Adölesan kızlarda rubella antikor seroprevalansı Tolga Altuğ Şen, Filiz Millik, Erol Kınık Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Adölesan Ünitesi, Ankara Amaç: Doğurganlık döneminin başlangıcı olan adölesansta rubellaya karşı bağışıklık oranı ve bunun yaşla değişimini incelemenin yanısıra, rubellaya karşı bağışıklamayı tartışmayı amaçladık. Yöntem: Ağustos 1995 Temmuz 1996 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Adölesan Ünitesine başvuran yaşları 12 ile 17 arasında değişen 200 kız adölesanda rubella IgG antikor düzeylerine ELISA yöntemiyle bakıldı. Bulgular: Araştırmamıza katılan adölesan kızlarda % 6.5 seronegatiflik elde edildi. 12, 13, 14, 15, 16 yaş ve üzeri olarak oluşturulan yaş grupları arasında seropozitiflik düzeyleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Sonuç: Araştırma sonucunda elde edilen % 6.5 oranındaki seronegatifliğin, doğurganlık yaşlarına giriş döneminde, konjenital rubella sendromu riski açısından önemli bir oran olduğu sonucuna varıldı. Ancak düşük düzeyde yapılan aşılamanın doğurgan yaşlarda bağışık adolesan kızların ve kadınların oranını artırmaktan çok azaltabileceğine dikkat çekildi. Anahtar kelimeler: Rubella, konjenital rubella sendromu, adölesan kızlar Seroprevalance of rubella antibody in adolescent girls Objective: Rubella seroprevalance during adolescence period which is the beginning of reproductive age and differences in seroprevalance depending on age groups during adolescence and consideration of rubella vaccination were the objectives of our study. Methods: Rubella immunity by testing for serum levels of the rubella IgG antibodies in 200 adolescent girls aged 12 to 17 years, by ELISA method in Hacettepe University İhsan Doğramacı Children s Hospital Adolescence Department from August 1995 to July 1996. Results: Rubella seronegativity was 6.5% in this study. When we consider age groups (12, 13, 14, 15, 16 and over) there was no statistically significant differences in rubella seronegativity rates. Conclusions: 6.5% of rubella seronegativity is significant during adolescence since it causes congenital rubella syndrome. We called attention to low rates of rubella vaccination in the population, which might decrease rather than increase rubella immunity during reproductive age. Key words: Rubella, congenital rubella syndrome, adolescent girls :53-57 Akut döküntülü viral bir çocukluk hastalığı olan rubella, 18. yüzyılın sonunda Almanya da ayrı bir hastalık olarak tanımlanmış, Rubella ismi ise ilk kez İskoçyalı Veale tarafından 1866 da kullanılmıştır (1). Hafif seyirli olması nedeniyle rubella uzun yıllar önemsenmemiştir. 1941 yılında rubella enfeksiyonu ile konjenital katarakt arasındaki ilişkinin ortaya konmasıyla hastalığın klinik ve halk sağlığı açısından Yazışma adresi : Dr. Tolga Altuğ Şen, Ordu Bulvarı, Çamlı Apt No:62 Daire: 28, 03040, Afyon. e-posta: tolgasen69@yahoo.com önemi anlaşılmıştır (2). Çocukluk çağının hafif seyirli viral bir enfeksiyonu olan rubella, konjenital rubella sendromuna (KRS) yol açabilmesi nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. 1960 lı yılların başında Avrupa ve Amerika da yaşanan rubella epidemisi sonrası binlerce KRS vakasının doğmasıyla hastalığın önemi ve kliniğinin ayrıntıları daha iyi anlaşılmıştır (3). Yöntem Çalışmaya, adölesan kızlarda rubella seroepidemiyolojisini araştırmak üzere, Ağustos 1995 ve Temmuz 1996 tarihleri arasında, Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi 53
Adölesan Ünitesi ne başvuran 200 kız hasta alındı. Araştırmaya katılan çocuklara daha önce rubella aşısı yapılmamıştı. Bu çocukların tamamından, başka bir kan alınması planlanmıştı. Kendilerine ve ailelerine çalışma hakkında bilgi verilerek izin alındı. Çalışma için 12, 13, 14, 15 ve 16 yaş ve üzeri yaş gruplarındaki eşit sayıda hastadan kan alındı. Bu çalışmada Rubella IgG antikor düzeyleri hastanemizin klinik patoloji laboratuarlarında, ELISA yöntemiyle uygun kitler (Rubenostika IgG, Organon Teknika) kullanılarak tespit edildi. Her testte kontrol ve kalibratör serumlar kullanıldı. Her kutuda bulunan negatif kontrol ve kalibratör serumlarının, test sonunda okunan optik dansite değerlerinin kit prospektüsünde belirtildiği şekilde bulunması testlerin güvenilirliğini gösterdi. Düşük kalibrasyondan elde edilen optik dansite, cut-off değeri olarak kabul edildi. Hasta serumundan elde edilen optik dansite değeri cut-off değerinden yüksek ise test pozitif, düşükse negatif sayıldı. Buna göre 10 IU/ml veya üzerindeki antikor titreleri pozitif kabul edildi. İstatistiksel değerlendirme için, yaş gruplarına göre rubella antikor pozitifliği farklılığının incelenmesinde Kolmogorov-Smirnov ve Ki-kare testleri kullanıldı. Çalışmanın verilerinin bilgisayara girilmesi, hesaplanması ve istatistiksel analizler, bilgisayarda SPSS 5.0 paket programı yardımı ile yapıldı. Şekil 1. Çalışma grubunda rubella seropozitiflik ve seronegatiflik oranları Seropozitiflik yüzdesi Bulgular Serum örnekleri alınan 200 vakanın ortalama yaşı 14.2 (SD!1.44) idi. Çalışma grubundaki 200 vakadan 187 sinde rubella spesifik IgG düzeyi pozitif, 13 ünde negatif bulundu. Böylece çalışmamızda yaşları 12 ile 17 arasında değişen 200 adölesan kızda % 93.5 seropozitiflik oranı tespit edildi (Şekil 1). Yaşlara göre rubella bağışıklığı dağılımında ise, 12 yaş grubunda 40 vakanın 35 inde (% 87.5) seropozitiflik görüldü. Aynı sayıda vakada (n=40), 13 yaş grubunda 37 sinde (% 92.5), 14 yaş grubunda 38 inde (% 95), 15 yaş grubunda 39 (% 97.5), 16 ve üzeri yaş grubunda 38 inde (% 95) seropozitiflik elde edildi. Sonuçlara bakıldığında, yaşla birlikte rubellaya karşı bağışıklık oranının belirgin olarak artmadığı ve aralarındaki farkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (P> 0.05) (Tablo 1, Şekil 2). Yaş Şekil 2. Yaş gruplarında seropozitiflik yüzde oranları (Ki kare testine göre P>0.05 tir) Tablo 1. Yaş gruplarında seropozitiflik dağılımı Yaş ( Yıl ) 12 13 14 15 >15 Toplam Negatif 5 3 2 1 2 13 Pozitif 35 37 38 39 38 187 Pozitiflik oranı (%) 87.5 92.5 95 97.5 95 93.5 Toplam 40 40 40 40 40 200 Ki kare=2.58, P=0.275 54
Tartışma Çocukluk çağının hafif seyirli viral bir enfeksiyonu olan rubella, konjenital rubella sendromuna (KRS) yol açabilmesi nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. Ülkemizde bildirimi zorunlu olmayan KRS vakalarının insidansı hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Rubella ve KRS yi elimine etmek amacıyla 1969 dan beri gelişmiş birçok ülkede rubella aşısı uygulanmaktadır. Rubella aşısının uygulanmadığı ya da yaygın olarak kullanımının sağlanamadığı ülkelerde, aşı gerekliliğinin değerlendirilmesi için, doğurgan yaşlara giriş dönemi olan adölesansta rubella seroprevelansının bilinmesi önem taşır. 1969 yılından beri gelişmiş birçok ülkede rubella aşısı rutin aşı programı içersinde uygulanmış, bu ülkelerde KRS insidansı önemli ölçüde azalmıştır (1,4,5). Ülkemizde rubella aşısının uygulanması zorunlu değildir. Türkiye de daha önce yapılan çalışmalarda doğurganlık yaşlarında seronegatiflik oranları % 3.1-13.9 arasında bulunmuştur (6-15). Klinik olarak rubella düşünülen hastaların ancak yarısı rubella iken, enfeksiyon olgularının da % 25-50 kadarı subklinik olarak geçirilmektedir. Rubella aşı ile önlenebilen bir hastalık olup, konjenital enfeksiyon açısından düşünülünce korunması gereken kişiler doğurgan kadınlardır. Aşılama sayesinde Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde KRS insidansı % 99 oranında azalmıştır (16,17). Türkiye de geniş epidemiyolojik çalışmalar yapılmadan KRS sorununun boyutlar bilinemez. Türkiye de doğurganlık yaşındaki kadınlarda rubella seroprevelansını belirlemek amacıyla yapılan bazı çalışmalar Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Türkiye de yapılan çalışmalarda rubella seronegatiflik oranları Çalışmacı Yıl Yaş Seronegatiflik Örnek (%) sayısı Gemicioğlu ve ark (5) 1979 18-35 7.3 150 Ustaçelebi ve ark (7) 1986 17-40 11.2 226 Köksal ve Ustaçelebi (8) 1988 17-40 7.0 100 Rota ve ark (9) 1988 15-40 15.0 288 Kocabeyoğlu ve ark (10) 1988 17-20 13.8 94 Dilmen ve ark (11) 1990 16-42 2.0 1772 Bilir ve ark (12) 1991 15-30 3.1 259 Şengül ve ark (13) 1991 18-20 13.9 222 Akdağ ve ark (14) 1994 16-24 4.3 115 Hızel ve ark (15) 1996 15-45 5.8 652 Tablo 3. Aşı öncesi dönemde bazı Avrupa ülkelerinde yaşa göre seropozitiflik oranları Yaş grupları Fransa İngiltere Almanya İsveç % % % % 10 14 40 60 * 38 30.3 28 15 19 29 19 16.6 10 20 30 20 13 10.4 4 *İki farklı kaynaktan elde edilmiş sonuçlardır (Hanshaw JB, Dudgeon JA, Marshall WC. Rubella. In: Viral diseases of the newborn (2 nd ed). WB Saunders.Philadelphia.1985:13-91) Çalışmamızda yaşları 12-17 arasında değişen 200 adölesan kızda % 93.5 seropozitiflik bulundu. Çalışma grubu sadece Ankara da bir merkeze başvuran 200 adölesan kız içermesi nedeniyle toplumu temsil edemez; ancak çalışmadan elde edilen sonuçlar daha önce ülkemizde benzer yaştaki farklı gruplarda yapılan çalışmaların sonuçlarının bir kısmı ile uyumludur (Tablo 2) (6 15). Adölesan yaş grubunda elde edilen bu seropozitiflik düzeyi, aşı öncesi dönemde Avrupa ülkelerinde doğurganlık yaşındaki kadınlarda saptanan seropozitiflik düzeylerinden çok yüksektir (Tablo 3) (18). Rubella aşılamasının rutin olarak yapıldığı Amerika Birleşik Devletlerinde 1998 1994 arasında seropozitiflik oranları 6 11 yaş grubu çocuklarda % 92, 12 19 yaşları arasında % 83, 20 29 yaşlar arasında % 85, 30 39 yaşları arasında % 89, 40 yaş üzerinde % 93 bulunmuştur (19). Ülkede en düşük rubella bağışıklık oranının (genel oran % 78) tespit edildiği 1970 1974 arasındaki dönemden sonra kapsamlı ve hızlı bir aşılama programı uygulanması sayesinde bu oranlara erişildiği söylenmektedir. Rutin aşılamanın yapılmadığı ülkemizde çalışmamıza katılan kız çocuklarda tespit ettiğimiz oranların, bağışıklamanın sıkı şekilde uygulandığı ABD de saptanan oranların üzerinde olması toplumumuzda rubella için kazanılan doğal bağışıklığın önemli düzeyde olduğunu göstermektedir. Gelişmiş ülkelerin kapsamlı aşı programıyla elde ettiği bağışıklık oranları, ülkemizde çoğunluğu asemptomatik seyreden, toplum içindeki rubella enfeksiyonları sayesinde sağlanabilmektedir. Bu bakımdan toplum içinde virus enfeksiyonunun doğal yayılımının, özellikle doğurganlık çağına erişmiş olan genç kızlara, kadınlara büyük yarar sağladığı düşünülebilir. Ancak çalışmamızda elde ettiğimiz seronegatiflik oranının Tablo 2 de verilen ülkemizde yapılmış başka 55
araştırmalardan düşük bulunması bizim bu iyimser düşünceyi ileri sürmemize neden olmuş olabilir. Akşit ve ark (20) yaşları 1 ile 29 arasında değişen aşılanmamış 600 kişi üzerinde yaptıkları araştırmada, seronegatiflik oranları 1 4 yaşlar arasında % 61.7, 5 9 arasında % 29.5, 10 14 arasında % 12.4, 15 19 arasında % 12.4 ve 20 29 yaşlar arasında % 8.4 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 15 19 yaş grubu adölesan kızlardaki seronegatiflik oranı % 13.5 tur. Bu yüksek seronegatiflik oranları nedeniyle puberte öncesinde ve çocukluk çağında, özellikle kız çocukların aşılanmaya başlanması önerilmektedir. Güner ve ark nın (21) yaptıkları çalışmada, daha önce rubella aşısı yapılmadığı öğrenilen 1351 gebe kadının 242 sinin (% 17.9) rubella için seronegatif olduğu tespit edilmiş ve bunun KRS için önemli bir risk grubu teşkil ettiğinden bahsedilmiştir. KRS riskinin azaltılması için seronegatif genç kız ve kadınların toplum içindeki oranının düşürülmesi yönünd çaba gösterilmesi gerekmektedir. Çocukluk çağında bulaşıcılık hızının ve doğurgan yaşlarda seropozitiflik oranlarının çok yüksek olduğu ülkelerde bile yetişkin yaş grubunda rubellaya karşı bağışık olmayan ve KRS li bebek doğurma riski olan bir grup kalmaktadır. Aşı ile önlenebilir bir hastalık için bu kabul edilemez bir risktir. İdeal olan bu hastalığın eradike edilmesidir. Bir toplumdaki % 60 veya % 70 in altında rubella aşılama oranlarının yarardan çok zarar getireceği ileri sürülmüştür (22). Düşük düzeyde bir aşılama oranı, çocuklar arasında rubella yayılımını azaltacak ancak hastalığı geçirme ortalama yaşının daha ileri yaşlara kaymasına, aşılanmayan kadınların çocukluk çağında bağışık olma fırsatını kaçırmış olarak doğurgan yaşa ulaşmasına neden olabilecektir. Bu durumda doğurgan yaşlarda seropozititlik oranları yüksek olan ülkemizde bu oranının artması yerine düşmesi söz konusu olabilir. Çocukların rubella için aşılanması konusunda aynı endişe Edmunds ve ark (23) tarafından 2000 yılında Avrupa ülkelerinin durumunun tartışıldığı bir makalede de dile getirilmiştir. Rutin rubella aşılamasının yapılmadığı Etiyopya da yapılan benzer bir çalışmada (24) 5 ile 9 yaşları arasının en hızlı enfeksiyon atağının gerçekleştiği dönem olduğuna dikkat çekilirken, çocuklarda çok yüksek oranda (% 89-96) aşılama oranına kısa sürede ulaşılamazsa, ülkede binde 0.3 olan KRS insidansının azaltılmak yerine aksine artacağı görüşü paylaşılmıştır. Kuveyt te 600 gebe kadın üzerinde yapılan bir araştırmada (25) rubella seronegatiflik oranı % 7.7 bulunmuş, ülkede son 20 yıldır rubella aşılama programı sıkı bir şekilde uygulanıyor olmasına rağmen aynı kliniğin 1978 yılındaki rubella seronegatif gebe oranının tamamen aynı olduğuna dikkat çekilmiştir. Aynı makalede aşılamanın KRS insidansını azaltması için evlenecek tüm kadınların taranıp seronegatif olanların evlenmeden önce aşılanması önerilmiştir. Rubella bağışıklığı konusunda ülkemizde daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulduğu kesindir. Bu çalışmalar sonucunda rubella aşısının rutin uygulanması için karar verilebilir. Rubella için toplumda başlatılacak olan aşı programının kapsamlı ve hızlı uygulanması sayesinde kısa sürede seropozitif birey sayısı artırılabilir. Aksi takdirde toplum içinde virus enfeksiyonunun doğal seyri bozulabileceğinden, doğal yolla bağışıklık kazanma imkanının azaltılabileceğini göz ardı etmememiz gerekir düşüncesindeyiz. Rubella aşısı ülkemizde de rutin olarak uygulanmaya başlanacak olursa, aşı uygulaması ile birlikte mutlaka aşılama oranları, postnatal rubella ve KRS insidanslarını içeren yeterli kayıt sistemlerinin oluşturulması gerekir. Kadınlarda evlilik veya gebelik öncesi, prenatal veya antepartum rubella serolojisinin araştırılması teşvik edilmelidir. Seronegatif kadınların gebeliğin en az üç ay öncesinde veya gebeliğin sona ermesiyle birlikte hemen aşılanmaları sağlanmalıdır. Kaynaklar 1. Galazka A. Rubella in Europe. Epidemiol Infect 1991;107:43-54. 2. Krugman S, Kaltz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Rubella. In Krugman S, editor. Infectious Diseases of Children (9 th ed.) Mosby Year Book. Philadelphia. 1992:381-401. 3. Cooper LZ. The history and medical consequences of rubella. Rev Inf Dis 1985;7:2-10. 4. Hermann KL. Rubella in the U.S.A. Toward a strategy for disease control and elimination. Epidemiol Infect 1991;107:55-61. 5. Gemicioğlu N, Gökoğlu M, Alp H. Çeşitli yaş gruplarında kızamıkçık antikor bulguları. Türk Vir Derg 1979;1:57-61. 6. Condon RJ, Bower C. Rubella vaccination and congenital rubella syndrome in Western Australia. Med J Aust 1993;158:379-82. 7. Ustaçelebi Ş, Köksal İ, Cantürk H. Hamilelikte TORCH etkenlerine karşı antikorların saptanması. Mikrobiyol Bül 1986;20:1-8. 56
8. Köksal İ, Ustaçelebi Ş. Doğurganlık çağındaki kadınlarda kızamıkçık seropozitiflik oranının hemaglütinasyon yöntemleri ile saptanması. Mikrobiyol Bül 1988;22:308-15. 9. Rota S, Yıldız A, Güner H. Hamilelerde ELISA yöntemi ile rubella risk gruplarının tespiti. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1988;18:87-94. 10. Kocabeyoğlu O, Güngör H, Yıldız E. 17-20 yaş grubundaki kız öğrencilerde rubella virus IgG ve IgM antikor düzeylerinin ELISA ve floresan antikor testleri ile araştırılması ve kıyaslanması. Mikbiyol Bül 1988;22:36-44. 11. Dilmen U, Kaya IS, Çiftçi U, Gökşin E. Gebelik, ölü doğum ve düşüklerde toksoplasmozis ve rubella. Doğa Türk Sağlık Bilimleri Derg 1990;14:294-300. 12. Bilir H, Erbaş O, Acar N. Yaşları 15-30 yıl arasındaki genç kız ve kadınlarda rubella IgG antikorları. Ank Hast Derg 1991;26:1-3. 13. Şengül AZ, Tuncer İ, Günaydın M, Baykan M, Ozerol IH. Genç kızlarda rubella IgG antikor insidansı. Mikrobiyol Bül 1991;23:47-50. 14. Akdağ R, Taşyaran MA, Akyüz M. Erzurum bölgesindeki kız çocuklarında ve genç kızlarda kızamıkçık seropozitiflik oranı. Klin Derg 1994;3:150-1. 15. Hızel S, Kastello A, Nokes C. Ankara da 15-45 yaş grubu kadınlarda rubella seroepidemiyolojisi: Türkiye de bağışıklama gerekiyor mu? Med Network Pediatride Yönelişler 1996;2:16-23. 16. Yvone M. Rubella. In: Behrman RE, Kleigmann RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics (15 th ed.). WB Saunders. Philadelphia.1996:871-73. 17. Lindegren ML, Fehrs JL, Hadler SC, Hinman AR. Update: Rubella and congenital rubella syndrome 1980-1990. Epidemiol Rev 1991;13:341-8. 18. Hanshaw JB, Dudgeon JA, Marshall WC. Rubella. In: Viral diseases of the newborn (2 nd ed.). WB Saunders. Philadelphia.1985:13-91. 19. Dykewicz CA, Kruszon-Moran D, McQuillan GM, Williams WW, Van Loon FP, Cossen C, et al. Rubella seropositivity in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 2001,15;33:1279-86. 20. Aksit S, Egemen A, Ozacar T, Kurugol Z, Keskinoglu P, Tasbakan M, et al. Rubella seroprevalence in an unvaccinated population in Izmir: Recommendations for rubella vaccination in Turkey. Pediatr Infect Dis J 1999;18:577-80. 21. Guner H, Gunay A, Rota S. Seroprevalence of rubella virus in Turkish pregnant women. Int J Gynaecol Obstet 1994,44:139-41. 22. Anderson RM, May RM: Modern vaccines: Measles, mumps, rubella and varicella. Lancet 1990;335:641-5. 23. Edmunds WJ, Van de Heijden OG, Eerola M, Gay NJ. Modelling rubella in Europe. Epidemiol Infect 2000;125:617-34. 24. Cutts FT, Abebe A, Mesele T, Dejene A, Enquselassie F, Nigatu W. Sero-epidemiology of rubella in the urban population of Addis Ababa, Ethiopia. Epidemiol Infect 2000;124:467-79. 25. Maksheed M, Moussa MA, Ahmed MA, Abdulla N. The status of rubella immunity among pregnant women in Kuwait: Screening in child bearing age should be reintroduced. Acta Trop 2001;78:35-40. 57