Transkript

1 YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK RESUSİTASYON Doç.Dr.Hakan Tezcan Yoğun bakım hastalarında kardiyak arrest sıklıkla kardiyak nedenlere bağlı olabildiği gibi son dönem pulmoner hastalıklar, ileri santral sinir sistemi hastalıkları, maligniteler, sepsis, elektrolit bozuklukları ve ilaç toksisitesine bağlı da gelişebilir. Kardiyak arrest geliştirebilecek dört çeşit ritim : ventriküler fibrilasyon (VF), nabızsız hızlı ventriküler taşikardi (NVT), nabızsız elektrik aktivite (NEA) ve asistoli olarak sayılabilir. Bu arrest ritimlerinden sağkalım temel ve ileri yaşam desteğinin süratle uygulanmasına bağlıdır. Monitörize edilen hastalarda gelişen VF/VT gibi ritimlere hemen uygulanacak defibrilasyon ile sağkalım şansı artar. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan tıbbi personel kardiyak arresti tanıma ve kardiyopulmoner resusitasyona (KPR) başlama yeteneğine sahip olmalıdır. Yine yoğun bakımlarda KPR için gerekli tüm ekipman ve ilaçlar eksiksiz olarak kolay erişebilir pozisyonda tutulmalıdır. Önceden DNAR (do not attempt resuscitation) kararı alınmış hastalara KPR başlanmamalıdır. Kardiyak resusitasyona başlama ve temel yaşam desteği : Kardiyak arrest tanısı konduğu anda derhal yardım çağrılmalı ve gerekli ekipman hasta başına getirilmelidir. Bu arada monitörde ritim VT/VF ise defibrilatör hazırlanıncaya kadar tek bir prekordiyal vuru denenebilir.kpr hemen başlamalı 30: 2 ( kompresyon : ventilasyon ), defibrilatör hazır olur olmaz da derhal ilk şok verilmelidir. Bazı hastalarda nabız varken sadece solunum arresti gelişebilir, bu hastalarda akciğerlerde birkaç dakika içerisinde yeterli ventilasyon sağlanamazsa nörolojik hasar ve diğer hayati organlarda hasar gelişip nihayetinde kardiyak arrest ortaya çıkabilir. Havayolu sağlanması ve ventilasyon : Kardiyak arrest geçiren hasta entübe değilse bu işlem için hazırlanıncaya kadar ba arkaya-çene yukarı pozisyonu, orofarengeal veya nazofarengeal havayolu ile ilk anda hava yolu açıklığı sağlanabilir, ağız içi aspire edilerek temizlenebilir. En kısa süre içerisinde hastayı entübe etmek gereklidir. Havayolu için trakeal entübasyon optimal metod olarak kabul edilebilir. Alternatif olarak laryngeal mask airway, combitube, larengeal tüp, Ambu (balon-valv-maske) ile ventilasyon sağlanabilir. Trakeal entübasyonu ekipteki en deneyimli eleman üstlenmelidir. Entübasyon girişimi sırasında göğüs kompresyonuna uzun süre ara vermemeli, işlem 30 sn den uzun sürmemelidir. Deneme aralarında Ambu ile solunum desteği sağlanabilir. Entübasyon sağlandıktan sonra tüpün doğru yerde olduğu kontrol edilmelidir. Akciğer alanlarının bilateral aksillada oskülte edilmesi, epigastrik bölgenin oskültasyonu, direkt grafi çekilmesi ve karbondioksit detektör cihazları bu amaç için kullanılabilir. Akciğerlerin ventilasyonunda göğüs kafesini kaldıracak miktarda yeterli nefes 1 sn içinde verilmelidir. Erişkinler için ml tidal volüm yeterli olabilir. Otomatik ventilatör kullanılıyorsa tidal volum 6-7 ml/kg solunum sayısı ise 10/dk olarak ayarlanmalıdır.ventilatöre bağlı hastalarda göğüs kompresyonları hastaya yeterli tidal volum verilmesine engel oluyorsa makineden ayrılıp Ambu kullanılarak KPR sürdürülebilir, bu esnada ventilatörü ortamdan uzaklaştırmak veya kapatmak uygun olacaktır. Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır, intratorasik basıncın artmasına, venöz dönüşün azalmasına, kardiyak debinin azalmasına dolayısıyla da koroner ve serebral perfüzyonun azalmasına sebep olabilir. Sık ve yüksek hacimlerde havalandırma ayrıca gastric inflasyona da sebep olabilir.. Gastrik inflasyon Ambu ile daha sık görülür ; regürgitasyona, aspirasyona sebep olabilir, ayrıca diyafragma elevasyonuyla akciğer hareketlerini kısıtlayabilir. Kullanılan havayolu sistemine ayrıca oksijen desteği de sağlanmalıdır ( L/dk). KPR için havayolu emniyete alındıktan sonra dakikada 10 nefes civarında verilmelidir ( veya 5-6 sn de bir nefes), bu arada kalp masajına kesintisiz olarak dakika da 100 kompresyon yapacak şekilde devam edilmelidir. Kalp masajı (göğüs kompresyonu) : Kardiyak arrestin ilk dakikalarında miyokardiyal ve serebral oksijenizasyonda kandaki oksijen seviyesinden çok dolaşımın durması etkilidir. Bu

2 yüzden yeterli dolaşımın sağlanması için kalp masajına dolaşım belirtilerinin olmadığı tespit edilince süratle başlamak gereklidir. KPR sürerken göğüs kompresyonlarına ara vermemeye çalışılmalıdır. Düz yatan hastanın sırtının altına sert bir tahta koyduktan sonra kompresyon sternumun alt yarısına orta hatta uygulanır. Hastanın yanında vertikal pozisyonda durulur, eller üstüste gelecek şekilde tutulur veya kenetlenir, kollar dik olarak, dirsekler bükülmeden, sternumu 4-5 cm çöktürecek şekilde kompresyon yapılır. Eşit kompresyon ve relaksasyon zamanı tanımak gerekir, kompresyon sonrası göğüsün geriye şismesine izin vermelidir. Bu intratorasik basıncın fazla artmaması ve kalbe yeterli venöz dönüşün sağlanması açısından önemlidir. Kompresyon hızı ise 100/dk olarak ayarlanmalıdır. Kalp masajı yapan kişinin 2 dakikada bir değiştirilmesi önerilmektedir. Defibrilasyon : VF veya nabızsız VT kardiyak arrestte en sık görülebilecek ritmlerdir. Acil defibrilasyon hayat kurtarıcıdır ve mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Yoğun bakımda positive basınçlı solunuma ihtiyacı olan hastalara gerekirse ventilatöre bağlı halde şok verilebilir. Ventilatör hastadan ayrılmışsa en az 1 metre uzaklaştırılmalı veya daha iyisi kapatılmalıdır. Yangın tehlikesine karşı oksijen kaynağı maske ve nazal kanulleri ortamdan uzaklaştırmak gerekir. Yoğun bakımda erişkin kaşıkları kullanılmalı ve fazla miktarda jel sürülmemelidir. Çok gerekliyse ve el altında malzeme varsa elektrod konacak bölgeler hızlıca traşlanabilir, yoksa vakit kaybedilmemelidir. Elektrodlar pil veya ICD gibi cihazların uzağına tatbik edilmelidir. Defibrilasyon sonrası bu cihazların fonksiyonlarını kontrol etmek uygun olacaktır. Sağ (sternal) elektrod sternumun sağına klavikula altına, apikal elektrod ise mid-aksiller hatta yerleştirilmelidir. Alternatif elektrod yerleşim yerleri de kullanılabilir ( sağ ve sol biaksiller, apikal ve sağ-sol üst sırta, anterior sol prekordium ve sırtta sol skapula altına ).Apikal elektrodun uzun ekseni kraniokaudal yönde tutulmalıdır. Elektrodlar göğüs duvarına sıkıca bastırılmalıdır. Transtorasik empedans ekspiryumda minimaldir, mümkünse defibrilasyon bu esnada yapılmalıdır. Son dönemlerde bifazik defibrilatör cihazları daha yaygın olarak kullanılmaktadır, bu cihazlarla J, eski monofazik cihazlarda ise 360 J şok enerjisi kullanılmalıdır ( çocuklarda 4 J/kg ). Prekordiyal vuru : Monitorize olan hastada kardiyak arrest ilk tespit edildiğinde elin ulnar kenarıyla ve yumruk iyice sıkılmış olarak, 20 cm lik yüksekten sternumun alt yarısına hızla vurulup kaldırılabilir. VT ve VF yi sinüs ritmine çevirme ihtimali vardır. İlaç uygulama yolları : Yoğun bakımda hastalar genellikle periferik veya santral venöz damaryolu açık şekilde bulunmaktadır. İlaçlar intravenöz yolla kolaylıkla verilebilir. KPR sırasında diafragma üstü venöz yollar tercih edilir. Mecbur kalınırsa endotrakeal yolla da ilaçlar verilebilir. Endotrakeal yolda ilaçlar sulandırarak ve daha yüksek dozlarda uygulanır. İntraosseoz yol daha çok pediatrik hastalarda alternatif olarak kullanılabilir. KPR sırasında serum fizyolojik (SF) gibi dekstroz içermeyen sıvılar tercih edilmelidir. İlaç uygulamalarından sonra en az 20 cc SF ile flaş yapılmalıdır. Periferik damar yolu kullanılıyorsa ekstremite sn kadar kaldırılabilir. İleri yaşam desteği : Temel yaşam desteği prensipleri uygulandıktan sonra ritim değerlendirmesi yapılır. Kardiyak arreste sebep olan ritmler şok uygulanabilir olan (VF,NVT ) ve olmayanlar ( asistoli,nea) şeklinde ayrılabilir ve tedavi prensipleri farklıdır. VF-NVT: Kardiyak arrest tespit edilince derhal yardım çağrılmalı ve KPR ye (30:2) başlanmalı defibrilatör hemen hasta başına getirilmeli. - Trakeal tüp veya kaliteli bir havayolu varlığında bir kişi 100/dk hızında kompresyon yaparken diğeri 8-10/dk sıklığında ventilasyon sağlayabilir. - Hazır olunca tek bir şok veriniz ( J bifazik, 360 J monofazik ) - Ara vermeden KPR ye devam ediniz - İki dakika sonra ritmi kontrol ediniz - Gerekiyorsa bir şok daha veriniz (ikinci ve sonraki şoklar için J bifazik verilebilir ) - KPR ye ara vermeden 2 dk daha devam ediniz

3 - Ritim hala VT/VF ise 3. şoktan önce 1 mg adrenalin veriniz ve şoku uygulayınız - KPR süresince adrenalin 1 mg her 3 dk da bir tekrar edilir. - Üç şoktan sonra VT/VF sebat ediyorsa 300 mg amiodarone bolus (gerekirse 150 mg ek bolus veya 24 saatte 900 mg infüzyon verilebilir) - Daha sonra şok-2 dk KPR-ritm kontrol sırasıyla devam edilir. Ritm kontrolleri kısa tutulmalı, defibrilasyon sonrasında KPR ye ara vermeden devam edilmelidir. İlk veya ikinci doz adrenalin yerine alternatif olarak 40 U vasopressin de verilebilir. VF uzun süreli sebat ediyorsa elektrod pozisyonlarını değiştirmek denenebilir, ayrıca potansiyel olarak döndürülebilir etiyolojiler gözden geçirilerek tedavi edilmelidir. Alternatif antiaritmik olarak lidokain verilebilir (1-1.5 mg/kg ilk doz, maksimum 3 doz ) veya 1-2 g IV magnesium ( torsade de pointes ; polimorfik VT için ) kullanılabilir. KPR süresi klinik değerlendirmeye göre değişebilir, ancak KPR ye bir kez başlandıysa hasta VT/VF de kaldığı sürece devam edilebilir. Asistoli ve NEA: Nabızsız elektrik aktivite, nabız palpe edilememesine rağmen kardiyak elektrik aktivitenin var olmasıdır. Zayıf miyokardiyal kontraksiyonlar olsa da bunlar nabız veya ölçülebilir kan basıncı için yeterli değildir. NEA genellikle düzeltilebilir bir sebebe bağlıdır.nea ve asistoli de bu sebepler tedavi edilmezse sağkalım ihtimali çok düşüktür. Asistoli tanısında monitörde, kablo veya elektrodlarda bir problem olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kardiyak arrestte ilk tespit edilen ritm NEA veya asistoli ise bu hastalar defibrilasyondan fayda görmezler. - KPR derhal başlatılmalıdır - Adrenalin 1 mg verilmelidir ve her 3 dk da bir tekrar edilir - Asitolide veya ritm yavaş NEA ( <60/dk ) ise atropin 1 mg verilir (maksimum 3 mg ). - Nabız yoksa ve ritim değişmiyorsa KPR ye aralıksız devam edilir - Göğüs kompreyonu 100/dk, ventilasyon 8-10/dk olarak uygulanır - 2 dk da bir göğüs kompresyonu yapan kişi değiştirilir ve ritim kontrolü yapılır - Bu arada düzeltilebilir etiyolojiler söz konusu ise bunlara yönelik tedaviler uygulanır KPR sırasında ritim VT/VF ye dönerse ilgili algoritma uygulanır. Gerçek asistolide pace takılmasının faydası yoktur, ancak ağır bradikardi veya EKG de P dalgaları izleniyorsa pace takılması işe yarayabilir. Ritmin asistoli vaya ince VF olduğu konusunda şüphe varsa defibrilasyon yapılmaz KPR sürdürülür. Düzeltilebilir bir sebep ortada yoksa ve hasta tüm uygulamalara rağmen 20 dk dan fazla asistolide kalıyorsa KPR sonlandırılabilir. Düzeltilebilir sebepler: Kardiyek arrest sırasında her hastada potansiyel olarak düzeltilebilir sebepler gözden geçirilmeli ve tedavi edilmelidir. Bu sebepler akılda kolay kalması için H ve T ler olarak ikiye ayrılabilir. H: Hipoksi, hipovolemi, hipotermi, hipo/hiperkalemi, hipokalsemi, hidrogen ionu (asidoz) hipoglisemi T: Tansiyon pnömotoraks, tamponad kardiyak, toksinler, tromboz ( pulmoner,koroner ) Hipoksi riski %100 oksijen verilerek minimalize edilmeli.ağır kanamalarda intravasküler volum süratle yerine konmalı. Pnömotoraks varlığında dekompresyon, kardiyak tamponad saptanırsa da derhal perikardiyosentez yapılmalıdır. Hiperkalemi, hipokalsemi söz konusu ise veya kalsiyum antagonisti fazla doz almış hastalarda intravenöz kalsiyum verilebilir. Pulmoner emboliye bağlı arrest düşünülüyorsa trombolitik tedavi uygulanabilir. Devam eden KPR fibrinoliz için kontrendikasyon değildir.

4 Kardiyak arrest Havayolu aç Yardım çağır KPR uygula Defibrilatörü hazır et Ritmi kontrol et VF/NabızsızVT Asistoli/NEA 1 Şok J bifazik, 360 J monofazik KPR 2 dakika KPR 2 dakika KPR Sırasında: Göğüs kompresyonlarına ara verme Kompresyon 100/dk, ventilasyon 8-10/dk 2 dk da bir ritm kontrol et, görev değiştir VF/VF de 3. Şok öncesi adrenalin 1 mg VF/VF de 3. şoktan sonra amiodaron 300 mg Asistoli/NEA de hemen adrenalin 1 mg Adrenalin 3 dk bir tekrar et Asistolide atropin 1 mg (max 3 mg ) Düzeltilebilir Sebepler: Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hipo/hiperkalemi Hipokalsemi Hidrojen iyonu(asidoz) Hipoglisemi Tansiyon pnömotoraks Tamponad kardiyak Tromboz Toksinler Şekil 1 : Kardiyak arrestte ileri yaşam desteği algoritması KPR sırasında kullanılan ilaçlar : KPR sırasında kullanılan ilaçlar vazopressorlar, antiaritmikler ve diğer ilaçlar olarak ayrılabilir. Vazopressorlar : Sağkalım üzerine etkileri konusunda yeterli bilimsel kanıt olamasa da bu grup ilaçlar KPR sırasında serebral ve koroner perfüzyonu artırdıkları düşünülerek kullanılırlar. Adrenalin : Primer etki alfa-adrenerjik etkiyle sistemik vazokonstriksiyondur, bu koroner ve serebral perfüzyon basınçlarını artırır. Ayrıca beta-adrenerjik etkiyle (inotropik ve kronotropik) koroner ve serebral kan akımını artırır. Ancak bu etkisi kalbin iş yükünün ve oksijen

5 tüketiminin artışına da sebep olabilir. Başlangıç dozu 1 mg IV dir ve KPR boyunca 3 dk da bir tekrarlanır.gerekirse intratrakeal yoldan 2-3 mg adrenalin 10 mg steril suda sulandırılmış olarak verilebilir. Adrenalin genelde 1/1000 soluyonda bulunur (1 ml de 1 mg olacak şekilde). Vazopressin: Yüksek dozlarda güçlü bir vazokonstriktördür, düz kas üzerine etkilidir.kpr de adrenaline üstünlüğü gösterilememiştir. Antiaritmikler: Sağkalıma etkilerini gösteren bilimsel kanıtlar sınırlı olsa da kardiyak arrest sırasında gelişen aritmilerde kullanılırlar. Amiodaron: Aksiyon potansiyel süresi ve refrakter periyodu uzatan, membran stabilizatörü bir antiaritmik ajandır. AV iletiyi ve aksesuar yoldan iletiyi yavaşlatır. Hafif negatif inotropik etkisi vardır, hipotansiyon ve bradikardiye yol açabilir. Amiodaron refrakter VF /VT de defibrilasyona cevabı artırır. KPR sırasında VF/VT üç şoktan sonra hala devam ediyorsa 300 mg amiodaron, 20 cc dekstroz içinde dilue edilerek verilir. Daha sonra 150 mg ek bolus ve 24 saatlik infüzyona geçilebilir. Santral venden veya kalın kateterle açılmış periferik venden verilebilir, sonrasında bol flaş yapılmalıdır, tromboflebite yol açabilir. Lidokain : Amiodaron elde yoksa alternatif olarak kullanılabilir. Miyosit refrakter periyodunu artırır, ventriküler otomatisite ve ektopik aktiviteyi azaltır. Özellikle iskemik zeminde ve digital toksisitesinde gelişen ventriküler aritmilerde etkilidir.vf için eşiği yükseltir. Başlangıç dozu mg/kg, gerekirse 50 mg ek bolus verilebilir. İlk saat içerisinde 3 mg/kg aşılmamalıdır. Karaciğerden metabolize olur.aşırı dozlar miyokard depresyonu, konfüzyon, parestezi ve konvulsiyona sebep olabilir. Magnesium: Kardiyak arrestte rutin kullanılması kanıtlanmamıştır. Digoksin toksisitesi, hipomagnezemi, hipokalemi düşünülüyorsa ve torsade de pointes tip VT (düzensiz polimorfik VT) varlığında verilebilir. Başlangıç dozu intravenöz 2 g (4 ml,8 mmol, %50 MgSO4) 10 ml dekstroz da sulandırılarak 2-5 dakikada verilir dk sonra tekrar edilebilir. Vazodilatasyon ve hipotansiyona yol açabilir. Diğer ilaçlar : Atropin: Vagolitik etkisi vardır.1 mg IV başlanır 3-5 dk da bir 1 mg tekrarlanabilir, maksimum 3 mg verilmelidir. Mecbur kalınırsa intratrakeal yoldan da verilebilir, ancak sağlanan plazma konsantrasyonları değişkendir. Sodyum bikarbonat: Kardiyak arrest sırasında kombine respiratuar ve metabolik asidoz vardır. Asidozu tedavi etmenin en iyi yolu etkin KPR dir. KPR sırasında rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmez. Arrest sırasında arteriyel kan gazları karar için güvenilir olmayabilir. Hafif asidoz vazodilatasyona yol açar serebral dolaşımı artırır, bu nedenle kan ph sının tam düzeltilmesi uygun olmayabilir. Hiperkalemi, ciddi metabolik asidoz ( arteriyel ph < 7.1 ise), trisiklik aşırı dozu gibi durumlarda kullanılabilir. 50 mmol ( 50 cc %8.4 solusyon) IV verilebilir, gerekirse doz tekrarlanır. Kalsiyum ile aynı yoldan verilmemelidir. Kalsiyum : Kalsiyum antagonisti aşırı dozu, hipokalsemi veya hiperkalemi gibi özel haller söz konusuysa 10 mg %10 Ca Cl verilebilir. Spontan dolaşım varsa yavaş verilmelidir. Teofilin: Kronotropik ve inotropik etkileri vardır. Asistolik kardiyak arrest, atropine refrakter periarrest bradikardi de kullanılabilir. Aminofilin mg (5 mg/kg) IV yavaş infüzyonla verilir.toksik dozları aritmi ve konvulsiyona yol açabilir. Trombolitikler : Arrest sebebi pulmoner emboli veya miyokard infarktüsü ise kullanımları söz konusu olabilir.devam eden KPR fibrinoliz için kontrendikasyon değildir.trombolitik bu nedenle verilmişse en az dk sürdürülmelidir. İntravenöz sıvılar: KPR sırasında hipovolemi yoksa fazla miktarda sıvı vermenin gereği yoktur.tercih edilecek sıvı serum fizyolojiktir.periferden verilen ilaçlardan sonra SF ile flaş yapılır. KPR sonrası bakım : KPR sonrası bakım klinik gidiş ve sağkalım açısndan çok önemlidir. Hastanın stabil bir kardiyak ritim, normal hemodinamik fonksiyon ve nörolojik defisit olmadan normal serebral fonksiyona sahip olması için hastanın ileri tedavisi düzenlenmelidir. -Hipoksi ve hiperkarbi sakıncalıdır, tekrar kardiyak arrest gelişmesine ve sekonder beyin hasarına yol açabilir.buna karşın hipokarbi de serebral vazokonstriksiyon yapar ve serebral kan dolaşımının azalmasına sebep olabilir, bu nedenle hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Yeterli derecede arteriel oksijen saturasyonu ve normokarbi sağlanmalıdır.

6 - Hastalara gastrik tüp konmalıdır, gastrik distansiyon ventilasyonu olumsuz etkiliyebilir - Kontrol amacıyla akciğer grafisi çekilmelidir - Akut koroner sendrom söz konusuysa erken trombolitik tedavi veya perkütan koroner girişim ile revaskülarizasyon sağlanmalıdır. - Kardiyak arrest sonrası düşük kardiyak indeks, hipotansiyon ve aritmiler gözlenebilir.takipte intrarteriyel invazif kan basıncı monitorizasyonu gereklidir. Ayrıca kardiyak debi takibi için pulmoner arter kateteri yardımcı olabilir. Kan basıncını yeterli idrar çıkışını sağlayacak seviyelerde tutmalıdır. Hipotansiyon serebral kan akımını da olumsuz etkiler ve nörolojik hasara yol açabilir. - Hipokalemi ventriküler aritmilere yol açabilir.potasyum düzeyi mmol civarında tutulmalıdır. - Kısa süreli arrest geçirip hemen dönen ve normal serebral-kardiyak fonksiyonlara sahip hastalar ventilatöre bağlanmayabilir, yüz maskesiyle oksijen verilerek takip edilebilirler. Diğer hastalar genellikle hastalar sedatize edilip ( gerekirse nöromusküler blokajla ) bir süre ventilatöre bağlı tutulurlar. Bunun için kesin bir süre tanımlanmamıştır. - Kan glukozu kontrol edilmelidir. Hiperglisemi nörolojik gidişi olumsuz etkileyebilir. Yoğun bakım hastalarında insülin infüzyonuyla sıkı glisemik kontrol ( mg/dl) hastane içi mortaliteyi azaltmaktadır. Komatöz hastalarda hipoglisemi riski açısından dikkatli olmalıdır. - Vücut ısısı kontrolü önemlidir. Hipertermi de nörolojik gidişi olumsuz etkiler,aktif soğutma ve antipiretikler ile düzeltilebilir. - Konvulsiyonlar engellenmelidir, uzun sürerse serebral hasara yol açabilir ( benzodiazepinler, propofol kullanılabilir ). - Kardiyak fonksiyonlar stabilize olduktan sonra sağkalım en fazla beyin fonksiyonlarına bağlıdır. Referanslar: 1 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2005 ; 67(suppl 1) : S1-S American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112(suppl I ) :IV1-IV211.