9 Kasım 2012 CUMA Resmî Gazete Sayı : 28462 TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ MADDE 1 25/3/2010 tarihli ve 27532 sayılı mükerrer Resmî Gazete de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin Diş Tedavileri başlıklı 4.5.1. maddesine aşağıdaki fıkra eklenmiştir. (5) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin tedavi giderlerinin finansmanının Kurumca karşılanmasında SUT eki Ek-7/B de yer alan usul ve esaslar dikkate alınır. MADDE 2 Aynı Tebliğin 7.1 numaralı maddesinin yirmidokuzuncu fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. (29) Yirmisekizinci fıkrada yer alan göz, kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, kulak burun boğaz, kadın doğum ve üroloji branşlarında kullanılan ve bu branşlara ait SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzeme bedelleri, 1/1/2013 tarihinden itibaren Kurumca karşılanmaz. MADDE 3 Aynı Tebliğ ekinde yer alan Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi (EK-2/G) nde fiyatları değişen ve yeni eklenen ilaçların listesi, ekteki YENİ EKLENEN VE FİYATLARI DEĞİŞEN YURT DIŞI İLAÇ FİYAT LİSTESİ nde yer almaktadır. MADDE 4 Aynı Tebliğe, ekteki Ek-7/B, Ek-7/B-1 ve Ek-7/B-2 eklenmiştir. MADDE 5 Bu Tebliğin; a) 2 nci maddesi 29/9/2012 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde, b) 3 üncü maddesi YENİ EKLENEN VE FİYATLARI DEĞİŞEN YURT DIŞI İLAÇ FİYAT LİSTESİ nde belirtilen yürürlük tarihlerinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde, c) Diğer maddeleri yayımı tarihinde, yürürlüğe girer. MADDE 6 Bu Tebliğ hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür. Ek-7/B ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI İLE KURUMLA SÖZLEŞMESİ OLMAYAN RESMİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINDAKİ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI TEDAVİSİ UYGULAMASI 5510 sayılı Kanunun 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 bentlerinde sayılan kişiler hariç olmak üzere Kurumumuz kapsamındaki diğer kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemelere uyulur. 15/10/2012 tarihinden önce alınan sevke istinaden uygulanan ortodontik ve diğer tedaviler 2010/41 nolu Genelgeye göre sonuçlandırılır. A- Sevk İşlemleri; 1) % 40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur. 2) % 40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için özürlülük durumunu belgelendirmek kaydıyla müracaat ettikleri Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularında tedavilerinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur. Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri sınırlı uyuşturma altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel
anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda genel anestezi bedelinin ödenebilmesi için; tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık hizmeti sunucularında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. 14/1/2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun bir örneği düzenlenerek faturaya eklenir. 3) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine yapılacak sevkler, SUT eki Ek-7/B-1 de yer alan Diş Tedavileri Sevk Formu düzenlenmek suretiyle yapılacak olup sevk tarihinden itibaren 10 iş günü içerisinde tedaviye başlanması gerekmektedir. Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar için sevk koşulu aranmaz. Bu hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince en az bir ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin yer aldığı üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler. Tedavinin başlanacağı il sınırları içerisinde, ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin bulunmaması halinde sağlık kurulu üç diş hekiminden oluşur. Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir. 4) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularınca yapılan diş tedavileri sonrasında, SUT eki Ek-7/B-1 de yer alan Diş Tedavileri Sevk Formu ve/veya ortodontik tedavilerde SUT eki Ek-7/B-2 de yer alan Ortodontik Tedavi Kontrol Formu da yer alan tedavinin yapıldığına dair bölümün diş ünitesi bulunan protokollü resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli diş hekimi tarafından onaylanması gerekmektedir. B- Ödeme İşlemleri 1) SUT eki Ek-7 de yer alan Diş Tedavileri Puan Listesi nde yer alması koşuluyla özel sağlık hizmeti sunucularında uygulanan ortodontik tedaviler dışındaki ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin bedelleri, Ağız Diş Sağlığı Muayene ve Tedavi Ücretleri Rehber Tarifesi nde yer alan fiyatlar tavan olmak kaydıyla, fatura tutarı üzerinden ödenir. Ancak ödeme tutarı; tedavinin yapıldığı ilde o işlem için fatura edilen en düşük fatura tutarını geçemez. En düşük tutarın SUT eki Ek-7 de yer alan tutardan az olması halinde bu tutar en düşük tutar hesabında dikkate alınmaz. SUT eki Ek-7 de yer alması şartıyla Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri ücretleri SUT eki Ek-7 Listesi üzerinden ödenir. Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi bedelleri SUT un 4.5.1 numaralı maddesinin dördüncü fıkrasına göre ödenir. Ödemelerde; SUT ve eki Ek-7 Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur. 2) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen sevke ilişkin belgede ve/veya ortodontik tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilemezler. Bu şekilde, sevk belgesinde veya sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve
tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez. 3) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan protez tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez. 4) SUT eki Ek-7 Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile 7.1 başlıklı bölümde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. 5) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT eki Ek-7/B- 2 de yer alan formlar üzerinden üç aşamada yapılır. Her bir aşama tamamlandığında tedavi bedelinin 1/3 tutarı ödenir. Ek-7/B ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI İLE KURUMLA SÖZLEŞMESİ OLMAYAN RESMİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINDAKİ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI TEDAVİSİ UYGULAMASI 5510 sayılı Kanunun 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 bentlerinde sayılan kişiler hariç olmak üzere Kurumumuz kapsamındaki diğer kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetlerine ilişkin tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemelere uyulur. 15/10/2012 tarihinden önce alınan sevke istinaden uygulanan ortodontik ve diğer tedaviler 2010/41 nolu Genelgeye göre sonuçlandırılır. A- Sevk İşlemleri; 5) % 40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur. 6) % 40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için özürlülük durumunu belgelendirmek kaydıyla müracaat ettikleri Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularında tedavilerinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur. Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri sınırlı uyuşturma altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda genel anestezi bedelinin ödenebilmesi için; tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık hizmeti sunucularında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. 14/1/2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun bir örneği düzenlenerek faturaya eklenir. 7) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine yapılacak sevkler, SUT eki Ek-7/B-1 de yer alan Diş
Tedavileri Sevk Formu düzenlenmek suretiyle yapılacak olup sevk tarihinden itibaren 10 iş günü içerisinde tedaviye başlanması gerekmektedir. Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar için sevk koşulu aranmaz. Bu hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince en az bir ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin yer aldığı üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler. Tedavinin başlanacağı il sınırları içerisinde, ortodonti uzmanının/ortodonti konusunda doktoraya sahip diş hekiminin bulunmaması halinde sağlık kurulu üç diş hekiminden oluşur. Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir. 8) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularınca yapılan diş tedavileri sonrasında, SUT eki Ek-7/B-1 de yer alan Diş Tedavileri Sevk Formu ve/veya ortodontik tedavilerde SUT eki Ek-7/B-2 de yer alan Ortodontik Tedavi Kontrol Formu da yer alan tedavinin yapıldığına dair bölümün diş ünitesi bulunan protokollü resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli diş hekimi tarafından onaylanması gerekmektedir. B- Ödeme İşlemleri 6) SUT eki Ek-7 de yer alan Diş Tedavileri Puan Listesi nde yer alması koşuluyla özel sağlık hizmeti sunucularında uygulanan ortodontik tedaviler dışındaki ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin bedelleri, Ağız Diş Sağlığı Muayene ve Tedavi Ücretleri Rehber Tarifesi nde yer alan fiyatlar tavan olmak kaydıyla, fatura tutarı üzerinden ödenir. Ancak ödeme tutarı; tedavinin yapıldığı ilde o işlem için fatura edilen en düşük fatura tutarını geçemez. En düşük tutarın SUT eki Ek-7 de yer alan tutardan az olması halinde bu tutar en düşük tutar hesabında dikkate alınmaz. SUT eki Ek-7 de yer alması şartıyla Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri ücretleri SUT eki Ek-7 Listesi üzerinden ödenir. Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi bedelleri SUT un 4.5.1 numaralı maddesinin dördüncü fıkrasına göre ödenir. Ödemelerde; SUT ve eki Ek-7 Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur. 7) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen sevke ilişkin belgede ve/veya ortodontik tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık hizmeti sunucularına sevk edilemezler. Bu şekilde, sevk belgesinde veya sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez. 8) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan protez tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez. 9) SUT eki Ek-7 Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile 7.1 başlıklı bölümde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. 10) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT eki Ek-7/B- 2 de yer alan formlar üzerinden üç aşamada yapılır. Her bir aşama tamamlandığında tedavi bedelinin 1/3 tutarı ödenir.
Ek-7/B-2 TANIYA DAYALI ORTODONTİK TEDAVİ KONTROL FORMU SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNUN ADI MUAYENE TARİHİ Hasta Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Provizyon numarası Rapor Tanısı Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Radyolojik Görüntüleme Panoramik film Sefalometrik film Diğer. YAPILAN TEDAVİLER (Başlangıç Aşaması) Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Tanı veya Tedavi Uygulaması Fotoğra f Adet (En az) Ortodontik tanı fotoğrafı 3 Çift çeneyi ilgilendiren aparey yapımı (Hareketli veya sabit) Tek çeneyi ilgilendiren ortodontik aparey tatbiki Ağız dışı aparey tatbiki (Headgear, çenelik, yüz maskesi) Hızlı Maksiller genişletme apareyi Alt ve Üst çene dişlerine bant/braket tatbiki ile beraber ark teli uygulanması *Vakanın sefalometrik analizi talep edilmesi halinde sunulur. 1 Açıklamalar Bütün tedavi gruplarında hastadan başlangıç kayıt işlemleri sırasında sentrik okluzyonunda alınmış olan cephe, profil ve ağız içinden dişlerin kapanışta olduğunu gösteren fotoğraflarının bulunması gerekir. Sınıf I-II-III ve Ortognatik tedavi gruplarında yandaki apareylerden herhangi birisinin uygulandığını gösteren ağız içi veya dışı fotoğrafın bulunması gerekir. Kontrol... /. / 20..
KONTROL Formdaki işlemlerin yapıldığı görülmüştür. Kontrolü Yapan Diş Hekiminin Adı-Soyadı, Kaşesi, İmzası
TANIYA DAYALI ORTODONTİK TEDAVİ KONTROL FORMU SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNUN ADI MUAYENE TARİHİ Hasta Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Provizyon numarası Rapor Tanısı Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Radyolojik Görüntüleme Panoramik film Sefalometrik film Diğer... YAPILAN TEDAVİLER (Tedavi Aşaması) Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Tedavi Uygulaması Alt ve üst çene dişlerine bant/braket tatbiki ile beraber ark teli uygulanması Fotoğraf Adet (En az) 3 Açıklamalar Sınıf I-II-III ve ortognatik tedavi gruplarından herhangi birisi için yandaki apareylerin uygulandığını gösteren tedavi aşmasının değerlendirilmesinde yardımcı olacak ağız içi fotoğrafın (okluzal dahil) bulunması gerekir ve başlangıç paketinden itibaren en erken 6 ay sonra faturalandırılabilir. Kontro l Digital *Vakanın sefalometrik analizi talep edilmesi halinde sunulur.... /. / 20.. KONTROL Formdaki işlemlerin yapıldığı görülmüştür. Kontrolü Yapan Diş Hekiminin Adı-Soyadı, Kaşesi, İmzası
TANIYA DAYALI ORTODONTİK TEDAVİ KONTROL FORMU SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNUN ADI MUAYENE TARİHİ Hasta Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Provizyon numarası Rapor Tanısı Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Radyolojik Görüntüleme Panoramik film Sefalometrik film Diğer... YAPILAN TEDAVİLER (Pekiştirme Aşaması) Sınıf I Sınıf II Sınıf III Ortognatik Tanı veya Tedavi Uygulaması Fotoğraf Adet (En az) Pekiştirme tedavisi 3 Pekiştirme aygıtı veya sabit pekiştirme aygıtı *Vakanın sefalometrik analizi talep edilmesi halinde sunulur. 1 Açıklamalar Bütün tedavi gruplarında hastadan bitim kayıt işlemleri sırasında sentrik okluzyonunda alınmış olan cephe, profil ve ağız içinden dişlerin kapanışta olduğunu gösteren fotoğraflarının bulunması gerekir. Tedavi gruplarının hepsinde yandaki apareylerin uygulandığını gösteren ağız içi fotoğrafın bulunması gerekir. Kontrol
... /. / 20.. KONTROL Formdaki işlemlerin yapıldığı görülmüştür. Kontrolü Yapan Diş Hekiminin Adı-Soyadı, Kaşesi, İmzası
TANIYA DAYALI ORTODONTİK TEDAVİ Ortodontik tedavilerin faturalandırılması tanıya dayalı olarak yapılacak ve ortodontik tedavide uygulanan bütün işlemler tedaviye dâhil edilmiş olur. Ortodontik tedaviler için dört temel tanıya dayalı tedavi uygulamasına geçilmektedir. Fiyatlandırma tanıya dayalı tedavi üzerinden yapılır. Sınıf I Ortodontik Tedavi, Sınıf II Ortodontik Tedavi, Sınıf III Ortodontik Tedavi, Ortognatik Cerrahide Ortodontik Tedavi. Her bir tanıya dayalı ortodontik tedavi; Başlangıç aşaması, Tedavi aşaması, Pekiştirme aşaması, olmak üzere üç tedavi aşamasından oluşmaktadır. Hasta sağlık hizmet sunucularında ilk defa ortodontik tedaviye alınırken; SUT eki Ek- 7 Listesindeki 7.1 başlığındaki tanıya dayalı ortodontik tedaviler esas alınarak tedavi sınıfına göre sisteme işlenir. Open-bite, deep-bite ve expansiyon, tanıya dayalı tedavi fiyatına dâhildir. Ayrıca her bir tanıya dayalı tedavi; başlangıç aşaması, tedavi aşaması ve pekiştirme aşaması olmak üzere üç alt faturadan oluşmaktadır. Hasta için SGK tarafından yapılacak olan ödeme; ortodontik tedavinin adı geçen aşamalara geldiğinin gösterilmesi ve belgelenmesi durumunda yapılır. Belgeleme işlemi her aşama için kontrol formunda açıklanmış olup; Başlangıç aşaması: Hastanın ortodontik tanı ve tedavi planlaması yapıldıktan sonra ortodontik tedaviye alınarak tedavi mekaniklerinin uygulanmaya başlandığının gösterilmesi ve belgelenmesidir. Tedavi aşaması: Ortodontik tedavide uygulanan mekanikler sonrasında planlanan sonuçların alınmaya başlandığı veya belirli bir aşamaya gelindiğinin gösterilmesi ve belgelenmesidir. Pekiştirme aşaması: Ortodontik tedavinin tamamlandığının gösterilmesi ve belgelenmesidir. Adı geçen aşamaların bedellerinin ödenebilmesi için, ortodontik tedavi kontrol formunda istenilen işlemlerin yapılmış olması ve fotoğrafla belgelenmesi gerekmektedir. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNUN ADI MUAYENE TARİHİ Hasta Adı Soyadı T.C. Kimlik No. Provizyon numarası Hasta Telefon No. Hasta Adresi Sevk Tanısı
Sevk Gerekçesi HASTANIN MEVCUT AĞIZ ŞEMASI 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Protez YAPILMASI GEREKEN TEDAVİLER (AÇIKLAMALAR) Cerrahi Konservatif diş tedavisi Endodonti tedavi Röntgen Pedodonti Periodontoloji /. / 20... Sevki Yapan Diş Hekimi Adı-Soyadı, Kaşesi, İmzası /. / 20... Sevk formundaki işlemlerin yapıldığı görülmüştür. Kontrolü Yapan Diş Hekimi Adı-Soyadı, Kaşesi, İmzası