Ciddi preeklampsi, HELLP Sendromu ve Eklampside Yaklaşım Dr. Hakan KANIT,
Pre-eklampsi eklampsi gebeliklerin % 2-3 2 ünde (Nulliparlarda %5-7) görülür g r ve bunların n %2 kadarında eklampsi gelişir. ir. Her yıl y l dünyada d bunların n % 90 kadarı gelişmemi memiş ülkelerde olmak üzere 4 milyondan fazla kadında preeklampsi gelişecek ecek ve bunların n 100,000 inde eklamptik konvülsiyonlar ortaya çıkacaktır. Eklampsi; preeklampsi üzerine 1-21 konvülsiyon gelişmesi olarak tanımlan mlanır. RCOG Consensus,, 2003, Guideline 2006.
ETİYOLOJ İ
CİDDİ PREEKLAMPSİ, HELLP SENDROMU VE EKLAMPSİNİN N TEMEL TEDAVİSİ DOĞUMDUR. Koşullar uygun olduğunda unda doğum sağlanmal lanmalıdır
Türkiye de Mortalite oranları Maternal mortalite oranı 54 / 100,000 doğum Perinatal mortalite oranı 30/1,000 doğum T. C. SSYB Kayıtları, 2003-2004
Türkiye de Maternal Mortalite nedenleri (2004) % T. C. SSYB Kayıtları, 2003-2004
Obstetrik Yoğun Bakım m Hastası Doğumhane Yoğun Bakım Postop Ameliyathane + Yeni Doğan Yoğun Bakım
Ciddi preeklampsi
İngiltere de gebeliklerin 1000 de 5 5 inde ciddi preeklampsi,, 10000 de 5 5 inde eklampsi görülmektedir. Eklampside mortalite oranı %1.8, ciddi bir komplikasyonla karşı şılaşma oranı ise % 35 olarak bildirilmiştir. RCOG Management Guideline, 2006
Ciddi preeklampsi kriterleri Sistolik kan basınc ncı 160 mm Hg veya diastolik kan basınc ncı 110 mm (dinlendirilen hastada, 6 saat aralıkl klı 2 ölçümde). Proteinüri ri ( 5 g/24 s veya 3 + proteinüri ri): İlk kez gebelikte saptanan ve doğumdan sonra düzelen proteinüri ri. Serum kreatinine düzeyi artışı ( 1.2 mg/dl dl,, gebelik öncesi normal olduğu u biliniyorsa) Trombosit sayısı <100,000 / mm3 ve/veya microanjiopatik hemolitik anemi ( artmış laktik asit dehidrogenaz: : LDH) İntrauterin gelişme kısıtlk tlılığıığı veya oligohidramnioz Karaciğer enzimlerinde artış (ALT, AST) Pulmoner ödem, Belirgin end organ tutulumunu düşündüren semptomlar: Başağrısı,, görme g bozuklukları, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, a retinal kanama, eksuda veya papilla ödemi. Oliguri <500 ml/24 ACOG 2002, The above criteria are based primarily on consensus and expert opinion (Level C)
Pre eklampside Hipertansiyon Gelişimi
Ciddi Preeklampsi Klinik Bulgular Ciddi başağrısı semptomları Görme bozukluğu Epigastrik ağrı ve / veya Kusma Kasılma bulguları Papillödem Karaciğer hassasiyeti Trombosit sayısı < 100.000 Anormal karaciğer enzimleri (ALT veya AST >70 iu/ml) HELLP Sendromu
Hastanın n Değerlendirilmesi erlendirilmesi ve Tanı RCOG Guideline,, 2006 Kan Basıncı hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika arayla, sonra 30 dakika arayla ölçülmelidir. Asemptomatik hastada konservatif yönetim düşünülüyorsa, stabil hastada 4 saat arayla ölçülmelidir. Hastanın değerlendirilmesi için tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri özel bir sorun yoksa her gün alınmalıdır. Klinik durumdaki değişikliklere ve saptanan sorunlara göre daha sık alınması gerekebilir. Trombosit sayısı 100.000/ mm3 üstündeyse pıhtılaşma tetkikleri gerekli değildir Giren çıkan sıvının yakın izlemi gereklidir. Akut durumlarda (Örn. erken postpartum) saatlik idrar düzeneği gereklidir.
Fetal Durumun Değerlendirilmesi erlendirilmesi RCOG Guideline,, 2006 Akut evrede NST ile ilk durum belirlenerek fetusun o andaki durumu hakkında bilgi alınabilir. Travaydaki ciddi pre eklampsili hastalarda sürekli s elektronik fetal değerlendirme erlendirme yapılmal lmalıdır. Konservatif yönetim y düşünülüyorsa d ultrason ile fetusun biyometrisi, Amniotik Sıvı İndeksi, ve Umbilikal Arter Doppleri yapılmal lmalıdır. Seri ölçümler doğumun zamanlamasına na yardımc mcı olur. Diğer damarlardaki Doppler akımlar mlarının n değeri eri netleşmemi memiştir B B A C
Ciddi Pre eklampsinin Yönetimi Hipertansiyon RCOG Guideline,, 2006 Anti hipertansif tedaviye sistolik > 160 mmhg, diastolik >110 mmhg üstünde başlanmal lanmalıdır. Ciddi hipertansiyon tedavisinde iv veya oral labetolol, oral nifedipin,, iv hidralazine kullanılabilir labilir Hafif hipertansiyonda antihipertansif tedavisi gebeliğin in uzatılabilmesine yardımc mcı olabilir. Alışı ışılmış ilaçlarla larla tedavi önerilir (αmetil( Dopa). Atenolol,, ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri ve diüretiklerden uzak durulmalıdır Nifedipin sublingual değil, oral verilmelidir. C A C B
Konvülsiyonlar lsiyonların Önlenmesi RCOG Guideline,, 2006 Eklampsinin engellenmesi gereken pre-eklamptik eklamptik kadınlarda Magnezyum Sulfat düşünülmelidir. Doğum kararı verilen veya postpartum ciddi pre- eklamptik hastalarda da bu geçerlidir. erlidir. 4 gr iv 10 dakikada yükleme y tedavisi olarak, 1gr/ saat infüzyon pompasıyla 24 saat süreyle s verilmelidir Tekrarlayan konvülsiyonlar için in 2gr iv sonrası doz 1.5 2 gr/saate yükseltilmelidir. y MgSO4 ın etkili olmadığı durumlarda Diazepam veya thiopentone kullanılabilir. labilir. A A A Ib
Sıvı Dengesinin Sağlanmas lanması RCOG Guideline,, 2006 Pulmoner ödem en sık s k görülen g maternal mortalite nedenlerindendir. İntrapartum ve postpartum dönemlerde fazla sıvıs yüklenmesini engellemek için i in sıvıs kısıtlaması yapılmal lmalıdır. Özel bir durum yoksa 80ml/saat uygundur C
Doğum Kararının n Verilmesi RCOG Guideline,, 2006 Hasta stabil olmalı,, bebeğe e gerekli ortam sağlanmal lanmalı. Fetus <34 hf ise ve doğum bekletilebiliyorsa etkileri 24 saat sonra ortaya çıkmakla birlikte kortikosteroidler uygulanmalı. Erken gebelik haftalarında konservatif tedavi perinatal sonucu iyileştirebilir. Ancak annenin durumuyla beraber değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. Doğum şeklinin belirlenmesinde fetal prezentasyon, fetal durum ve serviksin uygunluğuna una göre g karar verilmelidir. Doğumun 3. Evresinde 5 ü oksitosin im veya iv (yavaş) verilmelidir. Ergometrin verilmemelidir. C A A C
Termden Uzak Şiddetli Preeklampsi Olguları (Sibai BM. Et al.: Am J Obstet Gynecol.. 1990;163) Konservatif Tedaviyi Sonlandırma Gerekçeleri Ölçülen fetal ağırlık < 5 Persentil Günlük FBP skoru < 4/8 (NST nonreaktif) Konvulsionlar, Trombositopeni, HELLP, Pulmoner Ödem Vaginal kanama (P.previa olmaksızın), Persistan epigastrik ağrı Değişken <24 Hf (n:15) Konservatif (n:54) Doğum (n:30) Doğum Hf 24,8±1,8 28,0±1,2 26,3±0,8 * Kazanılan gün 19,4±11,6 13,2±8,1 2,0±0,2 * Doğum Ağırlığı 880±212 709±159 * Plasenta ağırlığı 289 255 Kord ph 7,26±0,07 7,20±0,11 * YDYB Ünitesi (gün) 70±32 115±94 * SGA 48% 32% RDS 60% 84% Intravenriküler Kanama 41% 71% * NEC 9% 16% Yaşam Oranları 6,7% 76,4% 35% *
Agresif / Beklemeli Yaklaşım 1991-1993, 129 Şiddetli PE olgusu, 28-32 Hf, Randomizasyon 95 Olgu TA> 160/110 mmhg, Proteinüri>500mg/24s, Ürik Asid >5mgdl İlk 24 saat gözlem ve tetkik: 1. 12 saat ara ile 12 mg Betamethasone 2. MgSO 4 : Yükleme Dozu: 6 Gm IV 20 dk.da. İdame Dozu: 2 Gm/saat, Tedavi ilk 24 saatten sonran doğuma kadar kesilir. 3. Antihipertansif: Hydralazin 5-10 mg IV Bolus; Nifedipin 10-20mg PO 4. 24 saatlik İdrar Toplanır. Sürekli FKA monitorizasyonu, USG (GY,FA,ASV) RANDOMİZASYON: 46 Olgu Agresif 49 Olgu Beklemeli ( Sibai BM. Et al.: Am J Obstet Gynecol. 1994;171:818.)
Aggresif / Beklemeli Yaklaşım Agresif Yaklaşım Grubu (n:46) İlk Betamethason dozundan 48 s. sonra doğum Beklemeli Yaklaşım Grubu (n:49) servise gönderildi. * Yatak istirahati, TA ölçümü 4x1, Kilo (gün aşırı), Diyet * BA, Görme bzk., Epigastrik ya da Sağ ÜK Ağrısı, Fetal Hareket * Antihypertansif: Labetalol 3x200 mg max: 4x600 mg/gün Nifedipin 4x10 mg max: 6x20 mg/gün AMAÇ: SB: 150-160mmHg, DB: 90-100 mmhg * Betamethasone 2 x 12mg IM her Hf. Doğuma kadar. Tedavi Sonlandırma Nedenleri MATERNAL FETAL Kontrol edilemeyen HT * Tekrarlayan Variable, Late Des. Yeni Baş Ağrısı, Epigastrik Ağrı * Şiddetli Oligohydramnios (< 2cm) Vaginal Kanama, * FBP < 4 Preterm Eylem, EMR Trombosit < 100.000 /ml
SONUÇLAR: Agresif / Beklemeli Yaklaşım Agresif (n:46) Beklemeli (n:49) Doğumdaki gebelik Hf 30.8±1.7 32.9 ±1.5 * Plasenta Ağırlığı (gm) 355±88 435 ±117 * Doğum kilosu (gm) 1233 ±287 1622 ±360 * C/S (%) %85 %73 Ablasyo plasenta % 4,3 % 4,1 Postpartum Kalış Süresi (gün) 5,3 ±2,1 5,1 ±1,9 Neonatal Sonuçlar: YDYB Ünitesine Başvurma %100 % 76 * YDYB Ünitesinde Kalma (gün) 36,6 ±17,4 20,2 ±14,0 * SGA % 10,9 % 30,1 * RDS % 50 % 22,4 * Nekrotizan enterokolit % 10,9 % 0 * Cerebral Kanama % 6,5 % 2.0
Sibai B M, Barton J R, AJOG, june 2007
Doğum Sonrası Yönetim RCOG Guideline,, 2006 Geç postpartum dönemde de konvülsiyonlar gelişebilece ebileceği i unutulmamalı,, hasta taburcu edilmeden önce değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. Hipertansiyon için i in doğumdan sonra tedaviye devam edilmelidir. Bu tedavi 3 ay kadar sürebilirs Postpartum 6 haftadan sonra hipertansiyon ve proteinürisi risi devam eden hastalar renal hastalık k açısından a incelenmelidir. Eklampsinin özellikle term gebelerde %44 postpartum gelişti tiği gözardı edilmemeli, hastanın n bulguları ve semptomlar değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. C C C
HELLP Sendromu
HELLP Sendromu Sıklığı kullanılan lan tanısal kriterlere göre g değişmek üzere ciddi pre eklampsilerde %2 30 arasında bildirilmektedir. Genellikle hastalar daha erken gebelik haftalarında başvurur. Sağ üst kadran ağrısıa hepatik sinüzoidlerdeki kan akımının intravasküler fibrin kalınt ntılarıyla obstrüksiyonuna bağlanmaktad lanmaktadır.
HELLP Sendromu Hellp sendromlu gebeliklerde maternal mortalite, morbidite artmış ıştır. Maternal mortalite oranları %0 24 arasındad ndadır. (Tennessee 1993: 5/442, %1.13) Hellp sendromlu gebelerin sonraki gebeliklerinde de komplikasyon oranları artmış ıştır. Tekrarlama olasılığı ığı % 4 25 olarak bildirilmiştir. Witlin, Sibai, Hosp Phsycian, Feb. 1999
HELLP Sendromunun Kriterleri Hemoliz Anormal periferik yayma Bilirubin >1.2 mg/dl Artmış karaciğer enzimleri AST >70 UI / L LDH >600 UI / L Trombositopeni Trombosit Sayısı < 150.0001 / mm 3
Martin, Rose, Briery, AJOG, 2006
Martin, Rose, Briery, AJOG, 2006
A: HELLP SENDROMUNDA B: Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde idrar
Sibai. B: İmitators of Preeclampsia- Eclampsia, Obstet Gynecol, April 2007
HELLP Sendromunda Konservatif Tedavinin Riskleri Ablasyo plasenta Akut böbrek b brek yetmezliği Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) Eklampsi Fetal ölüm İntrauterin gelişme kısıtlk tlılığıığı Maternal ölüm Perinatal asfiksi Pulmoner ödem Karaciğerde hematom rüptürü
HELLP Sendromu: Öneriler Diag,Eval Eval.,.,Man.of HDP, JOGC, March,2008 Trombosit sayısı >50.000/mm3 olan hastalarda trombosit solüsyonu sezaryen öncesinde de olsa önerilmez Trombosit sayısı <50.000/mm3 ise, ve sayı düşüyorsa veya koagulopati varsa trombosit ve diğer kan ürünlerini hazırlamak gereklidir. Vaginal doğum öncesi trombosit sayısı <20.000/ mm3 ise trombosit transfüzyonu düşünülmeli, sezaryen öncesi ise yapılmalıdır. Trombosit sayısı <50.000/mm3 hastalara kortikosteroid tedavisi uygulanabilir. Plazma exchange ve plazmaferezin gerekli olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur. II-2D III-I III-B III-I III-I
HELLP Sendromu + Kortikosteroid 1980 lerde Fetal Akciğer Matürasyonu için yapılan Kortikosteroidlerin HELLP Syn üzerine yararlı etkileri tanımlanıyor.antepartum ve Postpartum HELLP Sendromu Tedavisinde KS lerin Rolü Prospektive Randomize Kontrollu Çalışmalar Class 1 (Plt<50.000/ml) ve 2 (Plt:50.000-100.000/ml) HELLP Syn 1 Deksamethason: 1 10mg/12 saat IM,IV 10:10:5:10:10:5:5 10:10:5:5:10:5 10:10:5:5:5 10:10:5:5 10:5:5:5 10:10:10 10:10:5 10:10 10 Martin J etal. AJOG, 1997;177:1011) 2 1 1 1 6 6 22 Dexamethason STOP *Trombosit > 100.000 /ml * LDH Düşmeye başlarsa Kontrol (237) Dexametasone(43) Transfüzyon ihtiyacı 120/237 (51%) 2/43 (5%) * İnfeksiyon 42% 12% * Yara Komplikasyonu 9% 5% Entübasyon+Asiste Sol. 13 olgu 1 olgu Doğum-Taburcu (gün) 5,9±3,2 4,3±1,6
HELLP Sendromu + Kortikosteroid Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hast.ve Doğum ABD. Prospektive Randomize 27-37.Gebelik Hf. 26 HELLP Sendromu Kortikosteroid / No KS 36 saat içinde 10-10-5-5 mg Dexametazon 130 125 Deksametazon (+) 140 120 120 115 110 Deksametazon (-) 100 80 105 60 100 0 6 12 18 24 30 36 42 p<0.03 40 0 6 12 18 24 30 36 42 MAP Trombosit Sayıları Kadanalı S.et al. Jinekoloji Obstetrik Dergisi.1997;11:55)
2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 350 300 250 200 150 100 160 140 120 100 80 60 40 600 0 6 12 18 24 30 36 42 50 0 6 12 18 24 30 36 42 20 0 6 12 18 24 30 36 42 LDH SGOT Saatlik İdrar Çıkışı Kortikosteroidler ; * Trombosit adhezyonunu azaltırlar. * Dalakta trombosit sayısının azaltılmasını önlerler. * Direkt olarak endotele etki eder.
1. Bu sendromu aklına getir, hastayı iyi dinle 2.Maternal durumu değerlendir 3.Fetal durumu değerlendir 4.Hipertansiyonu düzenle 5.Konvülsiyonları önle (MgSO4) 6.Sıvı elektrolit dengesini sağla 7.Kan ve kan ürünlerini hazır tut 8.Travay ve doğumu sağla 9.Postnatal bakımı düzenle 10.Hastayı postpartum dönemde yoğun bakım şartlarında izle 11.Multipl organ yetmezliğine karşı uyanık ol 12.Sonraki gebelikler konusunda bilgilendir.
Multipl organ yetmezliği i bulguları Komplikasyonlar: - Subkaps apsüler r Hematom - Subkaps apsüler r hepatik kanama - Hepatik Rüptür. Terapötik çözümler mler: - Konservatif yöntemler - Cerrahi Dikkat et!
HELLP Sendromunda Maternal Mortalite Nedenleri
Martin et al, AJOG, 2006
EKLAMPSİ
Eklampsi Preeklampsi tablosuna kovulsiyonların eklenmesine eklampsi denir. Tüm m dünyada d maternal mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir.
İMMİNENT EKLAMPSİ -EKLAMPSİDE YÖNETİM (CREST, 2004) HASTAYI YALNIZ BIRAKMA!! Başını yükselt Yardım İste Bilgilendir: Obstetri, Anestezi, Sorumlu Ebe HAVAYOLU AÇIK SOLUNUM DOLAŞIM Değerlendir Güvenliğini sağla Oksijen Uygula Değerlendir Açık olmasını sağla Gerektiğinde ventilasyon Nabız Kan Basıncı Nabız alınamıyorsa KPR başlat, resussitasyon ekibi. Güvenli damar yolunu aç. DEĞERLENDİRME Pulse Oksimetre Kan Basını Solunum Ateş EKG İdrarda Protein Saatlik idrar Giren Çıkan sıvı FKA Sürekli İzlem İNCELEMELER Hemogram (+ Trombosit), Kan Grubu, Üre, Elektrolitler, Urik Asit, KCFT, Koagulasyon Tablosu Orta İdrar 24 saatlik idrarda: Protein, kreatinin klirensi Katekolaminler
İMMİNENT EKLAMPSİ -EKLAMPSİDE YÖNETİM KONVÜLSİYONU ENGELLE MgSO4 Yükleme Dozu: 4-6 gr. i.v. 20 dakikada MgSO4 Devam Dozu: 1-2 gr./ saat, sürekli Konvülsiyon Devam ederse: MgSO4 2-4 gr. i.v., 5-10 dakikada, Yetersiz kalırsa Diazepam 10 ml, i.v., veya Thiopentone 50 mg i.v., IPPV İZLE: Saatlik idrar çıkışı,solunum sayısı, O2 sat., patella refleksi (İlk iki saatte /10 dak, sonra /30dak.) İnfüzyon 24 saati geçmişse Mg seviyesi İnfüzyonu Durdur: İdrar: <100 ml / 4 saat veya, Patella refleksi: Yok, veya, Solunum: <16/ dakika, veya, O2 satürasyonu: < %90 ise Magnezyum seviyesini ölç, durumu değerlendir. Antidot: 10 ml %10 Ca Gluconate / 10 dak. KAN BASINCINI DÜZENLE DOĞUMU SAĞLA (Postpartum Değilse) Hipertansiyonu düzelt: Sistolik 170, Diastolik 110 mmhg veya MAP 125 mmhg ise Kan Basıncını 130-140/90-100 arası tutmayı hedefle.maternal Hipotansiyon ve FKA düzensizliklerinden kaçın. Hidralazin: 10 mg i.v. Yavaş, Gerekirse 5 mg tekrar dozları Labetolol: HT düzelmediyse 50 mg i.v. Yavaş Gerekirse 20 dakika sonra tekrarla veya iv infüzyon Nifedipin: 10 20 mg PO Eklampsi sonrası gebeliğin devamı düşünülmez. Doğumdan önce anneyi stabil duruma getir. Doğum takım işidir. Yenidoğan, anestezi ekipleri, ebeleri bilgilendir Ergometrin kullanılmamalı Tromboemboliye karşı profilaksi Yakın izleme devam; Konvülsiyonların önemli bir kısmı doğum sonrası gelişir.
Eklampside Konvülsiyon Konvülsiyon 2 evrede gerçekle ekleşir. 1. evre 15-20 sn sürer s ve fasiyal çekilmelerle başlar. Vücut V rijidleşir ir ve generalize müsküler kontraksiyonlara yol açar. a ar. 2. evre yaklaşı şık k 60 saniye sürer. s Çenede başlar, yüz y kaslarına ve gözkapaklarg zkapaklarına geçer er ve sonra bütün b n vücuda v yayılır. Kaslar hızlh zlı bir şekilde kasılıp p gevşemeler emeler yapar 2. evreyi koma veya bilinç kaybı izler. Bilinç kaybı değişken bir süre s devam eder. Koma evresi sonrası hastada bilinç geri gelebilir. Hasta çok ajite ve gergindir. Tonik klonik fit sonrası bir hiperventilasyon dönemi gelişir. ir. Bu, apneik evrede gelişen en respiratuar ve laktik asidozu kompanse eder.
EKLAMPSİ: KRİZ Z ANI 1. Uygun pozisyonda yatırın 2. Hastanın n yaralanmasını önleyin; dişler arasına hazırda duran, sıkıca s gazlıbez sarılı dil basacağı yerleştirin, yatağı ğın n korkuluklarını kaldırın 3. Solunum yolunu temizleyin, O2 verin. 4. Krizi durdurmak veya kısaltmak k için i in girişimde imde bulunmayın. n. Bitmesini bekleyin. 5. Evde kriz geçirip getirildiyse sessiz, dışd uyaranlardan uzak ve monitorizasyon imkanı olan bir odaya alın. (emedicine 13, 2003 )
EKLAMPSİ: KRİZ Z SONRASI 1. IV yol açın, a Saatlik izlem için i in idrar sondası yerleştirin 2. Kan örneği i alın 3. İzotonik sıvı vermeye başlay layın. (Ringer( lactate, NaCl 80-120 ml/ saat) 4. Yeni krizi önleyin. MgSO4! (Etkisiz olması durumunda diazepam 5 mg veya pentobarbital 125 mg veya kürarizan ilaçlar lar + entübasyon ve PPV)
EKLAMPSİ: KRİZ Z SONRASI 5. Kan basınc ncını izleyin diastolik 90-100mmHg arasında tutun. Gerekirse antihipertansif (10 dk.da bir kan basınc ncını ölçün) 6. Nörolojik durum, saatlik diürez rez,, solunum sayısı ve fetal durumu monitorize edin. 7. Pulmoner arter kateterizasyonu? (Pulmoner Ödem) 8. Bilinç yerine gelmeye başlad ladıktan sonra rutin fizik muayene ve obstetrik muayene yapın.
EKLAMPSİ: KRİZ Z SONRASI 9. Beyin CT, MR, Travma, MgSO4 tedavisine direnç ve postpartum 24. Saatten sonra gelişen en kriz durumunda yapılmal lmalıdır. Ayırıcı tanıda önemlidir. 10. Nadiren, menenjit veya epilepsi şüphesi varsa, EEG ve BOS incelemesi yapılabilir. (emedicine May 13, 2003 )
EKLAMPSİ: : DOĞUM Kriz ve koma geçtikten ve hasta stabilize olduktan sonra doğum için i in girişimlere imlere başlan lanır. MgSO4 başland landıktan sonra minimal 1 saat beklenmelidir. Bu süre s zarfında maternal ve fetal durum yakından izlenir. Laboratuar sonuçlan lanır.
EKLAMPSİ: : DOĞUM Kriz ve koma anında nda fetal distress bulguları izlenir ancak bunlar çoğu u kez geçicidir. Bradikardi krizden 5 dakika sonra başlar ve 10 dak.. kadar sürebilir. s Bunu geçici bir taşikardi izleyebilir. Beat to beat variabilite azalması ve spontan deselerasyonlar izlenebilir.
EKLAMPSİ: : DOĞUM Uterin tonus artmış ıştır. Bulgular düzelmeme d eğilimindeyse e C/S yapılmal lmalıdır. Prematür bebeklerde bulguların n düzelmesi d daha uzun sürer. s
EKLAMPSİ: : DOĞUM Prezentasyon bozukluğu u ve fetal distress yoksa : 30 hafta ve üzeri serviksin durumuna bakılmaks lmaksızın oksitosin infüzyonuna başlan lanır. (Zuspan et al 1968) 30 haftanın n altında serviks uygunsa oksitosin başlan lanır. (Baha M. Sibai,, MD 2003) 30 haftanın n altında ise ve serviks uygun değilse C/S yapılır. (Baha M. Sibai,, MD 2003) Max.. 24 saatlik bir sınırlama s yapılır, doğum gerçekle ekleşmezse C/S ile doğurtulur. (Baha M. Sibai,, MD 2003)
Antikonvülsifler lsifler: 1. Magnezyum sülfats 2. Phenitoin 3. Nimodipin 4. Diazepam 5. Pentobarbital 6. Kürarizan maddeler
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Magnezyum sülfat s yaklaşı şık k elli yıldy ldır kullanılan lan ve özellikleri iyi bilinen bir ilaçtır. Yapılan çalışmalarda diğer anti konvülsif ilaçlar ların n MgSO4 e üstünlüğünü gösteren bir kanıt t yoktur. (Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia eclampsia Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ Cochrane Review 2004.)
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Endikasyonları: 1. Ciddi preeklamptik,, 34 hafta öncesi hospitalize edilen gebelerde ilk 24 saat inceleme ve karar verme aşamasa amasında, 2. %97 sin sinın n gereksiz olduğu u sanılmakla birlikte doğum kararı verilen tüm t preeklamptik gebelerde kullanılır. 3. Eklampside kullanılır.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Kontrendikasyonları: 1. Kalp bloğu 2. Addison hastalığı 3. Myokardial hasar (MI) 4. Myastenia gravis
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Etki mekanizması: Motor plakta asetilkolin salınımını azaltır Çizgili kasta Ca ile kompetitif antagonizma Nörondaki N-methlN methl-d-aspartate reseptörünün etkilediği Ca kanalını bloke ettiği i tespit edilmiştir. Orta serebral arterin distalindeki küçük çaplı intrakranial damarları genişletti lettiği i saptanmış ıştır. Tokolitik etkisi vardır Kas gevşeticilerinin eticilerinin etkisini arttırır. r.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Parkland IM Protokolü (Pritchard & Pritchard 1975) 5 dakikada 4 gr. IV Her iki kalçaya aya 5 er 5 gr. % 50 kons.. MgSO4 + %2 lik lidokain 1ml. 15 dk dan sonra kriz tekrarlarsa 2 gr MgSO4 3-53 dk da da gidecek şekilde IV verilir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS Bu protokol serumda % 4 ile % 7mg lık bir kan düzeyi d sağlar. Transportu düşünülen d hastalarda veya IV pompa yoksa özellikle tercih edilmektedir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS IV Protokol: 4-66 gr IV bolus 15-20 dakikada I-2 2 gr/saat devamlı infüzyon 20. dakikadan sonra kriz tekrarlarsa 2 gr IV bolus 3-55 dakikada ek olarak verilir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLARLAR MAGNEZYUM SÜLFATS 1 gr oldukça a güvenilir g ve etkindir. (5000 olgu 2002 Lancet) (5000 olgu Duley et al 1 gr/ saatten yüksek y dozlarda, stabil bir kan düzeyi elde edilene kadar, 2 saatte bir Patella refleksi ve kan Mg düzeyi d kontrol edilmelidir
Serum magnezyum konsantrasyonu ve toksisite ilişkisi Terapötik kan düzeyi: d 4.8-8.4 8.4 mg/dl Antidot:10 ml % 10 luk Calcium gluconate 3 dakikada iv verilir, etkisi saniyeler içinde i inde gözlenir. g Patellar refleks kaybı Respiratuvar depresyon Kardiyak kondüsyonlarda kötüleşme MMOL/L MEQ/L MG/DL 3.5-5 7-10 8.5-12 5-6.5 10-13 12-16 >7.5 >15 >18 Kardiak arrest >12.5 >25 >30
Magnezyum sülfat s tedavisinde hasta takibi Fonksiyon Takip Toksisite ve komplikasyon şüphesi Derin tendon refleksleri Her 1-4 saat bir Reflekslerin yokluğu Solunum hızı Her 1-4 saat bir Solunum sayısı <12/dk Akciğer oskültasyonu Her 12 saatte bir Veya semptom + Ral tesbiti Puls oksimetre Her 1-4 saat bir Satürasyonun <%95 İdrar çıkışı Her 1-4 saat bir <100ml/4saat Serum Mg seviyesi Oligüri varlığı Konvülsiyonların devamı Toksisite bulguları Patellar refleks
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR PHENYTOIN Magnezyum sülfats lfat ın kontrendike olduğu durumlarda kullanılır.( r.(myastenia gravis) Santral etkili bir antikonvülsand lsandır. Avantajı,, oral yolla, eklampsi krizi riskinin sürdüğü günler boyunca kullanılabilmesidir. labilmesidir. Sekonder bradikardi ve hipotansiyon etkileri nedeniyle kardiak monitorizasyon ile kullanılabilir. labilir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR PHENYTOIN 10/mg/kg yükleme y dozu, dakikada 50 mg hızla IV verilir. 2 saat sonra 5mg/kg idame dozu verilir Günlük k doz 1500 mg aşmamala mamalıdır.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR Nimodipin Serebral selektif kalsiyum kanal blokeri
Nimodipin Ca ++ Kanal Blokeri Nimotop 30mg tb 10mg/50 ml İnf.Şişesi Seçici serebral vazodilatatör Çok Merkezli Randomize Kontrollu Çalışma (n:218) Nimodipin(n:110) MgSO 4 (n:108) Doz 30 mg/4 s 6gm/20 + 2gm/s Eklampsi Krizi 6/110 (%5,5) 1/108 (%0,9) KrHT+Superimposed PE 4/6 1/1 Yeni Protokol Doz (ilk 20 da TA ) 60 mg/4s + Ek AHT Eklampsi 7/321 (%2,2) 4/335 (%1,2) MAP da Azalma %15 /12s %15 /12s Ek AHT gereksinimi (1.saat) % 17 %30 Ek AHT (intra+pp) % 47 %61 C/S % 58 % 56 Mat.Solunum Güç. %0 % 3 (Belfort MA et al. Sem Perinatol. 1999;23(1):65.)
SONUÇLAR: Nimodipin / MgSO 4 1. Eklampsi krizini önleme yönünden gruplar arası farklılık yok. Nimodipin MgSO 4 e iyi bir alternatif gibi durmaktadır. 2. Nimodipin, MgSO 4 e göre daha iyi kan basıncı kontrolu sağlar. Antihipertansif gereksinimi daha az olur. 3. Maternal ve neonatal pulmoner komplikasyonlar daha az olur. 4. Ucuz olması, PO kullanımı gibi nedenler ile preeklampsi hastalarında konvulsiyonların önlenmesinde MgSO 4 e iyi bir alternatif gibi görünmektedir. 5. Nimodipin Kronik HT olan hastalarda kullanılmamalıdır. Bu hastalarda önceden mevcut cerebral vasodilatasyon ve overperfusion nedeni ile hypertensive encephalopathy vardır. Nimodipin kan basıncında önemli bir düşme yapmadığı gibi konvulsion sıklığını arttırır.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR DİAZEPAM Magnezyum sülfats lfat a a rağmen kriz tekrarlıyorsa 5mg., 1 dakika sürede s IV verilir. Solunum arresti ve hızlh zlı verildiği i takdirde kardiak arrest yapabilir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR PENTOBARBİTAL TAL Magnezyum sülfats lfat a a rağmen krizler tekrarlıyorsa 125 mg yavaş IV şeklinde diazepam a alternatif olarak verilebilir. Hızlı IV kardiak arrest ve solunum arresti yapabilir.
ANTİKONV KONVÜLSİF İLAÇLAR LAR KÜRARİZAN MADDELER Anesteziyolog tarafından uygulanır. Bu düzeydeki d bir hasta için i in yoğun bakım gereksinimi vardır. r. CNS ve diğer komplikasyonların n araştırılmas lması gereken bir durum söz s z konusudur.
Eklampsi için in acil çantası
Dinlediğiniz iniz ve sabrınız z için i in teşekk ekkürler... Dr. Hakan Kanıt