OPİOİD KULLANIMI Dr Didem AKÇALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Renimasyon AD Algoloji BD PLAN Türkiye de bulunan opioidler ve özellikleri Opioid kullanım alanları Opioid rotasyonu DSÖ Analjezik merdiveni Oral transmukozal fentanil sitrat = ağrı şiddetine göre ilaç seçimi Ağrı 7-10 Morfin Fentanil Hidromorfon Oksikodon Ağrı 4-6 Ağrı 1-3 Aspirin Parasetamol NSAİİ Kodein Tramadol Meperidin (petidin) WHO. Geneva, 1996. Management of cancer pain: ESMO Clinical Prac@ce Guidelines C. I. Ripamon@1, D. San@ni2, OPİOİD KULLANAN HASTANIN TAKİBİ 4A ANALJEZİ AKTİVİTE ADVERS ETKİ- YAN ETKİ ANORMAL DAVRANIŞLAR Fine, 2009
MAKSİMUM GÜNLÜK DOZ Tramadol 400-600 mg Morfin - Oksikodon - Fentanil - n Bulantı-kusma n İdrar retansiyonu n Kaşıntı Opioidlere bağlı yan etkiler n Solunum depresyonu n Tolerans n Fizik ve psikolojik bağımlılık n Pulmoner ödem n MSS etkileri n Kognitif yetersizlik n Organik halüsinasyon n Myoklonus/grand mal nöbet n Hiperaljezi/allodini n Sedasyon/koma Pergolizzi 2014 Tramadol M1 metaboliti opioid agonisti (mü reseptor) Norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitörü Yan etkiler: Baş dönmesi, sersemlik döküntü ağız kuruması orthostatik hipotansiyon Kabızlık q Kodein karaciğerde yıkılır, idrarla atılır Sente\k opioid Yağda çözünürlük 12,5-100 μg/saat hızında 72 saatlik Disfaji GIS fonksiyon bozukluğu BY Transdermal flaster Çıkartılsa bile etkisi 10-12 saat sürer! Palya\f bakım ve terminal hastalarda!!! Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment- - a review. Support Care Cancer 2005 ;13(1):5-17. Epub 2004 Nov 18. Skaer TL. Transdermal opioids for cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2006, 4:24 Clemens 2007 Hızlı etkili morfin İlk Yerli Morfin Tablet! Morfia 30 mg Tb ve Morfia 15 mg Tb 5-10mg / 4 saahe bir (maks 40 mg/gün) 20-30mg a ulaşınca uzun etkili morfine dönüştürülür (TC yok) Hamada bir 5-10mg/gün arnş yapılabilir Yavaş salınımlı Morfia tb ruhsat işlemleri devam etmektedir. Hidromorfon OROS 8,16,32 mg Yarı- sente\k opioid Osmo\k kontrollü oral salıverme sistemi (OROS) ile 24 saat sabit hızda salıverilme SİTOKROM P- 450 SİSTEMİYLE YIKILMAZ! Hidromorfon 3 glukronide glukronide olur. Alkol ve gıdadan etkilenmez Gene\k değişkenlikten etkilenmez- bireysel etkinlik farkı İlaç etkileşimleri az Yaşlı ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilebilir Eşdeğer morfin/hidromorfon dozu: 7,5: 1 5:1 Clemens 2007
Pe\din / Meperidin t ½ Analjezi SSS Eksitasyonu Petidin 3 saat + ~ Norpetidin (böbrekle atılır ) 6 saat --- +++ Psikomimetik yan etkiler, miyoklonus, konvulsiyon Oral emilimi kötü Pe\din 3 saahe bir verilirse norpe\din birikir (BY) 13 Postoperatif ağrı tedavisinde opioid seçimi ve kullanımı konusunda doktor eğitimi ve eğitim öncesi ile sonrasında doktorların postoperatif ağrı konusunda eğitiminin etkisinin değerlendirilmesi Arda Payas, Didem Akçalı, Mustafa İlhan, Avni Babacan * * Kronik ağrıda MEPERİDİN Çocuklarda opiod kullanımı Gene\k polimorfizm ve toksisite Tramadol 1-2 mg/kg gün Oral Tramadol damla Damar yolu varsa IV İM uygulamalardan kaçınılmalıdır Yaşa göre ağrı değerlendirilmelidir! Yüz skalası Parmak sayma (0-10) CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 Kodein CYP2D6 Tramadol CYP2D6 NSAİİ CYP2C9 Johansson 2010 OPİOİD KULLANIM YOLLARI Oral IV SC Transdermal Transmukozal Epidural /spinal kateter Periferik sinir blokları /kateterleri Elastomerik pompa PCA (HKA) Daha önce hiç opioid uygulanmamış hastalarda OPİOİDE NASIL BAŞLANIR? 10 15 mg/gün morfin < 45 gün morfin 4 hamada Transdermal fentanil 25 mcg/saat veya oral morfin (60 mg/gün) yan etkiyi arnrır Daha önce opioid uygulanmış hastalarda 10 mg her 4 saatte bir (60 mg/gün) 10 dk da bir 1,5 mg sonra saatlik dozu hesaplanır Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A. Opioid- induced or pain relief- reduced symptoms in advanced cancer pa@ents? Eur J Pain 2006a;10:153 9. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Ficorella C,et al. Low morphine dose in opioid- naive cancer pa@ents with pain. J Pain Symptom Manage 2006b;31:242 7.
OPİOİD ROTASYONU 10 mg SC morfin: 150 mcg SC fentanil Morfin parenteral : fentanil parenteral 70:1 20 mg IV morfin: 25 mcg TDF: 40 mg oral oksikodon Oral morfin: transdermal fentanil 140:1 60 mg ORmo = 0.6 mg (25 mg/h) TDfe Mercadante 2011 Vadalouca 2008 Teşekkür ederim HASTA VE YAKINLARININ SAĞLIK ÇALIŞANLARININ EĞİTİMİ! Dr Didem AKÇALI didemakcali@yahoo.com 05327401345 Metabolizma Morfin UGT 2B7, UGT 1A3 Oksikodon C60 2D6 Hidromorfon UGT WB7, UGT 1A3 Fentanil TD CYP 3A GÜÇLÜ KANIT İlaç \trasyonunda kısa etkili morfin kullanılması Uzun dönem tedavide kontrollü salınımlı ilaçlara geçilmesi Spinal opioidler TDF
ORTA DÜZEYDE KANIT ZAYIF KANIT Saa\ gelince ilaç kullanımı DSÖ analjezik merdiveni Şiddetli ağrıda güçlü opiodler TDF Opioid rotasyonu Bağımlılık nadir Oral yol Kısa etkili morfinle başlamak Kaçak ağrı tedavisi Santral sinir sistemi toksisitesi varsa doz azalnlması, hidrasyon Oral: parenteral morfin 1:2 veya 1:3 Kaçak (breakthrough) ağrıda Alnn standart tedavi HIZLI ETKİLİ MORFİNdir Zernikow 2009