DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2010; 41:97-104 Biyolojik silah olarak mikroorganizmalar Ahmet P nar 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Biyolojik silahların üretimi, saklanması ve kullanımı Dünya Sağlık Örgütüne üye ülkelerin büyük çoğunluğu tarafından 1972 yılında imzalanan Biyolojik Silah Konvansiyonu ile yasaklanmasına rağmen bu tür silahların kullanımına engel olunamamıştır. Özellikle terör örgütlerinin sivil toplum üzerinde bu silahları kullanabileceği 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri nde gerçekleşen şarbon saldırısı ile kanıtlanmıştır. Biyolojik silah olarak kullanılan mikroorganizmaların ortak özellikleri arasında üretilme kolaylığı, profilaktik ya da tedavi ajanlarına direnç ve yüksek virülans sayılabilir. Biyolojik silah olarak kullanılan ya da kullanılma olasılığı olan mikroorganizmalar çeşitli kuruluşlarca listelenmiştir ve bu listeler kısa aralıklarla güncellenmektedir. Kullanımı engellenemeyen biyolojik silahlara karşı yasal, askeri, istihbarat ve sağlık hizmetlerini ilgilendiren önlemler alınmalıdır. Sağlık hizmeti veren personel için en etkili yöntem halk sağlığı uygulamalarının düzenli şekilde yürütülmesidir ve biyolojik silahlara karşı alınacak önlemlerin başında gelmektedir. Anahtar Kelimeler: Biyolojik silah, mikroorganizma. ABSTRACT Microorganisms as biological weapons Although Biological Weapon Convention signed by most of the World Health Organisation member states in 1972 prohibited the development, production and stockpiling of biological and toxin weapons, the usage of such weapons could not be prevented. The 2001 anthrax attack in United States of America showed that these weapons can still be used on civil population especially by terrorist organizations. The common properties of microorganisms which can be used as biological weapons include ease of production, resistance to prophylactic or therapeutic measures and high virulence. Lists of microorganisms which can be used as biological weapons have been declared by several institutions and these lists are currently reviewed. The preventive measures that should be considered against biological weapons have legal, military, communication and health aspects. The most efficient way for the establishment of health care system is the proper management of public health issues which are critically important in terms of prevention from biological weapons. Key Words: Biological weapon, microorganism. Biyolojik silahlar, askeri birlikleri, sivil toplumu, hayvanları ve tarımı etkileyerek az ya da çok sayıda insan kaybına neden olan mikroorganizmalar ya da mikroorganizma kaynaklı toksinlerdir. Geçmişi çok eskilere dayansa da mikroorganizmaların biyolojik silah olarak kullanılmaları günümüzde de önemini korumak- Cilt 41 Say 2 2010 97
P nar tadır. Özellikle son 10 yıllık dönemde biyolojik silahların özellikle sivil kişi ve toplumlar üzerinde kullanımında (biyoterörizm) önemli bir yaygınlaşma ile karşı karşıya olduğumuz bir gerçektir. Mikroorganizma kaynaklı hastalıkların tanı ve tedavisinde görev alan hekim meslek grubuna konunun öneminin hatırlatılması amacıyla bu makale kaleme alınmıştır. TAR HÇE Tarihte bilinen ilk biyolojik silah kullanımı, 1346 yılında Tatarların Kırım ı işgali sırasında vebadan ölenlerin cesetlerini mancınıkla şehir içine atarak halkı infekte etmesi olarak bilinmektedir [1]. Daha sonra 1763 yılında İngiliz birlikleri komutanı General Jeffrey Amherst, Amerika nın Delaware bölgesindeki yerlilere çiçek hastalarının kullandığı battaniyeleri dağıtarak infeksiyonun yerlilere bulaşmasını sağlamıştır [2]. İkinci Dünya Savaşı sırasında Japonlar Çin i işgal ederken veba ile infekte keneleri çevreye yayarak biyolojik saldırıda da bulunmuşlardır [3]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ne 2001 yılında yapılan mektuplu şarbon saldırısında da toplam 22 kişi infekte olmuş ve bunlardan beşi ölmüştür [4]. YASAL DURUM ve ANLAfiMALAR Kimyasal ve biyolojik silah kullanımının yasal düzeyde yasaklanması için girişimler I. yüzyılın sonlarında başlamıştır. İlk olarak 1874 yılında yayınlanan Brüksel Deklerasyonu ile zehir ya da zehirli silahların kullanımı yasa dışı kabul edilmiştir. Bundan 25 yıl sonra, 1899 yılında Lahey Barış Konferansında boğucu ya da sağlığa zararlı gaz içeren mühimmat kullanmaktan kaçınılması üzerinde anlaşmaya varılmıştır. Bu düzenlemelere rağmen Birinci Dünya Savaşı sırasında kimyasal ve biyolojik silahların yoğun kullanımı gözlendiğinden 1925 yılında Milletler Topluluğu üyeleri, boğucu, zehirli ve diğer tip gazlarla, bakteriyolojik savaş yöntemlerinin yasaklandığı bir protokol imzalamışlardır. Literatüre 1925 Cenevre Protokolü olarak geçen bu anlaşma 1928 yılında uygulamaya girmiştir. Milletler Topluluğuna üye 130 ülke tarafından imzalanan bu protokol, daha sonra üye olsun ya da olmasın tüm ülkeleri bağlayıcı nitelikte kabul edilmiştir. Aslında imza sahibi çoğu ülke kendilerine bu gibi silahlarla saldırıldığında, aynı şekilde cevap verme hakkını saklı tuttuğundan bu anlaşma, ilk saldırıyı önleme amacından ileri gidememiştir. Daha kapsamlı sınırlamaların gerekliliği nedeniyle, 1960 yılında başlayan Cenevre Silahsızlanma Konferanslarında konu ele alınmış, Cenevre Protokolünün genişletilmesi ya da öncelikle biyolojik silahların yasaklanması konusunun ele alınması ile ilgili yoğun tartışmalar yaşanmıştır. Cenevre Protokolünü imzalamamış olan ABD nin 1969-1970 yılları boyunca tek taraflı olarak biyolojik ve toksin içeren silahları kullanmayacağını açıklamasından sonra 1972 yılında imzaya açılan ve 1975 yılında yürürlüğe giren bakteriyolojik (biyolojik) ve toksin içeren silahların geliştirilmesi, üretilmesi ve stoklanmasını yasaklayan konvansiyon yayınlanmıştır. Literatüre 1972 Biyolojik Silah Konvansiyonu olarak geçen bu düzenlemeyi ülkemizin de aralarında bulunduğu Birleşmiş Milletlere üye 146 ülke imzalamıştır. Anlaşma ile her ne şartta olursa olsun üye ülkelerin biyolojik silah geliştirme, üretme, stoklama, alma, verme ve satışı yasaklanmış, aynı zamanda biyolojik silah geliştirme ve üretimi ile ilgili alet ve cihazların kullanımına da sınırlama getirilmiştir. Konvansiyonda tanımlanan biyolojik silah kavramı genel olarak tanımlandığı için biyoteknolojik gelişme ile üretilebilecek ve o sırada bilinmeyen biyolojik silahları da kapsamaktadır. Biyolojik Silah Konvansiyonunun uygulaması her beş-altı yılda bir toplanan gözden geçirme konferanslarıyla denetlenmektedir. Toplanan 3. Gözden Geçirme Konferansında alınan kararla, üye ülkelerin 1992 yılından önce yaptıkları biyolojik silah çalışmalarını açıklamaları istenmiştir. Sonuçta Kanada, Fransa, Birleşik Krallık ve ABD, Biyolojik Silah Konvansiyonu yürürlüğe girmeden önce biyolojik silah üretim çalışmaları yaptıklarını deklare etmiş, Rusya Federasyonu ise 1946-1992 yılları arasında biyolojik silah ürettiğini kabul etmiştir [5]. Biyolojik Silah Konvansiyonu, üye ülkelerden yasal düzenlemeler yapmasını da istemektedir. Bu amaçla örneğin Birleşik Krallık 1974 yılında Biyolojik Silah Yasasını yürürlüğe sokmuş, Avustralya 1976 yılında suçların tanımlandığı yasaya biyolojik silahları eklemiş, Yeni Zelanda 1987 yılında Silahsızlanma ve Silah Kontrol Yasasını yürürlüğe sokmuş, ABD 1989 yılında Biyolojik Silahlar ve Antiterörizm Yasasını kabul etmiştir [5]. Bütün bu yasal girişimlere rağmen biyolojik silahların üretilmesi, ya anlaşma dışında yer alan ülkelerde ya da anlaşmayı kabul etse bile örtülü şekilde üretim yapan ülkelerde devam etmektedir. Ayrıca, artık silahlı kuvvetler üzerinde kullanılmaktan çok terörist amaçlarla sivil toplum üzerinde kullanılma eğilimi doğmuştur. B YOLOJ K S LAHLARIN GENEL ÖZELL KLER Biyolojik ajanlar bilindiği gibi taksonomik şekilde sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma, saptama, tanımlama, tedavi ve profilaksi gibi tıbbi yaklaşımlara yol gösterici niteliktedir. Ancak biyolojik silah olarak kullanılan ajanlarda bazı ek özelliklerin de sınıflamada kullanılması gereklidir. Bunlar arasında üretilme kolaylığı, 98 H ACETTEPE T IP D ERG S
Biyolojik silah olarak mikroorganizmalar profilaktik ya da tedavi ajanlarına direnç, infektivite, virülans, oluşan infeksiyon hastalığının kuluçka süresi, ölüm hızı, bulaşıcılık, geçiş yolu ve çevresel faktörlere direnç özellikleri sayılabilir. Biyolojik silah olarak kullanılacak mikroorganizmaların ulaşılabilirliği ve üretilmesi kolay olmalı, profilaksi ve tedaviye olabildiğince dirençli olmalı, ID 50 dozu olabildiğince düşük olmalı, virülansı yüksek kökenlerden hazırlanmış olmalı, oluşan hastalığın kuluçka süresi çok kısa ya da çok uzun olmamalı, ölüm hızı yüksek olmalı, hedefteki insanlara kolayca bulaştırılabilmeli ve çevresel faktörlere dirençli olmalıdır [6]. Fakirlerin atom bombası adıyla anılan biyolojik silahların genel özellikleri şöyle özetlenebilir [7]: 1. Hem insanlara, hem hayvanlara, hem de bitkilere zararlı etkileri olabilir. 2. Zaten bu mikroorganizmaların birçoğu doğada bulunduğundan çevresel koşullara oldukça dayanıklıdır. 3. Düşük dozlarla etkilerini gösterebilirler. 4. Silah şeklinde kullanılmaya uyarlanabilirler (örn. aerosol şeklinde püskürtme). 5. Yüksek oranda mortalite ve morbiditeye neden olurlar. 6. Tanı konulması ve tedavisi zor ajanlardır. 7. Doğada bulundukları için elde edilmeleri göreceli olarak kolaydır. 8. Kimyasal ve nükleer silahlara göre çok daha ucuza üretilebilirler. 9. Virülansın artırılması ya da antimikrobiyallere karşı direnç kazandırılmasına yönelik gen manipülasyonlarına açıktırlar. 10. Semptomların ortaya çıkışı genellikle saldırıdan bir-iki gün sonrasını bulmalıdır. Biyolojik silah olarak kullanılan mikroorganizmalar insan vücuduna çeşitli yollardan sokulabilir [6]: a. Solunum yolları: Birçok biyolojik silah ajanı etkilenmek istenen insan topluluğuna hava yoluyla uygulanır. Böyle bir durumda solunum sistemi en önemli giriş yolunu oluşturur. Solunum sistemi oldukça etkin savunma mekanizmalarına sahip olmasına rağmen, aerosol şeklinde biyolojik silah olarak hazırlanmış mikroorganizmalara karşı duyarlıdır. İnhalasyon ile alınmış parçacıkların solunum yollarının hangi bölgesinde tutunacakları, aerodinamik şekil ve çaplarına bağlıdır. Genellikle 10 µm ve daha büyük parçacıklar burun tüyleri, burun boşlukları ve üst solunum yollarında tutunur. Bu parçacıklar öksürme, aksırma ve sümkürme gibi eylemlerle vücut dışına atılır. Ancak bazı viral ajanların burun ve üst solunum yolları mukozasına yerleşebilecekleri unutulmamalıdır. Daha küçük 1-5 µm boyutlarındaki parçacıklar ise alt solunum yollarına kaçarak alveollere ulaşabilir. Bu boyutlara inceltilmiş aerosoller içinde aktarılan biyolojik silah ajanları insanlarda infeksiyonun başlamasına neden olur. b. Deri: Genellikle kimyasal silah ajanlarının giriş yollarından birisi olmakla beraber şarbon gibi biyolojik ajanların da giriş yolu deri olabilir. Genellikle bu ajanlar sağlam deriden geçemez, ancak hasarlanmış deri risk oluşturur. c. Konjunktiva: Çiçek, influenza gibi bazı virüsler için giriş yolu olabilir. d. Sindirim sistemi: Kontamine su ve gıdalarla ya da el-ağız yoluyla biyolojik ajanlar vücuda girebilir. Bütün giriş yolları arasında kontrolü en kolay yoldur. Su sistemlerinin kontrolü ve hijyenik önlemlerle engellenebilir. B YOLOJ K S LAH SINIFLANDIRMASI Hangi mikroorganizmaların biyolojik silah olarak kullanıldığı ya da kullanılma olasılığı olduğu ilk olarak 1969 yılında Birleşmiş Milletler Genel Sekreterliği raporunda ele alınmıştır. Bir sonraki yıl Dünya Sağlık Örgütü yayınladığı raporla bu listeye eklemeler yapmıştır. Biyolojik Silah Konvansiyonunun 1992 yılındaki 3. Gözden Geçirme Konferansında liste yenilenmiştir. Bu listeler Tablo 1 de toplu şekilde görülebilir [8]. Daha sonra 2000 yılında Centers for Disease Control and Prevention (CDC), biyolojik silah olarak kullanılan ya da kullanılma potansiyeli olan ajanları yeniden sınıflandırmıştır [9]. Mikroorganizmaların üç kategoride sınıflandırıldığı bu liste Tablo 2 de görülmektedir. Bu biyolojik silah sınıflamaları ve listelerinden de görüldüğü gibi bir önceki bölümde söz edilen genel özelliklere büyük oranda sahip olan her türlü mikroorganizma, günün koşullarına göre listelere dahil edilmekte ya da çıkarılmaktadır. Bu bölümde listelerde yer alan bazı mikroorganizmalar konusunda özet bilgiler verilecektir. Bacillus anthracis Aerobik, gram-pozitif sporlu bir basil olan B. anthracis, tüm dünyada toprakta spor formları bulunan bir bakteridir. İnsanlarda üç formda hastalık oluşturabilir; deri şarbonu, gastrointestinal şarbon ve pulmoner şarbon. İnsandan insana bulaşma görülmeyen şarbon hastalığında en sık form deri şarbonudur. Genellikle kontamine ya da hasta hayvanlardan doğrudan temas yo- Cilt 41 Say 2 2010 99
P nar Tablo 1. Birleşmiş Milletler Genel Sekreterliğinin 1969 yılı raporu, Dünya Sağlık Örgütünün 1970 yılı raporu ve Biyolojik Silah Konvansiyonu 3. Gözden Geçirme Konferansı 1992 yılı raporunda yer alan biyolojik silah ajanları listesi Biyolojik Silah Birleşmiş Milletler Dünya Sağlık Örgütü Konvansiyonu (1969) (1970) (1992) Bakteriler Bacillus anthracis Brucella türleri Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei Francisella tularensis Salmonella typhi Shigella türleri Vibrio cholerae Yersinia pestis Coxiella burnetii Rickettsia prowazekii Rickettsia rickettsii Chlamydia psittaci Mantarlar Coccidioides immitis Virüsler Hantaan/Korean kanamalı ateşi Kırım-Kongo kanamalı ateşi Rift Valley ateşi Kene kaynaklı ensefalit/rusya bahar-yaz ensefaliti Dengue Sarı humma Japon ensefaliti Batı at ensefalomiyeliti Doğu at ensefalomiyeliti Chickungunya virüs hastalığı O nyong nyong Venezuella at ensefaliti Variola major Influenza Protozoa Toxoplasma gondii Schistosoma türleri luyla bulaşmaktadır. Pulmoner şarbon ise normalde hayvan yünleriyle uğraşan kişilerde görülen ve basil sporlarının solunmasıyla oluşan bir hastalıktır. ABD de 2001 yılında yapılan mektuplu şarbon saldırısında 22 olgu tanımlanmış, bunlardan yarısı deri, yarısı pulmoner şarbon geliştirmiştir. Gastrointestinal şarbon formu ise basil sporlarıyla kontamine yiyeceklerin tüketilmesiyle ilişkili ve çok nadir görülen bir formdur. Deri şarbonunda basille temas sonrası bir-on iki gün içinde önce ödem sonra da siyah renkli eskar gelişir. Ağrısız eskarın çevresi ödemlidir ve yerel lenf düğümleri ağrılıdır. Yaklaşık bir-iki hafta içinde eskar düşer ve yara iyileşir. Biyolojik silah olarak kullanılan yol genellikle aerosolizasyondur. Sonuçta solunum yoluyla giren basil sporları en ağır tablonun oluştuğu pulmoner şarbon formuna neden olur. Alveollere ulaşan sporlar makrofajlar tara- 100 H ACETTEPE T IP D ERG S
Biyolojik silah olarak mikroorganizmalar Tablo 2. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Korunma ve Kontrol Merkezi (CDC) tarafından hazırlanan biyolojik silah olarak kullanılabilecek mikroorganizma/infeksiyon sınıflandırılması Kategori ve açıklaması KATEGORİ A: Yayılımı kolay, yüksek mortalite ve morbiditeye neden olan, sürveyansı çok yakından takip edilmesi gerekli ajanlar. KATEGORİ B: Yayılımı diğer mikroorganizmalara göre kolay, orta derecede morbidite ve düşük mortaliteye neden olan, sürveyansı çok yakından takip edilmesi gerekli ajanlar. Mikroorganizma/İnfeksiyon Antraks (şarbon) Veba Çiçek Kanamalı ateşler (Ebola, Junin hemorajik ateşi, Lassa ateşi) Botulizm Tularemi Coxiella burnetii (Q ateşi) Brucella türleri (bruselloz) Burkholderia mallei (ruam) Alfavirüsler Venezuella ensefalomiyeliti Doğu ve Batı at ensefalomiyelitleri Clostridium perfringens epsilon toksini Stafilokok enterotoksin B Gıda ve su kaynaklı infeksiyon etkenleri Salmonella türleri Shigella dysenteriae Escherichia coli O157:H7 Vibrio cholerae Cryptosporidium parvum KATEGORİ C: Elde edilebilirliği yüzünden çeşitli değişimlere uğratılarak kitle ölümlerine neden olabilecek, üretimi ve yayımı kolay, yüksek mortalite ve morbiditeli infeksiyonlara neden olabilen yeni ajanlar. Nipah virüsü Hantavirüsler Kene kaynaklı kanamalı ateş virüsleri Kene kaynaklı ensefalit virüsleri Sarı humma Çok ilaca dirençli tüberküloz fından fagosite edilip mediastinal lenf düğümlerine taşınır ve burada ürer. Pulmoner şarbonun kuluçka süresi 2-43 gün arasında değişim gösterebilir. Çoğalan basillerin ürettiği toksin sonucunda mediastinal ödem nekroz, bakteremi, toksemi, sepsis ve ölüm gelişir. Hastalar öksürük, solunum güçlüğü, ateş, bulantı, kusma, göğüs ağrısı gibi yakınmalar ve bulgular gösterir. Tanıda göğüs röntgeni ve kan kültürleri oldukça yardımcıdır. Göğüs röntgeninde mediastinal genişleme, infiltrasyon ve plevral efüzyon görülmesi sıktır. Kan kültürlerinde 6-24 saat içinde üreme görülür. Tedavinin olabildiğince erken başlaması, yaşam şansını oldukça artırır. Siprofloksasin ya da doksisiklin tedavide mutlaka yer almalı ve tedavi 60 gün sürdürülmelidir. Bu ajanlara ek olarak rifampin, vankomisin, imipenem, klindamisin ya da klaritromisin tedaviye eklenmelidir. Sınırlı sayıda olgu ile karşılaşılmışsa antibiyotik tedavisi intravenöz yapılmalıdır. Kitlesel durumlarda kaçınılmaz olarak ağızdan tedavi uygulanacaktır. Pulmoner ödem ve solunum güçlüğü bulunan olgularda tedaviye kortikosteroidler eklenmelidir. Korunma amacıyla ABD de uygulanabilen bir aşı mevcuttur. Toplam 18 ay boyunca altı kez tekrarı gerektiren bu aşıya alternatif olabilecek daha az dozda daha yüksek koruyuculuk sağlayacak aşı çalışmaları sürdürülmektedir. Basille temas sonrası profilaksi için üç yol önerilmektedir: 1. İki ay (60 gün) boyunca siprofloksasin ya da doksisiklin ve sonrasında hastalık belirtileri yönünden yakın izlem, 2. Toplam 100 gün boyunca siprofloksasin ya da doksisiklin (sporların germinasyonu ve hastalık oluşturması için en uzun süre), 3. Toplam 100 gün siprofloksasin ya da doksisiklin ve üç doz aşılama [1,4,8,10,11]. Cilt 41 Say 2 2010 101
P nar Çiçek virüsü (variola) Tek konağı insan olan çiçek virüsünün dünyadan eradike edildiği 1980 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından ilan edilmiştir. Günümüzde bilinen laboratuvar stokları ABD Atlanta kentindeki CDC ve Rusya Federasyonu Koltsovo kentindeki VECTOR merkezlerinde bulunmaktadır. Biyolojik silah listelerinde üst sıralarda bulunmasının nedeni, oluşturduğu hastalığın ölüm hızının %30 olması, eradikasyon nedeniyle aşılama programlarının bırakılmış olması ve virüsün bilinmeyen bazı laboratuvarlarda stoklanmış olabileceği endişesidir. Çiçek virüsü Poxviridae ailesine mensup büyük bir DNA virüsüdür. Aynı ailede dünyadan eradike edilmemiş ve insanlarda göreceli olarak hafif ve genellikle lokal infeksiyonlara yol açabilen Cowpox ve Monkeypox virüsleri de yer almaktadır. Çiçek virüsü oldukça bulaşıcıdır. İnsandan insana damlacık, hava ve temas yoluyla bulaş gerçekleşir. Aerosol şeklinde uygulanan virüs, düşük infeksiyon dozu ile oldukça virülandır. Oral ve nazal mukoza yoluyla vücuda giren virüs, bölgesel lenf düğümlerinde replike olarak asemptomatik viremiye neden olur. Tüm vücuda yayılan virüs dalak, kemik iliği ve lenf düğümlerinde tekrar replike olduktan sonra sekonder viremi oluşturur. Bu sırada hastalığın prodromal dönemi başlamıştır. Hasta yüksek ateş, toksemi, halsizlik, kusma, baş ağrısı ve kas ağrısı gibi belirtiler gösterir. Bulaştan 10-14 gün sonra döküntü başlar. Döküntü alın ve yüzden başlayarak kollar, sırt ve göğüs bölgesine doğru yayılır. Yaklaşık 8-14 gün sonra lezyonlar kurumaya başlar, kabuklanır ve derin skar dokusu bırakarak iyileşir. Ölüm genellikle bronşit, pnömoni, pulmoner ödem, sekonder bakteriyel pnömoni ve sepsis nedeniyle olur. Tanı klinik olarak döküntü özelliklerine göre konulur. Tedavi destekleyici önlemlere dayanır. Aşılama programları durdurulmadan önce kullanılan aşının yan etkileri, 2007 yılında üretilen ikinci kuşak aşı ile giderilmiştir. ABD de üretilen bu aşıdan tüm dünyaya 200 milyon dozdan fazla dağıtılmış ve askeri personel gibi risk grubundaki kişilere uygulanmaya başlanmıştır [8,12-15]. Kanamalı ateş virüsleri Bazı kanamalı ateş virüsleri CDC tarafından kategori A biyolojik silah ajanları sınıfına dahil edilmiştir. Bunlar; Ebola, Marburg, Lassa, Junin, Machupo, Guanarito ve Sabia dır. Viral kanamalı ateşler RNA virüsleri tarafından oluşturulur ve aslında tümünün biyolojik silah olarak kullanılma potansiyelleri vardır. Kategori A olarak sınıflandırılmayan Kırım-Kongo kanamalı ateşi, Rift Valley ateşi, sarı humma, Omsk kanamalı ateşi ve Kyasanur Ormanı ateşi etkenleri de buna dahildir. Bu etkenlerin tümü ateş, halsizlik, kusma, kanamaya yatkınlık, ödem ve hipotansiyona neden olarak hastayı ölüme götürür. Ebola ve Marburg virüsleri infekte kişilerin, yarasaların ya da maymunların doku, kan ve çıkartıları ile doğrudan teması yoluyla bulaşır. Lassa ateşi virüsü kemirici idrar ve dışkısının solunması, kontamine yiyeceklerin tüketilmesiyle bulaştığı gibi kişiden kişiye infekte kan ve vücut sıvılarına doğrudan temas yoluyla da bulaşabilir. Rift Valley ateşi virüsü sivrisinek sokması, infekte hayvan dokuları ile temas ve aerosoller yoluyla bulaşabilir. İnsandan insana bulaş gösterilmemiştir. Kırım-Kongo kanamalı ateşi keneler yoluyla ya da infekte kişilerin kan ve dokuları ile temas sonucu bulaşır. Kanamalı ateşlerin tedavisi yoğun tıbbi destek verilmesine dayanır. Sıvı, elektrolit ve kan replasmanı yapılır. Lassa, Rift Valley, Kırım-Kongo kanamalı ateşi ve hantavirüs infeksiyonlarında ribavirin tedavisine hemen başlanmalıdır. Günümüzde sadece sarı hummaya karşı aşı üretilmiş durumdadır. Diğer kanamalı ateş virüslerine karşı aşı üretme çalışmaları devam etmektedir [16-18]. Yersinia pestis Veba etkeni olan gram-negatif kokobasildir. Doğal rezervuarı kemirgenler olmakla birlikte kedi ve köpeklerde de bulunabilir. Bakteri insanlara genellikle infekte pirelerle bulaşır. Bulaş infekte doku, vücut sıvıları ile temas ve damlacık yoluyla da gelişebilir. Doğal seyirde pire sokmasıyla deri altına inoküle edilen bakteriler lenfatik kanallarla bölgesel lenf düğümlerine gelerek ürer ve lenfadenopati gelişir. Lenf düğümlerinde nekroz gelişmesiyle bakteriler dolaşıma karışarak bakteremi, pnömoni ve sepsise neden olur. Hastalığın kuluçka süresi iki-sekiz gündür. Y. pestis biyolojik silah olarak aerosol şeklinde kullanılabilir. Bu durumda doğrudan pnömoni ve sepsis gelişmesine neden olunur. Tanı için balgam ya da kan örneklerinden mikroskopi ve kültür yapılmalıdır. Şüphelenilen olgulara derhal antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Streptomisin, gentamisin ya da kloramfenikol kas içi formunda 10 gün uygulanır. Yüksek sayıda olgu ile karşılaşıldığında tolere edebilenlere oral florokinolon, aminoglikozid ya da tetrasiklin verilebilir [1,3,8,19]. Botulizm Clostridium botulinum, anaerobik, gram-pozitif, sporlu bir bakteri olup, doğada yaygın olarak bulunmaktadır. Bakteri sporları oksijenin olmadığı, düşük tuz, düşük şeker ve düşük asit ortamlarda vejetatif şek- 102 H ACETTEPE T IP D ERG S
Biyolojik silah olarak mikroorganizmalar le dönüşerek botulizm toksini üretmeye başlar. Toksin sinir uçlarındaki asetil kolin içeren vezikülleri bloke ederek sinir-kas iletimini durdurur. Sonuçta gevşek tipte paralizi görülür. Paralizinin diyafram ve hava yolları kaslarında gelişmesiyle solunum durur ve ölüm gerçekleşir. Toksin insanlara etkili en kuvvetli zehirdir. Toksinin silah olarak insanlara uygulanması oldukça zor olsa da biyolojik silah üretim çalışmalarında kullanılmıştır. Bu çalışmalarda bakteri sporlarının aerosol şeklinde uygulanmasıyla akciğerlere girmesi ve burada üreyerek toksin oluşturması amaçlanmıştır. Tedavi sıvı, besin replasmanı ve mekanik ventilasyon gibi destekleyici önlemleri içerir. At ya da insan kaynaklı antitoksin kullanılması mümkündür. Ancak toksin bağlanması geri dönüşümsüz olduğundan antitoksin kullanılması var olan durumu düzeltmez. Dolayısıyla antitoksin tedavisine olabildiğince erken başlanması gerekmektedir [20,21]. Tularemi Bir zoonoz olan tularemi hastalığının etkeni Francisella tularensis tir. Sadece 10 bakteri/ml kadar küçük yoğunluklarda bile hastalık oluşturabilen bu bakteri, aerobik, gram-negatif kokobasildir. Toprakta, yiyeceklerde ve çevrede haftalarca canlı kalabilir. Dünya Sağlık Örgütü 1969 yılı raporuna göre ince toz şeklinde 50 kg bakterinin aerosol formunda 5 milyon nüfuslu bir kente uygulanmasıyla 250,000 kişinin hastalanacağı ve 19,000 ölüm yaşanacağı tahmin edilmiştir. Tularemi doğal şartlarda genellikle bir artropod sokmasıyla bulaşmaktadır. Ancak infekte hayvanların kan ve dokularıyla temas, kontamine su ve yiyeceklerin tüketilmesi ya da toprak ve havada oluşan aerosollerin solunması yoluyla da bulaş gerçekleşebilmektedir. Kuluçka süresi genellikle üç-beş gündür. Hastalarda birden yükselen ateş, titreme, baş ağrısı, boğaz ağrısı, kas ağrıları, eklem ağrıları ve bitkinlik başlar. Hastaların yaklaşık yarısında nabız-ateş uyumsuzluğu görülür. Hastalık bazen birbirinden tam olarak ayrılamayan ve etkenin giriş yoluna bağlı altı formdan biri şeklinde görülür: ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofarengeal, tifoidal, pnömonik. Ayrıca, tularemi kan yoluyla yayılarak menenjit, perikardit, pnömoni, hepatit, peritonit, endokardit, osteomiyelit, sepsis ve akut böbrek yetmezliğine de neden olabilir. Tanı klinik tablo, akciğer grafisi ve serolojik testlerle konulabilse de tedavinin olabildiğince erken başlanması önemlidir. Tedavide az sayıda olgu için 10 gün boyunca 2 x 1 g streptomisin intramusküler, çok sayıda olgu için 10 gün boyunca 2 x 500 mg oral siprofloksasin önerilmektedir [1,22-24]. SONUÇ Bir devlet ya da topluluğa karşı biyolojik silahların kullanılması olasılığı, devlet ve toplumun siyasi ve sosyal özelliklerine göre değişim göstermektedir. Biyolojik silahlara karşı koyma eylemleri de yasal, istihbari, askeri ve sağlık önlemlerinin tümünü içermektedir. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinde üzerimize düşen görevler vardır. Biyolojik etkenlerin doğal olarak dağılım gösterdiği coğrafi bölgeler, epidemiyolojik veriler ve etkin sürveyans sistemlerinin çalıştırılması, bir saldırı öncesi uygulamamız gereken önlemlerdir. Bir saldırı durumunda biyolojik etkenlere tanı konulması ve etkin tedaviye başlanması gerekmektedir. Özellikle tanı konulması aşaması çeşitli zorluklar taşıyabilir. Bölgemizde daha önce görülmeyen bir hastalık tablosunun birden çok kişide ortaya çıkması ya da bilinen bir hastalık tablosuna sahip hasta popülasyonunda beklenmeyen artışlar, bizi alarma geçirmelidir. Böyle durumlarda etkin sürveyans sistemi ya da afet mücadele sistemlerimiz çalışıyorsa, önlemlerin alınması daha çabuk ve kolay olacaktır. Her ne kadar biyolojik saldırıya maruz kalmamız düşük olasılık gibi görünüyorsa da anlaşmazlıkların arttığı dünyamızda bir saldırıya hazırlıklı olmamız her açıdan yararlı olacaktır. Kaynaklar 1. Daya M, Nakamura Y. Pulmonary disease from biological agents: anthrax, plague, Q fever, and tularemia. Crit Care Clin 2005; 21:747-63. 2. Hendrickson RG, Hedges JR. Introduction: what critical care practitioners should know about terrorism agents. Crit Care Clin 2005; 21:641-52. 3. Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA 2000; 283:2281-90. 4. Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al; Working Group on Civilian Biodefense. Anthrax as a biological weapon, 2002: updated recommendations for management. JAMA 2002; 287:2236-52. 5. Robinson JPP. Public health response to biological and chemical weapons; WHO guidance. 2 nd ed. Geneva: World Health Organization, 2004; 109-26. 6. Robinson JPP. Public health response to biological and chemical weapons; WHO guidance. 2 nd ed. Geneva: World Health Organization, 2004; 25-52. 7. Jortani SA, Synder JW, Valdes R Jr. The role of the clinical laboratory in managing chemical or biological terrorism. Clin Chem 2000; 46:1883-93. 8. Robinson JPP. Public health response to biological and chemical weapons; WHO guidance. 2 nd ed. Geneva: World Health Organization, 2004; 229-76. 9. Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Biological terrorism. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:145-87. Cilt 41 Say 2 2010 103
P nar 10. Shannon M. Management of infectious agents of bioterrorism. Clin Pediatr Emerg Med 2004; 5:63-71. 11. Kyriacou DN, Adamski A, Khardori N. Anthrax: from antiquity and obscurity to a frontrunner in bioterrorism. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:227-51. 12. Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG. Smallpox as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 1999; 281:2127-37. 13. Cleri DJ, Porwancher RB, Ricketti AJ, Ramos-Bonner LS, Vernaleo JR. Smallpox as a bioterrorist weapon: myth or menace? Infect Dis Clin North Am 2006; 20:329-57. 14. Nafziger SD. Smallpox. Crit Care Clin 2005; 21:739-46. 15. Slifka MK, Hanifin JM. Smallpox: the basics. Dermatol Clin 2004; 22:263-74. 16. Kman NE, Nelson RN. Infectious agents of bioterrorism: A review for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am 2008; 26:517-47. 17. Pigott DC. Hemorrhagic fever viruses. Crit Care Clin 2005; 21:765-83. 18. Cleri DJ, Ricketti AJ, Porwancher RB, Ramos-Bonner LS, Vernaleo JR. Viral hemorrhagic fevers: current status of endemic disease and strategies for control. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:359-93. 19. Koirala J. Plague: disease, management, and recognition of act of terrorism. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:273-87. 20. Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV. Botulinum toxin as a biological weapon. JAMA 2001; 285:1059-81. 21. Villar RG, Elliott SP, Davenport KM. Botulism: the many faces of botulinum toxin and its potential for bioterrorism. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:313-27. 22. Cronquist SD. Tularemia: the disease and the weapon. Dermatol Clin 2004; 22:313-20. 23. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA. Tularemia as a biological weapon. JAMA 2001; 285:2763-73. 24. Eliasson H, Broman T, Forsman M, et al. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:289-311. 104 H ACETTEPE T IP D ERG S