19 medikent Çocukluk Çağı GÖZ HASTALIKLARI Çocukluk çağı göz hastalıklarının çoğu tedavi edilebilir hastalıklardır. Çocukluk çağında tedavi edilemeyen görme sorunları, gelecekte göz sağlığını bozabildiğinden; çocuk yaşlarda göz şikayetlerine dikkat edilmesi gerekir. Yapılan çalışmalar; görme bozukluklarının, okula başlayacak yirmi çocuktan birini ve okula giden dört çocuktan birini etkilediğini gösteriyor. Bu nedenle önemli sorunların erken tanısı için düzenli göz muayenelerinin yapılması gerekir. Opr. Dr. Filiz AKYOL Kent Hastanesi Göz Hastalıkları Uzmanı
20 medikent PREMATÜRE RETİNOPATİSİ Prematüre retinopatisi (ROP), düşük doğum ağırlıklı erken doğan bebeklerde görülen bir retina hastalığıdır. ROP normalden 1500 gramdan ağır doğan bebeklerde daha nadirdir. ROP taramasında sınır, 30 hafta altı ve 2000 gr altı olarak genel kabul görmektedir. Retina dediğimiz gözün içini döşeyen sinir tabakasının damarlarının gelişimi normal zamanında doğan bebeklerde bile tamamlanmamıştır. Erken doğum olduğunda bu damarların gelişimi durur. Damarlar tekrar büyümeye çalıştıklarında, özellikle yüksek konsantrasyonda oksijen verildiğinde anormal yapıda, retinaya zarar veren şekilde gelişirler. ÇOCUKLUK ÇAĞI KATARAKTLARI Yetişkinlerde katarakt çok sık rastlanan bir problem olmasına karşın yenidoğan ve çocukluk çağında daha nadir ama özel bakım gerektiren bir problemdir. Katarakt, doğal olarak şeffaf olan lensin (merceğin) bulanık ya da buzlu cam haline gelmesidir. Düzenli olarak retina muayenesi yapılarak, bu şekilde anormal damarlanma varlığının erken saptanmasına ve olanaklı ise de durdurulmasına çalışılır. Muayene damla ile göz bebekleri büyütülerek hastane ortamında yapılır. ROP saptanırsa haftalık aralıklarla takip edilir. Bazen damarlar büyümelerini tamamlarlar ve ROP geriler, bazen de ileri safhaya geçer. Bu geçiş dönemi yakalandığında retinaya lazer uygulamaları ile retinanın harap olmasının önüne geçilmeye ve kötü görmeyle sonuçlanacak hastalık önlenmeye çalışılır. Yenidoğan döneminde görülen tipine konjenital veya doğumsal katarakt adı verilir. Doğumsal kataraktlar, kalıtsal-ailesel olabilir veya olmayabilir. Bir ya da iki gözü birden tutabilir. Genellikle doğumsal kataraktlarda birlikte gözü ilgilendiren başka hastalıklar da görülebilir. Sistemik metabolik bir hastalıkla beraber görülebilir. Doğumdan sonraki ilk birkaç hafta, sinir sistemi ve görme yolları ile ilgili hızlı gelişmelerin yaşandığı bir dönemdir. Bu dönemde göz ve ilgili beyin alanları görme konusunda yeteri kadar uyarı alamazlarsa normal görme fonksiyonu gelişimi olamaz. Daha sonra da bu gelişim sağlanamaz. Bu nedenle belirgin doğumsal kataraktı olan yenidoğanlar ilk 6 hafta içinde ameliyat edilmelidirler. Yenidoğan dönemi katarakt ameliyatı deneyim gerektiren bazı özellikler taşır. Bulanıklık yapan lens alındıktan sonra göz içi merceği yerleştirilebilir veya özel kontakt lenslerle görme sağlanmaya çalışılır. Ameliyat sonrası göz tembelliği (ambliyopi) konusunda ciddi savaş verilmesi gerekecektir. GENELLİKLE DOĞUMSAL KATARAKTLARDA BİRLİKTE GÖZÜ İLGİLENDİREN BAŞKA HASTALIKLAR DA GÖRÜLEBİLİR.
21 medikent GÖZYAŞI YOLLARINDA TIKANIKLIK Gözyaşı sürekli salınmaktadır. Gözü ıslattıktan sonra üst ve alt kapağın iç kısmındaki küçük deliklerden emilir ve ince bir kanalla önce gözyaşı kesesine, oradan da burna akar. Bu nedenle ağlandığında burun da akmaya başlar. Bebeklerde doğum sırasında bu buruna açılan kanalın ağzında normalde olan ama kendiliğinden açılan bir zarın kaybolmaması veya bu kanalın iyi gelişmemesi nedeniyle kanal tıkanıklığı olabilir. Bu durumda bebeklerin o gözünde sürekli yaşarma, çapaklanma izlenir. Yaklaşık %6 bebekte görülen bu rahatsızlık %90 oranında tedavisiz ilk 1 yıl içinde iyileşmektedir. Tıkanıklık olan bebeklerde gözyaşı kesesinde biriken gözyaşı içinde mikropların da çok kolay üremesi devamlı sarı-yeşil çapaklanmalar olmasına neden olur. Tedavide doktorun tarif edeceği şekilde gözyaşı kesesinden buruna doğru günde en az 3 kez masaj yapılması önerilir. Sarı-yeşil iltihaplı çapak olduğu sürece masajla birlikte antibiyotikli damla kullanılmadır. İltihabi çapak geçtiğinde antibiyotiklere ara verilir. Devam eden tıkanıklıklarda tanı ve tedavi amaçlı lavaj denilen gözyaşı kanallarının yıkaması yapılabilir. 1 yaşa kadar açılmayan tıkanıklıklarda, kontrol edilemeyen sürekli çapak varlığında veya şiddetli çevre dokulara da ilerleyen enfeksiyonları durdurmak için probing denilen sondalama işlemi uygulanır. Sondalama, kapak kenarındaki gözyaşı yollarının başladığı ufak deliklerden buruna doğru bir sondanın ilerletilerek kanalın açılmasıdır. Kesi yoktur ve sonrasında ağrı duyulmaz. Ancak işlem bebeğin hareketsiz olmasını gerektirdiğinden maske ile genel anestezi altında yapılması uygun olur. Sondalamanın 18 aydan önce yapılması başarı şansını artırmaktadır. Probing işleminde kesi yoktur ve sonrasında ağrı duyulmaz. ÇOCUKLARDA GÖRME TAKİBİ Çocuklarda görme değerlendirmesi ve takibi hayatın erken yaşlarında tedavi edilebilecek göz hastalıklarının zamanında tanısı için gereklidir. Doğumdan sonra 1-2 ay içinde doğumsal katarakt, gözyaşı yollarında tıkanıklıklar, doğumsal glokom gibi tanılar için ilk muayene yapılmalıdır. 1 yaş dolayında ise bebeğin her iki gözle de takip yeteneği ve kayma olup olmadığına dair bazı ölçümlerin yapılması görme değerlendirmesi açısından önem taşır. 3 yaşına kadar ise, doktorla oyun bazında iletişim kurabildiğinde okuma kartları ve resimler öğretilerek ilk görme ölçümü yapılabilir. Göz tembelliği (ambliyopi) açısından bu muayenenin 3 yaşa kadar tamamlanması arzu edilmektedir. Daha sonra hiçbir sorun saptanmamış çocuklarda bile okula başlarken bu muayene tekrarlanmalıdır. Görme muayenesinde gözlük gerektiren bir bozukluk varsa gözbebeği büyütülüp uyum yeteneği bozularak da ölçüm yapılır.
22 medikent Gözlük kullanımını gerektiren durumlar nelerdir? Miyopi Uzağı görememe durumudur. Tipik olarak 8-10 yaşlarında başlar. Yakın okumada sorun olmadığı için başlangıçta gözlük ihtiyacı az olabilir. Ancak miyopi çocuğun büyümesi ile ilerleyecektir. Miyopinin başlangıç yaşı ve erişeceği derece büyük oranda kalıtsal olarak belirlenmiştir. Astigmatizma Kornea ön yüzeyinin düzgün bir kubbe şeklinde olmaması nedeni ile netleşme sorunudur. Silindirik cam özelliğindeki gözlüklerle kolayca düzeltilebilir. Hipermetropi Yetişkinlerde hipermetropi, bulanık görme nedeni olsa da çocuklarda bir miktar hipermetropi normal sayılabilir ve eğer hipermetropi çok yüksek derecede değilse çocuk uyum yeteneği ile rahat görebilir. Bu durumda gözlük kullanması gerekmeyebilir. Ancak hipermetropi özellikle içe kayma ve göz tembelliği ile yakından ilişkili olduğundan şaşılık açısından çocuk yakından izlenmelidir. Ayrıca okuma çalışma isteksizliği ile okul çağında problem yaratabilir. Göz tembelliği (Ambliyopi) Gözlük kullanımı gerektiren bir başka durumdur. Uygun ve yeterli görsel uyarı alamadığı için göz ve beyin arasındaki görme yollarının tam gelişememesidir. Genellikle bir gözde astigmatizma veya hipermetropi olup bu gözün odaklanamaması, netleşememesi durumunda gelişir. Bazen iki gözde de olabilir. Gözlük camları erken yaşlarda kullandırılarak görme yollarının gelişmesi sağlanmalıdır. Ambliyopi, çocukluk çağında bir ya da iki gözün görmenin engellenmesi sonucunda ile az görebilir durumda olması demektir. Bu gözler uygun gözlükle bile iyi göremezler. Ancak tedavi ile bu durum düzeltilebilir. Ambliyopide görme uyarıları alamayan göze ait beyindeki görme yollarında gelişme eksikliği vardır. Ambliyopi çocuklarda %2 oranında görülür, çoğunlukla aile öyküsü bulunur. Göz Tembelliğinin nedenleri Şaşılık: Gözlerde kayma olması, paralel bakılmaması durumunda özellikle kayan göz beyin tarafından baskılanır, yani görmesi kapatılır. Bu gözlerde ambliyopi riski vardır. Bunun tam karşıtı olarak ambliyopik gözde kayma gelişmesi de sıktır. Anisometropi: İki gözün gözlük numaraları arsında çok fark olasıdır. Bu durumda eğer gözlük kullanılmazsa daha bulanık gören gözün görüntüsü beyinde iyi algılanmaz ve göz tembelliği gelişir. Görmenin engellenmesi: Görüntünün gözün arkasındaki retina üstüne düşmesini engelleyen herhangi bir neden ambliyopi nedeni olabilir. Doğumsal kataraktlar, kornea opasiteleri, göz kapağı düşüklüğü örnek verilebilir. Göz tembelliğinin bulguları nelerdir? Göz kapağı düşüklüğü, kalın bir katarakt veya şaşılık gibi görülebilir bir neden yoksa göz tembelliği dışarıdan anlaşılamaz. Çoğunlukla tek gözde olduğundan küçük çocuk bulanık görme gibi yakınmalarda da bulunmayacaktır. Periyodik görme muayeneleri ambliyopinin erken tanınması için çok gereklidir. Nasıl tedavi edilir? Göz tembelliğinin başarılı tedavisi için esas olan erken teşhistir. Şaşılıkla birlikte ise kapama tedavisi, anisometropi varsa hem uygun gözlük hem kapama tedavisi, katarakt veya göz kapağı düşüklüğü durumlarında ameliyatla nedenin ortadan kaldırılması gereklidir. Kapama tedavisi: Ambliyopi tedavisinde en iyi sonuca, iyi gören gözün çok iyi kapatılarak diğer gözün çalıştırılması ile ulaşılır. Kapama aradan ışık ya da görüntü almayacak şekilde sıkı yapılmalıdır. Kapama süresi muayene eden doktor tarafından belirlenecektir. Kapama tedavisinin çocuklar tarafından reddedilmesi sık görülür. Bu konuda ilk birkaç gün en zor günlerdir. Ebeveynin sürekli ilgilenebileceği birkaç gün ısrarla, çocuk çıkarsa bile tekrar takılarak ve bu konuda patronun ebeveyn olduğu belirtilerek tedavinin sürdürülmesi gereklidir. Son zamanlarda teknik özellikleri geliştirilmiş, özel yapım gözlüklerle de farklı kapama tedavileri uygulanabilmektedir. Kapama tedavisinde periyodik olarak görmeler değerlendirilmeli özelikle kapatılan sağlam gözde bir tembellik gelişimi olup olmadığı izlenmelidir. Unutmayınız ki; Göz tembelliği ameliyatla düzelmez! Tedavi edilmezse göz tembelliği kendiliğinden düzelmez!. Çocuğun ikiz kardeşleri ve diğer kardeşleri de göz muayenesinden geçirilmelidir!
23 medikent Yalancı Şaşılık (Pseudoezotropya) ŞAŞILIKLAR Ezotropya (İçe Kayma) Esotropya bir göz karşıya bakarken diğerinin buruna doğru baktığı kaymadır. Doğumsal Ezotropya: Doğumda vardır veya ilk birkaç ay içinde kayma başlayabilir. Başlangıç kaymalar zaman zaman görülebilir. %1-2 oranında rastlanır. Nedeni tam bilinmemekle birlikte beynin iki göz arasındaki hareketleri düzenlemede sorun olduğu düşünülmektedir. Tedavisinde göz kaslarının cerrahisi gereklidir. Doğumsal ezotropyalar, 6-9 ay arasında ameliyat edilmelidir. Kayması olan çocuklar, binoküler görme dediğimiz iki gözün beyin tarafından aynı noktayı görmesi ve derinlik hissi, 3 boyutlu görme gibi yetenekleri geliştiremezler. Erken tedavi ile beynin bu fonksiyonlarının gelişmesi sağlanmalıdır. Akomodatif Ezotropya: Yakın gözlük kullanma gereksinimi ile ortaya çıkan kaymalardır. Hipermetrop çocukların bazılarında bu uyum refleksi sırasında içe kayma ortaya çıkar. Bu tip şaşılık genellikle 1-3 yaşında ortaya çıkabilir. İyi bir muayene ile verilecek gözlük tam zamanlı kullanıldığında genellikle kayma kontrol altına alınır. Eğer gözlüklerle kayma kontrol edilebiliyorsa cerrahi tedavi gerekmez. Nonakomodatif Ezotropya: Bebeklik dönemi sonrasında ortaya çıkar ve yakın gözlüğü ile düzelmezler. Cerrahi ile düzeltilebilir. Burun kökü basık ve geniş olan çocuklarda buradaki deri kıvrımının göz kapağı ve gözün iç kısmını örtecek şekilde fazlaca katlanması ile kayma olmadığı halde şaşılık varmış gibi görüntü oluşturmasıdır. Özellikle sağa-sola bakarken bu his oluşur. Çocuk büyüyüp yüz kemikleri geliştikçe burun kökü yükselerek deri kıvrımlarını kaldıracak ve görüntü düzelecektir. Kompleks Şaşılık ve Sendromlar Yatay, dikey ve torsiyonel hareketleri içeren kompleks şaşılıklar da değişik nedenlerle oluşabilir. Tiroid hastalıkları, beyin tümörleri veya kafa travmaları da şaşılıkla ilgili sendromlara neden olabilir. Duanne Sendromu, doğuştan göz adalelerine gelen sinirlerin çapraz veya yanlış yerleşimleri ile gelişen bir çeşit şaşılık türüdür. Okuma Zorluğu Çocukların okuma ve öğrenme güçlüklerine göz hekimi, çocuk hekimi, aile ve öğretmenin işbirliği gereklidir. Okuma zorluğu olan çocuklarda yapılan göz muayenelerine eğer gözlük kullanmayı gerektirecek bir bozukluk, şaşılık, göz hareketlerinde veya akomodasyonda problem yoksa aile başka okuma bozukluğu testlerine yönlendirilmeli veya uyarılmalıdırlar. Özellikle eğitmenlerin ve pediatrik nörologların ilgi alanlarına giren disleksi tipi okuma bozuklukları da bu çocuklarda incelenmelidir.