Splenektomi, Endikasyonları, Komplikasyonları Prof.Dr. Hilmi Apak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
.
Gülümsüyor, Çünkü Tek Ameliyatla,1,5 kg Ağırlığındaki Dalak tan ve İçerisinde 109 tane Taş bulunduran Takriben 200 gr ağırlındaki Safra Kesesinden Kurtuldu. Böylece 2 kg hafiflemiş olmanın huzur ve mutluluğunu yaşamaktadır.
Sonuçlar Dalak / Safra Kesesi Ameliyatları sonrası 36 değisik komplikasyonla karşılaştık : 2 Safra yolları yaralanması, 8 Hemoraji, 1 Kolanjit, 20 Yara Yeri Enfeksiyonu ve Streptokokal Pnömoni ye bağlı olarak da 5 hastada ateş ve öksürük ile karşılaşıldı. Dalak Ameliyatı yapılan 235 hastanın 34 ünde kalpte ve karaciğerde oluşan hemosiderozis nedeni ile kaybedildiğini öğrendik.
Sonuçlar Dalak Ameliyatları nın 2/3 si ; 1990 1998 yılları arasında yapılmış, 1998 yılından sonra ise dalak ameliyatı sayısı azalmıştır.
Splenektomi ve nedenleri Dr Hilmi Apak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
SCHWARTZ'S PRINCIPLES OF SURGERY 8th Ed. (2005) PART II SPECIFIC CONSIDERATIONS Chapter 33. Spleen Adrian E. Park, Rodrick McKinlay Table 27 2. Indications for Splenectomy. Splenectomy always indicated Primary splenic tumor (rare) Hereditary spherocytosis (congenital hemolytic anemia) Splenectomy usually indicated Primary hypersplenism Chronic immune thrombocytopenic purpura Splenic vein thrombosis causing gastric varices Splenic abscess (rare) Splenectomy sometimes indicated Splenic injury Autoimmune hemolytic disease Elliptocytosis with hemolysis Nonspherocytic congenital hemolytic anemias Hodgkin's disease (for staging) Thrombotic thrombocytopenic purpura Idiopathic myelofibrosis Splenic artery aneurysm Wiskott Aldrich syndrome Gaucher's disease Mastocytosis aggressive disease Splenectomy rarely indicated Chronic leukemia Splenic lymphoma Macroglobulinemia Thalassemia major Sickle cell anemia Congestive splenomegaly and hypersplenism due to portal hypertension Felty's syndrome Hairy cell leukemia Chediak Higashi syndrome Sarcoidosis Splenectomy not indicated Asymptomatic hypersplenism Splenomegaly with infection Splenomegaly associated with elevated IgM Hereditary hemolytic anemia of moderate degree Acute leukemia Agranulocytosis
Tarihçe Aristotle: dalak olmadan yaşam mümkündür Wren ve Morgagni 17 18. YY deneysel çalışmalar 1549 by Adriana Zaccarello tedavi amacıyla splenektomi (over kitlesi??) 1678 by Nicholas Matthias travma sonrası splenektomi 1928, William Mayo 500 splenektomi serisini yayınladı, ( mortalite %10) 1919 Morris ve Bullock dalaksız kobaylarda enfeksiyonların arttığını 1953, King ve Schumacker herediter sferositoz nedeniyle splenektomi olan çocuklarda sepsis nedeniyle ölümler bildirmişlerdir. Billroth travmatik dalağın alınmadan tedavi edilebileceğini göstermiştir.
Talasemide Neden Splenektomi? Hipersplenizm Normalde dalak total kan hacminin %8 ini tutar. Hipersplenizm de %40 Normal dalak 150 g. Dalak aşırı büyümüştür Sitopeni vardır Kemik iliğinden erken salınım nedeniyle immatür hücreler olur, kemik iliği aşırı aktiftir. Alyuvar ve trombosit ömrü kısalır Hipersplenizm splenektomiden sonra düzelir.
Talesemide eritrosit ömrü SMITH CH, ERLANDSON ME, STERN G, SCHULMAN I. The Role of Splenectomy in the Management of Thalassemia; Blood 1960 15: 197 211 Hasta transfüzyon ağırlığı: Hb 7.4 9.9 arası tutulmuş
Talasemide Neden Splenektomi İstenmez Dalak fonksiyonları önemlidir: Filtrasyon (dalak kan akımı 250 300 ml/dakikadır) Bağışıklık Depo Hücre yapımı Normalde hergün 20 ml eritrosit uzaklaştırılır.
Bağışıklıktaki Görevi Dalak opsoninleri ( tuftsin and properdin) üretir. Tuftsin, Kişinin genel fagositik işlevi için gerekli. Bakteri temizlenmesinde rolü var. Properdin, Kompleman aktivasyonunda alternatif yolakta önemlidir. Karaciğerden daha fazla olarak iyi opsonize edilmemiş bakterileri dolaşımdan uzaklaştırır. Kapsüllü bakteriler bu gruba girer. Fagositoz: Dolaşan makrofajlar dalağın kırmızı pulpa sında sabit makrofaja dönüşürler. Total T lenfosit populasyonunun %25 i ve B lenfositlerin %10 15 i dalaktadır. Splenektomiden sonra IgM yanıtı azalır, polisakarid antijenlere yanıt azalır. Çok fazla sayıda lenfosit içerdiği halde dalak lenfosit yapım yeri değildir. Ancak antijenik uyarı olunca dalağın germinal merkezi büyür. Beyaz pulpanın immunglobulin yapımında önemi vardır. Bu sistem talasemilerde bozulmamıştır.
Postsplenektomi Sepsisi Sendromu Ölümcül olabilen bakteriemi (septik odak belirsizdir, koma,şok,dik, adrenal kanama olur) Sıklıkla kapsüllü bakteriler Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli.
Sıklık Özellikle 2 yaş altı sıktır 25 40 yaşında bile görülür. En önemli süre ameliyattan 1 4 yıl içinde Ortalama % 1 5 sıklıkla Çocuk ve adolesanlarda daha yüksek oranda. Yaşla azalıyor. Mortalite %25 75 oranındadır.
Postoperatif Komplikasyonlar vardır Laparoskopik splenektomide bile görülebilirler: Kanama Atelektazi Pnömoni Reaktif plevral efüzyon Subfrenik sıvı toplanması, abse Kalın barsak, mide, pankreas kuyruğu yaralanmaları Portal ven trombozları özellikle laparoskopik cerrahide sıktır Yara enfeksiyonları
Derin ven trombozu Portal ven trombozu İştahsızlık, karın ağrısı, lökositoz, trombositoz BT Antikoagulan tedavi Şişmanlık, venöz tromboz öyküsü olanlarda dikkat edilmeli
Akciğer komplikasyonları Açık splenektomide Sol alt lob atelektazisi %16 oranında bildirilmiştir. Plevral efüzyon, pnömoni %10 Subfrenik hematom
Pankreas ile ilgili Pankreatit, psödokistler, pankreatik fistüller Dalak hilusu diseksiyonu sırasında pankreasın zedelenmesi nedeniyle olurlar
Dalak demirin karaciğerde birikimini engelliyor mu? R. KOÇAK, F. BASLAMISLI, N. TUNALI, N. Z. ALPARSLAN. The liver hemosiderosis in beta thalassemia intermedia and hemoglobin H disease. Journal of Islamic Academy of Sciences 6:1, 42 45, 1993 Erken yaşta splenektomi uygulanan hastalarda hemosideroz daha fazla
Ne zaman Transfüzyon gereksinimi yaklaşık 1.5 kat artınca: 10g Hb sınırı ile transfüze edilen bir hastada yılda 200 220 ml/kg eritrosit (ES htc %75 ) (Modell, 1977; Cohen, 1980). Etkin demir şelasyonu yapılamıyorsa Aşırı dalak büyümesi (ağrı, rahatsızlık dolgunluk hissi, dalak rüptürü tehlikesi) Hipersplenizm Yetersiz transfüzyon nedeniyle büyüyen dalak düşünülüyorsa birkaç ay beklenmeli ve yeniden denenmeli 5 yaşından büyük olmalı
Aşılama Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. 14 gün önce 5 6 yılda bir pnömokok aşısı tekrarlanmalı
Preoperatif görüntüleme USG BT? Sintigrafi?
Hangi Yöntem? Laparoskopi Açık ameliyat Embolizasyon Kısmi Splenektomi
Laparoskopi Delaitre ve Maignien (1991) Çok büyük olmamalı Kanama riski fazla Diğer komplikasyonlar açık ile aynı Kanama riski aynı Portal ven trombozu riski çok
Yararları Nekahat dönemi çok kısa Hastanede yatma süresi kısa Ağrı daha az Erkenden yemeğe başlıyor
Açık Splenektomi
Splenik Arter Embolizasyonu (Pringle, 1982) anjiyografi teknikleri gelişince Ateş Ağrı (sol lomber), pankreatit,açık yöntemle aynı oranda kanama riski Yeniden splenektomi gereksinimi Aksesuar dalak aranamaz Komplike hastalarda Masif splenomegali Önceden pankreatit geçirmişse Önceden gastrik ve pankreatik ameliyat geçirmişse Portal hipertansiyon varlığında
Kısmi Splenektomi 25 to 30 g dalak bağışıklık için yeterlidir. Açık ya da laparoskopik yöntemle yapılabilir Yeniden büyüyebilir Yeterli bilgi yok 5 yaşın altında denenebilir.
Aksesuar dalak
Splenoz Splenoz: Özellikle posttravmatik splenektomilerde % 50 ye varan oranlarda bildirilmiş ancak elektif splenektomilerde çok düşük orandadır.
Postoperatif dönemde Trombositoz Hemoglobin H Constant Spring hastalarında trombotik olaylar daha sık.
Korunma Profilaktik olarak benzatin penisilin tercih edilmektedir. Penisilin profilaksisinde oral penisilin kullanılacaksa 250 mg dozda ve günde iki defa uygulanmalıdır. Profilaksi süresi hekimden hekime değişmekle birlikte operasyondan sonra 2 yıl ile 18 yaşına kadar olmak üzere çeşitli uygulamalar vardır. Yıllık grip aşısı Sıtmaya dikkat
Aile ve hastaların bilgilendirilmesi unutulmamalıdır. Hastaların doktorların doktorluğuna ihtiyaçları yoktur. Hastalıkların doktorların doktorluğuna ihtiyacı vardır. Hastaların doktorların sevgisine, ilgisine ve şevkatine ihtiyacı vardır.