelikle porselenin tüm alanlarına eşit ısı iletilmiş 22
olur. Ayrıca folyo porselene pişme sırasında desteklik sağlar, porselenin pişmesinden sonra iç yüzeyinin pürüzsüz olmasına yardımcı olur, böylelikle porselenin iç yüzünün asitle pürüzlendirilmesi maksimum olur.5,11,20 Öncelikle ideal folyo kalınlığı belirlenmelidir. Veneer yapımında kullanılan folyoların kalınlığı 0.001-0.00085 inç arasındadır. Bu teknik için öncelikle sert alçıdan bir model elde edilmeli ve tüm andırkatlar mum ile doldurulmalıdır. Model üzerinde gerekli kesikler yapılarak güdükler elde edilir. Bu güdükler üzerinde marjinal kenardan 10 mm uzaklıkta iç bükey oluklar hazırlanmalıdır. Üçgen kesitli folyo ve uygun dizaynda güdükler elde edildikten sonra folyo tahta spatüller yardımıyla dişe adapte edilir. Folyo güdük üzerine tam adapte edildikten sonra porselen hamuru folyo üzerine yerleştirilip şekillendirilir. Ucu ince bir presel aracılığı ile model üzerinden kaldırılan folyo üzerindeki porselenle birlikte pişirilir. Porselen, uygulanması sırasında çok ince olduğundan kuruyabilir, bu nedenle pişirme sırasında nem kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla her katmanın pişirilmesinden önce mutlaka 4-5 dakika distile suda bekletilmelidir. İlk uygulamada porselen kalınlığı 0,3-0,4 mm olmalıdır. Estetik açıdan başarılı bir restorasyon için porselen gingival orta ve insizal üçlülerde ayrı pişirilmelidir, gingival üçlüde seçilen rengin bir ton koyusu kullanılır sonra orta ve insizal bölgeler hazırlanır. Restorasyon pişirilmesi tamamlandıktan sonra ince testere uçlu presele iç yüzdeki folyo uzaklaştırılır. Dış yüzeyde ise yapılacak işlemlerde ince grenli frezler kullanılmalıdır. Tüm düzenlemeler tamamlandıktan sonra restorasyon glaze işlemine tabi tutulur. Hazırlanan restorasyon model üzerine adapte edilir.5,11,20 6.2. Refraktör Day Tekniği Bu teknikte öncelikle alınan ölçüden sert alçı ile ana model hazırlanır. Ardından bu model ile kesilmiş dişlerin labial yüzlerine ince bir tabaka die spacer 23
sürülür, die spacer seramik laminenin simantasyon aşamasında kullanılacak siman için yer sağlayacaktır. Bu nedenle kalınlığı 15-20 µm olmalıdır. Daha kalın olması durumunda da araya konulacak siman da kalınlaşacaktır; bu da restorasyonun direncini azaltır. Aksine die spacerin aşırı ince yapılması simana yer kalmamasına ve restorasyonun yapışmamasına yol açacaktır. Aşırı renklenmenin olduğu vakalarda bu kalınlık 0,1 mm e kadar çıkarılabilir. Die spacerin uygulanmasında marjinal sınıra gelmemesine dikkat edilmelidir. Die spacer uygulamasının ardından alçı modeller üzerindeki andırkat sahaları kırmızı mum ile doldurularak ölçü maddesinin takılacağı alanlar ortadan kaldırılmış olur. Silikon özellikli bir ölçü maddesi tüm yüzeye uygulandıktan sonra refraktör model elde etmek üzere ölçü alınır. Elde edilen ölçünün içine fosfat bağlı ısıya dayanıklı revatman dökülür. Bu aşamada seçilecek olan meteryalin genleşme kat sayısı ile porselenin genleşme kat sayısının birbirine yakın olmasına dikkat edilmelidir. Ölçüden çıkarılan revatman model kuru motor ile düzeltilir. Revetman materyalin içindeki gazlar porselen yapısını bozacağından porselen yapım aşamasına geçmeden önce üretici firmanın tavsiye ettiği şekilde gaz çıkarma işlemi yapılmalıdır. Önceden 550-560ºC ye kadar derece ısıtılmış fırında 15-20 dakika tutulur ısısı dakikada 25 ºC artırılarak 1040-1060 ºC arasında vakum altında bekletilir. Isı 540 ºC ye inerken vakum kesilir, fırından çıkarılarak oda ısısında soğumaya bırakılır. Ardından porselenin suyunu emmemesi için distile suda 4-5 dakika bekletilir.5,11,20 Porselen uygulanacak yüzeye iyi bir örtücülük sağlamak amacıyla marjinal sınırın dışına kadar sealant sürülür. Sealant porselenin nem emmesini engelleyecek bir izolasyon maddesidir. Porselen veneer şekillendirildikten sonra fırınlanır. Fırından çıkarıldığında seramiğin yüzeyinin parlak olasına dikkat edilmelidir. Porselenin pişirme aşamaları 24
tamamlandıktan sonra kontörleri şekillendirilir ve dikkatlice çevresindeki revetman uzaklaştırılır. 20-50µm partikül kalınlığına sahip alüminyum oksit ile 60psi lik hava basıncı altında porselenin iç yüzündeki revetman uzaklaştırılır.3 dakika süreyle ultrasonik deterjan banyosunda yıkanır ve polisaj işlemlerine geçilir.5,11,20 6.3. Dökülebilir Cam Seramikler Camın normal ısıda kontrollü kristalizasyonu esasına dayanarak hazırlanır, normal oda ısısında yoğun kütle halinde kristalize edilen cam küçük partiküllere ayrılır. En yaygın örneği Dicor ve Cera Pearl'dür. Bu teknikte aynı Lost Wax tekniğinde olduğu gibi mum modelaj hazırlanıp tijlendikten sonra fosfat bağlı revetmana alınır ve mum eritildikten sonra manşet burn out yöntemiyle ıstılır. Dicor un farkı özel döküm fırınlarında 1370 derecede döküm yapılmasıdır. Ardından 25 µm luk alüminyum oksit ile kumlanıp kristal oluşumu için seramikleşir ve son olarak şeffaf durumdaki kron renklendirilir. Üzerinde feldispat uygulandıktan sonra tekrar pişirilir. Dicor içeriğinin % 5 i cam ve % 55 i tetrasiklik flordur. Cera Pearl içeriğinde ise hidroksil apatit kristalleri yoğunluktadır.11,20 6.4. Isı ve Basınçla Değiştirilebilen Seramikler Camın eriyik halinin işlenerek şekillendirilmesi esasına dayanan bu teknik de Lost Wax tekniğine benzer. Yaygın olarak kullanılan IPS Empress, lösitle güçlendirilmiş cam kristallerinden oluşur. Eriyik haldeki cam revetman içindeki mum boşluğuna basınçla yerleştirilir. Bu teknikte elde edilen seramik şeffaf olduğu için glaze ve boya işlemlerine tabi tutulur. Bu şekilde hazırlanan seramiklerin direnci % 50 artmıştır. Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramiklere başka bir örnek de IPS Empress 2 dir. Ancak Empress 2 de lösit kristalleri yerine lityum disilikat vardır. Bu alt yapı dayanıklılığı artırır, üst yapı olarak kullanılan flor apatit ise seramiğin şeffaflığını 25
etkileyerek daha doğal bir görünüm almasını sağlar. IPS Empress 2,3 kat daha esnek bir yapıya sahiptir.11,20 6.5. CAD-CAM Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler Bilgisayarla planlama ve uygulama sisteminin en önemli özelliği; hekimden bağımsız sadece diş hekimi ünitinde, yani laboratuara gereksinim duymadan ve tek seansta çalışma ortamı sağlamasıdır. Bu grupta, 1980 de Fransa da Duret, 1985 te ABD de Rekow sistemleri patent olarak geliştirilmiş ve günümüzde Cerec sistemleri rutin kullanıma geçmiştir. Cerec sisteminde preparasyon sonrası ağız içinde mini bir kamera ile ölçü alınır; bu optik ölçü ekrandan üç boyutlu olarak kontrol edilebilir ve hekim ekranda restorasyonun görünümünü çizebilir. Bu optik ölçüm ve hekimin çizim verileri doğrultusunda cihazın frezleme odasında prefabrik Vita veya Dicor porselen bloklarından hareketli üç eksenli elmas disk sayesinde porselen restorasyon hazırlanır. CAD-CAM sistemleriyle hazırlanan restorasyonlarda önemli olan nokta modellerin artikulatörde incelenmesidir; çünkü Cerec cihazı okluzyon ve artikülasyon verilerini algılayamaz.5,11,20 7. PLV SİMANTASYONUNDA KULLANILAN SİMANLAR Rezin simanlar dolduruculu Bis-GMA rezin ve diğer metakrilatların türevleridir. Rezin siman doldurucu tiplerine göre mikro dolduruculu ve hibrit dolduruculu sistemler olarak ikiye ayrılırlar. Yapı olarak üç ayrı fazda oluşur.47 Organik Polimer Faz: Sıklıkla Bis GMA dan oluşur. Son yıllarda iyi adezyon sağlayan ve renk değişimine dirençli UDMA (üratan dimetakrilat ) polimer matriks olarak kullanılmaktadır. Hem Bis-GMA hem de UDMA aşırı visköz yapıya sahip olduğundan dolayı viskoziteyi kontrol etmek için TEGDMA 26 (tri etilen glikol
dimetakrilat ) matrikse ilave edilmiştir. Mine ve dentin bağlayıcı sistemlerdeki adezivler daha düşük viskoziteli Bis-GMA rezinlerdir. İnorganik Faz: İnorganik doldurucu miktarı ağırlık olarak % 20-75 arasında değişir. Matriks içine dağılmış olan çeşitli büyüklükte quarts ( kristalin silika ), borosilikat cam, stronsiyum, baryum, lityum, aliminyum silikat, yiterbiyum, cam, çinko gibi doldurucu partiküller vardır. Doldurucu partiküllerin büyüklüğü arttıkça organik matriks oranı düşer, ısısal genleşme katsayısı, polimerizasyon büzülmesi, su emilimi azalır, dayanıklılık artar. Rezinin mekanik özellikleri olumlu yönde etkilenir. Partiküller rezine bazı özellikler kazandırır. Silika partikülleri karışımın mekanik özelliklerini güçlendirir, ışığı geçirir ve yayar. Doldurucular sayesinde yüksek basma dayanıklılığına, gerilim direncine sahiptirler ve çözünürlükleri azalmıştır. Bunlara ilaveten bu doldurucular sayesinde hibrit rezinlere ve cam iyonomer simana kıyasla marjinal aşınma dirençleri de yüksektir, ancak bununla beraber yüksek doldurucu içeriği akıcılığı azaltarak simanın film kalınlığını artırır. Siman film kalınlığı ultrasonik aletlerle de azaltılabilir. Ara Faz: Kompozit rezinlerle matriks ile doldurucular arasında sıkı bir bağlanmaya gereksinim vardır. Bu bağlanma ara faz ajanı ile sağlanır. Bu ara faz organik silisyum bileşiği olan uzun moleküllü silanlardan oluşur. Kompozit rezinlerde silika partiküllerinin yüzeyi silan bağlayıcı ajanlarla önceden kaplanmıştır. Silan bağlayıcı ajanlar molekül zincirlerinin her iki ucunda farklı fonksiyal gruplara sahiptir. Bu uzun moleküllü silanlar bir uçtan polimer matrikse bağlanırken diğer uçtan da doldurucuya (silika) bağlanır. Silan bağlayıcı ajanlar zayıf yapıya sahip olan matriksten nispeten daha güçlü yapıya sahip olan dolduruculara streslerin iletimini 27
sağlar, rezinin fiziksel ve mekaniksel özelliklerini geliştirdiği gibi rezin - doldurucu ara yüzü boyunca suyun geçişini önleyerek rezinin çözünürlüğünü ve su emilimini azaltır. Kompozit rezin materyalinin manipulasyonunun kolay olması ve sertleşme sürelerinin kısa olması klinik uygulamalarda kolaylık sağlamaktadır.47 Kompozit rezin yapıştırma simanları polimerizasyon şekillerine göre 3 grupta toplanır: Kimyasal olarak polimerize olan (chemical cured) Işık ile polimerize olan (light cured) Hem kimyasal hem ışık ile polimerize olan (dual cured) 7.1. Kimyasal Olarak Polimerize Olan Rezin Simanlar Bu tür rezinlerde, içerdikleri tersiyer aromatik aminlerin ağız ortamında kimyasal değişikliğe uğraması ile amin renklenmesi görülür. Ayrıca çalışma sürelerinin kısa olması da dezevantajdır. Ancak kullanımları restorasyonun kalınlığı ile sınırlı değildir. Kimyasal olarak polimerize olan rezin simanların çoğunun sadece birkaç renk seçeneği vardır. Bu yüzden diş ve materyal kombinasyonunun siman ile renginin değiştirilmesi düşünüldüğü translüsent, metal alt yapısız restorasyonlar için uygun değildir. Ancak daha büyük streslere maruz kalacak restorasyonlar için kimyasal olarak sertleşen ve stresleri dağıtan simanların kullanılması akıllıca olur. 47 Kimyasal olarak polimerize olan bu simanlar; Metal destekli sabit protezlerin, Adeziv köprülerin, Postların, 28
Işık penetrasyonuna izin vermeyen yapıya sahip seramik kronların, Diş siman ara yüzüne yeterli ışık transferini engelleyen koyu renkli kronların yapıştırılması için uygundur.47 7.2. Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar Tek pat halindeki bu simanlarda ışık emici olarak kamforokinon ve hızlandırıcı olarak alifatik amin bulunur. Bunlar tüp içinde birlikte olmalarına rağmen ışık uygulanmadıkça polimerizasyon başlamaz. Polimerizasyonu başlatan görünür mavi ışık ortalama 420-450 nm. dalga boyundadır. Işık ile polimerize olan simanlar, görünen ışığın penetrasyonuna tamamen izin veren, kalınlığı 1.5-2 mm den az olan ve translusent yapıdaki seramik ve kompozit laminatelerin yapıştırılmasında kullanılır. Bu simanlar kimyasal ve dual cure olarak sertleşen bazı simanlar gibi zamanla renk değişimi göstermezler. Çalışma süreleri, kronun yerleştirilmesi ve taşan simanın temizlenmesi için uygundur. Farklı opasite ve renk çeşitlerine sahip olmaları estetik başarıyı artırmıştır.47 7.3. Hem Kimyasal Hem de Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar Hem kimyasal hem de ışıkla aktive olan bu sistemleri iki pat (ana maddekatalizör ) veya toz likit şeklinde bulunurlar. Dual sertleşen simanın ana madde kısmında kamforokinon gibi ışığa hassas polimerizasyon sistemleri, katalizör kısmında ise kimyasal polimerizasyon sistemleri vardır. Dual sertleşen simanların yapılarında hem polimerizasyon başlatıcı (kamforokinon) hem de kimyasal aktivatör komponentleri (peroksitamin) bulunur. Çevre dokuların ve alttaki diş dokusunun rengini yansıtacak restorasyonun rengiyle uyum sağlayacak şekilde translusent yapıdadırlar. Bu tip simanlar, restorasyonun bir miktar ışık penetrasyonuna izin 29
verecek kadar translusent olduğu, ancak sadece ışık ile polimerizasyonun tamamen sağlanamayacağı kalınlıktaki (1.5-2 mm den fazla olan) restorasyonlarda kullanılır.47 Dual rezin simanların kimyasal aktivasyonlarının etkinliği yetersiz olduğundan uygun ışık aktivasyonu materyalin tamamen polimerize olması için çok önemlidir. Dual olarak polimerize olan simanlar, Seramik inley ve onley restorasyonların, Tam seramik kronların yapıştırılmasında kullanılmaktadır. Bu simanlar ana madde ve katalizör karıştırılmasıyla kimyasal olarak, ışık uygulandığında ise ışık ile polimerize olmaktadır. Işıkla ve dual olarak polimerize olan sistemlerde ışık restorasyonunun her yüzeyinden yaklaşık olarak 60 sn. verilmelidir. Maksimum sertliğe genellikle polimerizasyondan 10 dk. sonra ulaşılır, 24 saat içinde küçük değişiklikler izlenir. Avantajlar; Çok çeşitli yüzeylere yapışabilme yetenekleri vardır. Yüksek dayanıklılığa sahiptirler. Ağız ortamında düşük çözünürlük gösterirler. Farklı renk ve opasite seçeneklerine sahiptirler. Optimal retansiyon ve direnç formunun sağlanamadığı vakalarda başarıyla kullanılabilirler. Bazı rezin simanların yiterbiyum trifloride içerikleriyle flor salma özelliği vardır. Seramik altında kullanıldıklarında seramiğin kırılma direncini artırırlar. Rezin simanların adeziv özellikleri daha konservatif preparasyon şekillerine müsaade eder. 30
Rezin simanlar asitle pürüzlendirilmiş mine ve dentine büyük oranda mikromekaniksel olarak, daha az olarak da kimyasal bağların etkisiyle bağlanırlar. Diş yapısına bağlanmaları simanın fiziksel performansını artırmaktadır. Rezin simanlar yüksek basma dayanıklılığına sahiptirler, gerilim kopmasına karşı direnç gösterirler ve çözünürlükleri azalmıştır. Bir yapıştırma simanın başarısında intraoral stresler büyük rol oynar. Klinik başarısızlık mikroçatlak oluşumu ve bakteri invazyonu ile ilişkilidir.47 Dezavantajları; Çok dikkatli ve hassas bir çalışma gerektirirler. İyi bir bağlantı dayanıklılığı elde etmek ve mikrosızıntıyı önlemek için dış yüzeyinin kontaminasyonuna engel olmak gerekir. Geleneksel simanlara göre film kalınlığı fazladır. Simantasyon sırasında taşan simanın temizlenmesi zordur. Mikrosızıntı ve pulpa hassasiyeti yapma olasılıkları vardır. Polimerizasyonları oksijen ile inhibe olmaktadır. Mevcut kompozit rezin simanlar oksijen varlığında polimerize olamazlar, bu durum özellikle restorasyon kenarlarında çok önemlidir. Yapışkan, sertleşmemiş bir tabaka olarak göze çarpar. Eğer siman sertleşmeden önce temizlenirse restorasyon ile diş arasında marjinal bölgede açıklık kalmasına, postoperatif hassasiyete ve devamında da çürük oluşmasına neden olabilir. Bununla beraber simanın tamamen donmasına izin verilirse frez yardımı olmadan temizlenmesi hemen hemen imkansızdır. Bu yüzden restorasyon yerleştirildikten sonra, taşan siman temizlenmeli ve hava ile temasını bloke eden ajanlar ( ör. oxyguard ) marjinal bölgeye derhal yerleştirilmelidir.47 31