Temel ve İleri Yaşam Desteği Dr. Çiğdem KATIRCI EKŞİ 24.09.2013 Mod. Yrd.Doç.Dr H.Ufuk AKDEMİR
TYD kardiyak arrest sonrası yaşamın devamı için esası oluşturmaktadır.
TEMEL YAŞAM DESTEĞİNİN ÖNEMLİ YÖNLERİ: -Ani kardiyak arresti hızla tanıma -Acil cevap sistemini harekete geçirme -Erken kardiyopulmoner resüsitasyon -Eksternal defibrilatörle hızlı defibrilasyon -Ayrıca MI ve STROKE başlangıç aşamasında tanıma ve müdahele etme TYD nin bir parçasıdır.
Kardiyak Arrest: Spontan dolaşım ve solunumun durmasıdır Kardiyopulmoner serebral resüsitasyon (KPSR): Spontan kalp atımı, spontan solunum ve beyin fonksiyonlarının tekrar kazandırılma çabasıdır. Amaç: Geri döndürülebilir nedenlere bağlı oluşan ani kardiyak arresti geri döndürmektir
Tanı Büyük arterlerde nabız alınamaması Solunumun durması Ciltte solukluk, siyanoz Pupil dilatasyonu Kalp seslerinin duyulamaması (KTA nın olmaması)
Kesin Tanı EKG de arrest ritimlerinin görülmesi VF Nabızsız VT Nabızsız elektriksel aktivite Asistol
AHA 2010 TYD 1. Derhal kardiyak arrestin tanınması ve acil yanıt sisteminin aktivasyonu 2. Göğüs basısı ile erken KPR 3. Hızlı defibrilasyon 4. Etkin ileri yaşam desteği 5. Entegre post kardiyak arrest bakımı
Erken Arama Erken CPR Erken Defibrilasyon
ERC 2010 TYD Çevrenin güvenliğini sağla Bilinç durumunu kontrol et Yardım çağırıp hastaya uygun pozisyon ver Solunum için bak,dinle,hisset Solunum normal değil veya yok ise kompresyonlara başla Dolaşımı değerlendirmek için nabız kontrolü önerilmemektedir.
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 1. Basamak: Yanıtsızlığı Değerlendir (öksürük, hareket ) 2. Basamak: Yanıt yoksa 112'yi ara Defibrilatör bulmaya çalış Hastanın yanına geri dön
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 3. Basamak: Dolaşımı kontrol et (10 sn nabız kontrolu) Erişkinde karotis nabzı İnfantta brakiyal / femoral»
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 4. Basamak: Hava yolunu aç Solunumu kontrol et Hastayı supin pozisyona getir
Havayolu Açıklığının Sağlanması Head Tilt-Chin Lift Boyun ekstansiyonu Çene kaldırılması Jaw Thrust Çene asılması
Havayolu Açıklığının Sağlanması Sağlıkçı olmayan ilkyardımcı Tüm hastalarda head tilt-chin lift (baş geriçene yukarı) Sağlıkçı olan ilkyardımcı Travma olmayan hastalarda head tilt-chin lift Travma olanlarda Jaw thrust (çene öne)
Dolaşım Sadece sağlık personelinin nabız kontrolü yapması öneriliyor. Diğer TYD uygulayıcıları: solunumun gözlenmesi hastanın öksürmesi hareket etmesine göre karar vermelidir
Kompresyon Her iki meme başını birleştiren çizginin, sternumu kestiği orta noktadan yapılmalı Kompresyon/ ventilasyon : 30/ 2 (Erişkin ve tek kurtarıcılı çocuk/infant)
Kompresyon ventilasyon oranı Matematiksel bir model: 30/ 2 oranının kan akımı ve oksijen sunumu arasında en iyi uyumu sağladığı izlenimi vermekte Bu oran kompresyonlara ara verilmesini ve hiperventilasyon olasılığını azaltır
Kompresyon Kan dolaşımını sağlamalı En az 100/dk Göğüs en az 5 cm çökmeli(6 cm yi geçmemeli) Kompresyon ve relaksasyon süreleri eşit olmalı Basıya ara vermemeli
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 5. Basamak: 2 kurtarıcı soluk ver Her soluk 1 sn üzerinde Zorlu veya hızlı solunumdan kaçınılmalı Gögüs kafesini yükseltecek kadar olmalı
2 kurtarıcı soluk veriyorsunuz ama göğüs kafesi kalkmıyor Yabancı cisim?
Yabancı cisim aspirasyonu Hafif tıkanma, etkili öksürük: Öksürmeye devam ettir Ciddi tıkanma, etkisiz öksürük Hasta bilinçli :5 sırt vurusu/5 abdominal vuru Hasta bilinçsiz :CPR başla
Sadece kompresyon uygulanan CPR Bilinmeyen kazazede, infeksiyon korkusu, tiksinme. Sadece gögüs kompresyonu uygulanarak yapılan CPR ın ilk birkaç dk da normal yapılan bir CPR kadar etkili olduğu gösterilmiş
Defibrilasyon Yaşam zincirindeki en önemli halka TYD başlatılamadığında geçen her dk da ölüm oranı % 7-10 arasında artar Monofazik Bifazik : 360 j : 150-200 j Çocuklarda ilk doz : 2j/kg, idame 4j/ kg 1 yaş altına önerilmez Sonrasında 2 dk CPR ve ritm kontrolü
Birden fazla kurtarıcı varsa biri defibrilatörü hazırlarken diğeri CPR a devam etmeli Defibrilatör, ritm analizi yaparken kimsenin hastaya dokunmadığından emin olun Şok endikasyonu varsa cihazı güvenliğinizi sağlayarak kullanın
Kardiyak arrest ritimleri iki grupta ele alınabilir: Şok uygulanabilir ritimler (VF/ Nabızsız VT) Şok uygulanmayan ritimler(nea, Asistoli) Bu iki grup arasında başlıca fark VF/VT olgularında defibrilasyon uygulanmasıdır.
VF NABIZSIZ VT NABIZSIZ ELEKTİRİKSEL AKTİVİTE ASİSTOLİ
2010 yılı kılavuz değişikliği C A B (2010 AHA)
Kurtarıcı ağızdan ağıza nefes vermek için hava yollarını açarken, bir bariyer aracı alırken veya ventilasyon ekipmanlarını toplarken sıklıkla gecikmektedir. Sıranın C-A-B ye değiştirilmesi ile göğüs Sıranın C-A-B ye değiştirilmesi ile göğüs basıları daha çabuk başlatılacak ve ventilasyondaki gecikme en aza indirilecektir.
Yüksek kaliteli CPR Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk) Göğüsün genişlemesine izin vermeli Basıya ara minimal olmalı Aşırı ventilasyondan kaçın Bası uygulayanı değiştir (2 dk) İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2 İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)
ŞOK UYGULANAN RİTİMLER(VF/NABIZSIZ VT) Defibrilatör temin edilene kadar göğüs kompresyonu,defibrilatör temin edildikten sonra: Monofazik 360 j Bifazik 150-200 j bir şok erilir. Hiç ara verilmeden KPR a devam edilir.(kv oranı 30.2) 2 dk. KPR sonrası ritm kontrol: Ritm hala VF/VT ise ikinci şok erilir. Monofazik 360 j Bifazik 150-360 j Hiç ara verilmeden KPR a devam edilir.
2 dk KPR sonrası ritm kontrol: Ritm hala VF/VT ise üçüncü şok verilir. Monofazik 360 j Bifazik 150-360 j Hiç ara verilmeden KPR a devam edilir. IV/IO yol açıldıysa kompresyona başladıktan sonra 1mg adrenalin 300 mg amiodaron uygulanır. Adrenalinin en yüksek plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi 90 sn
ŞOK UYGULANMAYAN RİTİMLER NEA çoğunlukla geri döndürülebilecek nedenlere bağlıdır.bu nedenler belirlenip düzeltilebilirse,tedavi edilebilir. Asistoli veya NEA grubunda olan kardiyak Asistoli veya NEA grubunda olan kardiyak arrestlerde geri döndürülebilecek neden bulunup tedavi edilmezse yaşamın sürdürülmesi güçtür.
Kardiyak arrestte monitörize edilen ritm NEA veya asistoli ise; - KPR a 30:2 oranında başlanır. - İV yol açılır açılmaz 1 mg adrenalin verilir. -2 dk KPR sonrası ritm kontrol -Ritm sağlanmaz ise birer siklus atlayarak 1mg (İV/IO) adrenalin yapılır.(3-5 dakikada bir) -2 dk lık sikluslardan sonra ritm VF a dönüşürse şok uygulanan ritimler algoritmasına geçilir.
GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hipo-hiperkalemi Hidrojen iyonu(asidoz) Toksinler Tromboz, pulmoner Tromboz, koroner Tamponad, kardiyak Tansiyon pnömotoraks
EPİNEFRİN İKYD nin en sık kullanılan ilacı Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var 1 mg her 3-5 dk (IV/IO)
VAZOPRESSİN Etki epinefrinle aynı Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir Doz 40 U IV/IO
Multikanal blokörü AMİODARON VF/nabızsız VT de ilk tercih antiaritmik 300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg 150 mg lık ampülleri var
MAGNEZYUM Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT de etkili Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO Torsade de pointes
ATROPİN Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV
BİKARBONAT Kardiyak arrest hastalarında rutin sodyum bikarbonat kullanılması önerilmez. Arrestin hiperkalemi veya trisiklik antideprasan toksisitesine bağlı olduğu durumlarda. 1 meq/kg
KPR sırasında fibrinoliz Rutin olarak kullanılmaz. Akut pulmoner emboli kanıtlanmışsa veya şüphe duyuluyorsa kullanılır. Fibrinolitik tedavi verilmişse resusitasyon sonlandırılmadan devam edilmelidir.
Prekordiyal darbe Tek başına prekordiyal darbenin şok uygulanan bir ritmi döndürme olasılığı çok düşüktür. Ritmin başlamasından sonraki birkaç saniye içinde Birden fazla klinisyen varlığında,şahit olunan ve monitörize arrestlerde ve o anda defibrilatör hazır değilse Nabızsız VT de başarı VF ye göre daha yüksektir.
PARENTERAL YOLLAR IV/IO yolun zamanlaması(kpr ve hızlı defibrilasyon birincil öneme,ilaç uygulama ise ikincil öneme sahiptir)kompresyonlara ara verilmemelidir. Periferal ilaç uygulama sonrası sonrası 20 ml bolus SF Intraosseöz uygulamalar Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al
PARENTERAL YOLLAR Santral yolun periferal yola göre avantajı dolaşımdaki ilaç konsantrasyonlarının daha yüksek olması ve ilaç sirkülasyon zamanının kısa olması. Endotrakeal tüp yolu.yerine intraosseöz!! Ancak IV/IO yol sağlanamamışsa epinefrin,lidokain ve vazopressin uygulanabilir.
SUPRAGLOTTİC YÖNTEMLER -Laringealmaske airway(lma) -Özefagiyaltrakealtüp (Combitüp) -Laringeal tüp (LT veya KingLT)
İLERİ HAVA YOLU YÖNTEMLERİ -Kompresyonu ya da defibrilasyonu geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı -Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü; Kapnografi Göğüs ekspansiyonu Bilateral akciğeri dinle Epigastriumu dinle -Ventilasyon sıklığı 8-10/dk -Kompresyon aralıksız
Kapnografide petco2 < 10 mmhg CPR kalitesini arttırmak gerekli
Resusitasyon Sonrası Bakım SDGD kardiyak arrest sonrası sadece ilk adımdır. Post kardiyak arrest sendromu; - beyin hasarı - myokard disfonksiyonu - sistemik iskemi/reperfüzyon yanıtı Kardiyak arrest kısa süreli ise PKAS hiç görülmeyebilir.
Resusitasyon Sonrası Bakım Beyin hasarı;koma,nöbet,myoklonus,beyin ölümü şeklinde kendini gösterir. Kardiyak arrest sonrası myokart disfonksiyonu sıktır ancak tipik olarak 2-3 günde kendini sınırlar.
Havayolu ve Solunum Hipoksemi ve hiperkarbi yeni kardiyak arrest gelişmesi olasılığını artırır ve sekonder beyin hasarına katkıda bulunabilir. Hiperoksemi oksidatif strese neden olmakta ve post Hiperoksemi oksidatif strese neden olmakta ve post iskemik dönemde nöronlara zarar vermekte.
Havayolu ve Solunum Oksijen sat: % 94-98 olacak şekilde inspire edilen oksijen konsantrasyonunu titre etmek uygundur. Serebral fonksiyonu bozulmuş her hastada trakeal entübasyonu, sedasyonu ve kontrollü ventilasyonu düşünmek gerekir.
Dolaşım Kardiyak arrest sonrası STEMI olan hastalara erken koroner anjiografi ve perkutanöz koroner girişim uygulanmalıdır. Kardiyak arrest sonrası myokard disfonksiyonu hemodinamik instabiliteye neden olur.dolaşımı desteklemek için sıvı resusitasyonu ve vazoaktif ilaçlarla yapılan tedavi yetersiz kalırsa, intraaortik balon pompası yerleştirilmesi düşünülmelidir.
Nöbet Kontrolü Nöbetler veya myoklonus,sdgd erişkin hastaların %5-15 inde,koma durumunda kalan hastaların ise %10-40 ında görülür. Nöbetler serebral metabolizmayı üç kat arttırmakta ve serebral hasara neden olabilmektedir. Benzodiazepin,fenitoin,sodyum valproat, barbitüratla hızla tedavi edilmelidir.
Glikoz Kontrolü Kardiyak arrest sonrası hipo-hiperglisemi ile kötü nörolojik sonuçlar ve mortalite arasında yakın ilişki bulunmuş. SDGD hastalarda kan glikozu 180 mg/dl SDGD hastalarda kan glikozu 180 mg/dl altında idame ettirilmelidir.hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Sıcaklık Kontrolü Kardiyak arrest sonrası hastalarda vücut sıcaklığının 37,6 C den fazla olması hiperpreksi olarak tanımlanmaktadır Kardiyak arrest sonrası ilk 48 saatte sıktır. Kardiyak arrest sonrası hiperpreksiyi antipiretik veya aktif soğutma ile tedavi etmek gereklidir.
Hayvan ve insan verileri ılımlı hipoterminin nöroprotektif olduğunu ve global serebral hipoksi-iskemi periyodundan sonra sonucu iyileştirdiğini göstermiştir. Hipotermi apoptozisi ve inflamasyonu baskılar. Sıcaklıktaki her 1 C düşme oksijen serebral metabolik hızını % 6 oranında düşürür.
TEŞEKKÜRLER