KATARAKT CERRAHĐSĐ SONRASI DĐFRAKTĐF, REFRAKTĐF MULTĐFOKAL ĐLE AKOMODATĐF GÖZ ĐÇĐ LENSLERĐN KARŞILAŞTIRMALI KLĐNĐK SONUÇLARI

T.C S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. Hasan H. Erbil KATARAKT CERRAHĐSĐ SONRASI DĐFRAKTĐF, REFRAKTĐF MULTĐFOKAL ĐLE AKOMODATĐF GÖZ ĐÇĐ LENSLERĐN KARŞILAŞTIRMALI KLĐNĐK SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Levent Tahsin ÖZDÖKER Đstanbul, 2008

T.C S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. Hasan H. Erbil KATARAKT CERRAHĐSĐ SONRASI DĐFRAKTĐF, REFRAKTĐF MULTĐFOKAL ĐLE AKOMODATĐF GÖZ ĐÇĐ LENSLERĐN KARŞILAŞTIRMALI KLĐNĐK SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Levent Tahsin ÖZDÖKER Đstanbul, 2008

TEŞEKKÜR Bana göz uzmanı olmak için kat ettiğim bu uzun yolda her türlü çalışma ve eğitim imkanını sağlayan, bilgi ve tecrübesiyle bize ışık tutan, meşakkatli zamanlarımızda her zaman yanı başımızda duran değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Hasan H. ERBĐL ile hastanemiz başhekimi sayın Prof. Dr. Hamit Okur a teşekkür ederim. Göz cerrahı olarak yetişmemde büyük emek harcayan uzmanlık tezimi hazırlamamda bana yol gösteren sevgili abim Op. Dr. Cem MESCĐ ye teşekkür ederim. Bilgi ve tecrübelerini bana aktaran, yetişmemde emeği olan kliniğimizin uzmanlarına, benimle bu güzel günleri paylaşan, arkadaşlıktan ziyade kardeşlik hisleri duyduğum asistan arkadaşlarıma, beraber çalışma mutluluğuna erdiğim; hemşire ve personel arkadaşlara ve beni yetiştirip bugünlere gelmemi sağlayan aileme teşekkür ederim. Levent Tahsin Özdöker, Göztepe, 2008 3

ĐÇĐNDEKĐLER SAYFA ĐÇĐNDEKĐLER.. 4 GĐRĐŞ.....5 GENEL BĐLGĐLER.. 6 ÇALIŞMA DĐZAYNI....24 SONUÇ...48 ÖZET...49 KAYNAKLAR...52 4

1.GĐRĐŞ Lensin saydamlığını yitirmesine veya göze ulaşan ışığın saçılmasına neden olan herhangi bir opasiteye katarakt adı verilir. Hastanın görme keskinliğinin ve yaşam kalitesinin arttırılmasına yönelik uygulanan katarakt cerrahisi ile ilgili ilk otantik kayıtlara eski Hindu tıbbında rastlanmaktadır. (1) Özellikle 17. yüzyıldan itibaren lensin anatomik pozisyonuna uygun olarak çıkarılmasının hedeflendiği modern katarakt ekstraksiyonundaki gelişmeler cerrahi başarının ve hasta memnuniyetinin artmasını sağlamıştır.(2) Günümüzde ise katarakt cerrahisinde fakoemiülsifikasyonun başarı ile uygulanmaya başlanması, katlanabilir intraoküler lenslerin kullanıma girmesi, küçük kesili ve sütürsüz cerrahi, kontinü kürvilineer kapsüloreksisin avantajları sonucu postoperatif dönemde görme keskinliği, görme kalitesi ve hasta memnuniyetindeki artış fevkalade boyutlara ulaşmıştır. Bu sonuçlar hekim ve hastaları yeni arayışlara ve beklentilere itmiştir. Postoperatif dönemde hastalar gözlüğe hala bağımlı kalmaktadır. Özellikle bu sorun yakın görmede ortaya çıkmaktadır. Yakın görmede ortaya çıkan bu gözlüğe bağımlılık durumu hasta memnuniyetini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bilim bifokal, multifokal ve akomodatif yeni lens modelleri üreterek bu sorunun üstesinden gelmeye çalışmaktadır. Bu çalışmamızda, hastanemizde implante etmekte olduğumuz akomodatif, difraktif ve refraktif multifokal göz içi lensleri; klinik sonuçlarını değerlendirdik. 2.GENEL BĐLGĐLER KATARAKT CERRAHĐSĐNĐN TARĐHÇESĐ Katarakt cerrahisine ait en eski yazılı kanıt M.Ö. 5000 yılına ait Hint yazıtlarıdır ve Hindu Susruta tarafından yazılmıştı. Cerrahi yöntem, açılan bir sklerotomiden künt bir aletle girilerek kataraktlı lensin vitre kavitesine itilmesi şeklindedir.(1) Duke-Elder ın (1) belirttiği gibi, Arap cerrah Ammar (996-1020) yumuşak kataraktları intralentriküler olarak uyguladığı bir tüp aracılığı ile aspire ediyordu. 1668 de korneal kesi 5

aracılığı ile kataraktlı lensin cıkarılması Stephan Blaukaart tarafından uygulanmıştır, onsekizinci yüzyılın başlarında Jean Louis Petit Paris te ön kameraya disloke olan lensleri korneal kesi aracılığı ile çıkarıyordu(2). Ancak modern katarakt cerrahisin babası Fransa'dan Jacques Daviel (1696-1762)'dir. Daviel, 1748'de limbus alt yarısından girerek kataraktı lensin anatomik yerleşiminden glob dışına ekstraksiyonunu tarif etmiştir.(3). 1753'de Londra'dan Samuel Sharp, intrakapsüler katarakt cerrahisi konseptini ilk olarak belirleyen cerrah oldu. Kataraktlı lensin glob dışına alınması esnasında gereken basıncı başparmağı yardımıyla sağlamıştır. (3). Đntrakapsüller cerrahide önemli başka bir adımda krioekstiraksiyonuna geçiştir ilk defa Polonyadan Krwawiecz tarafından dizayn edilip kullanıldı ve buna kryoekstaktör adını verdi (3). Bu enstürman, operasyon öncesinde, buz ve metil alkol dolu bir termos kapta soğutuluyordu. Aynı dönemlerde Kelman, ise sıvı nitrojen kullanılarak uygulanan kryoekstraktörü tanıttı. 1970'lerde Binkhorst tarafından irido-kapsüler GiL implantasyonu gerçekleştirildi arka kapsülün GĐL fiksasyonunda önemi anlaşıldı. Arka kapsülün korunduğu katarakt olgularında özellikle kistoid maküla ödemi ve retina dekolmanı daha az izlenmekteydi. Kelman 1961'de fakoemülsifikasyonu geliştirdi buna karşın ekke cerrahisi daha yeni yaygınlaşıyordu. Kontinü kürvilineer kapsaloreksisin tanımlanması ile kapsülotomi yöntemleriyle düzensiz kenar sebebiyle oluşan yırtıklarında üstesinden gelinmiş olundu. 1980'lerde ilk olarak metil selüloz daha sonra sodyum hyaluronatin ve kondrotin sülfatın ön segment cerrahisinde viskoelastik madde olarak kullanıma girmesi cerrahi tekniği daha kolaylaştırdı ve komplikasyon oranlarını düşürdü. Visko elastiklerin en önemli avantajı endotelin cerrahi travmaya daha az maruz kalmasını sağlaması idi, aynı zamanda kapsülotominin daha kontrollü yapılmasını sağladı. Modern katarakt cerrahisinde önemli devrimlerden biriydi. (3). ĐNTRAOKÜLER LENSLER Đntraoküler lenslerin tarihçesi 200 yıl öncesine dayanır. Đlk olarak Dresden, Almanya'dan Casaamata, 1795'de camdan üretilen GĐL(Göz içi lens)'i implante etmeye çalışmış ancak lens posteriora disloke olmuştur. O tarihten itibaren bulunduğumuz yüzyıla kadar GĐL'lere ait başka bir referans yoktur (4). 6

Ridley, ordu görevindeyken, Kraliyet Hava Kuvvetlerine ait savaş uçaklarının plastik kabin camlarının penetran yaralanmalar sonrasında enflamasyon ve iritasyona sebebiyet vermeden uzun süre savaş pilotlarının gözlerinde intraoküler olarak kalabildiklerini fark etti. Bu plastik materyal polimetilmetakrilat (PMMA) türevi olan Perspex idi. Ridley daha sonra PMMA'dan arka kamara lensi dizayn. etti. Ridley ilk GĐL'i 29 Kasım 1949'da implante etti ve ilk sekiz vakasını 1951'de yayınladı. Ridley'in arka kamara implantasyonunda zorluklar yaşaması yüzünden ön kamara lens implantasyonu için düşünülmeye başlandı. Fransa'dan Baron 1952'de ilk açı destekli ön kamara lensini implante etti. Choyce'un açı destekli tek parça ön kamara GĐL' i bu yıllarda çeşitli modifikasyonlara uğrayarak gelişmiştir. 1979 da sterilizasyon kolaylıkları sağlayan cam GĐL'ler Barasch ve Poler tarafından dizayn edildi. 1950'li yıllarda Binkhorst ve Epstein iris fiksasyonlu ön kamara lenslerini savunan araştırmacılardır. Worst, GĐL'i irise sütüre ederek fikse etmeyi savunmuştur. 1977'de Pearce tarafından iris sütürü ile fikse edilen posterior kamara lensi geliştirildi. Ancak bu lensin implantasyonu aşamasında problemlerin meydana gelmesi ve 1978'de Shearing'in arka kamara GĐL' inin sütürsüz olması ve kücük kesiden implantasyona imkân vermesi nedenleriyle Pearce'nin lensine ilgi uzun ömürlü olmadı (4). Mazzocco 1985'de ilk katlanabilir silikon GĐL modelini tanıttı ve 4 Mart 1986'da ilk defa implantasyonu gerçekleştirildi (4). Amerika'da STAAR firması araştırma amacıyla ürettiği ilk silikon GĐL'i tanıttı ve bu lens FDA onayını 1991'de aldı. Zamanla akrilik ve hidrojel materyallerden de katlanabilir GĐL'Ier üretildi ve yaygın şekilde kabul edildi. Küçük kesiden implante edilen ve bu yüzden daha hızlı görsel rehabilitasyon ve daha az intraoküler enflamasyona yol açan bu GĐL'lerin klinik sonuçları yüz güldürücü olmuştur. (4). ĐOL gelişimindeki sonraki aşama multifokal ve akamotatif lenslerin geliştirilmesi oldu.multifokal lenslerle alakalı ilk fikir 1962 de ortaya atıldı ancak 1986'da ilk multifokal GĐL Đngiltere'de implante edildi (5). Özellikle 80'li yılları sonların ve 90'lı yılların başlarında daha yoğun olmak üzere farklı firmalar tarafından birçok multifokal ve akomodatif lens dizaynı yapıldı. Bu GĐL' ler arasında öne çıkan lensler: 7

Refraktif Dizaynlı multifokal lensler: ARRAY SA40 N AMO SILICONE +3.5 D NEAR ADD MF 4 IOLTECH HYDROPHILIC ACRYLIC +4 D DUAL 60 CORNEAL PMMA +4 D ReZoom AMO HYDROPHOBIC ACRYLIC +3.5 D. M-Flex RAYNER HYDROPHILIC ACRYLIC +3.0 D. Difraktif dizaynlı multifokal lensler: CeeOn 811 E PHARMACIA PMMA +4 D. NEAR ADD ACRĐ.TWĐN 737D /733D ACRĐ.TEC SILICONE +4 D. ACRY.LISA 356D ACRI.TEC HYDROPHOBIC ACRYLIC +4 D. ReSTOR ALCON HYDROPHOBIC ACRYLIC +4 D. TECNIS ZM 001-900 AMO SILICONE +4 D. Tek optik tasarımlı akomodatif GĐL ler BioComFold Type 43 A, Morcher (Payer) AT-45 CrystaLens, C & C Vision (Cumming) 1 CU HumanOptics (Hanna) Tetraflex KH-3500, Lenstec EyeCryl Plus HSATF 575 MF, Biotech *(akomodatif + multifokal GĐL) Çift optik tasarımlı akomodatif GĐL ler Synchrony akomodatif GĐL, Visiogen Sarfarazi akomodatif GĐL, Bausch and Lomb Diğer akomodatif GĐL ler SmartLens, Medenium NuLens, Herzlia Pituach Mıknatısla haraket eden GĐL 8

Akomodatif GĐL leri; Đnsan lensinde akomodasyon kaybı yaşlanma ile oluşan optik ve fiziksel değişikliklerin sonucunda olur. Lensteki bu değişimler; artmış kitle, kalınlık, sertlik, ön ve arka yüzey kurvatürü ve kırma indeksi değişiklikleridir (6,7). Diğer taraftan siliyer kas fonksiyonunu 80 yaşına kadar sürdürmektedir(8). Akomodasyon kaybını telafi etmeyi hedefleyen lenslere akomodatif GĐL leri denir, bu grubun en önemli örneği Crystalens AT-45 (Eyeonics, Aliso Viejo, CA.) dir. Crystalens afaki düzeltmek için Kasım 2003 de, presbiyopiyi düzeltmek için de Ağustos 2004 de FDA onayı almıştır, FDA onayı alan ilk akomodatif GĐL dir.(8) Đddia edilen çalışma mekanizması; akomodatif efor ile silier kas kitlesinin yerdeğişimi ve artan vitreus basıncının etkisiyle GĐL in optik kısmı öne itilir ve bu odak mesafesinin değişmesine yol açar. Bu grupta yer alan ikinci bir önemli akomodatif GĐL, 1-CU dir (Human Optics). Akomodatif grupta yenilik olarak kabul edilen bir grup lens daha mevcuttur. Bunların ilk örneği NuLens dir (NuLens Ltd, Herzeliya, Đsrail). Ön ve arka iki rijid plateden oluşan bu lenste, ön plate içinde bir açıklık vardır ve silikon jelden bir fleksibil polimer bunun içinde yer alır. Akomodatif çaba ile arka plate öne doğru itilir ve jel ön plate in açıklığını kabartacak şekilde kayar. Bu dik eğim kabarıklığı akomodasyon genliği sağlar. Bu tür optiği deforme olan lenslere bir diğer örnek, Smart IOL dür (Medennium). Bunun dışında dual optikli lensler; Synchrony (Visiogen, Irvine, CA.) ve Safarazi lens (Bausch&Lomb, Rochester, NY) 2.5 D ye dek akomodasyon sağladığı gösterilmiş lenslerdir.(12) Synchrony lens birbirine yay benzeri bir mekanizma ile bağlanmış iki silikon lensten oluşur, lensin çalışma sistemi Helmholtz teorisine dayanır. Non-akomodatif dönemde, gerili durumdaki zonuller ön-arka mesafeyi birbirine yakın tutarlar ve yay mekanizmasındaki enerji baskılanır. Silier kastaki kasılma ile zonullerin gevşemesi sonucu, kapsül üzerindeki gerici etkisi azalır, yay enerjisini bırakır ve lensin 2 parçası birbirinden uzaklaşır, ön parça öne doğru hareket eder, akomodatif etki oluşmuş olur. Bizim çalışmamızda kullandığımız akomodatif GĐL 1CU Human Optics dir. Tek parça, 5.5 mm optik çapta, 9.8 mm genel çapta, dört adet hareketli bacağa sahip olan,katlanabilir akrilik, 1.46 refraktif indeksli, bikonveks lenstir. Silier kasın kasılması sonrası kapsüler cebin kontraksiyonu ile bacaklar kıvrılarak lensin öne hareketine imkan tanır, buda akomodatif etki oluşturur. 9

ŞEKĐL 1: 1 CU - HUMANOPTICS ŞEKĐL2BĐOCOMFOLD 10

ŞEKĐL 3:CRYSTALENS AT-45 ŞEKĐL 4:SARFARAZĐ TWĐN OPTĐC AGĐL 11

ŞEKĐL5:SYNCHRONYAGĐL ŞEKĐL 6:NULENS 12

Multifokal GĐL leri: Bu lenslerde simultane görme prensibi geçerlidir, yani yakından ve uzaktan gelen ısınlar eş zamanlı olarak retinada odaklanırlar. Bu iki veya daha çok ayrı odak noktası tarafından sağlanır. Birincil odak noktası uzak, ikincil odak noktası yakın odak için, ilave 3.5-5.0 D lik güç sağlar. Bu gözlük planında yaklaşık 2.5-3.5 D ye tekabül eder. Çok odaklılık lens dizaynlarında temel tasarımla sağlanmıştır, bunlar refraktif ve difraktif optiklerdir (9). Refraktif çok odaklı GĐL ler; farklı odak uzunlukları sağlayan çok sayıda radial konsantrik simetrik zonlardan oluşmuştur. Lensin ön ya da arka yüzey kurvatürü değiştikçe, ışık her bir zondan farklı olarak kırılır. Zonlar sferik ya da asferik olabilir. Sferik zonlar, her zon içinde tek bir odak uzunluğuna sahiptir, böylece çok odaklılık zondan zona geçerek oluşturulur. Oysa asferik zonlar her bir zon içinde birçok odak uzunluklarına sahiptirler, böylece çok odaklılığın lens yüzeyine eşit olarak dağılmasını sağlanmış olur. Bu grupta FDA onayı almış ilk lens Rezoom (AMO) dur. ŞEKĐL 7:REFRAKTĐF GĐL Difraktif çok odaklı lenslerde ise; lensin eğimi üzerindeki küçük basamaklar ışığı uzak odaktan yakın odağa doğru difraksiyona uğratır. Her bir difraksiyon basamağının genişliği lens merkezinden perifere doğru gittikçe azalır, bu difraksiyon açısının perifere 13

gittikçe artmasını sağlar. Halkaların büyüklük ve paterninin değiştirilmesi, ışık enerjisinin göreceli dağılımı ve odak noktası lokalizasyonunun özelleştirilmesini sağlar. Tecnis Multifocal bu gruba örnek gösterilebilir.(9) ŞEKĐL 8:DĐFRAKTĐF GĐL Bizim çalışmamızda kullandığımız difraktif GĐL Acrysof ReStor dur. (Alcon, FortWorth, TX). ReStor multifokal GĐL difraktif bir lenstir.(8) Lensin bikonveks optiği 6.0 mm çaplıdır. Ön yüzey merkezinde apodize difraktif yapı 3.6 mm çaplı bir alanda yer alır ve 4.0 D lik bir ilave sağlar. Bu gözlük planına +3.2 D lik bir ilaveye karşılık gelir. Difraktif basamaklar giderek yüksekliği azalan 12 konsantrik halkadan oluşmuştur, yükseklikleri 1.3 µm den başlayıp, 0.2 µm ye kadar azalır. Difraktif kısımdaki apodizasyon teknolojisi ile odaklanmamış ışınların yarattığı halo etkisini en aza indirgenmiş ve kontrast duyarlılık arttırılmıştır. Daha çevredeki periferal bölge monofokal olup, pupil dilate olduğunda uzak görmeye sağlar. Lensin 2 alt modeli vardır, tek parçalı olan model (SA60D3) optiği gibi yine aynı akrilat/metakrilat materyalden haptiklere sahip olup, tüm çap 13.0 mm dir. Üç parçalı modelde (MA60D3) çap yine 13.0 mm olup, haptikler polimetilmetakrilattan yapılmışlardır. (11). Çalışmamızda kullandığımız refraktif multifokal GĐL Prezioldür. Bu lens 3 zon içerir, merkez zon 1.5 mm genişliktedir uzak görmeye adaptedir, ikinci zon maksimum adisyona sahiptir merkez zondan 4.5 D. daha güçlüdür bu zon yakin görmeye adaptedir 2.5 mm 14

genişliktedir. Üçüncü zonun adisyonu merkezden 1 D.fazladır ve lensin optik çapına kadar uzanır, ara mesafeleri görmeye adaptedir. Optik çapı 5.75 mm toplam uzunluğu 12 mm dir ŞEKĐL 9: ReSTOR (SA60D3) 15

ŞEKĐL 10:PREZĐOL MULTĐFOCAL LENS ŞEKĐL 11:CeeOn 811 E 16

ŞEKĐL 12: ACRĐ.TWĐN 737D /733D ŞEKĐL 13: ACRY.LISA 356 D 17

ŞEKĐL 14: ACRY.LISA 536 D ŞEKĐL 15: ACRY.LISA 366 D 18

ŞEKĐL 16:TECNIS ZM 001-900 ŞEKĐL 17:ARRAY SA40 N 19

ŞEKĐL 18:MF 4 ŞEKĐL 18: REZOOM 20

ŞEKĐL 19: RAYNER M-flex (630F) AKOMODASYON VE PRESBĐYOPĐ Akomodasyon gözün optik sisteminin kırıcılık gücünü artırma yetisidir. Yakındaki objeleri daha net olarak görmek amacıyla ortaya çıkar. Hipermetroplarda hem uzak hem yakındaki cisimleri odaklamak amacıyla yapılır. Akomodasyon yapılması esnasında, siliyer adale kasılır, lens zonülleri gevşer ve kristalin lens refraktif gücü artırmaya yardımcı olacak yönde, daha sferik bir şekil alır ve lensin ön - arka çapı artar. Presbiyopi, akomodasyonu en sık etkileyen hastalıktır. Yaşlanmanın normal bir sonucu olup, lens ve lens kapsülünün elastisitesini kaybetmesiyle ilgilidir ( 10,13,16). Akomodasyon için nöral yol muhtemelen orta beyinde başlar. Akomodasyon çabası ile beraber konverjans ve pupiller miyozis oluşur, bu yüzden akomodasyondan sorumlu alanlar büyük ihtimalle konverjansdan sorumlu alanlara yakın yerleşmektedir. Bu alanlar, serebral korteks ve pretektumdan input alırlar; kompleks ara yollar simetrik olarak orta beyindeki üçüncü sinir nukleusuna projekte olurl ar. üçüncü sinirin akomodas yondan sorumlu kısmı muhtemelen parasempatomimetik Edinger-Westphal nukleusunun kaudal segmentidir (10,13,16). 21

Ayrıca, orta beyinden siliyer cisme sinaps yapmadan giden direkt bir yolun olmasi ihtimali de vardir.akomodasyonu uyaracak lifler Uqtincii sinir nukleusundan siliyer gangliona, giderek burada, siliyer cisim ve iris sfinkterini uyaracak postganglionik parasempatomimetik liflerle sinaps yaparlar. Bu lifler gözün intrinsik kaslarina kısa siliyer sinirlerin içinde ulaşırlar (18,19). Akomodasyon yetisi yaşla beraber azalır. Çok geniş varyasyonlar olabilse de, genel bir kural olarak 40 yasında 6D, 44 yaşında 4D ve 48 yaşında 3D'Iik bir akomodasyon olması beklenir (10,13,18, 19). Akomodasyon; yakın refleksinin bir parçası olması nedeniyle, konverjans ve pupiller miyozis ile yakından ilgilidir. Klinik olarak komponentleri ayırt etmek çok zor olsa da, pupiller miyozis oluşturması akomodatif eforun iyi bir göstergesidir. Akomodasyon bozukluğu tipik olarak yakında daha belirgin bulanık görme ile başlar. Hipermetroplar akomodasyon eforlarının bir kısmını da uzak için kullandıklarından dolayı prematür presbiyopi ile başvurabilirlerken miyoplarda akomodasyon ihtiyacı az oldugundan presbiyopi semptomlan daha geç ortaya. Çıkar. Çoğu akomodasyon sorunu bilateral olduğundan, emetrop bir hastanın yakın görme problemi her iki gözünde de birbirine yakın miktarlardadır (13). Akomodasyon amplitüdü doğumdan 75 yaşına kadar azalır. Amplitüddeki azalma yakın noktanın rahat okuma uzaklığının daha gerisine geçince bu durum presbiyopi olarak adlandırılır. Presbiyopinin başlangıç yaşı akomodasyon amplitüdünün yaklaşık 3.5D'ye düştüğü 45 yaş civarıdır. 75 yaşında hiç akomodasyon amplitüdü kalmayan insanın yakın noktası, uzak noktası ile aynı yer olan sonsuzdayken, akomodasyon genişliği sıfırdır ve 1/4 D fokus derinliği olmasından dolayı 4 metreden sonsuza kadar net görebilmektedir. 22

Akomodasyon Teorileri: 1. Helmholtz Teorisi: Helmholtz'un teorisine göre, akomodasyon esnasında siliyer kas kasılır, lens zonülleri gevşer lensin kurvatürü ve ön arka çapı artar. Lensin yaşlanmayla beraber sertleşmesi ve elastikiyetinin azalması sonucu bu yapısal degişimi gerçekleştiremez. Bu teoriye göre, presbiyopideki akomodasyon kaybı zonüler gevşeklik ve lens sklerozisinin kombinasyonunun bir sonucudur. Yaşla beraber lens ekvator çapının artması nedeniyle zonüllerin gevşek kaldığı düşünülebilir (14). Şekil 20: HELMHILTZ TEORĐSĐ 2. Schachar Teorisi: Schachar'm teorisine gore; akomodasyon esnasında kristalin lens ön yüzeyindeki zonüllerin gerilmesi sonucu, ekvator siliyer kaslara doğru yaklaşır ve böylece lens ön yüzeyi düzgünleşir. Zonüllerin gerginliği, yaşla beraber artan lens ekvator çapı yüzündenden azahr ve Schachar'a göre bu durum presbiyopiye yol açar. (15,17). 23

3. ÇALIŞMA DĐZAYNI GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Helsinki Deklarasyonunun şartlarına uyularak tüm hastalara operasyon ve GĐL lerle ilgili bilgiler verilerek ve onayları alınarak 44 hastaya S.B Göztepe Eğitim Hastanesinde Göz kliniğinde gerçekleştirildi. Çalışmaya alınmama kriterleri katarakt dışında göz hastalığı olması, daha önce gözle ilgili bir operasyon geçirmiş olması, ameliyat öncesi 1.5 D den fazla korneal astigmatizma olması, aksiel uzunluğun 26mm den fazla olması(17-23 D arasındaki ölçümlerdeki GĐL ler çalışmaya alınmıştır ) olarak belirlendi. Çalışmamızda 7 hastanın 14 gözüne bilateral, 6 hastaya monoküler olmak üzere toplam 20 göze Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL (grup 1), 10 hastanın 20 gözüne bilateral Acrysof Restor GĐL (grup 2), 9 hastanın 18 gözüne bilateral, 12 hastaya monoküler olmak üzere toplam 30 göze Preziol GĐL (grup3) implantasyonu yapıldı. Ameliyat öncesi biometrik ölçümler Sonomed A Scan A 2500 biometri ve Carl Zeiss IOL Master Optical biometri cihazı ile karşılaştırmalı olarak yapıldı. Hastalara preoperatif sedasyon amacıyla operasyondan yarım saat önce 10mg diazepam i.m. yapıldı. Operasyondan yarım saat önce pupil dilatasyonu için siklopentolat Hcl %1, tropikamid %5 ve %10'luk fenilefrin Hcl 5 dakika arayla üçer defa damlatıldı.. Hastalara peribulber anestezi uygulandı. Ameliyat sırasında hastalarda komeal kesi, korneanın dik meridyenine, denk gelecek şekilde, saat 12 ila 9 meridyenleri arasından 3.2mm'lik saydam komeal tünel şeklinde yapıldı. Ön kamaraya Na hyaluronat verildi. Kontintü kurvilineer kapsüfiloreksis yapıldı. Hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonu takiben fakoemülsifikasyon probu ile ön kamaraya girildi. Fakoemülsifikasyon cihazı olarak Sovoreyn Whitestar kullanıldı. %40-60 arasmda ultrason güç, 40mmHg vakum ve 24cc/sn akım hızı ile nukleus merkezine oluk açıldı ve nükleus iki parçaya ayrıldı. Vakum 400mmHg seviyesine çıkarıldı ve her parça stop & chop metodu ile aspire edildi. Epinukleus fako probu ile 24

aspire edildi. Đrigasyon-aspirasyon ile korteks temizliği sağlandı. Kapsüler kese içine Na hyaluronat enjekte edildi. GĐL kapsül kesesi içine implante edildi. Viskoelastik madde aspire edildi.. Korneal stroma hidrasyonu sonrasında, subkonjonktival gentamisin ve deksametazon enjeksiyonu yapılarak operasyon sonlandırıldı. Ameliyat sonrası 12 ayda tüm gözlerin düzeltilmemiş ve düzeltilmiş uzak mesafe görme keskinliği ölçümleri Snellen eşeline göre ölçüldü, yakın ve uzak düzeltilmeli yakın görme keskinliği 40 cm den Rösenbaum cetveli ile ölçüldü. Görme keskinliği ölçümleri aynı ortamda ve aynı aydınlık seviyesinde (85 cd/m²) yapıldı. Olguların kontrast duyarlılık ölçümleri uzak ve yakın mesafede refraktif düzeltmeler yapıldıktan sonra, 1.,3.,6. Ve 12.ayda F.A.C.T ( Functional acquity contrast test) ile ışık ölçer ile belirlenen karanlık (5 cd/m²) ve aydınlık (85 cd/m²) ortamlarda yapıldı. Tüm gözlerin ameliyat sonrası 12.ay refraksiyon ölçümleri ( astigmatizm ve sferik eşdeğer) yapıldı. Binoküler GĐL implantasyonu yapılan olgularda gözlük kullanım sıklığı, hasta memnuniyeti, yansıma ve halo şikâyetleri değerlendirildi. 25

BULGULAR Hastaların yaş ortalamaları grup1 de 64.3±6.8, grup2 de 65.6±7.1, grup 3 de 66.2±5.9 olarak saptandı. Gruplar arası hasta yaşı ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmedi (p>0.05). Cinsiyet dağılımı (kadın/erkek) grup1 de 5/8, grup2 de 4/6, grup 3 de 9/12 olarak izlendi. Grupların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmedi (p>0.05). Ameliyat sonrası ortalama korneal astigmatik refraksiyon ölçümleri grup1 de 0.52±0.25 D, grup 2 de 0.44±0.32 D, grup 3 de 0.58±0.24 D olarak saptandı. Gruplar arası ameliyat sonrası 12.ayda korneal astigmatizma açısından farklılık izlenmedi (p>0.05). Ameliyat sonrası ortalama sferik eşdeğer refraksiyon ortalamarı grup1 de 0.55±0.31 D, grup2 de 0.52±0.28 D, grup 3 de 0.58 ±0.31D olarak ölçüldü. Gruplar arası ameliyat sonrası 12.ay sferik eşdeğer refraksiyon değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmedi(p>0.05). Ameliyatlardan sonra birinci ayda grup1'de (Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL) KD ölçümleri 12,18c/d frekans, aydınlık ortamda grup2 den (Acrysof Restor difraktif multifokal GĐL) iyi iken (p<0.05), daha düşük frekanslarda iki grup arasında farklılık izlenmedi. Birinci ayda KD'lar grup3'de tüm mesafe ve ışık ortamlarında grup1'den, 6c/d hariç frekansların çoğunda grup2'den daha düşük olarak ölçüldü(p<0.05). Grup1 ve grup2'de KD'lar 3. ayda tüm ışık ortamları ve mesafelerde grup3'den (Preziol refraktif multifokal GĐL) daha yüksek bulundu (p<0.05). Üçüncü ayda Grup2 karanlık ortam, uzak ve yakın mesafeler, 1.5,3,6 c/d frekanslarda, grup1'den daha iyi KD ölçümlerine sahipken(p<0.05), iki grup arasında karanlık ortamda 12,18 c/d frekanslarda ve aydınlık ortamda tüm mesafe ve frekanslarda fark izlenmedi (p>0.05). Altıncı ay KD değerleri tüm gruplarda 3.ay değerlerine yakın seviyede bulundu. Onikinci ayda 6.aydan farklı olarak grup2'nin KD değerlerinin aydınlık ortamda 12c/d ve kısmen 18c/d'de grup 1'den daha yüksek olduğu saptandı (p<0.05). Binoküler GĐL implantasyonu yapılan grup1 deki 7 hastada gözlük kullanım ihtiyacı 4/7 %57, grup2 de 10 hastada 1/10 %10, grup3 de 2/9 %22 olarak saptandı. Hastaların memnuniyeti; 0 memnun değil, + biraz memnun, 2+ oldukça memnun, 3+ çok memnun, 4+ mükemmel olarak sorgulandı. Memnuniyet ortalaması Grup1 de 20/7 (2.85 +), grup2 de 30/10 (3.0 +), grup3 de 19/9 (2.1 +) olarak ölçüldü. Yansıma ve halo şikâyetleri 0 yok, + az, 2+ orta derecede, 3+ yoğun olarak değerlendirildi. Yansıma ve halo şikayet ortalaması grup 1 de 2/7 +0.285, grup 2 de 6/10 +0.6, grup3 de 12/9 +1.33 olarak tespit edildi. 26

Ameliyatlar sonrası 12.ayda Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL implantasyonu yapılan grup1 deki olguların düzeltmesiz uzak görme keskinliği ortalaması 0.91±0.1, Acrysof Restor GĐL implantasyonu yapılan grup2 deki olguların ortalaması 0.99±0.03, Preziol refraktif multifokal GĐL implantasyonu yapılan grup 3 deki olguların ortalaması 0.86±0.1 olarak ölçüldü. Yapılan istatistiksel karşılaştırmada grup2 nin düzeltmesiz uzak görme keskinliği ortalaması, grup1 ve 3 den anlamlı olarak daha iyi seviyede ölçüldü (p<0.05 ve p<0.001). Grup 1 ve 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Uzak düzeltmeli yakın görme keskinliği ortalamaları grup1 de 0.5±0.08, grup2 de 0.98±0.04, grup3 de 0.71±0.14 olarak ölçüldü. Yapılan istatistiksel değerlendirmede Grup2 nin uzak düzeltmeli yakın görme keskinliği ortalamasının her iki gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu izlendi (p<0.001). Grup 3 ün uzak düzeltmeli yakın görme keskinliği ortalamasının grup1 den istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu izlendi (p<0.001). Grup 1 de kombine düzeltmesiz uzak ve uzak düzeltmeli yakın görme keskinliği 20/40 ve daha fazla olan olguların oranı %75, grup2 de %100, grup 3 de uzak mesafede bu oran %100, yakın mesafede %94 olarak saptandı. Tablo1: Grupların görme keskinliklerinin karşılaştırılması Düzeltmesiz Uzak Görme Keskinliği Uzak Düzeltmeli Yakın Görme Keskinliği Akomodatif GĐL (Grup1) 0.91±0,1 0.5±0.08 Difraktif Multifokal GĐL (Grup2) Refraktif Multifokal GĐL(Grup3) 0.99±0.03 0.98±0.04 0.86±0,1 0.71±0.14 Grup1/Grup3 P>0.05 P<0.001 Grup1/Grup2 P<0.05 P<0.001 Grup2/Grup3 P<0.001 P<0.001 27

Tablo 2. GĐL gruplarının karanlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 1. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DUGKD) (Postoperatif 1.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.006 0.0001 0.471 0.001 0.29 Grup1/Grup2 0.884 0.769 0.471 0.906 0.29 Grup2/Grup3 0.024 0.0001 0.471 0.005 0.29 Tablo 3. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 1. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (85cd/M²)(DUGKD) (Postoperatif 1.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.763 0.0001 0.032 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.763 0.243 0.465 0.231 0.003 Grup2/Grup3 0.763 0.004 0.471 0.0001 0.007 Tablo 4. GĐL gruplarının karanlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 1. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 1.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.016 0.0001 0.716 0.111 - Grup1/Grup2 0.767 0.506 0.716 0.349 - Grup2/Grup3 0.024 0.0001 0.716 0.002-28

Tablo 5. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 1. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (85cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 1.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.377 0.0001 0.019 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.377 0.145 0.361 0.007 0.012 Grup2/Grup3 0.377 0.014 0.418 0.0001 0.001 Tablo 6. GĐL gruplarının karanlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 3. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DUGKD) (Postoperatif 3.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.052 0.0001 0.007 0.0001 0.047 Grup1/Grup2 0.001 0.0001 0.004 0.653 0.385 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.001 Tablo 7. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 3. ayda karşılaştırılması Uzaysal frekans (85cd/m²)(DUGKD) (Postoperatif 3.ay) 1.5c/d 3c/d 6c/d 12c/d 18c/d Grup1/Grup3 0.055 0.0001 0.006 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.055 0.418 0.579 0.667 0.343 Grup2/Grup3 0.055 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 29

Tablo 8. GĐL gruplarının karanlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 3. ayda karşılaştırılması Uzaysal frekans (5cd/m²)(DYGKD) (Postoperatif 3.ay) 1.5c/d 3c/d 6c/d 12c/d 18c/d Grup1/Grup3 0.002 0.0001 0.156 0.0001 0.559 Grup1/Grup2 0.0001 0.0001 0.0001 0.09 0.002 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 9. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 3. ayda karşılaştırılması Uzaysal frekans (85cd/m²)(DYGKD) (Postoperatif 3.ay) 1.5c/d 3c/d 6c/d 12c/d 18c/d Grup1/Grup3 0.094 0.0001 0.001 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.094 0.572 0.368 0.563 0.951 Grup2/Grup3 0.094 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 10. GĐL gruplarının karanlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 6. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DUGKD) (Postoperatif 6.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.044 0.0001 0.006 0.0001 0.013 Grup1/Grup2 0.007 0.004 0.014 0.13 0.25 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 30

Tablo 11. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 6. ayda karşılaştırılması Uzaysal frekans (85cd/m²)(DUGKD) (Postoperatif 6.ay) 1.5c/d 3c/d 6c/d 12c/d 18c/d Grup1/Grup3 0.04 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.098 0.836 0.996 0.791 0.983 Grup2/Grup3 0.002 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 12. GĐL gruplarının karanlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 6. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 6.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.341 0.0001 0.699 0.0001 0.038 Grup1/Grup2 0.0001 0.0001 0.0001 0.636 0.205 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 14. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 6. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (85cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 6.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.29 0.0001 0.011 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.163 0.811 0.336 0.658 0.973 Grup2/Grup3 0.002 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 31

Tablo 15. GĐL gruplarının karanlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 12. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DUGKD) (Postoperatif 12.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.057 0.0001 0.037 0.0001 0.075 Grup1/Grup2 0.0001 0.0001 0.003 0.022 0.046 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 16. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DUGKD) düzeltilmiş uzak görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 12. ayda karşılaştırılması Uzaysal frekans (85cd/m²)(DUGKD) (Postoperatif 12.ay) 1.5c/d 3c/d 6c/d 12c/d 18c/d Grup1/Grup3 0.597 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.146 0.697 0.864 0.0001 0.163 Grup2/Grup3 0.009 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 Tablo 17. GĐL gruplarının karanlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 12. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (5cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 12.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.472 0.0001 0.538 0.0001 0.075 Grup1/Grup2 0.0001 0.0001 0.0001 0.028 0.046 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 32

Tablo 18. GĐL gruplarının aydınlık ortam (DYGKD) düzeltilmiş yakın görme kontrast duyarlılıklarının ameliyat sonrası 12. ayda karşılaştırılması Uzaysal Frekans (85cd/M²)(DYGKD) (Postoperatif 12.Ay) 1.5c/D 3c/D 6c/D 12c/D 18c/D Grup1/Grup3 0.13 0.0001 0.003 0.0001 0.0001 Grup1/Grup2 0.122 0.61 0.373 0.0001 0.109 Grup2/Grup3 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 33

GRAFĐK 1:1.AY UZAK FOTOPĐK KD GRAFĐK 2:1.AY UZAK MESOPĐK KD 34

GRAFĐK 3: 1.AY YAKIN FOTOPĐK KD GRAFĐK 4: 1.AY YAKIN MESOPĐK KD 35

GRAFĐK 5: 3.AY UZAK FOTOPĐK KD GRAFĐK 6: 3.AY UZAK MESOPĐK KD 36

GRAFĐK 7: 3.AY YAKIN FOTOPĐK KD GRAFĐK 8: 3.AY YAKIN MESOPĐK KD 37

GRAFĐK 9: 6. AY UZAK FOTOPĐK KD GRAFĐK 10: 6.AY MESOPĐK KD 38

GRAFĐK 11: 6.AY YAKIN FOTOPĐK KD GRAFĐK 12: 6.AY MESOPĐK KD 39

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12.Ay Uzak Fotopik KD Grup1 Grup3 Grup2 85 (1,5) 85 (3) 85 (6) 85 (12) 85 (18) Uzaysal frekans (c/d) GRAFĐK 13: 12.AY UZAK FOTOPĐK KD GRAFĐK 14: 12.AY UZAK MEZOPĐK KD 40

GRAFĐK 15: 12.AY YAKIN FOTOPĐK KD GRAFĐK 16:12.AY YAKIN MESOPĐK KD 41

TARTIŞMA Randomize olmayan bir klinik çalışmamızda hasta seçiminde oluşabilecek ön görünün çalışma sonuçlarını etkilemesini azaltması için, her bir GĐL tipi için hasta grupları sırası ile belirlenmiş. Sırasıyla birinci grupta 13, 2.grupta 10, 3.grupta 21 hastaya GĐL implantasyonları yapılarak bir ölçüde bu öngörünün etkisi azaltılmıştır. Yakın, orta, uzak mesafede multifokal veya akomodatif GĐL lerle konvansiyonel monofokal arka kamara GĐL lere göre daha iyi görme seviyeleri bildirilmiştir. 1CU Akomodatif GĐL lerle yapılan bir çalışmada 6 aylık takiplerde yakın görme seviyeleri monofokal GĐL lere göre(0,4 e karşılık 0.2) daha yüksek olarak ölçülmüştür (18). Akomodasyon yapan diğer bir GĐL tipi olan silikon AT- 45 (C and C Vision, Aliso Viejo, CA) ile çok iyi seviyelerde uzak, orta ve yakın mesafe görme keskinlikleri elde edilmiştir (21). Akomodatif GĐL lerin gerçek psödofakik akomodasyonu destekleyen psödoakomodasyon mekanizmalarıda bu tip lenslerin yakın mesafe görme seviyesini artıran etkenlerdir (21,22). Psödoakomodasyon mekanizmaları pupillanın konstriksiyonu ile fokus derinliğinin artması, korneanın ve GĐL lerin sferik aberasyonu, korneanın multifokalitesi olarak belirtilebilir. 1CU akomodatif GĐL lerle Array multifokal GĐL lerle yapılan bir çalışmada yakın görme seviyeleri yönünden multifokal GĐL lerle daha iyi sonuçlar alınmıştır. Bu çalışmada 1CU akomodatif GĐL lerin %44 ü, Array multifokal GĐL lerin %76 sında 20/40 veya daha iyi düzeltilmemiş yakın görme seviyelerine ulaşılmıştır (24). Bu çalışmada akomodatif GĐL lerle dinamik retinoskopi ile ortalama akomodatif etki 0.44D olarak belirtilmiştir. Ön kamaradaki değişime bakılarak yapılan tahmini ölçümlere göre akomodasyon miktarları 1.13-1.4D olması beklenmektedir (20). Küchle nin yaptığı akomodatif GĐL lerle yapılan çalışmada kullanılan ölçüm tekniğine bağlı olarak (yakın nokta,defokus,ve retinoskopi) ortalama akomodatif amplitüdler sırasıyla 1.83D, 1.85D ve 0.98D olarak ölçülmüştür (20). Akomodatif GĐL lerin uzak mesafede çok iyi görme sağlamaları ile birlikte yakın mesafede orta derecede yararlı görme sağlamaktadır (21). Akomodatif GĐL lerle yapılan çalışmada 1.ayda uzak düzeltmeli yakın görme tüm olgularda J3 veya daha iyi ölçülmüş, 6.aydan itibaren yakın görme kapasitesinde azalma izlenmiştir (25). 42

Yakın görmenin bifokal optiklerle yüksek dioptrik adisyonlarla rehabilite edilmesi belki ilk başta belli bir fokal noktada multifokal optiklere göre daha iyi görüntü elde edilmesini sağlar. Ancak kullanılabilen çalışma mesafesi ve fokus derinliği oldukça azalır. Multifokal GĐL lerle daha uzamış fokus derinliği ve fonksiyonel çalışma mesafesindeki artış, günlük hayatımızda bize kolaylık sağlayan önemli bir etkendir (26) Refraktif multifokal GĐL ler arasında önemli bir yere sahip olan Array multifokal GĐL lerle yapılan bir çalışmada düzeltilmemiş uzak görme keskinliği monofokal GĐL lerden farklı bulunmamış yakın görme keskinliği daha üst seviyelerde ölçülmüştür (27). Bu çalışmada J3 (20/40) veya daha iyi görme keskinliğine sahip olgular multifokal GĐL li grupta %98, monofokal grupta %41 olarak saptanmıştır. Uzak düzeltmeli yakın görme keskinliği J3 (20/40) veya daha iyi olan olgular sırasıyla %100 ve %34 olarak ölçülmüştür. Steinert ve arkadaşlarıda kendi çalışmalarında zonal progresif refraktif multifokal GĐL lerle %82, monofokal GĐL lerle %48 değerlerini bildirmişlerdir (26). Jacobi ve arkadaşlarının çalışmasında düzeltilmemiş uzak görme ve yakın görme keskinliğinin 20/40 veya daha iyi olduğu multifokal refraktif GĐL li olguların oranı %76, monofokal olguların %39 olarak belirtilmiştir (27). Refraktif GĐL lerde ışığın dağılımı lens dizaynına bağlı olarak değişir. Odakların durumuna göre ışık belirli oranda dağıtılır. Difraktif GĐL lerinde ışık demetleri lens yüzeyinde kırılarak uzak veya yakın fokusda odaklanmak üzere konstrüktif interferens oluştururlar (28) Pharmacia model 811E 3M modelinde ışığın % 40 ı yakın, %40 ı uzak imaja dağılırken, %20 si yüksek seviyede difraksiyona tabi olarak kaybolmaktadır, dolaysıyla refraktif GĐL leri difraktif grupdan ışığın tümünü kullanabilmesi ile ayrılmaktadır (26). Difraktif ve monofokal GĐL lerin karşılaştırıldığı el-maghraby ve arkadaşlarının çalışmasında uzak düzeltmeli yakın görmenin J3 veya daha iyi olduğu olgular 3M difraktif GĐL lerle %96, monofokal GĐL lerle %62 olarak belirtilmiştir (29). Difraktif ve refraktif GĐL lerin karşılaştırıldığı bir çalışmada Array Refraktif GĐL ler le daha iyi sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışmada uzak ve yakın 20/40 veya daha iyi görme keskinliği %75 refraktif multifokal GĐL li olguda izlenmiştir (30,32). Steinert ve arkadaşları Array zonal progresif multifokal GĐL takılan gözlerde uzak ve yakın kombine görme keskinliği 20/40 veya daha iyi olan gözlerin sıklığı %77 (101 de 78 göz), monofokal GĐL lerde %46 (101 de 46),Percival ve Setty prospektif çalışmalarında 3M difraktif, IOLAB 43

refraktif bifokal ve Allergan Array zonal progresif multifokal GĐL lerle kombine görme keskinliğindeki başarı oranlarını sırası ile %76.5, %80, %75 olarak bildirmişlerdir (26,30,32). Zonal progresif GĐL lerle her ne kadar düzeltilmemiş kombine görme seviyeleri biraz düşük de olsa, çalışmayı yapanlar optik şikâyetler yönünden en güvenli GĐL lerin bunlar olduğunu belirtmişlerdir. Walkow ve arkadaşları Pharmacia 811E difraktif GĐL lerle uzak ve yakın kombine görme keskinliğinin 20/40 veya daha fazla olduğu olgular %92, progresif multifokal GĐL lerle %55 olarak bildirmiştir (25). Aynı çalışmada J4 veya daha iyi düzeltilmemiş yakın görme oranı %100, Allergan PMMA zonal progresif refraktif GĐL lerle %70 olarak ölçülmüştür (33). Ancak Walkow ve arkadaşları bu çalışmada refraktif GĐL lerle bilgisayar çalışması gibi ara mesafelerde (-1.5D defokus noktasında) daha iyi sonuçlar verdiğini belirtmişlerdir. Yine Çelik ve arkadaşlarının Pharmacia 811E difraktif GĐL lerle ve Allergan AMO Array refraktif GĐL lerle yaptığı bir çalışmada refraktif GĐL lerle daha iyi sonuçlar bildirmişlerdir(31). Refraktif multifokal GĐL lerin monoküler uygulamasında Titmus ve Randot Lang testleri ile yapılan derinlik hissi testlerinde bilateral uygulamalara göre daha düşük ölçümler elde edilmiştir (34). Bilateral ve ya unilateral multifokal GĐL uygulamalarında, monofokal GĐL uygulamalarına göre stereogramlarda daha iyi sonuçlar bildirilmiştir (35). Multifokal GĐL lerde monofokal GĐL lerden ayrı olarak bir önemli fark kontrast duyarlılık seviyelerinde farklılıklar olabilmektedir. 3M difraktif ve monofokal GĐL lerle yapılan bir çalışmada monofokal GĐL lerle daha iyi seviyede mesopik görme seviyeleri bildirilmiştir (36). Boesten ve arkadaşları difraktif GĐL lerle kontrast duyarlılıklarda azalma, bifokal üç zonlu refraktif GĐL lere göre daha düşük değerler bildirmişlerdir (37). Gimbel ve arkadaşlarıda 3M difraktif GĐL lerle monofokal GĐL lerin karşılaştırmasında %11 kontrast keskinlik seviyelerinde difraktif GĐL lerle 3.45 Snellen sırası, monofokal GĐL lerle 2.65 Snellen sırası kayıp bildirmiştir (38). Steinert ve arkaşları zonal progresif refraktif multifokal GĐL lerle düşük kontrast seviyelerinde %11 ve %25) 0.6-0.9 sıra kayıp bildirmişlerdir (26). Multifokal GĐL lerde kontrast duyarlılıkların az olması imajdaki ışık enerjisinin 2 veya daha fazla odağa bölünmesidir. Ravalico ve arkadaşları çalışmalarında AMO Array refraktif GĐL lerle yaptıkları çalışmada ışık enerjisinin %50 sinin uzak, %20 sinin yakın fokusta bölündüğünü bildirmişlerdir (39,40). 44

Fokal noktanın değişiminden daha çok yüksek uzaysal frekanslardaki imajlar etkilendiği için, multifokal GĐL lerin uzak ve yakın odak olarak ayrılmasıda uzak ve yakın mesafede daha çok yüksek frekanslarda kontrast duyarlılığın azalmasına sebep olur (41). Kontrast duyarlılığın azalmasında bir çok faktör eşlik edebilir. Ortam aydınlanması, pupillanın çapı, refraksiyon değerleri gibi. Yapılan değerlendirmelerle tüm bu parametrelerin dikkate alınması gereklidir. Yakın mesafede pupillanın konstrüksüyonu ile ışığın girdiği alan daralmakta, bu durumda kontrast duyarlılığın yakın mesafede uzağa göre azalmasında bir etken olabilmektedir. Ortam aydınlığının azalması özellikle yüksek spasyal frekanslarda (12,18 cpd) kontrast duyarlılıklarda düşme yapabilmektedir (42,43). Pupil çapı mesopik ortamda arttığı için fokus dışı oluşacak bulanıklığın çapıda daha çok olacak ve görme kalitesini bozacaktır. Montes- Mico ve arkadaşları çalışmalarında fotopik ortamlarda monofokal ve refraktif multifokal GĐL ler arasında uzak görme kontrast duyarlılıklarda çok belirgin fark izlememiş, yakında multifokal GĐL ler, monofokallerin yakın düzeltme yapılmış kontrast duyarlılıklarının %30 u kadar kontrast duyarlılık seviyesine ulaşabilmiş. Mesopik ortam şartlarında da 12 ve 18 cpd gibi yüksek spasyal frekanlarda hem uzak hem yakında multifokal GĐL lerle daha düşük değerler bildirilmiştir (44). Pieh ve arkadaşları çalışmalarında Array GĐL lerin monofokal GĐL lerin ışık yoğunluğunun uzak fokusta %73.4 ü, yakın fokusta %25.1 i kadar ışık dağılımına neden olduklarını belirtmişlerdir (45). Montes-Mico ve arkadaşları refraktif GĐL lerle yaptıkları çalışmada 1 ve 3 aylık dönemlerde kontrast duyarlılıklarda azalmalar bildirmiştir. Ancak geçen zaman süresinde hastaların bu yeni duruma adapte olduğu, fokus dışı imajın görüntü üstünde oluşturduğu olumsuz etkinin azaldığı ve kontrast duyarlılığın arttığını bildirmişlerdir. Genel olarak 3. Ayda kontrast duyarlılıklardaki azalma yüksek uzaysal frekanslarda olmakta, 1.5 ve 3cpd gibi düşük frekanslardaki ilk aylardaki azalma daha çok korneal bulanıklık, ödeme bağlı olmaktadır. Kontrast duyarlılıklarda 3.ayda 6,12,18 cpd frekanslardaki düşüklük defokus ve optik aberasyonlar etisi ile olmaktadır. Montes-Mico ve arkadaşları çalışmalarında multifokal GĐL lerle 3.ayda uzak mesafede sadece yüksek frekanslarda kontrast duyarlılıklarda azalma bildirirken, yakın mesafede tüm frekanslarda kontrast duyarlılıklarda düşüklük izlemişlerdir (46). 45

Carlos E. Souza ve arkadaşları çalışmalarında Acrysoft Restor GĐL lerle monofokal GĐL lere göre yakın ve orta mesafelerde daha iyi sonuçlar bildirmişlerdir. Bu çalışmayı destekleyen başka çalışmalar da bildirilmiştir (37,38). Carlos E. Souza ve arkadaşları Restor GĐL lerle monoküler fotopik kontrast duyarlılıkları SA60AT monofokal Acrysoft GĐL lere göre daha düşük ölçülmüş, ancak binoküler ölçümlerde iki GĐL grubu arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık izlenmemiştir (47). Aynı çalışmada stereopsis yönünde Titmus Stereo Test ile yapılan ölçümlerde multifokal ve monofokal GĐL ler arasında farklılık izlenmedi (47). Vingolo ve arkadaşları çalışmalarında Restor GĐL lerle statik proğramlı kontrast duyarlılık ölçümünü 18.28 db, dinamik proğramlı ölçümü 17.95 db olarak bildirmiştir. SA60AT li monofokal GĐL lerde kontrast duyarlılık statik 19.18 db, dinamik proğramda 21.2 db olarak ölçülmüştür. Đstatistiksel olarak Restor GĐL lerin kontrast duyarlılığı monofokallerden anlamlı derecede düşük ölçülmüştür (52). Multifokal GĐL lerde yansıma ve hale şikayetlerinin GĐL in dizaynı, tipi ile kısmende olsa ilişkili bulunmuştur. Eisenmann ve Jacobi çalışmalarda, AMO Array zonal progresif refraktif multifokal ve 3M(834LE/815L) difraktif GĐL lerle yapılan karşılaştırmada difraktif GĐL lerle bu tür şikâyetlerin daha çok olduğu bildirilmiştir (26). Percival ve Setty 3M difraktif, Iolab bifokal refraktif ve Array GĐL lerle yaptığı çalışmada en az şikayetlerin Array zonal progresif olduğunu belirtmiştir. Buna göre Array GĐL lerle %4.2, Iolab GĐL lerle %15, difraktif 3M GĐL lerle %29.8 oranında istenmeyen görsel şikayetler bildirilmiştir (32). Walkow ve arkadaşları Pharmacia difraktif ve Array refraktif GĐL ler arasında hale ve yansıma şikâyetleri açısından farklılık izlememiştir (33). Chiam ve arkadaşlarının çalışmasında orta derecede yansıma multifokal Restor GĐL li gözlerin %21.3 inde, monofokal Acrysoft A60AT GĐL li gözlerin %7.5 inde izlenmiştir. Restor GĐL lerle ilgili bir başka çalışmada hastaların %75 inde görmeyi etkileyen zorluk ve bulanıklığın olmadığı bildirilmiştir (51).Ülkemizde yapılan uygulamalardada benzer sonuçlar bulunmuştur (48,49). Gözlük kullanımının azalması psödoakomodasyon yapan tüm multifokal ve gerçek psödofakik akomodasyon yapan akomodatif GĐL lerde amaçlanan hedeftir. Hem uzak, hem yakın mesafede gözlük kullanımından hastayı kurtarabilmek istenen sonuçtur. Auffarth ve arkadaşları 3M difraktif GĐL lerde gözlüksüz olgu sıklığını %42 olarak bildirmiştir (53). Rosetti ve arkadaşları aynı tip GĐL lerle gözlüksüz olgu oranını %48, monofokal GĐL li 46

olgularda %8 olarak bildirmişlerdir (49). Array multifokal GĐL lerle yapılan bir çalışmada gözlük takma ihtiyacı duymayan olguların oranı binoküler uygulama yapılanlarda %81, monofokal ve multifokal GĐL uygulama yapılanlarda %56, tek taraflı uygulama yapılanlarda %58 olarak bildirilmiştir (26). Restor GĐL lerle yapılan bir çalışmada olguların %85 inde, monofokal GĐL li olguların %7,5 inde gözlük kullanma ihtiyacı oluşmamıştır (55). 1 CU Akomodatif ve AMO Array refraktif multifokal GĐL lerin karşılaştırıldığı bir çalışmada 1CU akomodatif GĐL li olguların yarısında gözlük kullanım ihtiyacı oluşmazken, Array GĐL li hastalardan sadece bir tanesinde gözlük kullanım ihtiyacı olduğu bildirilmiştir. Gerçi bu çalışmada akomodatif GĐL li olgu sayısı çok düşüktür (56). 1CU Akomodatif lenler ve monofokal lenslerle yapılan başka bir çalışmada gözlük kullanım oranı akomotadif lensli olgularda %50 iken monofokal lensli olgularda %100 olarak belirlenmiştir.(57) 47

16. SONUÇLAR 1. Çalışmaya katılan hastalarda kontrast duyarlılıklarda Restor GĐL lerle bilhassa 3. aydan sonra kontrast duyarlılıklarda belirgin bir artış, Akomodatif GĐL lerle aydınlık ortamda birbirine yakın değerler izlerken, karanlık ortamda Akomodatif GĐL lere göre daha iyi değerler elde edildi. Preziol GĐL lerle tüm ışık ortamı ve mesafelerde her iki lens grubundan daha düşük kontrast duyarlılık seviyeleri elde edildi. 2. Görme keskinliği ölçümleri yönünden Restor GĐL lerle 12. ayda her iki lens grubuna göre daha iyi değerler elde edildi. Restor GĐL lerle uzak ve yakın görme keskinliği 20/30 ve üstünde olan olguların oranı %100. Akomodatif GĐL lerle uzak mesafede bu oran %100, yakın mesafede %20, Preziol GĐL lerde uzak mesafede %100, yakın mesafede %86 olarak saptandı. 3. Binoküler uygulama yapılan olguların sayıca istatiksel çalışmaya uygun olmamasına rağmen hasta memnuniyeti açısından Restore ve Akomodatif GĐL lerin biraz daha başarılı olduğu, hastaların yansıma şikayetleri açısından en az şikayetin Akomodatif GĐL lerle olduğu söylenebilir. 4 Bu sonuçlara ışığında difraktif yapıdaki GĐL lerle oldukça tatminkar sonuçlar aldığımız kanaatindeyiz. 48

5. ÖZET Katarakt cerrahisi ve GĐL teknolojisindeki ilerlemeler katarakt hastalarının presbiyopik sorunlarını ortadan kaldırmak için göz cerrahlarını cesaretlendirmiş ve GĐL yoluyla bu problemi çözme yoluna gitmişlerdir. Bu amaçla çeşitli akomodatif ve multifokal GĐL ler tasarlanmış ve uygulanmıştır. Hatta bu cerrahi katarakt olmayan hastalara bazı refraktif cerrahlarca uygulanır olmuştur dolayısıyla katarakt cerrahisi giderek refraktif cerrahisi olmaya doğru gitmektedir. Bununla beraber uygulanan multifokal ve akomodatif lenslerin çeşitli sorunları da ortaya çıkmaktadır. Multifokal lenslerde halo ve yansıma şikayetleri, kontrast duyarlılıkta kayıp,. akomodatif lenslerde arka kapsül opasitesi gelişimi kapsüler fibrozise bağlı akomodasyon miktarının azalması gibi problemler ortaya çıkmaktadır. Biz çalışmamızda refraktif ve difraktif lenslerin klinik etkinliğini ve ortaya çıkan fotik ve kontrast sensitifiteyle ilgili problemleri akomotadif lenslerle kıyaslamalı olarak araştırmayı amaçladık. Bu prospektif klinik çalışmamızda fakoemülsifikasyon tekniği ile katarakt ekstraksiyonu yapılan 20 göze Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL (grup1), 20 göze Acrysof Restor difraktif multifokal GĐL (grup2), 30 göze Preziol refraktif multifokal GĐL (grup3) implantasyonu yaptık. Operasyonlardan sonra 1.3.6. ve 12. aylarda tüm gözlerin kontrast duyarlılıkları (KD) F.A.C.T testi ile uzak ve yakın mesafede, fotopik ve mesopik ışık seviyelerinde (85 ve 5 cd/m²) ölçtük. Tüm gözlerin 12. aydaki uzak ve yakın görme keskinlikleri, refraksiyon değerleri, yansıma ve görme şikayetleri, gözlük kullanım ihtiyaçları tespit ettik. Bu araştırmaya göre gözlük kullanım ihtiyacı açısından Restor GĐL lerin preziol multifokal GĐL ve Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL e göre daha başarılı olduğunu, uzak ve yakın görmenin Restor GĐL lerle diğer iki gruba göre daha iyi olduğunu gözlemledik. Kontrast sensitivite 3. ayda aydınlık ortamda restor GĐL de Humanoptics Akomodatif 1CU GĐL le aynı iken karanlık ortamda akomodatif GĐL e göre daha iyi sonuçlar verdiğini gördük. Preziol GĐL ise diğer iki gruba göre daha düşük sonuç vermiştir. 12.ayda aydınlık ortamda restor GĐL değerlerinin akomodatif 1CU a göre daha yüksek olduğunu gördük Bu araştırmamızın ışığında presbiyopi düzeltme amaçlı GĐL uygulamalarının uygulanan materyalin hala sorun ve eksiklerinin olmasına rağmen dikkatli hasta seçimiyle 49

yüz güldürücü sonuçlar verdiğine inanıyoruz. Lens teknolojisinin geliştirilmesiyle beraber presbiyopik intraoküler lens uygulamaları gelecekte daha iyi sonuçlar verecektir. 50

SUMMARY : Developments in the area of cataract surgery and introocular lens implantation techniques have encouraged physicions for releiving presbyopic complaints at the same time. They tried to manage this by implantation of different kinds of intracoular lenses; namely accomodative and multifocal lenses. This had also been applied to patients without cataract for refractive purposes. In time some problems with implantation of multifocal and accomodative lenses have emerged. Glare and seeing halos around objects with some loss of contrast sensitivity was common with multifocal lenses. With accomodative lenses, posterior capsule opacification with capsular fibrosis and subsequent problems with accomodation was observed. In this study our purpose was to determine clinical effectiveness of refractive and diffractive intraocular lenses and to understand contrast sensitvity and photic related problems by comparing with accomadative lenses. In this prospective clinical study, 20 eyes which have undergone cataract extraction by phacoemulsification technique were implanted Humanoptics Accomodative 1CU IOL (group 1), 20 eyes were implanted Acrysof Restor diffractive multifocal IOL (group 2), 30 eyes were implanted Preziol refractive multifocal IOL (group3). All of the eyes were tested both at the far and remote distance with F.A.C.T contrast sensitvity test at the mesopic and photopic light levels (85 and 5 cd/ m²), in the following 1st, 3rd, 6th and 12th months after the operation. All of the eyes were tested regarding far and near visual acuity, refractive errors, glare and visual complaints and need for spectacles. With regard to need for spectacle use; Restor IOLs were superior to Preziol multifocal IOLs and Humanoptics Accomodative 1CU IOLs. Far and near vision were again better with Restor IOLs. In the third month, contrast sensitivity was the same in three groups in the light and was better with Restor IOLs when compared with accomadative IOLSs in the dark. With Preziol IOLs on the other hand the results were worse. At the 12th month contrast sensitivity was much better than Accomadative 1CU IOLs with Restor IOLs in the light. Still there are some problems with the material used as introocular lenses. IOL implantation for correction of presbyopia can have good results with accurate choose of patients. With developments in lens technology, we think that presbyopic intraocular lens implantation will have better outcome. 51