PERFORMANS TOPLANTILARI-2 Kalite ve Hasta Güvenliði Ýl Performans ve Kalite Koordinatörleri Bilgilendirme ve Deðerlendirme Toplantýsý 28-29 Aðustos 2008-Ankara
SAÐLIK BAKANLIÐININ PERFORMANS VE KALÝTE STRATEJÝSÝ Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Müsteþar Yardýmcýsý - DSÖ Ýcra Kurulu Üyesi bakmak istiyoruz, gönlümüzden nasýl bir kalite sistemi geçiyor, kalite konusunda nereye varmak istiyoruz kýsmýna deðineceðim. Deðerli arkadaþlar, Hepiniz hoþ geldiniz. Beni buraya davet eden çok deðerli arkadaþým Saðlýk Bakanlýðý Performans ve Kalite Stratejisi diye teknik yönü güçlü bir konu baþlýðý söyledi. Ben biraz ezberlerimizi bozmaya çalýþacaðým. Zira kalite konusuyla hepiniz hobiden de öte artýk resmi bir görev olarak ilgileniyorsunuz. Dolayýsýyla bu konuda, en azýndan bugün için, uzmanlar ya da uzman adaylarýsýnýz; yani bakanlýk adýna bu iþi illerde yürüten arkadaþlarýmýzsýnýz. Saðlýkta kalite konusunun teorik yapýsý konuþulurken en azýndan büyük çoðunluðunuzun benden daha büyük bir yeri olduðunu düþünüyorum. O açýdan ben olabildiðince teorik alanlara, okuduðumuz, yazýlan-çizilen materyal-den öte, konuya nasýl Bakanlýk olarak biz kalite konusuna bir uluslar arasý akreditasyon kuruluþunun akreditasyonu olarak bakmýyoruz. Belki yola çýktýðýmýzda bu amacý göz ardý etmemiþtik. Ama konuyu biraz daha irdeleyince geldiðimiz nokta, kendi öz varlýklarýmýzý harekete geçirerek bu konuda nasýl daha fazla verimli olabiliriz? sorusuna cevap aramak oldu. Ýsterseniz bu dediðimi açmak için þöyle bir örnek vereyim; dün akþam bu konuyla ilgili biraz kaynak karýþtýrýrken gördüðüm paragrafý yazdým. ISO kalite belgesi veren bir þirketin web sayfasýnda saðlýkta kalite ile ilgili bir paragraf seçtim. Þöyle diyor; ülkemizde ve dünyada saðlýk hizmetlerinde kalite her geçen gün daha fazla önem kazanmaktadýr. Ýnsan Haklarý Evrensel Beyannamesi, Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan en temel unsurlarý ortaya koyan saðlýk sektöründeki kaliteye yönelik standartta diye baþlayan son derece dolu gibi görülen cümlelerle ifade edilmekte. Bana sorarsanýz Ýnsan Haklarý Evrensel Beyannamesi de, Dünya Saðlýk Örgütü de, saðlýkta 11
kalitenin en temel unsurlarýný, standartlarýný bütünüyle ortaya koyan bir tutum içinde falan deðil. Yani yaptýðýmýz iþi böyle çok evrensel gösterebilmek adýna çok da gerçek olmayan iddialarla desteklemeye çalýþmamýz gerekmiyor. Ben bunlarý suni bir ifade olarak görüyorum. Onun için kaliteyi de böyle bir suni çerçevede görmemeye çalýþýyorum. En yalýn ifadeyle insanýmýza hizmet etmek, en iyi hizmet etmek bütün kalite kavramlarýnýn hepsini kapsar. Dolayýsýyla çok fazla edebi tutum takýnma, ya da uluslar arasý kuruluþlarýn desteðini arkamýza alma telaþý içinde tanýmlamalar yapmaya ihtiyacýmýz yok diye düþünüyorum. Devam edeyim ayný metinden bir baþka paragraf; ISO 9001-2000 standardý uluslar arasý standartlar organizasyonu tarafýndan yayýnlanan ve bütün dünyada kalite yönetim sistemi modeli olarak uygulanmakta olan bir uluslar arasý standarttýr ve rekabet yükünü arttýrmak için sekiz kalite yönetim prensibine dayanmaktadýr; Müþteri odaklýlýk, liderlik, kiþilerin katýlýmý, proses yaklaþýmý, yönetimde sistem yaklaþýmý, sürekli iyileþme, karar vermede gerçekçi yaklaþým, karþýlýklý yarara dayalý tedarikçi iliþkileri bundan sonra da akreditasyon hedeflerini anlatýyor bu metin. Þimdi okuduðum metinde sözü edilen sekiz kalite yönetim prensibine dikkat edelim. Bu bugün sekizdir, yarýn dokuz olur; ya da biri çok gereksiz olur, yediye düþebilir. Böyle ezbere dayalý, sloganvari bir kalite anlayýþý olmamasý gerektiðini düþünüyorum. Onun için size bu cümleleri burada okuyarak konuya girmek istedim. Deðerli arkadaþlar, Dünya Saðlýk Örgütü'nün bundan önceki baþkaný John Wook Lee'nin altýna imzasýný attýðý Dünya Saðlýk Raporu 2006'nýn giriþi þöyle bir enstantane ile baþlýyor: Dünyanýn bir yerini düþünün ki bir kýz çocuðu dünyaya gelmiþ. Düþük doðum tartýlý, belki biraz da erken doðmuþ. Doðduðunda ortalama yaþam beklentisi 35 yýl, muhtemelen beslenme geriliðiyle büyüyecek. Eðer yeni doðan ya da çocukluk yaþlarýnda ölmezse ileri yaþlarda iþte ortalama 35 yýl yaþayabilecek. Muhtemelen çok genç yaþta evlendirilecek, okula gidemeyecek, çok genç yaþta evlenecek ve çok fazla doðum yapmak zorunda kalacak. Çocuklarýnýn büyük çoðunluðu yaþamayacak. Bu kýz çocuðu muhtemelen milli geliri birkaç bin dolar olan bir ülkede yaþayacak. Kiþi baþý saðlýk harcamasý yýlda elli dolarý geçmeyen çok sayýda ülke var dünyada; muhtemelen onlardan biri olacak. Baðýþýklama, aþý vs. konularýnda geri kalýndýðý için muhtemelen bir enfeksiyon hastalýðýna mahkûm olacak. Bu örmekleri daha uzatabilirsiniz ama sonuç itibariyle bu kiþi kuvvetle muhtemel bir önlenebilir hastalýktan ölmüþ olacak. Dünyanýn yine bir baþka yerini düþünün ki, yine bir kýz çocuðu dünyaya gelsin. Milli geliri on bin dolarýn üzerinde olan bir ülke, kiþi baþý saðlýk harcamalarý iki bin dolarlara yaklaþmýþ. Dengeli beslenecek, iyi okullarda okuyacak, uygun bir evlilikten sonra saðlýklý bir annelik dönemi yaþayacak, ortalama yaþam beklentisi belki seksen yaþlarýna yaklaþacak. Þimdi eðer siz kaliteyi, kaliteli bir saðlýk hizmeti sunmayý, kaliteli bir hayata kavuþmayý bütün bu iyi þartlarda doðmuþ kýz çocuðu için hedefler, bunun için de dünyanýn öbür tarafýnýn kaynaklarýný kurutursanýz, böyle bir kalite olmaz. Bizim hedeflediðimiz böyle bir kalite anlayýþý yok. Bu büyük ölçeði isterseniz küçültün, ülkenin kendi çerçevesi içinde küçültün. Ülkenin bir noktasýnda þanslý doðmuþ insanlarý daha kaliteli bir hayata ulaþtýrmak, daha yüksek bir refah düzeyine yükseltmek, daha saðlýklý kýlmak adýna ülkenin bir baþka noktasýnda daha þanssýz olarak dünyaya gelmiþ insanlarýn kaynaklarýný kullanmak, oradaki potansiyel enerjileri bu taraflara transfer ederek kalite oluþturmak, 12
kaliteli hizmet sunmak gibi bir düþünce varsa ya da uygulamalarýmýz böyle bir sonuç doðuruyorsa biz böyle bir kalite anlayýþýný düþünmüyoruz. Bu açýdan dedim, olabildiðince ezberi bozmak istiyorum diye. Biliyorsunuz kalite maliyet getirir. Aslýnda mutlaka maliyetle paralel deðildir kalite ama bugünkü en azýndan saðlýkta kalite ve akreditasyon çalýþmalarý, formel çalýþmalar, biraz önce ifade ettiðim programlarla uluslar arasý kurumlarýn adlarýyla desteklenmeye çalýþýlan kalite çalýþmalarý gerçekten maliyetli çalýþmalardýr. Eðer siz bu maliyetli çalýþmalarý yaparken bu harcadýðýnýz maliyetin ülkenin çok daha önemli noktalarýnda, çok daha þanssýz noktalarýnda belki çok daha büyük farklar yaratacak þekilde iyileþtirme saðlayacaðýnýzý göz ardý ederseniz, bunu ihmal ederek maliyet artýþýna giderseniz, böyle bir kalite çalýþmasý yapmak istemiyoruz. Bu açýdan, ister bütünüyle kalite kavramýna bakarken ister saðlýkta kalite uygulamalarýný ele alýrken tabi ki hep iyiyi, bulunduðumuz noktadan daha iyiyi istiyoruz, daha iyiye ulaþmak istiyoruz. Hasan Bey'in konuþmasýnda söylediði gibi mükemmeli asla arzulamýyoruz. Bunu ironi olarak söylüyorum, mükemmeli herkes arzular ama mükemmele eriþilemeyeceðini bildiðimiz için arzulamýyoruz. Yani iyinin düþmaný olmamasý için arzulamýyoruz ama bulunduðumuz yerden daha iyiye mutlaka ulaþmak istiyoruz. Buna en þanslý bölgede olduðu gibi en þanssýz bulunan yerde de ulaþmak istiyoruz. Ýþte kalite anlayýþýna biraz da bu açýdan bakarsanýz, pratikte niye bazý uygulamalarýn göz ardý edildiðini ya da sanki ikinci plana itildiðini, diðer yandan çok daha basit gibi görünen ama topluma, çok daha yaygýn bir þekilde tabana yayabilme imkâný bulduðumuz alanlara eðildiðimizi bence biraz daha rahat anlarsýnýz diye düþünüyorum. Demek ki en öncelikli bakýþýmýz þu: kalite gayretimiz ister makro planda dünyadaki, ister mikro planda kendi toplumumuzdaki, kendi ülkemizdeki eþitsizlikleri, adaletsizlikleri arttýrmaya yönelik bir uygulama olacaksa, böyle bir kalite anlayýþýyla yola çýkmayacaðýz. Biz aksine bu adaletsizlikleri bu eþitsizlikleri azaltmaya yönelik adýmlar atacak bir kalite anlayýþý oluþturmayý hedefliyoruz. Bu temel bakýþ açýsýný bir tarafa koyalým. Ýlk kalite akreditasyon çalýþmalarý 1930'lu yýllara uzanýyor ama bizim gündemimize girdiði yýllar 1970'li yýllarýn sonu ya da 1980'li yýllardýr. O hatýralarýmýzdaki kavramlarý þöyle bir hatýrlayalým. Aslýnda bunun da gerçekten, biraz önce çizmeye çalýþtýðým hedeflere yönelik mi, yoksa zaman zaman yönetim alanýnda bir moda mý olduðunu da sorgulamamýz lazým. Bakýn, 1980'li 1990'lý yýllarýn popüler konusu Toplam Kalite Yönetimi idi ya da doðru tercümesiyle Bütüncül Kalite Yönetimi. Þimdi hemen hepiniz kalite sorumlularý olarak kaliteyle ilgileniyorsunuz. Toplam kalite yönetimiyle ilgili mutlaka ilgilendiðiniz için bildikleriniz vardýr ama aklýnýzda ne vardýr diye sorsam, en azýndan birinci öncelikli gündem maddeniz olmadýðýný tahmin edebiliyorum. Hâlbuki toplam kalite yönetimi uygulandýðýnda bütün iþletmelerin mükemmele eriþeceðini, en iyi organizasyonlar olacaðýný, verimliliðinin artacaðýný kabul ediyor, kalitenin yükseleceðine inanýyorduk. Toplam kalite yönetimi bir tarafta bir anlayýþ olarak yaygýnlaþmaya çalýþýrken kalite yönetim sistemleri daha formel olarak dünyamýza girdi. Yani artýk kurumsal olarak ödüllendirilmelerle, bu gibi yönetim sistemlerine ulaþanlarýn sertifiye edilmeleriyle bir sürü örnekler görmeye baþladýk. Biraz önce okuduðum metinde de görüldüðü gibi, ISO ne kadar saðlýk yönetimini kapsýyor bilmiyorum- sonuçta kalite yönetim sistemi ISO-9001 gibi belgeleme alanýnda faaliyet gösteren birçok þirket ortaya çýktý. Þimdi bu bir yönetim sisteminin, daha doðrusu yönetim sisteminin kalitesinin sorgulamasýdýr. Ama yönetimin altýndaki organizas- 13
yonun, o yönetimin altýndaki organizasyonun ürettiði hizmetin sorgulanmasý var mýdýr ISO belgelerinde, bu tartýþýlýr. Eðer siz hastanede kalite yönetimi sistemi çalýþmasý yapmýþ, ISO belgeleri almýþ ya da tam almak üzeresiniz ve denetçiler gelecek diyelim. Hastane müdürümüz ya da personelimiz telaþ içinde saða sola koþuþturuyor, deniyor ki denetçiler gelecek þu eksik, bu eksik, aman apar topar bir yerlerden bulalým bunu denetçiye gösterelim diyorlar. Denetçi gelecek bu emanet bulduðumuz malzeme, her neyse, birinin önlüðü, birinin yaka kartý ya da birinin bilgisayarý. Yani kayýtlý olacak her þey diyorsanýz, eksiði temin edip denetçiye gösteriyorsanýz, denetçi de buna tam notu veriyorsa ve belgenizi veriyorsa bana göre anlamsýz bir iþ yapýyorsunuz. O belgenin bir anlamý yok, kaldý ki o anda tamamladýðýnýz iþlem çok önemsiz, çok basit bir iþlem bile olsa. Biraz önce vurgulamaya çalýþtýðým konuyu biraz daha açayým. Bizim amacýmýz kalite belgesi almak deðil, kaliteli olmak. Eðer kalite gerekli olduðuna inandýðýmýz, hepimizin hemfikir olduðu bir husussa, o belge olmadan aslýnda siz o eksiðinizi tamamlamýþ olsaydýnýz bizim için daha makbul bir kurum olurdunuz. Bu açýdan yönetim sistemlerindeki bu kalite çalýþmalarý zaman zaman uygulayýcýlarý hüsrana uðratmýþtýr, zaman zaman yeise düþürmüþtür. Hatýrlarým, hastanelerimizin önünde pankartlar asýlýyordu; hastanelerde bu ISO çalýþmalarýnýn da gerçekten biraz popüler olduðu bir dönemdi. Henüz akreditasyon aþamasýna, yani modanýn bu basamaðýna geçmemiþtik. O pankart bazen bir yýl boyunca orada asýlý dururdu, ISO belgesini ilan ederek. Hastaneye kapýdan Bizim amacýmýz kalite belgesi almak deðil, kaliteli olmak, kaliteli hizmet üretmek. 14 girersiniz, kapýcý; hoop hemþerim nereye gidiyorsunuz diye hemen önünüze dikilir. Ýþte filan kattaki hastanýzý göreceðinizi söylersiniz, olmaz ziyaret saati deðil deyip sizi sokmaz. Sonra doktor olduðunuzu söylersiniz, kusura bakmayýn, buyurun geçin der. Ya da orada birilerini tanýrsýnýz, oradan telefon ettirirsiniz, geçin der. Yani yukarýda yöneticilerin uðraþtýðý o kalite yönetim sistemlerinin aslýnda kapýcýyla bir ilgisi yoktur. Kapýcýnýn ne o belgeden haberi vardýr, ne de o belgenin kapýcýnýn davranýþýna her hangi bir etkisi ya da deðiþtirme gücü vardýr. Böyle bir kaliteden de bahsetmiyoruz, böyle bir kalite de istemiyoruz. Bunu söylerken þu mesajýmý yanlýþ algýlamayýn; yönetim sisteminde bir kalite anlayýþý olmazsa, kayýtlarýnýz düzenli olmazsa, arþivleriniz düzenli tutulmazsa, görev tanýmlarýnýz yazýlý olmazsa, kapýcýnýn davranýþýný deðiþtirebilir misiniz? kapýcý ya da baþka çalýþan personelin. Deðiþtiremezsiniz. Bunlar tabi ki birbirine baðlý þeyler, biri olmadan diðeri olacak diye bir ön yargýda bulunmuyorum ama hedefimizin bu olmadýðýný söylemek istiyorum; kaliteye bakýþ açýmýzýn bu olmadýðýný vurgulamak istiyorum. Top yekûn kalite anlayýþýný hakim kýlalým kendi kurumlarýmýzda. Bugün Ýstanbul'dan gelirken yaþadýðým bir tecrübeyle anlatayým bunu. Uçakta en ön sýrada oturuyorum; sol yanýmda Kýbrýs Cumhurbaþkaný Sayýn Talat var. Bindikten bir süre sonra kahvaltý için masamý açtým; masam ýslak ve lekeliydi, yani kirli bir bezle silinmiþti. Aklýmdan þu geçti; bu uçaðýn olabilecek en dikkat çekici ön koltuðunda oturuyordum. Uçaðýn masasýný dahi silme özeni göstermeyen bir anlayýþ acaba uçaðýn motorunun bakýmýna ne
kadar özen gösterir, diye aklýmdan geçirdim. Eðer o masa temiz olsaydý uçaðýn motorunu sorgulamak belki aklýma bile gelmeyecekti, güvenle bakacaktým. Yani o temizliðin bende býraktýðý etkiyle bakacaktým. Dolayýsýyla önümdeki masadaki kir, bana bu uçaðýn motorunda iyi bakým yapýlmadýðýný ve kesinlikle düþme tehlikesi ihtimali yüksek bir uçuþ yaptýðýmýz izlenimini verdi. Top yekûn kalite sistemi dememin mantýðý budur. Eðer kurumunuzda kaliteden söz ediliyorsa, çok detay gibi düþündüðünüz yerleri de dikkate almanýz lazým. Hatta onlar belki sizin o büyük çalýþmalarýnýzýn, günlerce dosyalarla uðraþmanýzýn, kayýtlarla uðraþmanýzýn, denetçileri çaðýrmanýzýn, danýþmanlar tutup paralar vermenizin hepsinin ifadesi olacak, hepsinin yansýmasý olacak. En basit þeyleri göz ardý etmememiz gerekir. Esas onlarla birlikte o kalite bir bütünlük arz eder, ya da hizmet alanlar kaliteyi fark eder. Ben þimdiye kadar yararlandýðým hastaneleri düþünüyorum. ISO belgesi almýþ hastanelerle belgesiz hastanelerin hiç birinde hasta olarak aradaki farký hissedemedim. Mutlaka yöneticiler hissetmiþtir çünkü kendileri disipline oluyorlar. Ama sunduklarý hizmeti disipline etmek gibi bir adým bu süreçte maalesef ihmal ediliyor. Ýþte bu kalite yönetim sistemlerinin fýrtýnasý geçmedi devam ediyor, ihtiyacýmýz da var buna. Bu basamaklarý kullanýp kaliteli hizmete ulaþmamýz gerekir. Bunun takip eden yýllarda, daha çok özellikle son on yýlda, dünyada kalitenin yanýna bir de akreditasyon kavramýný ekledik. Öncelikli bakýþýmýz þu: kalite gayretimiz ister makro planda dünyadaki, ister mikro planda kendi ülkemizdeki eþitsizlikleri, adaletsizlikleri arttýrmaya yönelik bir uygulama olacaksa, böyle bir kalite anlayýþýyla yola çýkmayacaðýz Kalite ve akreditasyon kelimelerini birlikte kullanmaya çalýþýyoruz. Neden? Çünkü kalitenin aslýnda iyi tanýmlanmýþ bir kavram olmadýðýný fark ettik. Onu disipline etmek, belgelemek istiyoruz. Kalite nedir? diye sorsam, hepinizin aklýna gelen ezberlediði tanýmlar vardýr ama hiç biri kalitenin anlamýný tam olarak yansýtamayacaktýr. Hele saðlýkta kalite nedir? dediðimizde biraz sonra; aklýma gelen sorularý sizlere sýralamaya çalýþacaðým. Bunun da tanýmýný çok kolay yapamayýz. Ne Ýnsan Haklarý Beyannamesi ne de Dünya Saðlýk Örgütü öyle kalitenin çok temel standartlarýný yeterince belirlemiþ deðildir. Bu yüzden o kalite kavramýndan tatmin olamadýðýmýz için þimdi yanýna bir çýta çizelim, bu çýtayý atlayanlara kaliteli diyelim gibi bir anlayýþla akreditasyon talep ediyoruz. Bir kurumu bir kiþiyi, bir fiili akredite ettiðimiz zaman, bunlarýn kaliteli olduðunu kolaylýkla kabulleniriz. Bu anlayýþ yaygýn ilgi görüyor. Böyle bir anlayýþýn temel dinamiði -bu ifadem çoðunu rahatsýz ediyor ama ben yinede söylemeden edemeyeceðimticarettir, ticari rekabettir. Özellikle daha liberal saðlýk sistemi olan ülkelerde yine rekabetçi bir piyasa oluþmuþsa, bu rekabetçi piyasada pastadan daha fazla pay alabilmenin yolu ben daha iyiyim diyebilmekten geçer. Bunun için de iki hedef kitleniz var, biri doðrudan hizmet sunduðunuz diðeri de onlarýn adýna onlarýn velayeti ya da vesayeti üzerinde bulunan ödeyici kurumlar. Hedefiniz bu ödeyici kurumlara ya da hastaya yani hizmet alan kiþiye sizin daha kaliteli olduðunuzu gösterebilmektir. Bunun kötü olduðu varsayýmý ile 15
yererek söylemiyorum. Ana dinamiðin bu olduðunu düþünüyorum. O yüzden özellikle özel saðlýk sigortacýlýðýnýn yaygýn olduðu ülkelerde hastane akreditasyonlarý oldukça hýz kazanmýþ durumdadýr. Bir ülkeyi düþünün ki hastanelerinin üçte biri akredite olsun ve o ülkede tek bir sigorta sistemi var. Bu sigorta sistemi akredite hastaneleri ödüllendirse, hizmeti oradan alsa, akredite olmayanlara ne olacak? Ya da böyle bir þans var mý? Ülkenin her yerindeki bütün saðlýk kuruluþlarýnýn akredite olmasý ihtimali var mý? O zaman baþtan beri boþa uðraþýyoruz demektir. Biri diðerinden daha iyi olacak ki, o çýtayý biri geçecek diðeri geçemeyecek ki rekabet olsun. Dolayýsýyla sosyal saðlýk sigortacýlýðýn hakim olduðu yerlerde, akreditasyon yarýþýnýn, ben diðerinden biraz daha farklý olayým yarýþýnýn -kaliteye ulaþmak için iyi bir þey amasonuç alýcý, sonuca götürücü, ya da þimdiden çizdiðimiz hedefe ulaþtýrýcý bir yöntem olduðunu düþünmüyorum. Zaten dünyadaki örneklere baktýðýnýzda, akreditasyon konusunda ilk baþlayan, önde giden ülkelerden çýkan örnekler, þirketler var. Daha sonra bu konuyla ilgilenmeye baþlayan ülkeler önce konuya odaklanýp yarýþa giriyor, arkasýndan kendisini incelemeye alýyor ve kendi akreditasyon sistemini kurmaya çalýþýyor. Yani kurallarý sizin dýþýnýzda belirlenmiþ uluslar arasý yarýþta var olmanýn her zaman kendi ülkenizin hedefleri açýsýndan çok da yarar saðlayamayabileceði kanaati var. Ülkeler kendi ulusal akreditasyon sistemlerini kurma gayreti içine giriyorlar. Aslýnda ulusal akreditasyon sistemi kurulursa, o ülkenin Arada geçiþi öngörmeksizin akredite olan ve olmayan diye kurumlarý ikiye ayýrmak aslýnda çok da gerçekçi görünmüyor. þartlarýný gözetirse ortaya çýkan akreditasyon benim biraz önce eleþtirdiðim akreditasyon mu olur, onu iddia edemem. O belki, o ülkenin kendi þartlarýna göre daha gerçekçi daha sonuca götürücü olabilir. Ama her halükarda biz de bu trendde bu akreditasyon rüzgârýndan doðal olarak etkilendik. Zaten temelde de daha iyi hizmet etme amacýmýz, hedefimiz olduðuna göre sadece etkilenmek deðil adeta kucaklaþtýk diyebilirim. JCI yetkilileriyle görüþtüðünüzde, kurumlarý siyah ve beyaz olarak kategorize etmenin anlamsýzlýðýný kendileri de itiraf etmek zorunda kalýyorlar. Çünkü evren siyah ve beyaz gibi iki uç renkten oluþmuyor. Bir yýðýn ara renkler var. Siyahtan beyaza ulaþmak için de bütün renkleri karýþtýrmanýz lazým, bütün renkleri kullanmanýz lazým. Dolayýsýyla arada geçiþi öngörmeksizin akredite olan ve olmayan diye kurumlarý ikiye ayýrmak aslýnda çok da gerçekçi görünmüyor. Bu alanda, kalite ve akreditasyon yarýþýnda, biraz da ticari kaygýnýn, piyasadaki rekabet unsurunun etkili olduðunu söylemiþtim. Biraz daha ticaret unsurunu öteleyen ya da önemsemeyen ya da gündemden uzaklaþtýran bir yaklaþým daha gündeme geldi þimdi. O da hasta güvenliði; bu toplantýda da, hatta bugün, galiba gündem konularýndan biri. Hasta güvenliði konusu, baþta yaptýðým eleþtirinin aksine, Dünya Saðlýk Örgütü'nün gerçekten sahip çýktýðý bir konu. Saðlýk kuruluþlarý hastaya hizmet etmek için, bütünüyle bir saðlýk sistemi düþünüldüðünde insana hizmet etmek 16
için vardýr. Tanýmý biraz deðiþecek ama olayý bir saðlýk kuruluþu olarak ele alýrsak hatta bir hastane olarak ele alýrsak, amacý hastaya hizmet etmekse, hasta güvenliðini en ön planda tutmuþ olmasý aslýnda bütün hizmet süreçlerinin kalitesinin bir göstergesi, bir yaptýrýmý olabilir. O açýdan hasta güvenliði ile ilgili gayretler içinde öyle çok büyük sertifikasyonlara, çok büyük yatýrýmlara da gerek yok. Yani daha az ticari bir alan gibi görünüyor. Hasta güvenliði açýsýndan da kaliteye bakmak lazým. Hatta belki artýk gündemimize öncelikle bunu almak lazým. Ben buradan hareketle, bilhassa Saðlýk Bakanlýðý'nýn görevinin saðlýk sistemini tasarlamak, saðlýk sistemini yeniden organize etmek olduðu varsayýmýndan hareketle bizim gündemimizde hasta deðil vatandaþ olduðunu göstermeliyiz diye düþünüyorum. Makro anlamda bütün dünyada insanlýk olduðunu düþünürsek, biz o halde vatandaþ güvenliði ve insanlýðýn güvenliðini hedef alan bir kalite anlayýþýna doðru gitmek zorundayýz. Herkes kendi kurumundaki hedef kitlenin güvenliðini hedef alýrsa; yani sizden hastane yöneticisi olan arkadaþlar için söylüyorum, hastanedeki hedef kitleyi alýrlarsa bir diðeri kendi alanýný hedef alýr. Üst saðlýk yöneticisi olan arkadaþlarým bunu biraz daha geniþ kapsamlý görmek zorundalar. Ama pozisyon yeri ve görev alaný deðiþtikçe bu sorumluluðun kapsamý topyekün dünyada insanlarýn güvenliði, yani insanlýðýn güvenliðine kadar varan bir kalite anlayýþýna gider. Hedefimizi de böyle Herkes kendi hedef kitlesinin güvenliðini hedef alýrsa, bu sorumluluðun kapsamý topyekün dünyada insanlarýn güvenliði, yani insanlýðýn güvenliðine kadar varan bir kalite anlayýþýna gider. Hedefimizi de böyle kurmamýz lazým. kurmamýz lazým. Eðer atacaðýmýz adým hedef kitlemizdeki insanýmýza yarar saðlayacaksa, onun güvenliðini daha fazla arttýracaksa, evet bu olumlu haberdir. O istediðimiz kalite kavramý içine sýðabilecek bir haberdir. Bakýn burada sonradan aklýma geldiði için söyleyeyim, son zamanlarda Danýþtay kararýnýn da etkisiyle çok tartýþýlýyor; hizmet baþý ödeme daha insanidir, paket ödeme iþte insan haklarýna, hasta haklarýna aykýrýdýr gibi elektronik mektuplar dolaþýyor. Þimdi ben size þöyle söyleyeyim; bu iddialar nereden kaynaklanýyor? Eðer hastanede hizmet baþýna ödeme olsaydý doktor her gerekli iþi yapacaktý, hastanýn güvenliði saðlanacaktý, doðru teþhis konulacaktý ama paket olunca doktor daha ucuza mal etmek için her tetkiki yapmayacak. Hastane yönetimi doktora az tetkik yap, ben kar edeyim veya zarar etmeyeyim diyecek; bu da hasta güvenliðini tehdit edecek. Ýddia bu. Bakýn buradaki kilit nokta doktordur. Tersinden bakalým, hizmet baþý ödemede hastane yöneticisi doktora daha fazla tetkik yap, ben kar edeyim diyorsa, doktorun kendisi daha fazla tektik yapayým kar edeyim diyorsa bu hasta güvenliðini tehdit etmiyor mu sizce? Röntgen çekilme endikasyonu olmayan bir hastaya akciðer filmi çektirmek, bir tomografiyi gereksiz yere bir hastaya çektirmek hastaya zarar vermek deðil midir? Yani az tetkik yaptýrmak ne kadar hasta güvenliðini tehdit ediyorsa çok tetkik yaptýrmak da hasta güvenliðini o kadar tehdit etmektedir. Dolayýsýyla buradaki kilit kiþi, hastayla yüz yüze kalan, o bilgi asimetrisinin 17
tam odak noktasýnda duran kiþidir, doktordur. Bu yüzden de kalite çalýþmalarýnda ne yaparsanýz yapýn, hangi kurallarý uygularsanýz uygulayýn, hangi denetim þirketinden denetçi, hangi danýþmanlýk þirketinden danýþman alýrsanýz alýn hasta ile yüz yüze olan saðlýk personeli baþta olmak üzere personelinizi bu sistemin içine çekmediðiniz müddetçe sonuç alamazsýnýz. Belge alýrsýnýz, akredite olursunuz, ama sonuç alamazsýnýz. Tabi ben biraz önce doktor örneðini, sadece tetkik açýsýndan doktor örneðini verdim. Bana göre hemþire doktordan daha önemlidir; hastayla daha fazla vakit geçirir. Bana göre kapýda karþýlayan kapýcý hemþireden daha önemlidir çünkü ilk defa hastayla o muhatap olur, ilk intiba çok önemlidir. Bu açýdan bütün personelinizi kalite sürecinin içine çekmeyi baþaramazsýnýz, dediðim gibi ISO belgeleri alýrsýnýz, akreditasyon belgeleri alýrsýnýz, ya da bizim dairemizin yeni vermeye baþladýðý Hizmet Kalite Belgesini alýrsýnýz, ama kaliteli bir hizmet sunduðunuzu iddia edemezsiniz. Þimdi buradan hareketle, peki nedir kaliteli hizmet? Ya da kalite nedir? Hasta açýsýndan olaya bakmaya çalýþalým. Kendinizi empatiye zorlayýn, kendinizi bir hastane kapýsýna gitmiþ hasta gibi düþünün. Size ne yapýlýrsa, ne olursa burada kaliteli bir hizmet sunuluyor dersiniz? Olayý en basite indirgeyerek hareket edelim ki, çok daha iyi anlayalým. Mesela bu kurumda dünyada yapýlmayan ameliyatlar yapýlýyor olsun. Siz de muayenede sýra almak için bekliyorsunuz, üç gündür sýra alamýyorsunuz. Sonra kapýcýnýn birine söz gelimi yirmi lira verince sizin adýnýza sýra alacaðýný duydunuz, bunu yaptýnýz. Para da verdiniz, sabah geldiniz bir baþkasý listeyi yýrtmýþ, baþka bir liste yapmýþ. Böyle bir tablo düþünün ve gerçekten de o hastanede dünyanýn hiçbir yerinde yapýlmayan harika tedaviler yapýlýyor. Hastaneyi sorduðunuzda son derece mükemmel bir hastane ama hasta açýsýndan baktýðýmýzda hiç de öyle bir tablo görünmüyor. Bu açýdan, yani en basitten baþlayalým isterseniz olayý görmeye. Hasta olarak hastaneye girdiðimde ben ne isterim? Yani bu soruyu kendime sorayým. Ne yapýldýðýný bilmek isterim; öncelikle bilmek isteyeceðim budur. Beni öldüreceklerse bile söylesinler, seni öldürmek istiyoruz desinler. Ben bunu bilmek isterim. Bunu belki kiþisel tavrým olarak algýlayabilirsiniz. Zorunlu tasarruf kesintileri vardý. 1992 ya da 93'te isteyene sistemden çýkma hakký verdiler. Sistemden çýkanlar çok zarar etti; bende onlardan biriydim. Dilekçe verdim ve hemen sistemden çýktým. Ýradem dýþýnda maaþýmdan para kesilmesi bana çok aðýr geliyordu. Ýsterse bu yolla ben zengin olayým ama benim iradem dýþýnda kesilmesini kabul etmede zorlanýyorum. Ne yapýlacaðýný bilmediðim bir para kesiliyor, onun için istemedim ve kesilmesini durdurdum. Þimdi hasta gözüyle olaya baktýðýmda, benim iradem dýþýnda bana yapýlacak her þeye karþý olurum. Aslýnda ben bunu biraz abartarak söylüyorum ama her hastanýn içinde de biraz bu duygu vardýr. Dolayýsýyla hasta olarak bilgilendirme hakký diyelim bugünkü güncel kavramla. Bilgilendirme hakkýný, hasta kuruma girdiðinde kullanabiliyor mu? Kalite bu mu acaba? Sadece bilgilendirmek yeter mi? O zaman hastaya þunu diyebilir miyiz? Evet, sana bu tedaviyi yapabiliriz ama bizim hastanemizin baþarýsý burada düþük, dolayýsýyla bu tedavide hastane enfeksiyonu olma ihtimali çok kuvvetli, ölebilirsin, sakat kalabilirsin, tedaviyi kabul ediyor musun? Þimdi bakýn, bu dediðimi yabana atmayýn. Sýk sýk kalite toplantýlarýnda gündeme gelir. Amerika'da Ulusal Saðlýk Enstitüsünün yaptýðý araþtýrmaya göre, Amerika'da yýlda 98 bin kiþi týp hatasýndan ölmektedir. Dolayýsýyla siz Amerika'da bir hasta olduðunuzu düþünün. Elde de kanýta dayalý bir veri var, araþtýrma yapýlmýþ. Evet, bizim 18
hastanede bu hizmet verilebilir ama unutmayýn bu yýl 98 bin kiþi öldü siz de bunlardan biri olabilirsiniz diye mi bilgilendireceðiz? Nereye kadar bilgilendireceðiz? Þimdi o zaman bilgilendirmeyelim ya da bilgiyi yeterli vermeyelim diyebilir miyiz? Ýyi de, ayný hasta bir buzdolabý alýrken Vestel mi alayým, Arçelik mi alayým, Ariston mu alayým diye on tane kapý dolaþýyor. Kalite farkýný araþtýrýyor. Hangisi daha iyi diyor, hangisi ses yapmýyor diyor, hangisi buz yapmýyor diyor vs. Yani bu hastaya alacaðý buzdolabý kadar deðer verme sorumluluðumuz yok mu? Diyelim ki bu sorunun cevabýný kendimize göre verebildik. Sokaktan geçen bir insan acaba bu hastane kaliteli, bu hastanedeki doktorlar kaliteli ya da kalitesiz yargýsýný neye dayanarak verebilir sizce? Genel olarak hangi sorusuna cevap bulursa o hastanenin kaliteli olduðunu ya da o doktorun, o personelin kaliteli hizmet verdiðini kabul edebilir? Ýsterseniz daha basitleþtireyim soruyu. Bunu öðrenmek için, bu yargýya varmak için bu hasta neler sormalýdýr? Siz düþünün, hepiniz saðlýk yöneticisisiniz. Ne sormalý ki, siz de ne cevap vermelisiniz ki, bu hasta, bu hastane konusunda iyi bir yargýya ulaþsýn. Desin ki doðrudur ben burada hizmet almam lazým, burasý kaliteli bir yer, çalýþanlarý çok kaliteli bir hizmet sunuyor. Aslýnda ben size söyleyeyim, ne bu soru tam olarak var ne de bu sorunun cevabý tam olarak var. Hatta ne bu soruyu soracak hastamýz, ne de o soruya cevap verecek yeterince yöneticimiz var. Haydi gelin hastayý býrakalým, biraz Saðlýk Bakanlýðý'nýn görevi saðlýk sistemini tasarlamak, saðlýk sistemini yeniden organize etmek olduðu varsayýmýndan hareketle, bizim gündemimizde hasta deðil vatandaþ olduðunu göstermeliyiz. kendimize dönelim. Týp camiasýna, doktoruna, hemþiresine, saðlýk kuruluþuna dönelim. Olayý saptýrýp sadece hastanýn bilgisizliði, hastanýn cehaleti, bu alanýn çok fazla teknik bilgi gerektirdiði ve bu bilgi asimetrisinden, hastanýn bu bilgi yoksunluðundan dolayý sorgulayamadýðý gibi kaçak noktalara gitmeyelim. Gelin biz bu sektörün en üstünde bulunan personeliz, yöneticiyiz, saðlýk personeliyiz, hemþireyiz, doktoruz. Biz soralým o zaman bu sorularý. Üniversite hastanesi, devlet hastanesi, özel hastane, saðlýk ocaðý açýsýndan olaya bakýn; doktor açýsýndan, akademisyen açýsýndan olaya bakýn. Bana deyin ki, þu þartlarda kaliteli bir hizmet vermiþ oluruz. Þu doktor daha kalitelidir. Mesela literatürü günü gününe takip eden ama cerrahi becerisi olmayan bir cerrah mý kalitelidir? Teoriyi çok iyi bilen bir dâhiliyeci ama çok iyi bildiði için de hastaya her türlü tahlili yaptýrýp her türlü akla gelmez hastalýklarý araþtýran bir dâhiliyeci mi sizce çok kaliteli? Ya da týp eðitiminde önce uzman olmak lazým bu memlekette, pratisyenlikte hayat yok diyip doktor olmayý býrakýp TUS öðrencisi olmaya çalýþan, daha beþinci altýncý sýnýflarda soru ezberlemeye baþlayan bir doktor tipi mi daha kalitelidir? Aramýzda þöyle bir þey yapsaydýk arkadaþlar, bir anket yapsak, desek ki; en iyi doktor kimdir? Kavramý biraz daha deðiþtirdim bakýn, teknik ifadeden yani kaliteden uzaklaþtým. En iyi doktor kimdir? Hastasýna güler yüz gösteren mi, biraz önce anlattýðým teorileri, bilgileri, kitaplarý ezberleyen doktor mu, çok konuþan bir doktor mu, az konuþan bir doktor mu; otoriter, 19
her dediðini hastaya kabul ettiren bir doktor mu, yoksa oturup uzun uzun hastayý ikna etmeye çalýþan bir doktor mu? Bildiklerini, düþündüklerini yapan, yazan, yayýnlayan bir doktor mu, sadece yazýlanlarý, anlatýlanlarý okuyan bir doktor mu? Ben þimdi aklýma gelen bir sürü soru sayabilirim. Bu sayýyý onlarca, yüzlerce çoðaltabilirim. Aslýnda biz bu sorularýn da çoðunun cevabýný net bilmiyoruz. Þu anda akreditasyon sadece saðlýk hizmetleri için deðil týp eðitimi için de var biliyorsunuz. Belli eðitim kurumlarý akredite ediliyor. Ama ben onlarý da önüme aldýðýmda formel çerçevelerde görüyorum. Bu kuralý buraya koyarsanýz, þu kuralý þuraya uygularsanýz akredite bir týp eðitimi veren bir klinik, bir ana bilim dalý, bir týp fakültesi çýkýyor ortaya. Týbbi icrasý konusunda bana hiç güven vermeyen doktor o klinikten yetiþebiliyor. Bu þartlarda mümkün. O zaman oradaki akreditasyon bizim için ne kadar anlam ifade ediyor? Ben buraya kadar hastayla doktoru, hemþireyi yüz yüze getiriyorum. Aslýnda biraz saðlýk yöneticileri, saðlýk kuruluþlarýnýn idarecileri, saðlýk kuruluþlarýnýn profesyonelleri açýsýndan baktýðýnýzda kalite biraz daha farklý gibi görünüyor. Yani bir hastane yöneticisi hastanemizde kaliteyi nasýl arttýrýrýz konulu toplantý yaparsa, herhalde verimliliði arttýrmaktan bahsediyordur, geliri arttýrmaktan bahsediyordur, personeli daha verimli kullanmaktan bahsediyordur. Alt yapýlarý, týbbi araç gereci, bilgi iþlem sistemini kurmaktan bahsediyordur, binalarýn niteliksel yapýlarýndan bahsediyordur. Bakýn biraz önce konuþtuðumuz konularýn çok dýþýna çýkmak zorunda kalýyoruz. Öncelikle kalite her þeyin kolay yapýlmasýndan geçer. Bir iþ daha kolay yapýlamýyorsa onun sürdürülebilir þekilde kaliteli olma ihtimali zayýftýr. 20 Burada biz deðil de gazeteci olsaydý acaba kaliteli diye neye bakardý? Onu da þöyle bir düþünseniz kafamýz iyice karýþacaktýr. Bir televizyon haber programýnda uygunsuz görüntülerin tespit edildiði bir devlet hastanesi ile gazeteci gözüyle iyi kaliteli bir baþka devlet hastanesi karþýlaþtýrýlýyordu. Programda beni en çok üzen ekrandaki alt yazýydý: 'inanmýyorum burasý devlet hastanesi mi?' Bunu bir övgü için kullanýyorlardý. Yani devlet hastanesiyse iyi olma ihtimali yok, burasý iyi bir yer, onun için inanmýyorlar. Överken bile ciddi bir eleþtiri var. Dolayýsýyla gazeteci gözüyle bir kamu hastanesinden girerken her þey kalitesizdir, mutlaka yaptýðýnýz en iyi þeyin bile arkasýnda bir bit yeniði vardýr(!). O gün bakan gelecektir, milletvekili gelecektir bir þey vardýr. Yoksa siz bunu doðal olarak yapamazsýnýz. Her þeyi yapmýþsanýz, yani gazetecinin gözündeki onun kalite anlayýþýna uygun her þeyi yapmýþsanýz, o zaman da inanmýyorum burada bir yanlýþlýk var diye yorumlayabiliyor, ekrana çýkarabiliyor. Þimdi arkadaþlar, biraz daha buradan kalitenin tekniðine, uygulama konusuna hafif bir giriþ yapayým isterseniz. Öncelikle kalite her þeyin kolay yapýlmasýndan geçer. Bir iþ daha kolay yapýlamýyorsa onun sürdürülebilir þekilde kaliteli olma ihtimali zayýftýr. Eðer siz kaliteli yapacaðýz diye iþleri zorlaþtýrýyorsanýz bilin ki bir yerlerde yanlýþlýklar yapýyorsunuz. Kaliteli olma adýna sürdürülebilir olmayan bir sürece doðru gidiyorsunuzdur. Oturun, neyi, niçin zorlaþtýrdýðýnýzý, bunu nasýl kolaylaþtýrabileceðinizi düþünün. Bir iþ daha çok, daha zor hale gelerek kaliteli olmaz. Yine maalesef insan tabiatýdýr, kendi haline
býraktýðýnýzda bir iþi mutlaka deforme etmeye, dejenere etmeye adaydýr. Onun için sürekli diri tutmak zorundasýnýz. Diri tutmak için de, o hedefiniz neyse, (baþta bir sürü hedefler saydým kendi hedeflerimizden ve kalite hedeflerinden bahsettim), hedefi sürekli diri tutmak zorundasýnýz. Onun için bu kalite çalýþmalarýnda hemen daha baþtan, hedefimiz, misyonumuz vs. diye yazýlýr ki herkes sürekli farkýnda olsun. Vizyonmisyon levhalarý kapýya, asansöre asýlýr, duvara asýlýr vs. ki, sürekli görünsün ve ilkeler çalýþanlarýn nezdinde diri tutulsun. Ama bunlar sadece yazmakla, asmakla diri tutulamaz. Ýþletme körlüðü herkeste olur. Eðer bir ilan koridorda asýlý ise ve bu koridordan ben on kere geçmiþsem, her gün geçiyorsam, beni zorlayan bir þey yoksa o ilaný okumam. O ilanlarý resim olarak, tablo olarak görmeye alýþmýþýmdýr; ne yazdýðýný bilmem. Onun için sadece böyle sabit ilanlarla diri tutamazsýnýz hedeflerinizi. Mutlaka yöntem bulun hedeflerinizi diri tutmak için. Önemli deðil; sizin kalite anlayýþýnýz her neyse, hastanenize nasýl bir hedef koymuþsanýz, saðlýk kuruluþunuza nasýl bir hedef koymuþsanýz onlarý diri tutun. Kalite çalýþmalarýnda danýþmanlarýn bize ezbere söylediði iþte hedefimiz þudur, misyonumuz þudur gibi çoðu belli kitaplardan alýntýlarý yazmakla, asmakla amacýmýza varamayýz. Gerçekten kendinize hedef seçin. O hedef canlý olsun çünkü herhangi bir kitaptan alýntý hedefi oraya koyduðunuz zaman o ölü bir hedef, kadavra hedef oluyor. Kadavra hedefi nasýl canlý tutacaksýnýz, nasýl canlandýracaksýnýz? Oturun, tartýþýn kendi hedefinizi koyun. Yanlýþ bir hedef olsun, eksik bir hedef olsun, kýsýr bir hedef olsun ama bir hedef olsun, canlý bir hedef olsun. O hedefe ulaþýrsanýz ertesi gün biraz ötesini koyarsýnýz. Kýsacasý, o kalite çalýþmalarýndaki duvarlara yazýlan yazýlarýn gerçek anlamlarýný kazanmasý, ruh bulmasý lazým. Bunun için de dediðim gibi birinci þart; bütün çalýþanlarýn bu iþi kabullenmesi, iþin içine girmesidir. Kapýcýyý sokamadýðýnýz hiçbir kalite yönetim sistemi size bir þey ifade etmez. Dolayýsýyla bütün çalýþanlarda bu hedefi tazeleyecek, diri tutacak yöntemler bulmanýz lazým. Bilmiyorum hatýrlar mýsýnýz, üç beþ yýl önce gazete haberleri vardý, bilmem hangi iþyeri sahibi, patron sabahlarý bütün çalýþanlarýný topluyor spor yaptýrýyordu. Hatta galiba tencere imalatçýsýydý, ama ayný kiþi bir baktýnýz Türkiye'de bir film yapýmcýsý oldu, rejisör oldu. Ne olduðu önemli deðil ama dikkat edin bir potansiyeli var; önemli olan bu. Fabrikasýnda çalýþan insanlar için koyduðu hedefi diri tutmanýn yöntemlerini bulmuþ. Bunun için biri spor yapar, bir diðeri konser verir ama çalýþanýna sürekli ne yapmak istediði mesajýný verir ve onlar da bu etkinliklerden o mesajý tazeleyerek çýkarlar. Bu açýdan personelle sýk sýk görüþmeksizin yüz yüze bu misyonlarý hatýrlatmaksýzýn, onlarý teþvik etmeksizin kalite uygulamasý olmaz. Teþvik etmeksizin deyince demek ki kalitede önemli bir unsurda teþvik. Hem kolaylaþtýracaksýnýz hem de oraya doðru teþvik edeceksiniz insanlarý. Kendi haline býraktýðýnýzda o bozulma eðiliminde olan davranýþ biçimleri bu kalite sürecinde daha iyiye doðru gitme eðiliminde olacak. Böyle bir teþvik mekanizmasý kurmanýz lazým. Teþvik konusu en çok tartýþýlan hususlardan biridir bu alanda. Etik davranýþý, etik kavramlarý ulaþýlabilen deðil de ulaþýlmasý hedeflenen bir kavram gibi gören anlayýþlar yani daha somut deðil soyut gören anlayýþlar etiðe dokundurmazlar. O çok dokunulmazdýr, kimse el deðemez; el deðemeyeceðiniz için de eriþemezsiniz zaten. Onun için teþvikler hep itibar olmalýdýr, þan olmalýdýr, þöhret olmalýdýr. Asla maddi olmamalýdýr. Zira maddi teþvikin içine girdiði yapý kokuþmaya, bozulmaya meyillidir. Etik deðerlere zarar verir. Gerçek hayatla her zaman barýþmasa da, kendi içinde tutarlý gibi görünen bu anlayýþ, bu 21
bakýþ açýsý savunulmaktadýr. Rekabet ortamýnda baktýðýmýz zaman bu çeliþkiyi görürüz. Eðer bir kaliteyi bu anlamda bir teþvik varsa, yani diyelim ki kurumunuz kaliteli hizmet vermektedir. Bu kuruma hak ettiði itibarý verelim, filan kiþiler rehber olsun, falan kuruluþ akredite etsin, belge versin, Bakanlýk onaylasýn vs. Bu durum bir yolla toplumla paylaþýlacaktýr, paylaþýlmalýdýr da. Mesela televizyonda bu kurumun anons edildiðini düþünelim, bu ticari yani parasal bir teþvik deðil mi? Bu kuruluþa ilgi artacak ve dolayýyla geliri de yükselecektir. Yani en maddiyattan uzak zannedilen teþvik bile aslýnda dolaylý olarak maddi bir teþvikle baðlantýlýdýr. Ben mutlaka maddi bir teþvik olmalýdýr demiyorum ama maddi teþvike karþý çýkan anlayýþýn aslýnda bir kýsýr döngü içine girdiðini vurgulamak için bunu söylüyorum. Her ne yöntem bulursanýz bulun lütfen bir teþvik unsuru mutlaka uygulayýnýz; hem kuruma hem de çalýþanlarýna. Yine bir hatýramý anlatayým 2003 yýlýnda performansa göre ödeme uygulamasýnda bireysel uygulamalarýn henüz daha kayýt sistemlerinin oturtulmasýna çalýþtýðýmýz bir dönemdi. Pilot uygulamalar kapsamýnda Ýstanbul'da iki eðitim hastanemizde pilot uygulama yapýyorduk; birinin ekonomik durumu oldukça iyi, diðerinin ise alabildiðince sýkýntý içinde olan iki hastane. Kötü dediðim eðitim hastanesinin, burada yöneticileri varsa alýnmasýnlar, bugün diðerleri gibi o da iyi durumda olan bir hastanemiz artýk. Ölçülen performans puanlarýna raðmen hastanenin çalýþanýna ödeyebileceði bir döner sermaye kaynaðý olmadýðýndan sonuçlarýn sadece panoya asýlmasý ile yetinmek zorunda kalýyorduk. Bu bile hastanede ciddi bir olay haline geldi. Niye? O güne kadar çok iþ yaptýðý ya da hiç iþ yapmadýðý bilinmeyen insanlar bir anda bilinir hale geldi. Ama hiçbir maddi teþvik verilmemesine raðmen, sadece bunlarýn panoya asýlmasý süreçte hastaneye büyük bir hareketlilik kazandýrdý. Herkes birbirini eleþtirmeye baþladý ve ciddi bir kayýt tutma giriþimi baþladý. Bu açýdan teþvikin hangi yöntemini bulursanýz bulun ve uygulayýn. Bazen çok imkânsýz olabilirsiniz; param yok ben teþvik veremiyorum gibi düþünmeyin, imkânsýzlýklar içinde bile bir ödüllendirme yolu bulunabilir. Öyle ki, yeri geldiðinde sadece bir servisi ziyaret edip o ayki baþarýsýndan dolayý teþekkür etmek, baþhekimin teþekkür etmesi bile bazen o servis için son derece etkili bir teþvik olabilir. Ya da bir servisin baþarýlý hemþire grubunu alýp bir pikniðe bir sinemaya götürmek bile çok önemli bir teþvik anlamýna gelebilir. Aklýma gelenleri söylüyorum yani her hangi bir þey olabilir. Ýlla yine kitaplarda yazýlý bilinen maddi ya da onursal teþvikler gibi böyle kategorize edilen teþviklere ulaþmaya gerek yok. Kesin olan mutlaka kaliteli davranýþýn ödüllendirilmesi gerektiðidir, arkadaþlar. Kalitenin ölçümü için belli araçlar kullanýlýyor. Sizler bu sürecin içinde olduðunuz için olaya zaten vakýfsýnýz. Ben sizin bildikleriniz kadar derinlemesine teknik olmamaya çalýþacaðým. Nedir ölçüm araçlarý? Belli bir hizmet üretiyorsunuz, bu hizmetin resmini çekmeniz lazým. Bu resmi de, her ne kadar biraz önce çok eleþtirmiþ olsam ve bir sürü tahrik edici sorularý sormuþ olsam da, bir þekilde üzerinde çalýþýlarak uzlaþýlan sorulara karþýlýk alýnan cevaplar yoluyla çekmek mümkün. Yani bu sorularýn cevaplarý olumluysa en azýndan bugünkünden daha kaliteli bir hizmet çýkacaðý varsayýmý ile davranýrýz. Þu andaki uygulamalarýmýz da bu temel üzerine kuruludur zaten. Bu varsayýma ulaþmak için hangi aþamalarý ölçmeye çalýþýyoruz? 1- Hizmet sürecinin girdilerini, buna girdi de diyebilirsiniz alt yapý da diyebilirsiniz, yani kullandýðýnýz malzemeyi ölçüyorsunuz, kullandýðýnýz insan kaynaðýný ölçüyorsunuz, kullandýðýnýz binayý ölçüyorsunuz. 2- Bu hizmeti sonuçlandýrýncaya kadar geçen süreçteki uygulama biçimlerini ölçüyorsunuz. Yani süreç denetimi yapýyorsunuz. 22
3- Alt yapýnýz her neyse, girdilerinizde her ne kullanmýþsanýz sürecin sonunda bir sonuç elde ediyorsunuz, bir çýktý elde ediyorsunuz; bu çýktýlarý ölçüyorsunuz. Bunlarýn her birinin avantaj ve dezavantajlarý vardýr, tek baþlarýna bunlarý kalite göstergesi kabul etmek doðru deðildir. Yani çok iyi girdileri olan, mükemmel yatýrýmý olan, mükemmel alt yapýsý olan bir hastanede hastalar sadece mezarlýða gönderilebilir. Bu da mümkündür. Süreçleri çok iyi olduðu zannedilen bir hastanede, faktörler çok farklý olduðu için yani o sürecin dýþýnda süreci etkileyen -örneðin hastalarýn bizzat kendi taþýdýklarý- faktörlerle kötü sonuçlar elde edebilirsiniz. Dolayýsýyla ölçümünüz yine saðlýklý olmayabilir. Çýktý konusuna gelince esas karýþýk olan kýsým burasý zaten. Onun üzerinde biraz duracaðým. Çýktýda neyi ölçüyoruz? Yani kaliteli bir saðlýk hizmeti sunulduðuna dair çýktý deyince neyi ölçmeliyiz? Þimdi biraz daha bakýþ açýnýzý geniþletmeye çalýþayým. Olaya hastane bazýnda, il bazýnda bakmayýn saðlýk sistemi bazýnda bakýn. Kaliteli bir saðlýk sisteminin çýktýlarý nelerdir? Dünya Saðlýk Örgütü'nün ülkeleri gözlediði temel göstergeler aslýnda sistemin çýktýlarýdýr. Nedir bunlar? Anne ölüm hýzý, bebek ölüm hýzý, ortalama ömür beklentisi gibi þeyler. Bebek ölüm hýzýný ele alýrsak, bunu belirleyen sadece saðlýk sistemi mi? Ortalama yaþam seviyesinde saðlýk sistemi ne kadar etkili? Her tarafta her gün yüzlerce trafik kazasý oluyor. Trafik kazasýna verdiðimiz kurban sayýsý teröre verdiðimiz kurbandan daha fazla oluyorsa, bizim için ortalama yaþam beklentisini terör ve trafik kazasý belirliyor desek yanlýþ mý? Ýkisi de saðlýk sisteminin dýþýndaki unsurlar. Dolayýsýyla, saðlýk sistemleri açýsýndan genel olarak baktýðým için söylüyorum, anne ölümlerindeki en önemli faktör nedir? Annenin saðlýk konusunda önce gebelik takibini yaptýrmamasý, ikincisi saðlýklý þartlarda doðum yapamamasý. Ulaþým þartlarý saðlýk kuruluþuna ulaþmayý öngörmüyorsa, Ulaþtýrma Bakanlýðýnýn ilgi alanýnda bir problem varsa, sizin o çýktýnýz kötü olabilir. Bir de hastane bazýnda çýktý nedir? Evet, hasta memnuniyetini ölçebilirsiniz, hastanýn bir ay içinde hastaneye ayný hastalýktan geri dönme hýzýný ölçebilirsiniz. Mutlaka bildiðiniz belli teoriler vardýr. Arkadaþlar, bilgilerimiz tercümeye dayalý olunca Türkçede biraz kavram bocalamasý yaþýyoruz. Çýktý diye kullandýðýmýz kelime bazen outcome bazen output yerine kullanýlýyor. Aslýnda þuanda ölçülebilir olan output 'tur. Çünkü sürecin hemen sonucundadýr output. Hasta þifayla taburcu oldu bu output'tur. Þifayla evine gönderildi ama bu hastanýn artýk saðlýklý yaþayýp yaþamadýðýný bilmiyoruz. Akýbetinden haberimiz yok aslýnda, ama biz hastanede taburcu ettiðimiz saatte çýktýmýz iyiydi. Hatta daha da ileri götüreyim iþi, hasta yüksek tansiyonla baþvurdu. Tedavi edildi yani tansiyonu regüle oldu. Taburcu ediyoruz ve hasta kapýdan çýkarken veya eve gidince kalp krizinden öldü mesela. Tansiyon regule olmasýyla çýktý olarak gayet güzel ama hastanýn akýbeti farklý. Bu akýbet hastanýn bize geliþ nedeniyle iliþkili deðil mi? Ýþte esas ölçülmesi gereken output deðil outcome'dýr yani akýbettir. Bunu da çok kolay yapamýyoruz. O yüzden, elimizdeki yöntemlerle biz kalite denetimi yapýyoruz; bir baþka deyiþle kendimizi böyle avutuyoruz. Yani denetimlerimizin çok saðlýklý olmadýðýna dikkat çekmek istiyorum. Bu açýdan kendi yaptýklarýmýzý da biraz sorgulayýcý açýdan bakalým. Bizim kalitede ulaþmaya çalýþtýðýmýz nokta, bütün vatandaþlarýmýzýn akýbetinin hayýrlý olmasýdýr. Þimdi arkadaþlar sonuç olarak biz ne yapmak istiyoruz kalite konusunda? Her þeyi eleþtirdiðimi söyleyeceksiniz, kalite konusuyla doðrudan ilgilenen, uðraþan kiþiler olarak bana karþý çýkmak, tarzýmý sorgulamak hakkýnýz. Bu iþlerle uðraþýrken ne yapmak istiyoruz, bizim 23
hedefimiz ne olmalýdýr? Tabi biz mükemmele ulaþmak istemiyoruz. Mükemmele ulaþmak istiyoruz ama ulaþmayacaðýmýzý bildiðimiz için gerçekçi davranýyoruz. Öyle söyleyeyim ki, ifadem yanlýþ anlaþýlmasýn. Bulunduðumuz yerden daha iyi olmak istiyoruz. Bunun için moda da olsa akýmlarý sahipleniyoruz ama onlarýn fýrtýnasýna kapýlmýyoruz. Kendi þartlarýmýzý gözetip kendi gerçeklerimizle bugünkünden daha iyi bir hizmet verebileceðimiz, insanlarýn akýbetinin bugünkünden daha iyi olabileceði bir sistem üzerinde kafa yoruyoruz. Buna dünya düzeni deyin, buna saðlýk sistemi deyin, buna hastane yönetimi deyin, buna saðlýk ocaðý yönetimi deyin; ne derseniz deyin. Bütün o elinizdeki ölçülebilir zannedilen ölçütlerin dýþýnda çok önemli evrensel bir ölçüt daha var. Onu hiç göz ardý etmemeniz lazým; aksi takdirde o akýbeti hiç tahmin edemeyiz, o akýbeti hiç hayal edemeyiz. Bunun ön þartý, bu esas önemli ölçütü kullanabilmemizin ön þartý kendi yaptýðýmýz iþi sorgulamamýzdýr. Herkes kendi bulunduðu pozisyondaki iþi sorgulamalýdýr: ben bu iþi ne için yapýyorum, amacým ne? Amacýmýz bu ay maaþ almak ise, bitti her þey, kalite filan kalmadý demektir. Hedefiniz maaþ almaksa maaþýnýzý aldýðýnýz gün tatminkar bir iþ yapmýþ olursunuz, öyle bir hedef koymuþsanýz. Amacýnýz bu hastanýzý iyi etmek, canýný yakarak, aðlatarak, mutsuz ederek, çoluðundan çocuðundan ayýrarak iyi etmek ise, bunu baþarmýþsýnýzdýr ama mutsuz bir iyileþmiþ insan çýkarýrsýnýz. Dünya Saðlýk Örgütü'ne göre saðlýðýn tanýmýnda sadece bedensel iyilik olmamak öngörüldüðüne göre, aslýnda hasta yaparak göndermiþ olursunuz o kiþiyi. Ameliyat etmiþsinizdir, -ben ürolog Mükemmele ulaþmak istiyoruz ama ulaþamayacaðýmýzý bildiðimiz için gerçekçi davranýyoruz. olduðum için söylüyorum- böbreðindeki taþý almýþsýnýzdýr, taþsýz bir böbrekle evine göndermiþinizdir ama mutsuz bir insan gönderdiðiniz için aslýnda Dünya Saðlýk Örgütü'nün tanýmýna göre bir baþka yönden hasta yaparak göndermiþsinizdir. Bence yine de baþarýsýzsýnýz. Kendi yaptýðýmýz iþi bu açýdan çok iyi sorgulamamýz lazým. Yönetici, yöneticilik pozisyonunda, saðlýk profesyoneli kendi pozisyonunda, doktoru hemþiresi kendi pozisyonunda yaptýklarý iþi sorgulamalýdýr. 1- Neyi niçin yaptýklarýný, 2- Amacýna yönelik bir davranýþ sergileyip sergilemediklerini, 3- Sonuçlarýný sorgulamalýdýr. Amacýnýza yönelik davranýþ sergileyebilirsiniz bazen, siz öyle zannedersiniz, ama sonuca bakarsýnýz hiç amacýnýza hizmet etmiyordur; sonuçlarýn amacýmýza hizmet edip etmediðini sorgulamamýz lazým. Bütün saðlýk teþkilatý tek bir amaç için vardýr. Hasta için ya da saðlam insaný hasta etmemek için vardýr. Hastayý iyi etmeyen -tam bir iyilik hali tanýmýndaki iyilikten bahsediyorum- ruhuyla, bedeniyle iyi etmeyen hiçbir davranýþýmýz bu amaca hizmet etmiyor demektir. Bu açýdan hepimizin kendi davranýþlarýmýzý gözden geçirmemiz gerekiyor arkadaþlar. Esas evrensel bir ölçüt var demiþtim, hangi girdileri, çýktýlarý hangi yöntemle analiz ederseniz edin, bu evrensel ölçüte ihtiyacýmýz vardýr. Bu ölçüt bizim kendi geliþmiþlik düzeyimizle, bireysel geliþmiþlik düzeyimizle çok yakýndan ilgilidir. Gece iþten eve dönüp baþýmýzý yastýðýmýza koyduðumuzda huzur içinde uyuyabilirim diyebiliyorsak, aslýnda o günkü en önemli kalite ölçütümüz devrededir. Tabii kendini sorgulama becerisi geliþtirmemiþ kiþiler her zaman huzurluca uyur. 24
Böyle bir huzurdan bahsetmiyorum. Bu gibi durumda dominant olan huzur deðil uykudur. Sorgulama ve sonucunda mutmain olma ikisi birbirine çok baðlantýlýdýr. Önce kendinizi sorgulayýn; bütün bu sorgulamalardan sonra bugün ben þu hatayý yapmadým diyebilen bir gün bitiriyorsanýz ve baþýnýzý yastýðýnýza koyup tamam bugün bütün bu amaçlara hizmet eden davranýþ içinde oldum diyebiliyorsanýz o önemli bir ölçüttür. Diðer bütün ölçütlerden kýymetli bir ölçüttür. Ýþte biz ne yapmak istiyoruz? demiþtim. Biz ne yapmak istiyoruz, biliyor musunuz? Bütün saðlýk çalýþanlarýmýzýn, bütün doktorlarýmýzýn, bütün hemþirelerimizin, bütün saðlýk memurlarýmýzýn bu vicdanlarýný rahatsýz etmek istiyoruz arkadaþlar. Huzursuz etmek istiyoruz ki; kendilerini sorgulayýp kendi huzurlarýný bulsunlar. Sorguladýktan sonra bulsunlar, sorgulanmamýþ bir vicdanýn huzurunun anlamý yoktur. Ýþte hepinizin vicdanýný rahatsýz etmek, ürpertmek ve uyandýrmak istiyoruz. Bizim bütün amacýmýz bu. Umarým bu amacýmýzýn çýktýlarýný elde eder, akýbetine ulaþýrýz. Sabrýnýz için teþekkür ediyorum. 25