Ağrı. Pediatrik Onkolojik Hastada Ağrı Yönetimi. Etiyoloji

Transkript

1 Pediatrik Onkolojik Hastada Ağrı Yönetimi Ağrı Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyum Dr. Ruhiye Reisli N. E. Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı, Konya Her yıl Avrupa da çocuktan (0-4 yaş) 3.85 USA da çocuktan (0-4 yaş) 5.3 i kanser tanısı alıyor. Ülkemizde her yıl çocuk kanser tanısı alıyor. Kanser Ağrısı tedavisi???? Yetersiz Ağrı tedavisi her yaşta mevcut. TPOG, TPHD; 00-0 YANLIŞLAR Fetus ağrı duymuyor. Yeni doğanların sinir sistemleri immatür olup, ağrıyı daha büyük bebekler veya çocuklar gibi aynı şekilde hissetmezler, Çocuklarda, erişkinlerdeki gibi şiddetli veya kronik ağrı tipleri yoktur, Çocuklar ağrıları varsa bunu söylerler Çocuklar ağrının kontrolü için opioid kullandıklarında, daha yüksek bir ilaç bağımlılık riskine sahiptirler GERÇEKLER Fetus ağrılı uyaranları algılıyor. Yeni doğanlar ağrıyı daha büyük bebekler veya çocuklar gibi aynı şekilde hissederler, bazı ağrılara erişkinlerden daha duyarlıdır. Şiddetli ve kronik ağrı tipleri vardır, İnjeksiyon ve diğer uygulamalardan korktukları veya ailelerini üzmemek için söylemeyebilirler, Daha yüksek bir ilaç bağımlılık riskine sahip değildirler. Çocuğun ağrı ile tanışması, doğduğunda bazı rutin tetkikler için kendisinden kan alınması ile başlar. Gebeliğin 6. haftasında periferik ve SSS büyük kısmı fonksiyonel, Substans P gibi nörotransmitterler gebeliğin 5-0 haftasında sentezleniyor, Doğumda SSS çıkan yolakların çoğu gelişmişken, inhibitör yollar olan inen yolaklar tam olarak gelişmiyor bu durum yenidoğanlarda aksine ağrının daha dayanılmaz olduğunu gösteriyor. Loizzo 009, Kenedy, Luhman 008 Kanser Hastalarının Kanser hastalarının % 4-00 ünde Ağrı mevcut Christo&Mazloomdost 008 % 70 inde tanı anında % 5-85 tedavi sırasında % 6-90 çocukta ileri ve terminal dönem de ağrı Mortalite oranları azalıyor Pek çok çocuk kanseri tedavi edildikten sonra yaşamlarının geri kalan yılların da ağrı çekiyor. Süre Akut Kronik Alevlenme Nosiseptif/somatik-visseral %3 Fizyopatoloji Nöropatik %4.3 Mixt %54.8 Mirshra 009 Aileler ağrının kanserde en problemli semptom olduğunu, Çocuklar hastane sürecindeki en korkunç ve anksiyete arttırıcı olayın ağrı olduğunu belirtiyorlar. Twycross A, 05 AĞRI Etiyoloji Tümöre bağlı (kemik, yumuşak doku, visser, santral veya periferik SS.) Tedaviye ikincil- Prosedurel Ağrı Kemoterapi (mukozit,gastrit,enfeksiyon, periferik nöropati) Radyoterapi ( myelopati, eksopati,dermatid,yanık) Tanı ve tedavideki uygulamar (cerrahi, kemik iliği asp, biopsi, LP, damar yolu ) WHO, 0

2 Çocuklarda Ağrı ağrı Değerlendirilmesi Ağrı değerlendirmesi, tedavisinin köşetaşıdır. Q (question): Ayrıntılı anamnez alınmalı, U (use): Uygun ağrı değerlendirme skalaları kullanılmalı E (evaluate): Çocuğun davranışları değerlendirilmeli S (secure) ACI yaş üzeri çoğu çocuk ağrı varlıgını ve yerini ifade edebilir. Ailenin ilgisi sağlanmalı ve yönlendirilmeli T (take into account) Gelişim Evreleri- Kişisel Raporlar 8. ayda ağrı kelimelerini söyleyebilirler. Ağrı Tüm değerlendirme sürecinde ağrı nedenini göz önünde tutulmalıdır. Kişisel Rapor ( Çocuk ne söylüyor?)- Altın standart Neonataller, infantlar, kognitif ve fiziksel yetersiz çocuklar 3-4 yaşta ağrıyı kognitif becerilerle anlatabilirler (çok az, daha fazla) 4-5 yaş Poker CHİP skalayı kullanabilirler, basit testleri yapabilirler. 5 yaş kalitatatif ve kantitatif bilgi verebilir. Bakım veren yardımı, Sağlık profesyonelleri Biyolojik Göstergeler (Vücutları nasıl cevap veriyor? ) Davranış skalaları, Davranışlar (Ne yapıyor?) Kişisel ifadeye dayalı ağrı ölçümleri 5 yaş + yüz skalalarını kullanabilir. Şu an neler hissettiğini gösteren yüzü işaret eder misin? Çok şiddetli Yüz skalaları (4-5 yaş) İskambil fişleri (5 yaşın altı) Kelime veya grafik bazlı değerlendirmeler (6-7 yaş) Renkli analog skalalar (5 yaş üzeri) Vizüel anolog skala (5 yaş üzeri) Ağrı termomertesi (5 yaş üzeri) Ağrı yok 7 yaş + ağrısını 0 (Ağrı yok) 0 (Dayanılmaz ağrı) arası puanlıyabilir. Görsel Analog Skala Ağrı yok 8 yaş ağrıyı tarifleyebilir. Çok şiddetli Gençler hem etkilenim hem de duygu yoğunluğunu sıfatlarla anlatan skalaları kullanabilir. Ses tonu Yüz ifadesi Vücut hareketleri Çekme refleksi Ağlama Ağrı yok YÜZ İFADESİ (FACE) Kaşlar ve alın çatık BACAKLAR (LEG) HAREKETLER (ACTIVITY) Ağız açık Orta Dereceli Ağrı Dayanılmaz Şidette Ağrı Özel bir ifade yok 0 Hafif kaşlarını çatma, yüzünü ekşitme Yüzünü buruşturma, dişlerini sıkma Normal pozisyon 0 Gergin, rahatsız Sağa, sola tekmeler savurma Oldukça sakin, sessiz 0 Öne, arkaya dönme, kıvranma Yay gibi kııvrılma, silkinme Ağlama yok 0 C Sızlanma, inleme şeklinde ağrı Bağıra bağıra ağlama, çığlıklar atma Rahat 0 C Sarılma ve dokunma ile avutabilme Hiçbir şekilde avutulamama F L Gözler kapalı Burun kanatları geniş 0 0 Numerik Ağrı Skalası FLACC Ağrı Skalası Davranış biçimine dayalı ağrı ölçümler Dayanılmaz Ağrı Ağrı yok Sözel Ağrı Yoğunluk Skalası AĞLAMA (CRY) AVUTMA (CONSOLABILITY) A Manworren 003

3 Biyolojik parametrelere dayalı ölçümler Taşikardi Hipertansiyon Periferik O saturasyonunda düşme Solgunluk, kızarma, palmar terleme değişiklikleri Biyolojik ve Davranışsal Parametreleri Kombine Eden Skalalar Objektif Ağrı Skalası (kan basıncı, ağlama, hareket, ajitasyon, verbal değerlendirme veya vücut hareketi) COMFORT skala CRIES Kortikosteroidler Katekolaminler Glukagon Growth hormon İnsülin NPAPSS (prematüre- yeni doğan ağrı, ajitasyon ve sedasyon skalası) Prematür ve İnfant Ağrı Profili Neonatal Yüz hareketleri Kodlama sistemi Doluer Enfant Gustave Roussy (DEGR) WHO ya göre Ağrı Değerlendirmesi Ağrı Değerlendirmesi - Ne ZAMAN? Asses Body Context Document Evaluate Kanserli her çocukta ağrıyı değerlendir. FM de ağlama, kasma, kaçınma ağrı belirtisi olabilir Aile, bakım verenler ve çevrenin çocuktaki ağrı üzerine etkilerini araştır Gelişim seviyelerine uygun basit bir skala ile çocuğun ağrısı ve şiddetini düzenli olarak kaydet Ağrı tedavisini aralıklı değerlendir ve gereğinde değişiklik yap Başvuru sırasında veya vizitte, uzman ile Klinik durumda bir değişiklik olduğunda ve Her hangi bir işlem öncesi, sırası ve sonrasında Assessment and Management of Pain Clinical Best Practice Guidelines, RNAO, 03 KANSER AĞRI TEDAVİSİ Ağrıya neden olan olayın ortadan kaldırılması ile sağlanır. Ağrı Tedavisinde Temel İlkeler İlk yaklaşım: Primer tedaviler; (Kanser ağrısının direk kaynağına yönelik tedaviler ) Ancak; Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi Radyofrekans ile tümör ablasyonu Vertebroplasti Antibiyotikler Ağrı nedeninin ortadan kalkmasına kadar geçecek sürede veya Ağrının nedeni ortadan kaldırılamıyor ise tedavi süresince hastanın ağrı duymaması için AĞRI TEDAVİSİ UYGULANMALIDIR. Optimal ağrı Kontrolü ü Ağrı nedeni ile günlük aktivitenin etkilenmesinin önlenmesi, ü Dinlenme halinde ağrı hissedilmesinin önlenmesi ü Ağrısız uyku süresinin uzatılması Minimal yan etki Fizyolojik ve psikolojik iyilik Yaşam kalitesini yükseltmek Farmakoterapi Rehabilatif yaklaşımlar Psikolojik girişimler Anestezik yaklaşımlar Nörostimulasyon Teknikleri Cerrahi Alternatif yaklaşımlar Yaşam sitili değişiklikleri

4 İdeal Analjezik? Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi Yeterli analjezik etkiye sahip olması Yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi Antidotunun bulunması Analjezik Kullanım İlkeleri Basamaklara uygun Saat ayarına uygun Uygun yoldan Çocuğun özelliklerine uygun WHO,998 NON- OPIOID ANALJEZİK Asetaminofen ASA, NSAIDs, COXs DSÖ basamak tedavisi ZAYIF OPİOİD Hafif ve orta şiddet ağrı Tramadol Kodein 3 GÜÇLÜ OPİOİD Orta ve şiddetli ağrı Morphin Metadon Hidromorfon Fentanyl Oksikodon Adjuvanlar Adjuvanlar Adjuvanlar Bütün basamaklarda non-opioid analjezikler eklenebilir.?? WHO,998 DSÖ Basamak Tedavisi ve Analjezik Kullanım İlkeleri % 7 Hastada (Ventafridda, 987) % 76 Hastada ( n:8 0 yıllık çalışmada Zech, 995) % hastada (Ferrira, 006) Tedaviye çocuğun, bakım verenlerin, ailenin katılımının sağlanması sonuçları artırıyor. Gordon, 05 Plasebo kullanılmamalı! Plasebo ilaç kullanımının kanser ağrısı tedavisinde yeri yoktur. - Etik değil -Etkisi kısa sürelidir -Güven sarsıcı McNicol, 006 Analjezik kullanımı Tedavi seçeneği ağrının şiddetine, tipine, nedenine göre değişir. Nonopioid Analjezikler ANTİ- İNFLAMATUARLAR ASA Parasetamol Metamizol NSAİİ Ağrının şiddeti, analjezik gereksiniminin derecesini; - Hafif - Orta Nonopioid analjezikler - Şiddetli Opioid analjezikler Tipi ve nedeni ise adjuvan ilaçların belirlenmesini sağlar. Adjuvan analjezikler Bu üç grup ilaç tek başına ya da kombine edilerek DSÖ nün önerdiği şekilde kullanılmaktadır. NONSELEKTİF COX- İNHİBİTÖRÜ (NSAİİ) SELEKTİF COX- İNHİBİTÖRÜ (KOKSİB) ANİLİN TÜREVİ Parasetamol FENAZON TÜREVİ Metamizol İlk 3 basamakta da kullanılabilirler. Bu ilaçların tavan etkisi vardır. Birlikte kullanım opioidin daha düşük doz kullanılmasını sağlar, yan etkileri azaltabilir. HUVH,009

5 Klinik Kullanımda Avantajları Periferik düzeyde ağrı ilelmini durdururlar. İnflamatuar yanın azalnrlar. Hafif ve orta düzeydeki ağrıda kullanışlıdırlar Tolerans, fizik veya psikolojik bağımlılık görülmez. Solunum depresyonu yapmazlar. Başka grup analjeziklere sinerjik etki yaparlar. Yoğun sedasyon yapmazlar. Uyku paternini bozmazlar. Psikolojik aklviteyi baskılamazlar. Gastrik molliteyi azaltmazlar. Üriner retansiyon yapmazlar. Kanser ağrı tedavisinde bir NSAİİ ın diğerine üstünlüğü gösterilmemiş_r Kanserli çocuklarda 7 günden fazla kullanımda etkinliklerine dair kanıt yok RipamonA CI. 0 SIGN 008, Sickkids 00, Macintyre 00 Parasetamol (Asetaminofen) Bebekler ve çocuklarda en popüler analjeziktir. Analjezik ve antipiretik özelliği vardır. Oral biyoyararlanımı çok iyidir. 0-5 mg/kg/doz Yaş Oral Mak doz yükleme idame Prematüre < 3 hf 0 mg /kg 5 mg/kg/gün x 45mg/kg/gün 3 hafta- ay 0 mg /kg 5 mg/kg/gün 4x 60mg/kg/gün > ay 0 mg /kg 5 mg/kg/gün 6x 60mg/kg/gün Trombosit fonksiyonlarında inhibisyon yapmadıklarından trobositopenik hastalarda kullanılabilir GİS lezyonlarına sebep olmazlar Yüksek dozlarda hepatotoksisiteye neden olabilir (<60/mg/kg/gün) Nötropenik hastada antipretik özelliğinden ötürü tercih edilmez. AMA 03, HUVH 009 İV Parasetamol 33 kg üzeri çocuklar da kullanılmaktadır kg 5 mg/kg 4x > 50kg gr 4X Kimura 007, Piguet998, Chandrasekharan 00 COX 3 inh. Analjezik, antipiretik Spazmolitik Metamizol Ciltte hipersensitivite Oligürü,anüri, proteinüri,intestinal nefrit Agranülositoz (/ ) GİS lezyonlarına ü Nötropenik sebep Hızlı hastada IV enj ile olmazlar antipretik özelliğinden ötürü hipotansiyon, tercih anaflaktik edilmez. ü Yenidoğan ve 5 yaş altında reaksiyon önerilmemektedir. Yaş Oral IV Mak doz Asetilsalisilik Asit Özellikle antiinflamatuar etkinin arzu edildiği ağrılarda yaygın olarak kullanılmaktadır Gastrointestinal etkiler (karın ağrısı, gastrit, ülser, diare) Trombosit disfonksiyonu ü Reye sendromu ile ilişkisi nedeni ile 8 yaş altında önerilmiyor. AMA 03,Macintyre 00 <50kg 0-40 mg/kg 6x 0-40mg/kg 8x 50kg mg 6x -g 8x 6g İlaç Ibuprofen <50 kg İbuprofen>50kg Doz aralığı 5-0 mg/kg NSAİİ Doz (saat) Max.doz (günlük) Veriliş yolu mg/kg Oral/IV 00mg g Oral/IV Ketorolak* mg/kg mg/kg Naproksen** Gastrointestinal etkiler (karın ağrısı, gastrit, ülser, diare) Trombosit disfonksiyonu Renal toksisite Bronkospazm Ketorolak 48 saatten fazla kullanımı, kanser hast kullanımı önerilmiyor Naproksen yaş altı çocuklarda önerilmiyor. Oral/ IV 5 mg/kg 8-5 mg/kg oral İnsanoğlunun ızdırabını dindirmek için mevcut çareler arasında hiçbirisi opium kadar Zayıf Etkili evrensel ve etkili değildir. Kodein Tramadol Hidrokodon Dekstropropoksifen Sydenham, 68 Morfin Fentanil Hidromorfon Oksikodon Metadon Güçlü Etkili İbuprofen çocuklarda en çok tercih edilen ajandır.

6 Kodein Tramadol Hidroklorid Zayıf opioiddir.tavan etkisi vardır. Çocuklarda tek başına kullanılabilirler veya nonopioidlerle kombine edilirler Eşit dozlarında diğer opioid analjeziklerden daha fazla olumsuz etkilere sebep olabilirler. AMA, 03 Ülkemizde hazır preparatı yok. Kaşe yada şurup şeklinde hazırlatılabilir Yaş Oral Sıklık Mak doz < y <50kg ciddi yan etkiler görülebilir, mg/kg 4-6 AEMPS önermemektedir..5mg/kg/4 sa 50kg mg mg/ 4sa Kombine Preparatlar Hafif ve orta dereceli ağrılarda, Tavan değeri var Düşük mü affinitesi, Serotonerjik-noradrenerjik etki Diğer opioidlere göre daha az konstipasyon, sedasyon ve immunsupresyon yapar. Çocuklarda solumun depresyonu bildirilmemiştir. Kanser ile ilişkili nöropalk ağrıda tramadol etkin bulunmuştur. Arbaiza D. 007, Ripamonti CI. 0 < yaş oral yoldan dar terapötik aralığı nedeni ile önerilmemektedir. Tramadolün normal salınımlı 50 mg kapsülü (Contramal kap), HUVH, 009 Kontrollü salınan 00 mg tb formu (Contramal Retard tb), Kodein + Parasetamol 7.5, 0, 5 mg mg Kodein + Ase_lsalisilik Asit 9.6 mg mg Kodein + Naproksen Sodyum 30mg +550 mg Kodein ülkemizde kırmızı reçete ile sailan bir ilaçir ve maksimum gr yazılabilmektedir. Aksi gerekçeli raporla beliralmediği takdirde 0 günden önce tekrar reçete edilememektedir. Parenteral; -mg/kg/gün mg/kg /gün Max. 00 mg/gün Parenteral formu (Contramal ampül 00mg/cc), Damla formu (Contramal damla.5 mg/damla) ve Tramadolün (37.5 mg) + parasetamol (375 mg) ile kombinasyonu (Zaldiar tb) Güçlü Opioidler Pür agonistlerde tavan etkisi yoktur. Her yaş grubunda kullanılmaktadır. Çocuk kanser ağrılarında ağrı mekanizmasına bakılmaksızın ağrı opiodle tedavi edilmelidir. Christo&Mazloomdoost, 008 Bir opiodin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Çocuklarda en çok morfin çalışılmıştır. Her hastanın opioid seçeneklerine cevabı farklı farklıdır. Bir opioidle iyi yanıt alınmadığında bir diğeri denenmelidir. (opioid rotasyonu) Başarılı bir Opioid Tedavisi için kısa etki süreli opiodle günlük gereksinim hesaplanır. Doz titrasyonu önemli. Morfin Çocuklarda her yaş grubunda en çok kullanılan opioid analjezik morfindir. Analjezi başlangıcı yavaş Solunum depresyonu ve diğer yan etki potansiyeli yüksek Oral intoleransta /3 doz IV Yaş Uzun etkili opioid Daha az kaçak ağrısına sebep olur. Hasta uyumu ve yaşam kalitesini arttırır. <50kg <6ay mg/kg 6ay Oral Sıklık(sa) 0.5mg/kg 3-4 Bolus 0.05 mg/kg,inf IV 0.3 mg/kg -4 Bolus 0. mg/kg, mg/kg 5-30 mg 3-4 Bolus mg/kg, mg/kg 5-0mg Saatine uygun (Uzun etkili) +Lüzum Halinde (Kısa etkili) Kısa etkili Opioid Opioid Total opioidkullanımını dozunun %0-0si Önleyen opioid Nedenler ihtiyacı arttığında kaçak ağrısı için gerekli olan dozda arttırılmalıdır. Total 50kg Fentanil Pür µ opioid agonist Morfinden kat kuvvetli Yüksek lipit çözünürlülüğü, Etki erken başlar, kısa sürer Krc de fenilasetik asit, norfentanil, hidroksil fentanil e metabolize olur IV, Oral transmukozal form, Transdermal yama Yol Doz < 50 kg Doz 50kg IV Yavaş bolus 0.5- mcg/kg Bolus 5-50 mcg IV Sürekli infüzyon 0.5- mcg/kg/sa İnfüzyon 5-00 mcg Transdermal Sıklık Saat Oral mg /gün - Patch micg/h Transdermal yama Yüksek liposolubilitesi, Yan etki az, Noninvaziv Uzun süreli stabil kan seviyesi, İyi tolere edilebilir (Çocuklarda diğer opioid kullanım yollarına göre daha avantajlı ve çocuklar seviyor. Kusma ve yutamama durumlarında kullanım kolaylığı Zernikow 007 Oral transmukozal fentanil sitrat-otfc (Fentanil lolipop) Sıkıştırılmış pastil şeklinde ve tadında 5-5 µgr/kg 0 dk içinde etkili İV yolu olmayan çocuklarda Kısa süreli girişimlerde tercih edilir. Ani alevlenen ağrı tedavisinde kullanılmaktadır Allan 00

7 Oksikodon Oral olarak hızlı salınan ve kontrollü salınan formları Oksikodonun titre edilebilmesi, Etkiye hızlı başlaması, Aktif metabolitinin olmaması, Yarılanma ömrünün kısa olması, Etki süresinin uzun olması ve Yan etkilerinin az olması Avantajlar Kontrollü formları morfine göre daha hızlı etki gösterir ve saat boyunca stabil bir analjezi sağlar. < Morfin yaş gibi çocuklarda mental status etkinlik değişikliklere ve güvenilirliği sedasyona yol belirlenmediğinden açmaz. Oksikodon karaciğerde kullanımı oksimorfona önerilmemektedir. dönüşür ve oksimorfon böbrek yetmezliğinde birikerek santral sinir sistemi toksisitesine yol açar. Dikkatli olunmalıdır mg/kg Oral Oksikodon hızlı salınan preparatları ülkemizde bulunmaktadır. (5,0,0 mg kap, Oxapane) Hidromorfon Hidroklorid Morfinden yaklaşık 6 kat potent. Sitokrom P450 enzim sistemiyle metabolize edilmez Çok sayıda ilaç kullanan hastalarda kullanılabilir Aktif metaboliti yok ü Alevlenme ağrısı daha az, ü Gece uykuları daha düzenli, ü 0-. saatlerde ilaç salımı olmaması OROS hidromorfonun günde tek doz ile kötüye kullanımını engeller bir özelliktir. Hidromorfonun yaklaşık %80 i kolonda (alt gastrointestinal kanalda) salınmaktadır Etkinlik ve güvenilirlik ile ilgili veri yetersizliği nedeni ile <8 yaş çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Oral olarak, eşdeğer analjezik Hidromorfon dozu, Morfin ile sağlanan miktarın 5 te i kadardır mg/kg Oral Jurnista preparatları ülkemizde bulunmaktadır (8,6,3 mg tb). Bulantı-kusma* İdrar retansiyonu Kaşıntı Konstipasyon*** Solunum depresyonu* MSS etkileri Tolerans Bradikardi** Fizik ve psikolojik bağımlılık Yüksek doz Uzun süre kullanım Yan Etkiler Pulmoner ödem MSS etkileri ü Kognitif yetersizlik ü Organik halüsinasyon ü Myoklonus/grand mal nöbet*** ü Hiperaljezi/allodini ü Sedasyon/koma* ü Öforiş disfori* *Yüksek tolerans, **Orta Tolerans, ***Düşük Tolerans Opioidler yan etki riskleri Opioid kullanımından önce davranış bozukluğu/deliryuma eğilimli kişilik Dehidrasyon Renal yetmezlik Psikoaktif ilaçlar ile birlikte kullanım Solunum depresyonu Doza bağlı, en ciddi, korkulan, fetal Hızla tolerans gelişir. Uzun süreli kullanımda nadirdir. Titre edilerek verilen morfin, solunum depresyonuna neden olmaz Ağrı Güçlü Bir Solunum Stimülanıdır Solunum depresyonu yapan doz analjezi dozunun çok üzerindedir. Opioid dozunu azaltın SS<8- NALOKSAN Adjuvan Analjezikler Sekonder analjezikler, Ko-analjezikler, Yardımcı analjezikler Geleneksel olarak ağrı kesici olmayan ancak bazı durumlarda analjezik etki gösteren ajanlardır. Bazı ağrı sendromlarında primer analjezik olarak, (nöropatik ağrılarda veya kemik ağrısı gibi özel endikasyonlar da) bazense analjezik dozunu azaltmak veya daha az yan etki ile ağrı kontrolü için diğer ilaçlarla beraber kullanılmaktadırlar. Hangi adjuvan analjeziğin veya analjeziklerin seçileceği hastaya, ağrının tipine, yan etkilerine eşlik eden semptomlara, uygulama yoluna, kullanılan diğer analjeziklere ü Farklı etki mekanizmalarına sahiptirler. ü Düşük dozda başlanarak, analjezi ve yan etkiler değerlendirilerek doz titre edilerek artırılmalıdır. SINIF Antidepresanlar Antikonvulzanlar Nöroleptikler Antiaritmikler NMDA Antag. Kortikosteroidler Antispazmodikler Antihistaminikler Bifosfonatlar Diğer Adjuvan Analjezikler TSA, SSRİ, SNRİ, Bubropion ÖRNEKLER Gabapentin, Pregabalin, Karbamazepin, Okskarbamazepin,Lamotrigin, Topiramat.. Olanzapin, Pimozid,Flufenazin, Haloperidol, Klorpromazin,Perfenazin. Lidokain, Meksiletin, Flekainid Dekstrometorfan, Ketamin, Amantadin, Memantin Deksametazon,metilprednizolon,Prednizolon. Çizgili kas gev.(diazepam,tizanidin,baklofen..) Düz kas gev.(antikolinerjikler, Ca kanal bl. Beta agon ) Difenhidramin,hidroksizin, levokabastin. Pamidronat,Zoledronat,Klodronat. Kalsitonin, Klonidin, Kannaboidler, Psikostimulanlar..

8 Adjuvan ilaçlar Uygun Yol? Grup İlaç Endikasyon Öneriler Antidepresan Antiepileptik Nöroleptik l l l Amitriptilin, - mg /kg 3 günde bir % 5 artırılır Nortriptilin, Doxepin Karpamezapin mg/kg Fenitoin mg /kg Gabapentin 5mg/kg Klorpromazin 0.5 mg/kg Haloperidol mg/kg Nöropatik ağrı Nöropatik ağrı Antikolinerjik yan etki Kardiyak soruna dikkat Hematolojik, hepatik, allerjik sorunlar; ataksi, somnolans EPS bulguları, distonik Bifosfanatlar 4 saatte bir - mg/kg İV pamidronat ile hiper kalsemi ile birlikte kemik ağrısında etkili Kalsitonin -8 U/kg SC kemik ağrısı ile birlikte kemoterapiye bağlı nöropatide etkili Glikoprolat, Skopolamin 0. mg İV-İM 4-8 saattebir intestinal obstrüksiyonda etkili Richlin 99, Butkovic 006, Oral Transkutan İntravenöz Subkutan İntramüsküler Rektal Transmukozal Ağrısız, Çocuklar sever Akut ağrıda kullanılmaz Ağrısız, TTS fentanil,yan etki az Akut ağrıda kullanılmaz Hızlı ağrı kontrolü sağlar, dikkatle, Titrasyonu kolay İnfüzyonla HKA Ağrılı, Değişken İnfüzyonla HKA Ağrılı İnfüzyonla HKA Sevilmez, önerilmez Kan düzeyi değişken Sevilir, Ağrısız Girişim öncesi, damar yolu olmayan Hain 005, Allegaert 007, CRİS 03 Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Agent-Controlled Analgesia (AACA) Hemşire Kontrollü Analjezi Ebeveyn Kontrollü Analjezi KULLANILMAMALI Yaş < 5 Öğrenme güçlüğü, gelişme geriliği Bolus düğmesini kullanamayan veya bu konuda isteksiz olanlar Artmış intrakranyal basınç Yetersiz bilinç düzeyi Hava yolu obstrüksiyonu Monitorizasyon koşullarının yetersizliği Morton 999 Yaş > 6-7 Güvenli ve etkin Yaş = 5-6 Cesaretlendirilmeli!! Yaş 4-5 Uygulamada güçlük? Hemşire ya da ebeveyn kontrollü HKA Gregory 994 MONİTORİZASYON ŞART Solunum Depresyonu Riski ü ü Sedatif etkili ilaçların bir arada kullanımı (antihistaminik, benzodiazepin, nöroleptik) ü SpO < % 94 ü Solunum sayısı < 0 /dk (bebeklerde) < /dk (çocuklarda) Olumsuz Çocukların ağrı şiddetinin daha düşük düzeyde olduğunu düşünmeleri Ağrı Çocuk %7 Hemşire %30 Shomaker K,05 Olumlu Aile: Primer bakıcıdır Gereksinimi belirlemede en ideal konumdadır Olumsuz Özel eğitim verilmemişse Monitorize edilmiyorsa AŞIRI DOZ Wuhrman,007 Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Girişimsel teknikler farmakoterapiye alterna_f veya yardımcı olarak bütün basamaklarda düşünülebilir. Eisenberg E. Time to Modify the WHO Analgesic Ladder? IASP, 005 Subkutan HKA Damar yolu problemi olan pediyatrik kanser ağrısında, Optimal opioid dozunu belirlerken En sık kullanılan opioid morfin HKA Doz: 5 mg/ml morfin solüsyonu Sürekli infüzyon: ml/h Bolus doz: ml Kilitli kalma süresi 5 d İV HKA Morfin Tramadol HKA Doz: İnfüzyon hızı: 0-4 µg/kg/saat Bolus: 0-0 µg/kg Kilitli kalma süresi: 5 dk Yükleme : 0. mg/kg Bolus: 0.0 mg/kg Kilitli kalma süresi : 0 dk Hemşire kontrollü Analjezi İnfüzyon hızı: 4-0 µg/kg/saat Bolus: 0-0 µg/kg Kilitli kalma süresi: 0-30 dk HKA Doz: Yükleme doz: mg/kg Bolus doz: 0. mg kg Kilitli kalma süresi 0 dk Allan 00, Yücel 997, Özalevli 005. Basamak Non- opioid Ağrı azalırsa. Basamak Zayıf opioid 3. Basamak Güçlü opioid 4. Basamak Sinir blokları Santral bloklar Nöroli_k bloklar S_mulatörler Devam eden, artan ağrı

9 Kanser Ağrısı Tedavisinde Girişimsel Teknikler Sempa_k bloklar Farmakolojik yöntemlerle yeterli analjezi sağlanamayan veya opioidlerin yan etkileri nedeniyle kullanılmadığı olgularda Spesifik amaçlı sinir blokları Soma_k bloklar Cerrahi teknikler Diğer teknikler Santral nöroaksiyal bloklar İntratekal Epidural SfenopalaLn Trigeminal Kordotomi Subaraknoid Epidural/ spinal Stellat Topikal gang anestezi Oksipital Somatik Singulotomi bloklar; nörolilk blok Lokal infiltrasyon bloğu Brakial pleksus bloğu T- T3 Blok İnterkostal Thalamotomi VertebroplasL Eksternal kateter İlioingüinal-iliohipogastrik blok Splanknik Brakial, Myelotomi Sempatik bloklar; Penil blok İntraserebroventrik Çöliak Stellar gang ganglion Lomber bloğu Dorsal Kaudal rizotomi blok üler opioidler İmplante kateter Hipogastrik Lomber sempatik fleksus blok bloğu Ventrikül Torakal ve içi lomber op. İnsan epidural kromafin blok fleksus Kaudal boğu blok Pudental infüzyonu Özyalçın 00,Dadure hücre 007 Port- pompa sistemleri İmpar gang Derin beyin slmulasyonu transplantasyonu Erdine S, Algolojide Girişimsel Yöntemler,0 Morfin Fentanil Yenidoğan Çocuk Yenidoğan Çocuk Morfin Epidural İntratekal Kon_nyu infüzyon Fentanil Epidural Kon_nyu infüzyon Bupivakain, Levobupivakain, Ropivakain Bolus tek doz Kon_nyu infüzyon mg/kg 6-9 sa mg/kg 8-0 sa mg/kg/saat micg/ kg 0.5- micg/kg/saat Maksimum doz mg/kg.5 mg/kg Maksimum doz 0.5 mg/kg/sa 0.5 mg/kg/sa Uzun süreli epidural ve spinal infüzyonun komplikasyonları Lokal anestezik toksisitesi, Motor güçsüzlük, Miksiyon yapamama En uzun süre tünelli epidural katater 40 gün Konstipasyondur. İntratekal Bupivakain 7 ay Enfeksiyon, postspinal başağrısı ve solunum depresyonu gözlenebilir. Aram L 00 Ağrılı girişimler Damar yolu açılması Kemik iliği aspirasyonu, Kemik iliği biopsisi, İntratekal enjeksiyon, Kateter yerleştirilmesi, İntravenöz kontrast madde verilmesi gibi bir çok ağrılı girişim uygulanmaktadır. Gereksiz testlerden kaçınılmalı tüm çalışmalar için bir seferde kan örneği alınmalıdır. Girişimler deneyimli hekimler tarafından uygulanmalı Uygulamalar girişim odasında yapılmalı, ebeveynlerin çocuğun yanında bulunarak destek olmaları sağlanmalıdır. Ağrılı bir deneyim daha sonraki işlemlerde duyacağı ağrıyı etkiler. İlk işlemin ağrısız olması önemlidir. En uygun sedasyon ve analjezi uygulanmalıdır Farmakolojik Yaklaşım İlaç Etkisi Doz Etki başlama Süre Kloral hidrat sedasyon Oral 5-00 mg/kg 5-30dk Farmakolojik yaklaşım Midazolam sedasyon İV : mg/kg- Max 7.5 mg PO: mg/kg İntranasal 0.-05mg/kg Ketalar Fentanil Analjezi Disosiyatif anestezi Sedatif hipnotik Analjezi İV: -.5 mg/kg IM: 4-5 mg/kg 60-0 dk -3 dk dk - dk 3-5 dk 60 dk mikrog/kg -3 dk 60 dk EMLA sürülmesi:(lidokain-prilokin içeren krem şeklinde LA). Girişim yerine en az 60 dk önce uygulanmalıdır. Uzun ve çok sayıda ağrılı işlem gerekiyorsa genel anestezi düşünülmelidir Meyer 007 Çocuklarda Yetersiz Tedavi Nedenleri Çocuk hastalarla uğraşan hekim ve sağlık personelinin ağrılı çocuğa yaklaşım, ağrı değerlendirilmesi ağrı nörofizyolojisi konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmaması İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin iyi bilinmemesi nedeniyle -eksik veya -yanlış ilaç uygulanması, -ilacın yanlış yoldan kullanılması Özellikle kronik ağrılı hastalarında çok daha önemli olan psikososyal faktörlerin ve ağrı kontrolünde gerekli olan destekleyici ve davranışsal yöntemlerin bilinmemesi Etkin ağrı tedavisi ve kontrolü Çocuğun yaşına, gelişim özelliklerine uygun çok yönlü bir değerlendirme Analjezik İlaç Nonopioid Güçlü ve zayıf opioid Adjuvan ilaç ve veya ek olarak Girişimsel Uygulamalar Nörolitik blok, Spinal opioid Rejyonal blok Topikal anestetik Non İnvaziv Teknikler Fiziksel yöntemler (masaj,tens, ısı-soğuk uygulama, relaksasyon, biyo-feedback, egzersiz,cenin pozisyonu, sukroz) Kognitif yaklaşımlar Davranışcı yaklaşımlar (egzersiz, oyun, gevşeme) Bilişsel davranışcı yaklaşımlar(psikoterapi, hipnoz)

10 Ağrısız Yaşamak O KADAR GÜZEL Kİ Saygılarımla