1 OTOJEN ONLEY KEMİK GREFTİ UYGULAMALARINDA KOMPLİKASYON VE İMPLANTLARIN SURVİVAL DEĞERLENDİRİLMESİ ORANLARININ KLİNİK OLARAK
ÖZET: AMAÇ Sunulan bu çalışmada implantların yerleştirilmesi için alveolar kret ogmentasyonu gereken hastalara ramustan, simfizden veya tüberden alınan onley kemik greftleri uygulanmış, uygulama sırası ve sonrasında oluşan minör ve majör komplikasyonlar ile implant sağ kalım oranları değerlendirilmiştir. BİREYLER VE YÖNTEM Horizontal ve/veya vertikal kemik defekti olan 24 hastaya çeşitli alanlardan elde edilen 28 otojen greftle ogmentasyon yapılmıştır. Cerrahi sırasında veya sonrasında oluşan majör, minör komplikasyonlar ve implant sağ kalım oranları değerlendirilmiştir. BULGULAR Greft uygulanan 14 hastada herhangi bir komplikasyon gözlenmemiştir. Minör komplikasyon oranı (n=10 ) % 71.4 iken majör komplikasyon oranı ise (n=4) implantların ortalama 23.3 aylık ( 2 ay-42 ay) takip periyodunda % 28.6 dır. Yapılan implant sağ kalım oranı %92.9 dur (42 implanttan 3 ü başarısız). SONUÇ Yetersiz kemik kretine sahip hastalarda intraoral kemik grefti ideal bir tedavi alternatifidir. Özellikle horizontal kemik yetersizliğinde minör komplikasyon oranıyla başarılı kemik ogmentasyonu uygulanabilir. Anahtar Kelimeler ; Ogmentasyon, Greft, Komplikasyon
CLINICAL EVALUATION OF THE COMPLICATION AND IMPLANT SURVIVAL RATES IN ONLAY AUTOGENOUS BONE GRAFT APPLICATIONS AIM In the presented study onlay bone grafts harvested from ramus, symphysis and tuber maxilla were performed to the patients in which alveolar crest augmentation is required for implant insertion. Intraoperative, postoperative minor and major complications and implant survival rates were evaluated. MATERIALS AND METHODS 24 patient with horizontal and /or vertical alveolar bone deficiency were augmented by 28 autogenous onlay bone grafting obtained from various sites. Intraoperative, postoperative complication and implant survival rates were evaluated. RESULTS No complication was observed in 14 patient. Minor complication rates were 71.4 % (n= 10) as major complication rates were 28.6 % (n= 4). At the end of the 23.3 month follow up period survival rates of implants were % 92.9 (42 implant and 3 failures). CONCLUSION Intraoral autogenous bone grafting is an ideal choice of treatment in patients with inadequate alveolar crests. Especially in horizontal deficiencties succesful bone augmentation could be performed by this technique with minimal complication rates. Key Words ; Augmentation, Graft, Complication
4 Dişsizlik, ciddi seyreden periodontitis, travma, malformasyon ya da neoplazmlar alveolar krette atrofiye neden olarak, implant ile rehabilitasyonu komplike hale getirebilir1. İmplant uygulamalarında, implant çevresinin tamamının yeterli genişlik ve yükseklikteki alveolar kemikle çevrili olması gerekir. İdeal alveolar kret yüksekliği ve genişliği elde etmek için çeşitli cerrahi teknikler uygulanmakadır. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, ridge split (kret ayırma), alloplastik materyal ile agumentasyon, alveoler distraksiyon osteogenezi(ado), intraoral veya ekstraoral otojen kemik greftleri (OKG) ve vaskülarize kemik greftleri kullanılan en yaygın tekniklerdir.2 Kemik grefti uygulamalarında son yıllarda kemik yerini alabilecek birçok materyal tanımlansada; otojen kemik greftleri osteoindüktif, osteokondüktif olması ve immünojenik problemlerin olmaması nedeniyle altın standart olarak kabul edilmektedirler. Otojen kemik grefti uygulamalarında farklı ekstaoral ve intraoral otojen greft sahaları mevcuttur. Kemik greftinin alınacağı yerin (bölgenin) seçiminde; alıcı bölgenin lokalizasyonu, ihtiyaç olunan kemiğin kalite ve kantititesi, gerekli greft miktarı ve oluşabilecek cerrahi komplikasyonlar değerlendirilmesi gereken faktörlerdir.1 İntraoral otojen kemik grefti uygulamalarında oluşabilecek komplikasyonlar minör ve majör olarak sınıflandırılabilir. Majör komplikasyonlar ek cerrahi gerektiren ve müdahale edilmez ise başarısızlık ile sonuçlanan (prognozu ve tedavi planlamasını değiştiren); minör komplikasyonlar ise basit ek müdahalelerle düzelen, ek cerrahi gerektirmeyen ve prognozu etkilemeyen komplikasyonlar olarak tanımlanabilir 3. Bugüne kadar yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde intraoral bölgelerden alınan OKG uygulaması ile ilgili bir çok çalışma 4, 5 vaka raporları 6,7 olmasına rağmen, uygulama sırası ve sonrasında oluşan komplikasyonların değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcuttur. Sunulan bu çalışmada lokalize alveolar defektlerde intraoral otojen onley kemik grefti (OKG) uygulamasi yapılmış, oluşan major ve minor komplikasyon oranları ve implant sağ kalım oranları değerlendirilmiştir.
5 Hastalar ve Metod Horizontal, vertikal ya da ikisinin kombinasyonu olan alveolar defektli 24 hastaya 28 otojen kemik grefti uygulanmıştır. Hastaların cerrahiyi gerçekleştirmeye kontrendike olacak bir sağlık problemi yoktur. ( ASA I, ASA II ). Tüm cerrahi prosedürler lokal anestezi altında yapılmıştır. Kontrol radyografileri implant yerleştirilmeden önce ve sonra yapıldı. İki aşamalı endoosseöz implantlar OKG uygulamasından 6 ay sonra yerleştirilmiştir. Çapları 3.5 4.0 mm, boyları 11-13 mm uzunlukta olan implantlar kullanılmıştır. Daimi restorasyonlar ise implant yerleştirmeyi takiben 3 ay sonra yapılmıştır. Cerrahi sırasında ve sonrasında oluşan bütün majör ve minör komplikasyonlar ve implant sağ kalım oranları belirlenen kriterlere göre değerlendirilmiştir. (tablo I) CERRAHİ PROSEDÜR Ramus cerrahisi Nervus alveolaris inferior blok ve bukkal infiltratif anestezi (ultracain DS forte,articain, aventis Turkey) uygulamasını takiben alıcı saha hazırlığı yapıldı ve kemik defekti için gerekli olacak blok kemik şekli ve boyutu değerlendirildi. Mandibuler 3.molar diş bölgesinde eksternal oblik sırt boyunca insizyon yapıldı ve mukoperiosteal flep kaldırıldı. Anterior vertikal kemik kesisi, alınacak blok kemik greftinin büyüklüğüne göre mandibuler korpusta ; posterior vertikal kemik kesisi ise ramusun dışa bakan lateral yüzünde yapıldı. (figure 1). Alt sınırda istenilmeyen fraktür oluşumunu önlemek için lateral kortikal kemik kesisi yapıldı. N.Alveolaris inferiora dikkat edilerek alınan blok greftinin endosteal yüzü alıcı sahadaki kemiğin kortikal yüzüne bakacak şekilde adapte edildi. Blok greftin immobilizasyonunu sağlamak için mikrovidalarla fiske edildi (figure 2 ). Blok greftteki ve alıcı sahadaki keskin köşeler flep perforasyonunu önlemek için düzeltildi. Yara marjinlerinin gerilimsizce kapatılması için bukkal flebin periostu serbestleştirici insizyonlar yapıldı ve 3.0 ipekle suture edildi. 3
6 Simfiz cerrahisi Bilateral mental blok ve infiltratif anestezi uygulamasını takiben mental foramen bölgelerinde yukarı doğru ilerleyen, alt kanin dişler arasında vestibül sulkus boyunca uzanan insizyon yapıldı.flep mukoperiosteal olarak kaldırıldı. Mental kas ve periost aşağıya doğru eleve edildi, simfiz ve parasimfizin anterior kısmı açığa çıkarıldı. Defektin büyüklüğü göz önünde bulundurularak ve lingual korteksin osteotomi sahası dışında kalmasına dikkat edilerek alt keser dişlerin 5 mm altından işaretlemeler yapıldı. Bukkal korteks eğimli osteotomlar kullanılarak kortikokansellöz kemik grefti elde edildi. (figure 3 ) Elde edilen kemik greftleri nemli steril gazlı bezler içinde muhafaza edildi. Donor saha primer olarak kapatıldı. Alıcı bölgedeki flep mukoperisteal olarak kaldırıldıktan sonra kortikokansellöz greft uygun olarak tirimlenip onlay olarak mikrovidalarla alıcı bölgeye fikse edildi ( figure 4 ). Flep gerilimsiz olarak 3-0 ipekle suture edildi.7 Tuber cerrahisi Lokal anestezi altında kret tepesinde insizyon yapıldıktan sonra eğimli yardımcı vertikal insizyon yapıldı ve mukoperisteal olarak kaldırıldı. Kemik uygun genişlik ve boyutta ince rond frezle işaretlendikten sonra osteotomlarla kemik grefti serbest hale getirilir. (figure 5 ) Elde edilen kemik nemli steril gazlı bez içinde muhafaza edildi ve alıcı bölgeye uygun halde tirimlenip mikrovidalarla fikse edildi.flep gerilimsiz olarak 3-0 ipekle suture edildi.tüm hastalarda postopeatif olarak antibiyotik, analjezik, antiinflamatuar ve gargara reçete edilerek önerilerde bulunuldu. Bulgular Lokalize alveolar defekti olan 24 hasta mandibuler ramustan, simfizden ve tuberden alınan 28 onley otojen kemik grefti ile tedavi edildi. Greftlerin 23 ü ramus( % 82,1 ) 4 ü simfiz ( %14.2 ) 1 i tuber ( %3.6 ) bölgesinden alındı. 14 hastada komplikasyon gözlenmedi. OKG uygulamalarında oluşan komplikasyonların oranı % 50 dir. Bu komplikasyonlardan % 71,4 ü (n=10) minördür. Majör komplikasyon oranı ise % 28,6 (n=4) dır. Yerleştirilen implantların ortalama 23.3 aylık ( 2 ay-42 ay) takip süreleri sonunda sağ kalım oranları %92.9 dur.(tablo II)
7 Tartışma İmplantın başarısı sert ve yumuşak dokuların ideal hacim ve kalitede olmasına bağlıdır. Yetersiz kemik varlığında ileri cerrahi teknikler uygulanabilir 8, 9. Lokalize alveoler defektlerin agumentasyonunda en sık kullanılan yöntemler otojen kemik grefti uygulaması ve alveolar distiraksiyon osteogenezidir ( ADO ). defektlerde tercih edilen ADO vertikal, OKG ise horizontal seçeneklerdir3 tedavi. Alveolar defektlerin greft ile ogmentasyonunda otojen kemik kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir. Geniş hacimdeki alveolar defektlerde iliak, tibia, fibula,scapula ve kalvarya gibi ekstaoral donör sahalar tercih edilirken ;küçük hacimdeki lokalize alveolar defektlerde maksiller tüber mandibular simfiz ve ramustan gibi intraoral donör sahalar tercih edilir 10, 11. İliak krest, tibia gibi ekstaoral kemik greftlemelerde postoperatif problemler oldukça fazladır. Postoperatif olarak enfeksiyon, hematom, ekimoz gibi genel komplikasyonların yanında iliak krestten yapılan greftleme sonrası uzun süre hastanede kalmak,yürümede zorluk görülebilir12. Tibiadan alınan greft sonrası ise donör sahadaki kemik iyileşmesi tamamlanana kadar gelebilecek zayıf darbelere bile direnç gösteremeyip tibia kırıkları gözlenebilir 13. Genel anestezi ve hospitalizasyon gereksinimi, hastaya maliyetinin yüksek olması,endokondral kemik sahasından alınan kemik greftlerinin membranöz kemik bölgesine göre rezorbsiyonunun fazla olması ekstraoral kemik greftlerinin dezavantajlarıdır.14 Dental implant uygulamalarında klinisyen kemik greftine ihtiyaç duyduğunda genellikle olası komplikasyonların daha az olduğu intraoral kaynaklardan simfiz, ramus ve tüberden greft kullanımına yönelmektedir 10. İntraoral kemik grefti uygulamalarında alıcı ve verici sahaların birbirine yakın, operasyon ve anestezi süresinin kısa olması, deri skarı kalmaması, hastaların ekstraoral bölgeyle karşılaştırınca minimum rahatsızlık hissetmesi ve daha az morbidite gibi avantajları vardır 15.
8 Kraniofasial bölgeden elde edilen kemik greftleri (örneğin mandibula,maksilla) kaburga, iliac krest, tibiadan elde edilen kemik greftlerine göre hacim ve canlılığını daha fazla korumaktadır 5. Bu farkın nedenini odaklanmışlardır 16. araştıran araştırmacılar embriyoloji orijin farkı üzerinde Hardesty ve Marsh greftdeki kortikal kemik miktarının sağ kalımda belirleyici olduğunu öne sürmüşlerdir 17. Chen ve arkadaşları da yaptığı çalışmada kansellöz kemik miktarı artıkça rezorpsiyon miktarının artığını göstermişlerdir. Membranöz kemik greftlerinin büyük miktarda kortikal ve küçük miktar da kanselöz parça içermesi nedeniyle yoğunluğunu en iyi şekilde devam ettirdiğini öne sürmüşlerdir 18. Buchman ve Ozaki yaptığı çalışmada ; endokondral ve membranöz greftler kanselöz ve kortikal yapılarından ayrılmış ve rezorpsiyon oranlarında embriyolojik kökenden kaynaklanan önemli bir farkın olmadığını gösterişlerdir 19. Membranöz kemiğin endokondral kemiğe göre rezorbsiyona daha dirençli, stabilitesinin daha fazla olmasını ve daha iyi bir iyileşme sağlanabilmesini erken revaskülarizasyon göstermesine,maksillofasial bölgedeki protokollegenlerin biokimyasal benzerliğine, BMP ve growth faktörün fazla olması nedeniyle indüktif kapasitenin fazla olmasına bağlanmaktadır 9,10,20. Bu faktörler nedeniyle endokondral kemiklerin iyileşme süreleri genellikle 6-9 ay arasındayken membranöz greftlerin iyileşme süreleri damarlanmaları nedeniyle ortalama 4 aydır 21. Greftleme sürecinin başarısı için yumuşak dokuların primer kapatılması infeksiyon olmaması zorunlu sağlanması gereken şartlardır. İntraoral kemik greftlemede en sık karşılaşılan komplikasyon iyileşme döneminde oluşan insizyon hattındaki açıklıktır 15. Sunulan bu çalışmada 24 hastanın 8 inde açıklık görülmüştür yanlızca bir hastada greftin çıkarılmasına neden olmuştur.
9 Schwartz- Arad ve arkadaşlarının yayınladığı benzer bir makalede 15 implant sağ kalım oranı % 96.9 olarak rapor etmişlerdir. Bu oran beş yıllık takipte % 88 e düşmüştür. Bizim çalışmamızda yaklaşık 2 yıllık takipte sağ kalım oranı % 92.3 tür. SONUÇ Lokalize alveolar defektlerin intraoral onley otojen kemik uygulamaları ile rekonstrüksiyonu horizontal defektler için uygun bir alternatiftir komplikasyonların oluşma riski oldukça düşüktür.. Başarısızlıkla sonuçlanabilecek
10 KAYNAKLAR 1-Bernstein S, Cookke J, Fotek P, Wang HL; Vertikal bone augumentation :Where are we now? İmplant Dent 15:219 2006 2-Chiapasco M,Zaniboni M,Boisco M.Augumentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral implant Res 2006;17(Suppl 2):136-59 3-Uckan S,Veziroğlu F, Dayangaç E.Alveolar distraction osteogenesis versus autogenous onlay bone grafting for alveolar ridge augumentation Technique, complications and implant survival rates.o Surg O Med O Path O Radi Endo 2008;106:511-5 4-Schwartz-Arad D, Levin L,Sigal L. Surgical success of ıntraoral autogenous block onlay bone grafting for alveolar ridge augumentation. İmplant Dentistry 2005 14;2 131-134 5-Hutton JE,Heath MR,Chai JY.Factors related to success and failure rates at 3-year follow up in a multicenter study of overdentures supported by Brenemark implants. Int J Oral Maxillofac ımplants. 1995;10:33-42 6-Luca Cordaro, David Sarzi Amade, Massimo Cordaro ; Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin. Oral İmpl. Res. 13, 2002 ; 103-111 7-Sbordone L, Toti P, Califano L.Clinical survey of neurosensory side-effects of mandibular parasymphyseal bone harvesting.int J. Oral Maxillofac. Surg. 2009;38:139-145 8-Misch CE,Dietsh F.Bone- grafting materials in implant dentistry.implant Dent 1993;2:158-67 9-Marx RE.Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin Plast urg 1994 ;21:377-92 10-Misch CM.Comparasion of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac İmplants 1997;12:767-776 (11)-Petrungaro PS,Amar S :Localized ridge augumentation with allogenic block grafts prior to implant placement case reports and histolojik evaluations.implant Dent 14:139,2005 (12)Rawashdeh A M, Telfah H. Secondary alveolar bone grafting:the dilemma of donor site selection and morbidity. Br J Oral Maxillofac Surg 2008 46; 665-670 (13)Thor A, Farzad P,Larsson S. Fracture of the tibia:complication of bone grafting to the anterior maxilla.. Br J Oral Maxillofac Surg 2006 44;46-48
1 1 (14)-Zins JE, Whitaker LA.Membranöz vs endokondral bone autografts:implications for craniofacial reconstraction.plast Reconstr Surg. 1983;72:778-785 (15)-Devorah Schwartz-Arad, DMD, PhD,Liran Levin, DMD,and Liat Sigal,DMD; Surgical Success of Intraoral Autogenoous Block Onlay Bone Grafting for Alveolar Ridge Augmentation. İmplant Dentistry 14;2:132-137 (16)-Adam J. Oppenheimer, Lawrence Tong, Steven R.Buncman.Craniofacial bone grafting:wolf s law revisited Craniomaxillofacial Travma & Reconstruction 2008; 1:1 4959 (17)Hardesty RA, Marsh JL. Craniofacial onlay bne grafting:a prospective evaluation of graft morphology, orientation, and embryonic origin. Plast Reconstr Surg 1990;85(1):5-14 (18)Chen NT, Glowacki J, Bucky LP, Hong HZ, Kim WK,Yaremchuk MJ. The roles of revascularization and resorption on endurance of craniofacial onlay bone grafts in the rabbit. Plast Reconstr Surg 1994;93(4):714-722 (19)Buchman SR, Ozaki W. The ultrasrtuctural and resorptive pattern of cancellous onlay bone grafts in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1999;43:49-56 (20)Smith JD, Abramson M. Membranous vs endochondral bone autografts. Arch Otolarygol 1974;99:203-205 (21)Lynch SE, Genco RJ,Marx R. Tissue engineering:applications in maxillofacial surgery and periodontics,1 st ed.chicago :Quintessence Publ, 1999:3-98
figure 1.Ramus grefti almak için yapılan uygun vertikal ve horizontal kemik kesileri figure 2.Ramus greftinin vidalarla fikse edilmesi figure 3.Ligual kortekse zarar vermeden uygun boyutlarda kortikokanselöz kemiğin simfizden elde edilmesi figure 4. Elde edilen simfiz greftinin alıcı alana vidalarla fikse edilesi. figure 5. Tüber bölgesinden alınacak greftin yeri ve yaklaşık büyüklüğü
Figür 1
Figür 2
Figür 3
Figür 4
Figür 5
12 TABLOLAR TABLO I Minor komplikasyon Greftte minör açılma Ilımlı enfeksiyon Geçici parastezi Major komplikasyon Greftte majör açılma Greft kaybına yol açan enfeksiyon Daimi parastezi Tablo I:İmplant sırasında ve sonrasında oluşan komplikasyonların değerlendirildiği kriterler
TABLO II Minor komplikasyon Greftte minör açılma Ilımlı enfeksiyon Geçici parastezi Total Hasta sayısı % 7 25 0 0 3 10 10.7 35.7 Major Hasta komplikasyon sayısı Greftte majör açılma Greft kaybına yol açan enfeksiyon Daimi parastezi % 1 3.6 3 10.7 0 4 0 14.3
Tablo II: Çalışma sonucu elde edilen komplikasyonların yüzde olarak gösterildiği tablo