ÇOĞUL GEBELİKLERDE DOĞUM ZAMANLAMASI Doç. Dr. M. Tuncay ÖZGÜN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Erciyes Dağı, Kayseri
Çoğul gebelikler Yaklaşık % 2-3 Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar
Çoğul gebeliklerde doğum zamanlaması Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar Koryonisite
Koryonisite Dikoryonik diamniyotik Monokoryonik diamniyotik
Amniyonisite Monokoryonik Monoamniyotik Monokoryonik diamniyotik
Koryonisite Dikoryonik diamniyotik Monokoryonik diamniyotik
ISUOG guideline, 2016
Monokoryonik ve dikoryoniklerde perinatal kayıp oranları D Antonio et al. 2013 TTTS Selektif IUGG Anemi polistemi sekansı Akut TTTS IUGG ve konjenital anomali
Gebelik haftasına göre fetal ölüm Dias ve Akolekar, 2014
Dikoryoniklerde fetal ölüm 26-36 hafta arasında stabil ve 3.5/1000 den az 38-39. haftadan sonra anlamlı olarak artmakta. Ölen fetusların çoğunluğu fetal iyilik hali testleri normal olan SGA veya tanı konmamış SGA
Dikoryoniklerde doğum zamanlaması Komplike olmayan dikoryonik ikizler 37-38. haftada sonlandırılmalıdır. Tekiz gebeliklerde 42. haftadaki fetal ölüm oranı ikizlerde 38. haftadakine eşittir. 38. Haftadan sonra gebeliğe devam etmek isteyen gebelerde fetal büyüme ve fetal iyilik hali testlerine bakılmalıdır. Bu testler normal olsa dahi 38. haftadan sonra olumsuz perinatal sonuçlar risktir. SGA saptanır ise gebelik sonlandırılmalıdır. Gebelik 39. haftayı geçirilmemelidir.
Dikoryoniklerde doğum zamanlaması Preeklampsi, HT, kolestaz gibi maternal komplikasyonlarda problemin ağırlığına göre 35-37. haftada sonlandırılabilir. Diskordan fetal anomalide bakım kişiselleştirilmeli ve sağlıklı fetusun optimal şartlarda doğurtulması hedeflenir.
Monokoryonik diamniyotik ikizlerde doğum zamanlaması Monokoryoniklerde ölü doğum dikoryoniklerden daha yüksek. Dias ve Akolekar, 2014
1704 monokoryonik ikizden 948 inde endikasyon yok. 37. Haftadan önce doğurtulan monokoryonik ikizlerde neonatal morbidite, perinatal mortalite ve maliyette artış var. Tıbbi endikasyon olmadıkça monokoryonik diamniyotik ikizler 37. haftadan önce doğurtulmamalı.
Cheong S et al. 2016 25 694 ikiz gebelik Dikoryoniklerde 37-38 hafta Monokoryoniklerde 36-37. haftada doğum
Monokoryoniklerde doğum zamanlaması Maternal komplikasyonlar ile komplike olgular dikoryoniklerdeki gibi yönetilir. Fetal komplikasyonlarda ikizlerden birinin ölümü yaşayan fetusta beyin hasarı riski taşıdığı dikkate alarak yönetilmelidir.
Monokoryonik monoamniyotik ikizler Van Mieghem et al. 2014 193 monokoryonik monoamniyotik ikiz gebelik Fetal ölüm %18 Fetal ölüm riski postnatal non-respiratuar komplikasyon riskini 32+4 haftada geçiyor 32-34. Haftada steroid sonrası SCA ile doğum önerilir.
Üçüz gebelikler Preterm doğum oldukça sık. Komplike olmayan üçüz gebelikler 35-36. haftada doğum eylemi başlamadan elektif SCA ile doğurtulmalı
İkizlerde doğum planlama Acil sezeryan imkanı ve yenidoğan ekibi yok ise elektif sezeryan planlanmalı. Her iki fetüs baş prezentasyonunda ise vajinal doğum denenebilir. Önde gelen fetüs baş prezentasyonunda değil ise sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.
Önde gelen fetüs baş prezentasyonunda, 2. fetüs baş prezentasyonunda değil ise, EFW 2000 g dan fazla İkinci fetusun EFW si 1. den %20 den daha fazla değil ise Hasta vajinal doğum için istekli ise Vajinal doğum denenebilir.
ÖZET Çoğul gebelikler yüksek riskli gebeliklerdir. İkiz gebeliğin takip ve doğum planlamasında koriyonisite önemlidir. Komplike olmayan DCDA, 37-38. haftada, MCDA, 36-37 haftada, üçüz gebelikler 35-36. haftada sonlandırılmalıdır. MCMA ikizler steroid sonrası 32-34. haftada sonlandırılabilir. İkiz gebeliklerde vajinal doğum uygun şartlarda, seçilmiş gebelerde, tecrübeli hekimler tarafından yapılmalıdır.