T. Oft. Gaz. 8, 59-, 8 Rekürren ornea rozyonu Tedavisinde Fototerapötik eratektominin tkinligi ve ki Ayr Tedavi Protokolü Sonuçlar n n arfl laflt r lmas R za urna (*), Sevda Ayd n urna (**), mrullah Tafl nd (***) ÖZT Amaç: Rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PT) etkinligi ve iki ayr tedavi protokolü sonuçlar n n karfl laflt r lmas Yöntem: ve 5 y llar aras nda rekürren kornea erozyonu saptanan ve PT uygulanan 9 hastan n gözü çal flmaya dahil edildi. Hastalar uygulanan ablasyon derinligine göre iki gruba ayr ld. PT esnas nda mikron ablasyon uygulanan 7 göz ( hasta) grup ; mikron ablasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) grup 'yi oluflturdu. Tedavi esnas nda hiçbir hastada komplikasyon gözlenmedi. Bulgular: Takip süresi birinci grupta,(±,) ay, ikinci grupta 8,8 (±,5) ay idi. Tedavi sonras epitelizasyon birinci grupta,7(±,5) günde, ikinci grupta,(±,57) günde görüldü (p>,5). Sferik efldeger degiflimi. grupta +.9 (±.);. grupta +.8 (±.8) diyoptri idi (p<,5, Mann Whitney-U testi). Takip periyodunda grup 'de iki (%.7), grup 'de bir gözde (%.8) nüks görüldü. Sonuç: PT rekürren kornea erozyonu tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir. Derin ablasyonlarda hipermetrobik kayma geliflmektedir. Yüzeyel ablasyon uygulamas ise ayn etkinlige sahip olmas na ragmen minimum hipermetrobik kayma oluflturmaktad r. Anahtar elimeler: Rekürren kornea erozyonu, Fototerapötik keratektomi (PT), Ablasyon derinligi SUMMARY ffectiveness of Phototherapeutic eratectomy in the Treatment of Recurrent Cornea rosions and the Comparison of the Results of two Different Treatment Protocols Purpose: ffectiveness of phototherapeutic keratectomy (PT) in the treatment of recurrent cornea erosions and the comparison of the results of two different treatment protocols. Material-Methods: Between and 5 years, eyes of 9 patients with recurrent cornea erosions and PT application were included in to the study. Patients were divided into two groups according to the depth of ablation. During PT application; 7 eyes ( patients) ablated micron constituted grup ; 7 eyes (5 patients) ablated micron constituted grup. During the treatment no complication was observed in any of the patients. (*) Gata Haydarpafla gitim Hastanesi Göz Servisi, stanbul (**) Fatih Sultan Mehmet gitim ve Araflt rma Hastanesi Göz Servisi, stanbul (***) Veni Vidi Göz Sagl g Lazer ve Cerrahi Merkezi, stanbul Yaz flma adresi: Uzm. Dr. R za urna, adirova Mevkii, Ömerlipark Sitesi, No:, Ömerli, Ümraniye stanbul -posta: rkurna@e-kolay.net Mecmuaya Gelifl Tarihi:..8 Düzeltmeden Gelifl Tarihi:.7.8 abul Tarihi:.8.8
R za urna, Sevda Ayd n urna, mrullah Tafl nd Results: Follow up period was, (±,) months in group, 8,8 (±,5) months in group. pithelization developed in,7 (±,5) days in group,, (±,57) days in group after the treatment (p>,5). Spheric equvelant change was +.9 (±. ) in group ; +.8 (±.8) diyopters in group (p<,5, Mann Whitney-U test). During the follow up period two recurrences (%.7) in group and one recurrence (%.8) in group developed. Conclusion: PT is an effective way of treatment in recurrent cornea erosions. Hypermetropic shift develops in deep ablations. Superficial ablation has the same effectivenes while leading to minimum hypermetropic shift. ey Words: Recurrent cornea erosions, Phototherapeutic keratectomy (PT), Ablation depth Rekürren kornea erozyonlar (R); agr, sulanma, fotofobi ve görmede bulanma ile karakterize genellikle uyanma veya travmay takiben ortaya ç kan kronik ve tekrarlay c karakterdeki klinik tablodur. Genellikle bu durum kornea travmas n takiben yada epitel bazal membran distrofisi () ile birlikte ortaya ç karken hastalar n çok az bir bölümünde ise herhangi bir neden olmadan idiyopatik olarak görülebilmektedir (). R ile beraber gözlenen kornea distrofileri epitelyum bazal membran tutan Cogan' n mikrokistik veya map dot finger print distrofisi, Reis Buckler, latis ve granular distrofidir. R'da korneadaki mikroerozyonlar özellikle kornea distrofisi olan hastalarda hafif ve k sa süreli semptomlar olufltururken, makroerozyonlar ise nondistrofik (travma sonras veya idiopatik) tipde daha uzun süreli ve fliddetli semptomlara sebeb olur (). R'lar n patogenezinde epitel ve bazal membran aras ndaki kötü adezyon yer almakta ve buna epitel bazal membran ndaki anormallikler ile defektif adezyon kompleksleri (hemidesmozom ve anchoring fibriller) neden olmaktad r (-). ornea erozyonu ataklar nda konservatif tedavi olarak kapama, topikal hipertonik ajanlar, bandaj kontak lensler ve lubrikasyon kullan labilmekte ve bu tedaviler pek çok akut atag bask layabilmektedir (). Tüm bunlara ragmen agr l tekrarlayan ataklarda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Cerrahi tedaviler aras nda epitel debridman, yüzeyel keratektomi, anterior stromal puncture ve Nd:YAG laser uygulamalar say labilir. Tüm bu yöntemler tedavide degiflik oranlarda baflar l olsalar da korneada skar riski tafl malar nedeniyle özellikle fokal ve periferal lezyonlar n tedavisinde kullan lmalar n n daha uygun oldugu düflünülmektedir (5-7). xcimer laser yayg n olarak refraktif cerrahide kullan lmakta ve ayn zamanda yüzeyel kornea patolojilerinin tedavisine olanak tan maktad r (Fototerapötik keratektomi - PT) (8,9). orneal erozyon tedavisinde kullan m na iliflkin degiflik yay nlar bildirilmifl olup bugün için konservatif yöntemlerin baflar s z kald g durumlarda uygulanabilecek etkin tedavi yöntemi olarak gösterilmektedir (,). Bu çal flmada rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PT) etkinligi ve uygulanan iki ayr tedavi protokolü sonuçlar n n karfl laflt r lmas amaçland. MATRYAL ve MTHOD Haziran ve May s 5 y llar aras nda 9 hastan n gözüne R tan s ile PT tedavisi uyguland. Hastalar uygulanan ablasyon miktar na göre iki gruba ayr ld. Birinci grupta mikron ablasyon uygulanan 7 göz ( hasta); ikinci grupta ise mikron ablasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) yer ald. onsevatif tedavi ile fayda saglanamayan hastalarda akut dönemde; olan hastalar n ikinci gözünde ise sorunlu göz tedavisinden bir ay sonra excimer laser PT tedavisi uyguland. Tedaviye al nan tüm hastalara ait ayr nt l öykü ve oftalmik muayene bulgular kay t alt na al nd. Tüm hastalarda cerrahi ifllem; topikal anesteziyi (propacain HCl %.5) takiben kornea santralinde 7-9 mm'nin iflaretlenmesi ve epitelin balta b çak ile s yr larak art k doku ve debrislerin sponge ile uzaklaflt r lmas sonras yap ld. S k yap fl k perifer epitel dokusu salim olarak b rak ld. Birinci gruptaki hastalar n tedavisinde Aesculap Meditec ML 7 kullan larak mikron ablasyon; ikinci gruptaki hastalarda ise Aesculap Meditec ML 8 kullan larak mikron ablasyon PT modülünde yüzeyel shaping tarz nda uyguland. Lazer ablasyonu sonras bandaj kontak lens yerlefltirildi. Topikal antibiyotikli damla, topikal steroidli damla ve topikal lubrikan damla kullan lmaya baflland. lk gün agr y azaltmak için oral antiinflamatuar ve yine oral diazepam mg tb verildi. Takip süresi epitelizasyon saglanana kadar her gün takiben. hafta,. hafta,. ay ve alt nc ay olarak yap ld daha sonra y ll k takiplerle devam edildi. Çal flma
Rekürren ornea rozyonu Tedavisinde Fototerapötik eratektominin tkinligi ve ki Ayr Tedavi Protokolü Sonuçlar n n arfl laflt r lmas planland g may s ay nda tüm hastalar yeniden çagr larak muayene edildi. lde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS. program ile bilgisayar ortam nda yap ld. Tan mlay c istatistiksel metodlar yan nda gruplar aras karfl laflt rmada Mann Whitney-U testi kullan ld. Sonuçlar %95 güven aral g nda, anlaml l k p<,5 düzeyinde degerlendirildi. SONUÇLAR Hastalar n yafl ortalamas birinci grupta 8,5 (± 8,7), ikinci grupta 9,8 (±7,8) ve kad n/erkek oran / ve / idi. Gruplar aras nda yafl ve cins yönlerinden fark saptanmad. tiyoloji birinci grupta 7 gözde travma, 7 gözde, gözde iatrojenik ve ikinci grupta gözde, gözde ise travma idi. Hastalarda intraoperatif ve postoperatif komplikasyon gözlenmedi. Takip süresi birinci grupta, (±,) ay, ikinci grupta 8,8 (±,5) ay idi. (Tablo ) Hastalar n hepsinde tedavi sonras ilk 8 saat içinde agr flikayeti vard. pitelizasyon birinci grupta,7 (±,5) günde, ikinci grupta, (±,57) günde görüldü ve gruplar aras nda anlaml fark saptanmad (p>,5). PT öncesine göre sferik efldeger degiflimi de- Tablo. Hastalara ait bulgular yafl, cins, etkilenen göz, etiyoloji, ablasyon miktar (mikron), epitelizasyon süresi (gün), refraktif sferik efldegerdeki degiflim (dioptri) ve takip süresi (ay) olarak tabloda görülmektedir. VAA NO C NS YAfi GÖZ T YOLOJ ABL. M (µ) P.S. (GÜN) SF. Dg. (D) TA P (AY) TARA,5 59 TIRNA 58 5 ATROJN 57 Ç Ç 5 5 9 TARA 5 TARA 8 7 7 8,5 9 5 5 7 ATROJN L 8 57 fiapa,5 7,5 9 7 9 7 ATROJN 7 8 5 5 9 5,5 5 TARA,5 9,5 8 9 7 L,5 9 TIRNA
R za urna, Sevda Ayd n urna, mrullah Tafl nd gerlendirilmesi iyileflme sonras üçüncü ayda yap ld.. grupta +.9 (±.);. grupta +.8 (±.8) diyoptri degiflim saptand. ki grup aras ndaki fark anlaml idi (p<,5, Mann Whitney-U testi). Takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (. grup iki göz;. grup bir göz). Nüks iki gözde.ayda; bir gözde ise. ayda izlendi. Birinci ayda nüks görülen gözlerde bandaj kontak lens ve lubrikan damla uygulamas sonras tablo tamamen düzeldi.. grupta yer alan ve üçüncü ayda nüks görülen gözde konservatif yöntemlerin yetersiz kalmas üzerine ikinci kez PT tedavisi uyguland (genifl zonda mikron olarak). Sonras nda ise nüks görülmedi. Toplam nüks oran %.5 dir (.grupta %.7;. grupta %.8). PT sonras izlem süresinde hiçbir hastada korneada haze veya skar oluflumu izlenmedi. TARTIfiMA Fototerapötik keratektomi, kornea hastal klar n n tedavisinde seneden fazla bir süredir kullan lmaktad r. PT tedavisinin klinikte rekürren erozyonlar yan nda kornea distrofileri, travma veya pterjiyum ve diger cerrahi sonras skarlar, Salzmann nodülleri, kalsifik bant keratopati gibi patolojilerde baflar l sonuçlar verdigi bilinmektedir. n s k PT endikasyonunu ise rekürren kornea erozyonlar oluflturmaktad r (). lilerde kendiliginden yada çogu hastada oldugu gibi hafif bir korneal travmay takiben bafllayan R da ana patoloji adezyon komplekslerindedir. Yap - n n ana eleman olan hemidesmozom ve anchoring fibrillerde defektif bir yap söz konusudur (). pitel bazal membranda artan matriks metaloproteinaz aktivitesi subepiteliyal fibronektin ve laminin'i etkiler ki bu iki madde epitelyum bazal hücrelerinin alttaki bazal membrana yap flmas n saglar (). Ayr ca konfokal mikroskop ile ön stromada ekstrasellüler matriksde de anormallikler gösterilmifltir (). Bu faktörler sonucu oluflan zay f adezyon klinikte kornea epitelinde erozyonlara ve semptomlara sebeb olur. PT etki mekanizmas bazal epitelyum hücrelerinin alttaki dokulara adezyonunu güçlendirmek ve epitel bazal membran ile Bowman tabakas aras nda s k baglant lar n saglanabilmesi olabilir. Hayvan çal flmalar nda excimer ablasyonu sonras hemidesmozom ve anchoring fibrillerde art fl gösterilmifltir (,). PT'n n R de baflar s degiflik yay nlarda Dausch ve arkadafllar %75 (), O'Brart ve arkadafllar %7 (7), Morad ve arkadafllar %8. (8), Rashad ve arkadafllar %9.7 (9), Jain ve arkadafllar ise %9. () olarak bildirmifllerdir. Bizim baflar oran m z ise literatür ile uyumlu olarak. grupta %88., ikinci grupta %85.7 ve kümülatif olarak %87.5 dir. PT sonras literatürde bildirilen komplikasyonlar aras nda en korkulan operasyon sonras enfeksiyon geliflimidir. 58 vakal k genifl bir seride PT sonras %, oran nda bakteriyel keratit bildirilmifltir ve spontan epitel erozyonunun bakteri girifl yeri olabilecegi düflünülmektedir (). Nadir gözüken diger komplikasyonlar ise göz yafl eksikligi ve kornea hassasiyetinde azalma (), PT sonras iyileflme süreci ile alakal epitel erozyonlar, epitelyum alt opasiteleri ve keratektazidir (). Rekürren epitel erozyonu teflhisini koymak baz hastalarda zor olabilir. uru göz, blefarit ve atipik herpetik keratitin öncelikle ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlarda PT uygulanmas komplikasyon oran n art rabilir (). PT'n n tedavi sonras ortaya ç kan yan etkilerinden biride hipermetropik kaymad r ve bunun ablasyon ile orant l oldugu bildirilmektedir (). R da temel patoloji Bowman tabakas n n yüzeyel bölümündedir; bu nedenle derin yerine yüzeyel ablasyonlar n yeni bazal membran ve adezyon kompleskleri oluflumuna neden olurken refraktif degerlerin etkilenmeyecegi ve hipermetropik kayman n görülmeyecegini gösteren yay nlar mevcuttur (9). Bizde çal flmam zda derin ablasyon uygulad g m z. grupta +.9 (±.)D; yüzeyel ablasyon uygulad g m z. grupta ise +.8 (±.8) diyoptri hipermetrobik kayma saptad k. ki farkl grup degerlendirildigi zaman derin ablasyon grubunda ortaya ç kan hipermetropik kayman n; düflük ablasyon grubunda önemli miktarda azald g gözlemlendi. PT sonras en rahats z edici olay belki de ilk iki gün içinde görülen agr d r. Medikasyon ile azalt lsa da insan n günlük aktivitelerini etkiler boyuttad r. Son y llarda bu uygulaman n epitelyal flep eflliginde yap lmas - n n ayn baflar oranlar korunurken; agr flikayetini azaltacag na dair yay nlar bildirilmektedir (,5). Primer PT tedavisi sonras nüks gözlenen R hastalar nda ikinci PT uygulamas da yap labilmektedir. Maini ve ark.() çal flmalar nda PT ile 7,5- mikron ablasyon sonras 8/7 (%) hastada nüks geliflimi gözlemlemifl ve ikinci tedavi sonras nüks gözlemlemediklerini bildirmifllerdir. Bizim olgular m zda takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (. grup iki göz;. grup bir göz). Birinci gruptan bir gözde ikinci PT uygulamas yap ld ve sonras nda izlem süresinde nüks gözlenmedi. Sonuç olarak, R tedavisinde konservatif yöntemler yetersiz kald g nda PT uygulamalar etkili ve emniyetli olarak uygulanabilen yüksek baflar oran ile yüz güldüren tedaviler aras nda yer almaktad r. Derin
Rekürren ornea rozyonu Tedavisinde Fototerapötik eratektominin tkinligi ve ki Ayr Tedavi Protokolü Sonuçlar n n arfl laflt r lmas ablasyonlarda hipermetrobik kayma geliflmektedir; Düflük ablasyon uygulamas ise ayn etkinlige sahip olmas na ragmen minimum hipermetrobik kayma oluflturmaktad r. AYNALAR. Hykin PG, Foss A, Pavesio C, Dart JG. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial. ye 99; 8:5-.. Brown N, Bron A. Recurrent erosion of the cornea. Br J Ophthalmol 97; :8-9.. Fountain TR, De la Cruz Z, Green WR, Stark WJ, Azar DT. Reassembly of corneal epithelial adhesion structures after excimer laser keratectomy in humans. Arch Ophthalmol 99; :97-97.. enyon R, Wagoner MD. Theraphy of recurrent erosion and persistent defects of the corneal epithelium. In: American Academy of Ophthalmolgy. Focal Points. San Francisco: 99; v. 9, module 9 (section of ). 5. McLean N, MacRae SM, Rich LF. Recurrent corneal erosion; treatment by anterior stromal puncture. Ophthalmology 98; 9:78-788.. Geggel HS. Successful treatment of recurrent corneal erosion with Nd:YAG anterior stromal puncture. A m J Ophthalmol 99; :-7. 7. az Soong H, Farjo Q, Meyer RF, Sugar A. Diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosions. Br J Ophthalmol ; 8:9-98. 8. Gartry D, Muir M, Marshall J. xcimer laser treatment of corneal surface pathology: a laboratory and clinical study. Br J Ophthalmol 99; 75:58-9. 9. Stark WJ, Chamon W, amp MT, nger CL, Rencs V, Gottsh JD.Clinical follow-up of 9-nm ArF excimer laser photokeratectomy. Ophthalmolgy 99; 99:85-8.. Dausch D, Landesz M, lein R, Schroder. Phototherapeutic keratectomy in recurrent corneal epithelial erosion. Refract Corneal Surg 99; 9:9-.. Jain S, Austin DJ. Phototherapeutic keratectomy for treatment of recurrent corneal erosion. J Cataract Refract Surg 999; 5:-.. Per Fagerholm. Review article. Phototherapeutic keratectomy: years of experience. Acta Ophthalmologica Scandinavica ;8:9-.. Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR. Ultrastructural study of the corneal epithelium in the recurrent erosion syndrome. Br J Ophthalmol 995; 79:8-89.. Garrana RMR, Zieske JD, aminski A. The expression of matrix metalloproteinases(mmp) in human recurrent erosion epithelia. Invest Ophthalmol Vis Sci 998;9:89. Rosenberg M, Tervo TMT, Petrol WM, Vesaluoma MH. In vivo confocal microscopy of patients with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy. Ophthalmology ; 7:- 57.. Wu WCS, Stark WJ, Green WR. Corneal wound healing after 9 nm excimer laser keratectomy. Arch Ophthalmol 99;9:-. 7. O'Brart DPS, err Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. ye 99; 8:78-8. 8. Morad Y, Haviv D, Zadok D, rakowsky D, Hefetz L, Nemet P. xcimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosion. J Cataract Refract Surg 998; :5-. 9. Rashad M, Hussein HA, l-samadouny MA, l-baha S, Farouk H. Phototherapeutic keratectomy in patients with recurrent corneal epithelial erosions. JRefrac Surg ; 7:5-58.. Al-Rajhi AA, Wagoner MD, Badr IAAI, Saif A, Mahmood M. Bacterial keratitis following phototherapeutic keratectomy. J Refract Surg 99,:-7.. Dogru M, atakami C, Miyashita M. Ocular surface changes after excimer laser phototherapeutic keratectomy. Ophthalmology ;7:-.. Miyata, Takahashi T, Tomidokor o A, et al. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol ;85:7-8.. Cavanaugh TB, Lind DM, Cutarelli P, Mack RJS, Durrie DS, Hassanein M, Graham C. Phototherapeutic keratectomy for recurrent erosion syndrome in anterior basement membrane dystrophy. Ophthalmolgy 999; : 97-97.. Ardjomand N, Fellner P, Vidic B. Phototherapeutic keratectomy with an epithelial flap for recurrent erosion syndrome. J Cataract Refract Surg ; :5-. 5. Hondur A, Bilgihan, Hasanreisoglu B. Phototherapeutic LAS for a persistent epithelial defect and a recurrent epithelial erosion. J Refract Surg 5; :-.. Maini R, Loughnan MS. Phototherapeutic keratectomy re-treatment for recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol ;8:7-7.