İMPLANT YAPIMINDA KARŞILAŞILAN ANATOMİK YETERSİZLİKLERİN GİDERİLMESİNDE KULLANILAN GÜNCEL YÖNTEMLER

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı İMPLANT YAPIMINDA KARŞILAŞILAN ANATOMİK YETERSİZLİKLERİN GİDERİLMESİNDE KULLANILAN GÜNCEL YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hazal Ezgi GERİHAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr M.Cemal AKAY İZMİR

2 İçindekiler 1. GİRİŞ 2. İMPLANT NEDİR? İMPLANTOLOJİNİN TARİHÇESİ İMPLANT TEDAVİSİNİN ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI İMPLANT ENDİKASYONLARI İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI Sistemik Kontendikasyonlar Lokal Kontrendikasyonlar RADYOGRAFİK GRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Panoramik Radyografi Okluzal Radyografiler Lateralsefalografi Perapikal Radyografi Bilgisayarlı Tomografi KARŞILAŞILAN ANATOMİK YAPILAR Maxilla Anatomisi Mandibula Anatomisi İMPLANT UYGULAMASI SIRASIDA KARŞILAŞILABİLCEĞİMİZ ANATOMİK PROBLEMLER ALVEOLER KEMİK YETERSİZLİĞİ MAKSİLLER SİNÜS MANDİBULAR SİNİRİN ZEDELENMESİ ANATOMİK SIKINTILARIN GİDERİLME YÖNTEMLERİ ALVEOLER KEMİK YETERSİZLİĞİ Alveol kemiğinin transvers ve sagital yönde yetersizliği. 15

3 Alveol kemiğinin dikey yönde yetersizliği Distraksiyon osteogenezisi İNFERİOR ALVEOLER SİNİRİN REPOZİSYONU SİNÜS LİFTİNG Eksternal sinüs lifting İnternal yöntem MENTAL FOREMENİN YERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ ORTOGNATİK CERRAHİ Bilateral sagittal splint osteotomisi Lefort Posterior Dentoalveoler Segmental Osteotomi Subnasal Dentoalveoler Segment Osteotomisi KULLANILAN MATERYALLER KEMİK GREFTLERİ MEMBRAN MATERYALLERİ TARTIŞMA VE SONUÇ...39 KAYNAKLAR.42 ÖZGEÇMİŞ..45

4 ÖNSÖZ İmplant Yapımında Karşılaşılan Anatomik Yetersizliklerin Giderilmesinde Kullanılan Güncel Yöntemler konulu tez çalışmamın hazırlanmasında benden zamanını ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. M.Cemal AKAY a ve eğitim öğretim hayatım boyunca maddi manevi her konuda yanımda olan aileme sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım İZMİR Stj. Diş Hekimi Hazal Ezgi GERİHAN

5 1.GİRİŞ: Diş eksikliği hastalarda estetik,fonksiyonel,fonetik olarak pek çok probleme yol açmaktadır. Çiğnemede, konuşmada, estetik açıdan güçlüklere neden olur. Yıllardan beri bu problemin en iyi şekilde giderilmesi için çeşitli yöntemler denenmiştir. Bu yöntemlerden bir tanesi de implant yapımıdır. Uzun süreli diş eksikliğine bağlı olarak çenelerde çeşitli anatomik değişiklikler meydana gelir. Hastanın anatomik özelliklerine bağlı olarak implant yerleştirilmesinde güçlükler yaşanabilir. Kemiğin ve çeneler arası ilişkinin uygun olduğu durumlarda bile alveol kemiğinin şekli, mandibular sinirin pozisyonu, maksiller ve nasal sinüsler implant cerrahisi için engel teşkil edebilmektedir.bu tür sıkıntılarla karşılaşıldığında implant uygulaması başarısızlıkla sonuçlanabilir. Böyle durumlarda karşılaşılan anatomik sıkıntıların giderilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Mezuniyet tezimde implant yapımında karşılaşılan anatomik sıkıntıların giderilmesinde hangi yöntemleri kullanabileceğimizi inceledim.

6 2.İMPLANT NEDİR? İmplant sözcüğü, Latince in:içerisinde, ve plato: ekme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleşmesinden oluşmuştur.(1) Bilimsel olarak implant insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek amacıyla doku içine yerleştirilen suni aygıtlara verilen isimdir. Cansız dokuların ya da alloplastik materyallerin organizma içine çeşitli fonksiyonlara yardımcı olmak amacıyla canlı dokuya yerleştirilmesine implantasyon denir. Dental implant ise; diş eksikliğini gidermek için ve çene kemiği içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır.(2) Diş implantlarını genel olarak eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar olarak tanımlayabiliriz. İmplant uygulaması; total dişsizlik vakaları, parsiyel diş eksiklikleri, tek diş eksikliklerinin tedavisi, diş çekimini takiben hemen (immediat) implant uygulamaları, ortodontik tedavide intraoral ankraj amaçlı implant kulanımı gibi geniş bir endikasyon alanına sahiptir.

7 3.İMPLANTOLOJİNİN TARİHÇESİ: Oral implantoloji oldukça eskilere dayanmaktadır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, tahta parçaları, fil dişi, kurumuş kemik, altın, altın teller ve gümüş alaşımları implant maddesi olarak kullanılmıştır(1) Diş implantlarına yönelik en eski bilgi Çin imparatorlarının M.Ö3000 yıllarında altın ve gümüş iğnelerle diş implantasyonları ve reimplantasyon denemeleridir. Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlara eksik diş yerine implante edildiği vurgulanmaktadır.1931 de Papanoe Houndras ta M.S 600 yıllarına ait bir çene kemiği bulunmuşur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanmakta olan bu alt çene kemiğinde,eksik olan üç kesici dişin yerine,deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği tespit edilmiştir. Bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir. Oral implantolojinin tarihine baktığımızda geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok reimplantasyon ve transplantasyon denemeleri şeklinde olduğunu görmekteyiz. Branemark ve çalışma arkadaşları 1955 yılında titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından öne sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında fibröz bir doku oluşması beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir.(3)

8 Osseointegre implantlar günümüzde diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu yöntem ile ilgili araştırmalar halen bütün hızıyla devam etmektedir. 4.İMPLANT TEDAVİSİNİN ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI 4.1.İMPLANT ENDİKASYONLARI: Hareketli protezlerin tutuculuğunun yetersiz olduğu vakalar, Hareketli protezlerin stabilitesinin sağlanamadığı durumlar, Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsızlık hissedecek hastalar, Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar, Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar, Sabit protezlerde kullanacak dayanağın olmadığı durumlar, Ortodontik ankraj amaçlı, Komşu dişlerin sağlıksız olduğu tek diş eksiklikleri, 4.2.İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI: 4.2.1Sistemik Kontendikasyonlar Kemik sistemi ile ilgili hastalıklar, Endokronolojik hastalıklar,

9 Romatizmal hastalıklar, Kronik böbrek hastalıkları, Karaciğer sirozu, Alerjik hastalıklar, İmmun sistem bozuklukları, Fokal enfeksiyon, Ağır psikiyatrik bozukuklar 4.2.2Lokal Kontrendikasyonlar Osteomyelit, Anotomik bozukluk ve yetersizlik, TME hastalıkları, Parafonksiyonlar, Yetersiz ağız hijyeni, Bruksizm(4) 5.RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ: İmplant cerrahisinin amacı yeterli çiğneme ve konuşma fonksiyonu ile estetiğin geri kazanılmasını sağlamak için; en uygun sayı, boyut ve pozisyonda implantın yerleştirilmesidir. Bunun için planlama safhasında, klinik muayene ile birlikte mevcut kemik yapılarının morfoloji, boyut ve kalite yönünden radyografik olarak

10 değerlendirilmesi, implant öncesi planlamanın en önemli basamağıdır. Cerrahi uygulamada meydana gelebilecek komplikasyonların önlenmesi için, implant bölgesine komşu nazal fossa, maxiller sinüs, mandibular kanal, nasopalatin kanal, mental foramen gibi anatomik yapıların pozisyonlarının iyi bilinmesi, implanta komşu dokulardaki patolojik oluşumların tesbiti hayati önem taşır. Bunlara ek olarak implant çevresi sert dokuların uzun dönem performansının değerlendirilmesinde de tek geçerli yol radyografi olup radyografik muayene implant tedavisinin vazgeçilmez bir parçasıdır.(5) Operasyon öncesi dikkatli bir radyolojik değerlendirme, aşırı rezorbsiyon gösteren vakalarda insizyonu kret tepesinin hafifçe lingualine kaydırmak, implantın ucu ile inferior alveolar kanal arasında 2 mm emniyet payı bırakmak gibi önlemlerle sinir yaralanmalarından kaçınabilir. İmplant yerleştirdikten hemen sonra yapılan 3 boyutlu radyografik değerlendirme olası implantın yanlış yerleştirme durumlarında erken müdahale imkanı vermektedir (6). Günümüzde implant tedavisinde yararlanılan maxillofasiyal görüntüleme yöntemleri; 2 boyutlu görüntü veren intraoral ve panaromik radyografi ile 3 boyutlu görüntü veren bilgisayarlı tomografi (BT), konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi, Tuned Aperture Computed Tomograpfy (TACT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) olarak sıralanabilir. 5.1.Panoramik Radyografi Panoramik radyografi, dental implant planlamasında kemik boyutları ve patolojilerinin belirlenmesinde önemli bir rol oynar. Minimum radyasyon dozu ile maxilla ve mandibula tek bir film üzerinde izlenebilir. Bu görüntü, implant cerrahisi için önemli olan maxiller sinüs, nazal kavite, mandibular kanal ve mental foramen

11 gibi anatomik yapıların yeri ve boyutları hakkında bilgi edinmeyi sağlar. Ancak tam dişsiz hastalarda maxilla ve mandibulada pozisyon belirlemek zordur. Görüntülerin özellikle anterior bölgede, büyütme ve distorsiyona uğraması kaçınılmazdır. Panoramik radyografi görüntüleri kullanılarak yapılan ölçümler görüntü distorsiyonu nedeniyle sınırlı olmasın rağmen, diş boyutu, dikey yükseklik ölçümleri gibi ölçümler tam olarak yapılmaktadır. Ancak panoramik radyografi çene kemiklerinin bukko-lingual genişliği hakkında bilgi verememektedir. Çeşitli dezavantajlarına rağmen panoramik görüntüler; kolay ulaşılabilirlik, maksilla ve mandibulanın tek bir film üzerinde birden çok anatomik yapı ile ilişkilerinin görülebilmesi, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu nedeniyle günümüz implant tedavi planlamasında en yaygın kullanılan radyografik incelemedir.

12 5.2.Okluzal Radyografiler Okluzal radyografi görüntüleri, özellikle dişsiz mandibulada bukkolingual genişlik ve konturlarla ilgili bilgi edinmek için kullanılabilir. Ancak düzensiz dış konturlar nedeniyle, bukkolingual genişlik net belirlenemez. Ayrıca, kemiğin dikey boyutu ile ilgili hiçbir bilgi veremez. Okluzal radyografi görüntüleri, bazen mandibuladaki bilgisayarlı tomografi işlemleri öncesi ayarlama yapmak amaçlı kullanılır. Bu görüntüler, maxilla ve mandibuladaki çeşitli patolojilerin belirlenmesinde teşhise yardımcı olur. Öte yandan, kemik boyutlarının belirlenmesinde güvenilir bir teknik değildir.(7) 5.3.Lateral sefalografi Sefalometrik radyografi sayesinde, çenelerin, lateral, posterior-anterior ve oblik görünümleri en az distorsiyonla elde edilebilir. İmplant yerleşimi için anterior maxilla ve mandibulanın değerlendirilmesinde lateral görünümleri önerilir. Maxilla ve mandibulanın anterior bölgelerindeki kemik yüksekliği ve genişliği lateral ve postero-anterior sefolagramların kombine kullanılmasıyla doğru olarak ölçülebilir. Posterior bölgedeki kemik yüksekliği ve genişliği görülemez. Lateraf sefolometri kemik kalitesinin planlanmasında yararlıdır. Düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu lateral sefalografinin avantajlarıdır. 5.4.Perapikal Radyografi Periapikal radyografi görüntüleri panaromik radyografi görüntülerinden daha detaylı görüntüleme gerektiren bölgelerin incelenmesinde kullanılmaktadır.

13 Dental implantlara komşu kemiğin incelenmesinde önerilmektedir. Oral implantolojide periapikal radyografi daha çok implant tedavisinin takibi ve kontrolü için önemlidir. Periapikal radyografinin avantajları, yüksek kalite, kolay ulaşılabilirlik, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozudur. Dezvantajı ise; her bir görüntüde çenenin sınırlı bir bölümünün görülmesi 5.5.Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi; milimetrik radyografik kesitler ve bu kesitlerin bilgisayarda sentez edilmesiyle elde edilen görüntüleme yöntemidir. Bukkolingual mesafeyi ve mandibulada alveolar kanalı klinik muayne ile tespit etmek imkansızdır. Bu sebeple bilgisayarlı tomografiler gereklidir. Bilgisayar tomografi sonuçları çene kemiğinin bölgesel görünüşünü ortaya çıkarır. BT çene kemiğinin 3 boyutlu görüntüsünü sunar. Ancak radyasyon seviyesi normal bir tomografinin 5-10 katı kadardır.(8) Kemik kaybının miktarı ve yeri ogmentasyon tekniğinin seçiminde etkili olan faktörler arasında yer almaktadır (9). İmplantın doğru pozisyonda yerleştirilmemesi kuron çıkış profilinde istenmeyen durumların ortaya çıkmasına yol açar. Klinik değerlendirme aşamasında çeneler arası ilişki transvers, sagital ve frontal düzlemde değerlendirilmelidir.

14 6.KARŞILAŞILAN ANATOMİK YAPILAR 6.1. Maxilla Anatomisi Korpus maksilla, üst çene kemiğinin orta bölümünü oluşturur. Bu kemik, göz çukuru, burun boşluğu ve ağız boşluğu gibi boşlukların meydana gelmesine yardım eder. Burun boşluğunu (apertura nasale) ve burun boşluğunda bulunan ve solunum sistemine ait olan konkaları taşır. Korpus maksilla sağında ve solunda, burun boşluğunun her iki yanında üst çene boşlukları (sinüs maxillaris) bulunur. Ayrıca maksilla, orbitanın alt duvarını facies orbitalisi yapar.(10) Maxillada implant yapımında karşılaşılacak en önemli anatomik oluşumlar sinüs maxillaris ve burun tabanıdır. 6.2.Mandibula Anatomisi Mandibula kranyumun tek hareketli kemiğidir. Dişler korpus mandibulada bulunan pars alveolaris ler içinde yer alırlar. Ramus mandibulanın iç yüzünde bulunan deliğe foramen mandibulae denir. Foramen mandibulae canalis mandibulanın başlangıcını

15 oluşturur ve vena, arteria ve nervus alveolaris inferior un kemiğe giriş yeridir. Vena, arteria ve nervus alveolaris inferior kanalda dallar vererek alt dişleri beslerler ve duyusunu taşırlar. Foramen mentale alt ikinci premolar diş veya birinci ile ikinci premolar diş arası seviyededir. Foramen mentale vena, arteria ve nervus alveolaris inferior un kemikten çıkış yeridir. Bu nörovasküler yapılar foramen mentale den çıktıktan sonra vena, arteria ve nervus mentalis olarak devam ederler ve alt çenenin ön bölgesini beslerler ve duyusunu taşırlar. Linea mylohyoidea gövdenin iç yüzünde öne doğru seyreden oblik bir kabartıdır ve musculus mylohyoideus tutunur. Fovea sublingualis linea mylohyoidea nın yukarısında bulunur ve içerisinde glandula sublingualis oturur.(7) 7. İMPLANT UYGULAMASI SIRASIDA KARŞILAŞILABİLCEĞİMİZ ANATOMİK PROBLEMLER 7.1. ALVEOLER KEMİK YETERSİZLİĞİ: Aşırı rezorbisyon gösteren mandibulalarda en çok korkulan komplikasyon çenenin kırılmasıdır. Atrofik mandibulada kemiğin yüksekliği en az 7 mm ve genişliği en az 6 mm olmalı, daha az olduğu durumlarda kemik ogmentasyon teknikleri kullanılmalıdır. Mandibulanın kırılması implant yerleştirirken olabildiği gibi post operatif dönemde de meydana gelebilir. Alveol kemiğinin genişliği ve/veya yüksekliği implant yerleştirilmesi için yeterli olmadığı durumlarda otogen kemik greftleri, alloplastik materyaller, distraksiyon osteogenezis gibi teknikler kullanılır.

16 7.2. MAKSİLLER SİNÜS: Atrofik ve rezorbe çenelerde rezorbsiyona ve sinüs sarkmasına bağlı olarak sinüs tabanı ile kretin tepe noktası birbirine yaklaşır. Bu durum özellikle kanin dişlerin distali ile 7 numaralar arasında kalan bölgeyi ilgilendirir. Dişsiz bir maksillanın arka bölgesindeki kemiğin yetersiz olması durumunda implantların yerleştirilmesi zorlaşır. Yapılan araştırmalar; implantların sinüs içine yerleştirilmeleri, implantların geleceğini etkilemediğini göstermiştir. Küçük çaptaki sinüs perforasyonları spontan olarak iyileşir. İmplantların sinüs membranı penetrasyonu 4 mm yi geçtiğinde; implant etrafında mukoza kalınlaşması gözlemlenmiştir(11). Mesafe yetersiz ise sinüs augmentasyon tekniklerine başvurulmalıdır. İleri derecede maksiller atrofi bulunan vakalarda geleneksel cerrahi yaklaşım; titanyum meş destekli ya da desteksiz iliak kemikten alınan kansellöz kemik greftleriyle ogmentasyon ya da sinus lifting uygulamalarıdır. Bir diğer yöntem ise Le fort 1 osteotomisini takip eden interpozisyonel kortikokansellöz iliak blok grefti uygulamasıdır posterior maxilladan daha geniş ve daha kalın bir trabeküler yapıya sahip olduğu için; implantlar için mükemmel bir ankraj oluşturur.

17 Yapılan son çalışmalar; zigoma implantlarının sinüs lift operasyonlarına uygun bir alternatif olabileceğini göstermektedir (12).İlk olarak Branemark, Aparicio ve ark., zigomatik kemiğe dental implantların yerleştirilmesi olasılığı üzerinde çalışmışlardır.1993 yılında, zigomatik kemiğin implant stabilizasyonunda destek olarak kullanılabileceğine karar verilmiştir. Zigomatik implantlar titanyum esaslıdır ve uzunlukları 30 mm ile 52,5 mm arasında değişmektedir. Cerrahi prosedür genel anestezi altında uygulanmaktadır. İnsizyon şekli standart olarak LeFort 1 insizyonudur bu insizyona alternatif olarak iki insizyon çeşidi daha bulunmaktadır bunlar palatinalden geçen insizyon ve maksiller sinus bölgesinde zigomatik kemiğin altından geçen basit yatay insizyonlardır. Le Fort 1 insizyonunu takiben mukoperiosteal lambo vestibulden palatinal tarafa sert damak kubbesine kadar eleve edilir. Çift taraflı bukkal mukoperiostal dokunun elevasyonunu takiben lateral sinus bölgelerinde kemik penceresi açılır ve sinüsün antral mukozası kaldırılır. Zigomatik implantlar alveol kretinin palatinal tarafından ve ikinci küçük azı dişleri hizasında maxiller sinusleri çapraz olarak geçerek zigomatik kemiklerin gövdesine içeriden

18 yerleştirilir. Zigoma implantlarının doku içerisinde kaviteleri hazırlanırken dikkat edilmesi gereken kurallardan biri, kullanılan tur motorunun 2000 rpm i geçmemesi, dolayısıyla kemik dokuya ısı yoluyla zarar gelmesini engellemektir.(13) 7.3 MANDİBULAR SİNİRİN ZEDELENMESİ: Mandibular sinir trigeminal sinirin 3. İnferior dalıdır ve 5. Cranial sinirin bir dalıdır. Mandibular sinir mandibulayı, dişleri,mandibulanın lateral mukozasını yanağı alt dudağı ve çeneyi innerve eder. Duyu ve motor sinirlerinin ikisini de içerir. Bu sinirin zedelenmesi lokal anestezi, implant osteotomisi ya da implant yerleştirmesi sırasında gerçekleşebilir. Bu komplikasyonun prevelansı %13 olarak rapor edilmiştir.(14).mandibulada implant yerleştirilmesinden sonra oluşan his bozukluğu mandibular sinirin bir ya da birkaç dalının zedelenmesi sonucu oluşur. Bu ciddi bir komplikasyondur. %0 dan 40 a kadar farklı oranlarda insidansı belirtilmiştir. Bu zedelenme hem hekim hem hasta açısından hiç hoş olmayan bir deneyimdir. Hafif bir paresteziden tamamen anesteziye ya da ağrıya dönüşebilir. Parestezi,distezi, analjezi ve anestezi şeklinde olabilir. Sonuç olarak yeme, içme öpüşme, konuşma, traş olma gibi pek çok fonksiyon etkilenir.(14) İnferior alveolar sinir, mental sinir ya da lingual sinir zedelenebilir. Bu sinirlerden bir tanesinin zedelenmesi dil dudak yanak ve etkili alanların dikkatsizce ısırılmasına neden olabilir. İnferior alveolar sinirin bloklanması inferior alveoler sinirin transpozisyonu ve lateralizasyonu ya da implantın mandibular kanal içine yerleştirilmesi ile olabilir, lingual sinir ligual fleplerin dikkatesizce kaldırılması ile zedelenebilir.

19 8. ANATOMİK SIKINTILARIN GİDERİLME YÖNTEMLERİ 8.1. ALVEOLER KEMİK YETERSİZLİĞİ Alveol kemiğinin genişliği yetersiz veya konturlarıı istendiği düzeyde olmadığı durumlarda değişik tedavi t yöntemlerindenn faydalanılabilir. Küçük çaptakii bukko- doku lingual defektler kemiği ikiye ayırarak (splitting)) veya yönlendirilmiş rejenerasyonu, allogreftler yadaa xenogreftler ile tedavi edilirken; büyük defektler iliak, tibia, skapula, kalvarya gibi ağız dışından, yada ramus, simfiz, tüber ve dişsiz alveol kretler gibi ağız içindenn elde edilen inlay ve onlay greftleme teknikleriyle başarı ile tedavi edilirr. Günümüzde defektlerin rekonstrüksiyonunda simfiz ve ramus bölgeleri primer verici bölgeler olarak kabul edilir (15) Alveol kemiğinin transvers ve sagital yönde yetersizliği: Tek diş implantlarında bukkal kemiği ikiye ayırarak, yönlendirilmişş kemik rejenerasyonu yada otojen greftlerden faydalanılır; ilk iki teknikte implant aynı aşamada yerleştirilebilirken; otojen kemik grefti kullanıldığında a çift cerrahi teknik

20 önerilmektedir (1). Distraksiyon osteogenezis tekniği ile alveol kemiği 3 boyutlu olarak oluşturulabilir.(16) Maksillada veya mandibulada bıçak sırtı şeklindeki kretler çok sınırlı bir şekilde düzeltilmelidir. Aşırı düzeltme spongiöz kemiğin açığa çıkmasına; implantların primer stabilitesinin tehlikeye girmesine ve rezorbisyonun hızlanmasına yol açmaktadır (17) Alveol kemiğinin dikey yönde yetersizliği: Ogmentasyon işlemi; tek aşamalı yada çift aşamalı olarak iliak kemik grefti kullanarak yapılabilir. Ayrıca LeFort 1 kemik kesisi ile bir miktar aşağı alınan maksillanın Sandwich Tekniği ile ogmentasyonu alveol kemiğinin vertikal yönde yetersizliğinde kullanılır (18). Maksillada arka bölgede dikey yetersizliğin giderilebilmesi için sinüs lift operasyonu yapılır Distraksiyon Osteogenezisi Distraksiyon osteogenezisi kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniğidir. Osteotomi, latent periyod, distraksiyon periyodu ve konsolidasyon periyodu olmak üzere 4 safhadan oluşur. Kemiğin doğal iyileşme proçesinin kullanılması ile sağlanır. Kolay, etkili ve komplikasyonu az olan bir uygulamadır. Distraksiyon osteogenezisi bölünmüş kemik fragmanları arasında oluşan tamir kallusuna dereceli traksiyon uygulanması ve bu traksiyonun kallus üzerinde stres oluşturarak yeni kemik formasyonu stimüle etmesidir. Osteotomi safhası; distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve distraksiyon yapılacak bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir.

21 Latent period; osteotomi gerçekleştirildikten ve aparey yerleştirildikten sonra beklenen zamandır. Bu zaman esnasında tamir kallusu oluşur. Kabul edilen latent periyod 7-15 gün arasındadır. Endoesteal ve periosteal osteogenik hücrelerin proliferasyonu ile birlikte iyi vaskülarize granülasyon dokusu oluşur. Distraksiyon safhası; tamir kallusunu gerilim altında bırakır. Distraksiyon kallus absorbsiyonuna neden olur bu da iskeletsel büyüme faktörlerinin devamlı olarak aktivasyonunu sağlar. Bu da prekapiller hücrelerin osteogenik hücrelere dönüşmesini sağlar. Bu yeni kemik oluşumundan sorumlu olduğu düşünülen gerilme stres etkisidir. Bu safhada aparey uygun oran ve ritimle aktive edilmeye başlanır. Oran apareye uygulanan günlük aktivasyon miktarı, ritim ise apareye uygulanan günlük aktivasyonun kaç bölüm halinde yapılacağını gösterir. Konsolidasyon safhası; Bu safhada distraksiyon tamamlanmış ve istenilen kemik miktarı elde edilmiştir. Kemik immobilizedir. Konsolidasyon periyodu fiksasyon periyodudur. Fiksasyon periyodu için kesin bir zaman yoktur ama en azından distraksiyon miktarı kadar fiksasyon yapılması gerektiği savunulmaktadır.

22 8.2. İNFERİOR ALVEOLER SİNİRİN REPOZİSYONU Osseointegre implantlar, posterior mandibulada çoğunlukla sabit restoratif protezleri desteklemek amacıyla kullanılmaktadırlar. Birçok vakada diş çekimini veya kaybını takiben ileri kemik rezorpsiyonu oluşmakta ve inferior alveoler sinire zarar vermeksizin implantların yerleştirilmesi olanaksızlaşmaktadır. Bu gibi durumlarda uygulanabilecek seçenekler arasında kısa köprülerin kullanılması veya kret

23 yüksekliğini arttırmak amacıyla onley kemik greftleme yapılması bulunmaktadır. Diğer bir seçenek ise inferior alveolar sinirin, lateralizasyon veya transpozisyon tekniği kullanılarak yeniden konumlandırılmasıdır. Atrofik mandibulanın protetik rehabilitasyonu amacıyla inferior alveolar sinirin konumunun laterale alınması ile birlikte kemik içi implant uygulamasını ilk olarak 1987 yılında Jensen ve Nock tanımlamışlardır (18). Mental foramenin distalinden,büyük çaplı yuvarlak frez kullanarak mandibulanın kortikal tabakası üzerinde inferior alveolar sinirin hareketine izin verecek şekilde kanal açarak Alling in tekniğini modifiye etmişlerdir.günümüze kadar bu metod üzerinde de birçok modifikasyon yapılmıştır. Alveolar sinirin repozisyonu tekniği, lateralizasyon ve transpozisyon olarak tanımlanan iki gruba ayrılmaktadır. Sinir lateralizasyonu, inferior alveolar sinirin açığa çıkarılmasını takiben lateralize edilmesi ile birlikte implantın yerleştirilmesini tanımlar.

24 Sinir transpozisyonunda ise mental foramen çevresi de dâhil olmak üzere kortikotomi uygulanır. Ayrıca mental foramenin daha posteriorda konumlanmasını sağlamak için insiziv sinir kesilir. Biyomekanik bir avantaj olarak inferior alveolar sinirin repozisyonu ile oklüzal kuvvetlere direnç artmakta ve implant ile protez arasındaki ilişki iyileşmektedir. Greftlerle rekonstrüksiyon metoduna göre inferior alveolar sinir repozisyonu, verici saha gerektirmeyen, göreceli olarak basit bir prosedürdür. Lokal anestezi altında uygulanır, düşük morbidite, stabil sonuçlar sağlar ve ek olarak düşük maliyete sahiptir. Bununla birlikte bu teknik alveolar kret anatomisini iyileştirmez, geçici olarak veya kısmen duyu değişikliklerinin kalıcı olma riskini taşır. Mandibular kanalın üzerindeki kemik yüksekliğinin daha az olduğu durumlarda inferior alveolar sinir transpozisyonundan önce daha iyi sonuçlar elde etmek amacıyla otojen kemik grefti uygulanması önerilmektedir (19).

25

26 İnferior alveolar sinirin repozisyonu tekniği atrofik mandibulanın rehabilitasyonu amacıyla kullanılabilecek yararlı bir cerrahi prosedürdür. Sinir üzerinde kalıcı bir hasar kalması riski düşük olarak görülmektedir. Ancak bu tekniğin rutin olarak kullanılması için prospektif klinik çalışmalara ve hastaların uzun dönemli takiplerde değerlendirilmesine ihtiyaç vardır. 8.3.SİNÜS LİFTİNG Posterior bölgede, üst çenede, alveole kemikteki rezorbsiyon, kretle sıkı ilişki içinden olan maksiller sinüs implant uygulamalarında ciddi sorun oluşturmaktadır.

27 Ayrıca sinüs anatomisindeki malpozisyonlar ve diş çekimi sonrası aşağı sarkmış maksiller sinüs tabanı da implant uygulamalarında engel teşkil etmektedir. Bu nedenle günümüzde sinüs membranının kaldırılması için çeşitli teknikler geliştirilmiş ve çeşitli greft materyallerinin tek veya kombine olarak kullanılması ile sinüs lifting cerrahisi yapılmaktadır. Yetersiz posterior maksillada kemik hacmini artırmak için sinüs augmentasyonu iyi bir yöntemdir. Sinüs lifting uygulanmadan önce; Hastanın genel durumu gözden geçirilmeli, mevcut maksiller alveolar kemiğin yüksekliği ölçülmeli, sinüs tabanı septumlarının varlığı araştırılmalı, maksiller sinüs boyutu, sinüs maksillaris hastalığının olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu amaçla okluzal, panaromik, periapikal, caldwell, waters, lateral, CT, MRI gibi radyografiler kullanılmalıdır. Sinüs lifting operasyonlarını eksternal ve internal olarak ayırabiliriz Eksternal Sinüs Lifting Rezidüel alveoler sinüs altı kemik yüksekliğine göre ikiye ayrılır; tek basamaklı ve çift basamaklı. İki basamaklı sinüs lifting ve implant uygulaması sinüs lift ve greft uygulandıktan 6-9 ay sonra implant uygulanmasıdır. Dezavantajı zamanın uzaması, ikinci cerrahi işleme ek travma olmasıdır. Antral membran balon yükseltme tekniği(ambe) sinüs membranını asgari travmayla kaldırır ve ulaşılması zor olan alanlarda özellikle faydalıdır. AMBE tekniği sınırlı insizyon, asgari mukoperiosteal flep refleksiyonu ve küçük bir pencere

28 ile gerçekleştirilir. Membran bitişik dişlerin kökleri etrafında keskin kesiklerden kaçınılarak sinüs boşluğunun orta duvarına yerleştirilir. Dişler dişsiz alana bitişik olduğundan zor bir cerrahi tekniktir. Tamamen dişsiz arka maksillada daha az sorun çıkar. AMBE 16 mm kadar uzun implantların yerleştirilmesine olanak vermek için yeterli kemik yüksekliği sağlayan bir cerrahi tekniktir. Kusurlu arka maksilla yönetimi için birçok yaklaşım açıklanmıştır. Bunların arasında, implantlar yerleştirilmeden önce 4-6 aylık bir aralık gereken 2-evreli klasik yaklaşım yer alır. Bu operasyon sayesinde 15 milimetre veya fazla kemik yüksekliği elde edilebilir. Aynı zamanda 2 evreli yaklaşımla aynı protokolü takip eden bir tekevreli prosedür de sıklıkla kullanılır. Burada gereken en azından 4-6 mm başlangıç kemik yüksekliğidir Osteotomi bolca serum fizyolojik ile soğutma altında gerçekleştirilir. Meydana getirilen kemik penceresinin altındaki membranla beraber nazikçe içeri doğru bastırılır. Bu disseksiyon sinüsün orta duvarına kadar ilerlemelidir. Sinüs membranının yükseltilmesi için lateksten yapılmış bir balon kullanılır. Balon 2-4 ml steril serum fizyolojik ile nazikçe şişirilir ve genleştikçe membran yükselir. Daha

29 sonra balon söndürülür ve çıkarılır. Daha sonra emilebilir bir kollagen membranla üstü örtülür. Şişen balonun yarattığı boşluk bir xenogreft veya allogreft ile kapatılır. AMBE kullanılması cerrahın sinüs membranını minimum yırtılma riskiyle ve dokuyucu koruyucu muhafazakar cerrahi yaklaşımla kaldırmasına olanak verir. Bu, ameliyat sonrası ağrıyı, kanamayı, olası infeksiyonu ve çoğu zaman sinüsü kaldırma prosedürüyle bağlantılı diğer marazi semptomları azaltır. Bu yazıda tanıtılan teknik çoğu zaman 30 dakika içinde tamamlanır. Ulaşım zor olduğunda ve bitişikteki dişler dişsiz alanın bitişiğinde olduğunda özellikle yararlıdır. Piezoelektrik cerrahi ile kemik pencere osteotomisi; Dişsiz maksillada posterior bölgenin implant cerrahisi için düzenlenmesinde maksiler sinüs tabanının cerrahi olarak yükseltilmesi en geçerli, diğer cerrahi tekniklere oranla daha basit ve sonuçları önceden tahmin edilebilir bir tekniktir. Maksiler sinüse modifiye bir Caldwell-Luc tekniği ile maksillanın dış yüzeyinden bir kemik pencere kaldırılarak girilir, sinüs membranı maksillanın iç yüzeyinden disseke edilerek ayrılır, yükseltilir, oluşan boşluk çeşitli greft materyalleri ile doldurularak sinüs tabanın yükseltilmesi

30 sağlanır. Prosedürün en büyük komplikasyonu, sağlıklı sinüs membranının çok ince ve yırtılabilir olmasından dolayı, döner aletlerle kemik pencere açılması sırasında membranın perfore olmasıdır. Tüm cerrahi vakaların yaklaşık %20-30 kadarında membran perfore olur. Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için Torella ve ark yılında maksiler sinüse ulaşmak için yapılacak osteotomiyi, konvansiyonel bir periodontal ultrasonik cihazın aktif ucuyla ve cihazdan bağımsız steril serum fizyolojik irrigasyonu yaparak uygulamışlardır. Tekniğin, komplikasyon riskini azalttığını ancak güvenliğinin ve diğer tekniklere göre üstünlüğünün uzun dönem çalışma sonuçları ile belirlenmesinin uygun olacağını rapor etmişlerdir. Sonraki yıllarda Vercelotti ve ark. sinüs membranı yükseltilmesinde piezoelektrik kemik pencere osteotomisini, yeni ve basitleştirici bir teknik olarak yayımlamışlardır. Piezoelektrik elevatörlerin, anatomik olarak en kompleks vakalarda bile sinüsün iç duvarlarında çalışmak üzere özel olarak tasarlanmış uçlar ve piezoelektrik kavitasyon etkisine maruz kalan fizyolojik solüsyonun oluşturduğu hidropnömatik basınç sayesinde sinüs membranını yükseltilmesinde perforasyon riskini artırmaksızın güvenle kullanılabileceği bildirilmişir.

31 İnternal Sinüs Lifting 8-10 mm alveoler kemik yüksekliğine sahip hastalarda uygulanması tercih edilen bir yaklaşımdır. Uygulama sonrasında kemik seviyesinde 3-4 mm ye kadar bir

32 artış sağlanmaktadır. İnternal sinüs lift için lateral pencere,hidrolik sinüs lift ve osteotom (Summer) tekniği gibi çeşitli cerrahi teknikler önerilmiştir. Kret tepesi insizyonu ile dişeti insize edilir. Dişeti tam kalınlıklı flep olarak kemik üzerinden kaldırılır. İmplant osteotomisi sinüs tabanından 1-2 mm aşağıda olacak şekilde yapılır. Osteotoma nazikçe vurulur ve osteotomi tabanı çevresinde yeşil ağaç kırığı yaratılır. Soket içine bir kemik greft materyali yerleştirilir. İmplant implant taşıyıcı parça ile sokete yerleştirlir. İmplant taşıyıcı parça implanttan ayrılır ve iyileşme başlığı takılır. Flep dikilir. Minimum hafta beklenir.(20)

33 Summer s osteotomi tekniği ile sinüs lifting; Summers tekniği kullanılırken antral boşlukta hiçbir lateral osteotomi gerekmez. Kemiği tepeden membranın altına iterken birçok iç bükey uçlu, sivri osteotomlar kullanır. Bu metod yükseltilmiş ancak bozulmamış sinüs membranının altına 2-3 mm kemik yüksekliği ekleyen yukarıda anlatılan yeşil ağaç kırığı metodu na benzemez. İnternal sinüs lifting yöntemlerinden lateral pencere tekniği içerdiği pek çok komplikasyon ve postoperatif ağrılara rağmen invaziv niteliktedir. Buna tezat olarak Summer ve hidrolik sinüs prosedürleri daha az invaziv ama teknik açıdan çok daha hassastır. Post operatif komplikasyonlara daha az rastlanır. Cerrahi müdahalenin en yaygın komplikasyonu Schneiderian zarının delinmesi olarak bilinmektedir. Bu, sinüs zemini kaldırma prosedürlerinin %7-10 ile %35 aralığında gerçekleşmektedir. İmplant başarısızlığı ve sinüs zar delinmesi arasında bir ilişki olduğu kabul edilse de, yine de zar perforajı veya operasyon sonrası komplikasyonlar ile implantın ömrü arasında bir ilişki bulunamamıştır. Küçük çaptaki perforasyonlar genellikle tedaviyi gerektirmezler çünkü zar, kaldırma sırasında kendi kendine kapanmaktadır. Fakat büyük çaptaki perforasyonlar biyoabsorbable zar kullanılarak yönetilmektedir. (20) 8.4MENTAL FOREMENİN YERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ Mental foremen ve çevresine kortikotomi uygulanır. Amaç foremenin daha aşağıda konumlanmasını sağlamaktır.

34 8.5 ORTOGNATİK CERRAHİ Ortognatik cerrahi amaçları; Okluzyon, çiğneme, konuşma, yutkunma, TME işlevlerini düzenlemek. Dişsiz hastalarda protez yapımı için kret ilişkilerini düzenlemek Yüz estetiğini sağlamak Hastayı psikolojik yönden rahatlatmak Ortognatik cerrahi kontrendikasyonları; Hastanın tedaviyi istememesi Hastada bulunan bir operasyon riski Psikonörotik, pasif-agresif veya kooperasyon sağlanamayan hastalar Cerrahi sonucundan mantıksız ve gerçek dışı beklentileri olan hastalar Ortognatik cerrahi yüzün alt 1/3 kısmıyla, nadir olarak da orta 1/3 ile ilgilenir. Tedavi planı cerrah ve ortodontist ile birlikte yapılmalıdır. Hangi kemiğin ne yönde ve nasıl hareket edeceğinin saptanması için hastayı 3 düzlemde düşünmek faydalıdır.(21) Operasyon öncesi akıl dişlerinin, premolar yada süpernumerer dişlerin çekimi gerekli olabilir. Bir yüzeysel gömük akıl dişi, bir sagittal splint uygulaması durumu işlemi zorlaştırır. Gömük diş operasyonu minimum kemik kaybı ile yapılmalı ve

35 kemik en az 9 ay iyileşmeye bırakılmalıdır. En iyi okluzyonu ve cerrahi sonucu elde etmek için dişleri sıralamak ve diş ark ilişkisini operasyon öncesi bir ortodontik tedavi ile düzeltme esastır. Mandibular prognatizm durularında kullanılan operasyon teknikleri; Kondil boyunda osteotomi Ramusta vertikal osteotomi Subkondiller osteotomi İntraoral sagittal osteotomi Mandibula korpusunda yapılan osteotomi Anterior mandibular alveol operasyonu Ayrıca maxiller yetersizliğe bağlı olgularda maxillanın lefort 1 operasyonu ile iyileştirmesi işlemi uygulanır.(21) Sınıf 2 div 1 de mandibulayı öne götürmek tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Bütün mandibulayı ilerletmenin yöntemi iste Obwegesser' in sagittal splint yönteminin dalpont modifikasyonudur. Sınıf 2 div 2 olgularında; Genioplasti Lefort 1 osteotomisi Simfizal osteotomi Anterior mandibular subapikal osteotomi Corpus osteotomisi Submental lipektomi

36 Rhinoplasti yöntemi Alt anterior yüz yüksekliğindeki azalma Lefort 1 osteotomi, genioplasti + kemik grefti, total mandibular subapikal osteotomi + kemik grefti ile yükseltilebilir. Bunun amacı yüz yüksekliğinin artması ve kapanışın açılmasıdır.(21) Open-bite vakalarında; Mandibular anterior alveolün yükseltilmesi Mandibular bilateral parsiyel osteotomi Ramusun yükseltilmesi Lefort 1 osteotomisi Maxiller post-alveolün yükseltilmesi Bilateral sagittal splint osteotomisi Bu uygulama sırasında mandibula ramusu sagittal olarak çift yanlı ayrılmakta, böylece mandibula korpusu uygun konuma getirilmektedir. Ancak genel uygulamada operasyon sırasında ramus parçası herhangi bir yere tespit edilmediğinden, lateral yada sagittal yönde yer değiştirmesi ve eklem fonksiyonlarında bir bozulmanın ortaya çıkması mümkündür. Cerrahi sırasında proksimal segment cerrah tarafından uygun pozisyona getirilir ve her iki osteotomi hattında mini vidalar kullanılarak rijid fiksasyon uygulanır. İntermaksiller fiksasyon (İMF) süresi 4-6 haftadır. Cerrahi sırasında uygun okluzyonun elde edilmesinde kullanılan akrilik splintler İMF süresince ağızda tutulur.(22)

37 Lefort 1 Yöntem membranöz septuma suturlanmış bir horizontal tüple genel hipotansif anestezi altında gerçekleştirilir. Mukogingival birleşim yaklaşık 7mm üzerinden mukoperiost boyunca bir insizyon yapılır. Mukoperiostun altı maksiller tüber bölgesi ve geriye doğru açılır. Yöntem diğer taraftan da tekrarlanır. Mukoza daha sonra nazal kavitenin yan duvar ve tabanından ayrıca septumun alttan görünen yerinden elevatörle genişletilir. Mekanik bir testere ile maksilla apertura piriformis kenarından geriye maksiller tüberlere doğru transvers şekilde kesilir. Osteotomi seviyesi diş apeksleri üzerinden 3-5 mm lik yeterince yüksek, yeterli kemiği bırakacak şekilde olmalıdır. Eğer miniplak kullanılacaksa fazladan 2-3 mm daha korunmalıdır. Septum vomer tabanında burun tabanının tüm uzunluğu boyunca kesilir. Septumu kesmenin en güvenli yolu çift korumalı bir osteotom yada karşılıcı bir testerenin tüp boyunca yerleştirilip kesme esnasında tüpten uzak tutulmasıyla elde edilir. Nazal kavitenin yan duvarları bir osteotom veya karşılayıcı bir testere ile kesilir. Yaklaşım nazal kaviteden yada mksillanın ön yüzünde önceden yapılan osteotomi boyunca maksiller sinüsü geçerek olur. Osteotomi hattı nazolakrimal bezin açılım deliğini zedelemekten kaçınmak için burun tabanı seviyesinde tutulur. Maksiler segment pteriygopalatinal suturla birleştiği yerden posteriora doğru ayrılır. Kavisli periugtal bir elevatör pterygomaksiller birleşimin mümkün olduğunca gerisinde maksiller tüberler ve çevresinde mukoperiost altında yerleştirilir. İnce, keskin kavisli bir osteotom tuber ve pterygoid proçes arasındaki birleşimi nazikçe böler. Uygun olmayan kuvvet uygulanması pterygoid tabakaları kırabilir. Eğer pterygoid tabakalar kırılırsa bölgeye yerleştrilien kemik grefti posterior destekten yoksun kalacaktır. İlerletmeye engel olan bir diğer dokular yumuşak dokulardır. Çift taraflı distal basınç uygulayarak ya

38 da bir çift Rowe çekici forsepsin yavaş yavaş ve dikkatli manipülasyonuyla bu engel aşılır. Forsepsin bir kolu burun tabanına ve diğer kolu sert damağa yerleştirilir. İstenen pozisyon sağlanana dek öne çekme ve sallama hareketi dairesel hareket şeklinde tatbik edilir. Alt maksiller segment bir kez sallanınca pozisyonuna ilerletilebilir. Kemiksel fiksasyon uygulamasından önce konileri glenoid fossaya yerleştirmek için mandibula serbest bırakılır. Eğer mini plaklar uygulanmışsa bunlar priform kenarındaki kalın kemiğe ve zygomatikomaksiller desteğe yerleştirilir. Plakalar kemiğe mükemmel şekilde uyumlandırılmalı ve kompresyon yöntemi kullanılmamalıdır. Yoksa okluzyonda aralıklar oluşur. Eğer maksiller 6-7 mm den az ileri alınmışsa kemik greftleri gereksizdir. Mukoperiostal insizyon suturlanır. Eğer miniplaklar ile fiksasyon uygulanmadıysa intermaksiller fiksasyon ve internal teller genellikle 6-8 hafta boyunca yerinde bırakılır.(22) Posterior Dentoalveoler Segmental Osteotomi İlk safhada palatal bir lambo kaldırıldıktan sonra sert damağın her iki tarafındaki alveoler proçes boyunca osteotomisi yapılır.2 safhada 6 hafta sonra bukkal mukoperiostal bir lambo kaldırılır ve diş apekslerinin üzerindeki bir seviyede dikey yönde anterior ve interdental osteotomiler gerçekleştirilir. İki vertikal osteotom bir horizontal osteotom ile birleştirilir. Diş apekslerinin üstündeki kemik rezeke edilir ve

39 openbite kapatılır. Anteriro openbite durumunda bir kemik segmenti süperiorda rezekte edilir ve premolar molar segmenti anterior openbite ı kapatmak için sinüs içine doğru yükseltilir. Eğer osteotomi burun tabanı içinde yapıldıysa lateral burun duvarı kısmen rezekte edilmelidir.(22) Subnasal Dentoalveoler Segment Osteotomisi Bu teknikte apertura piriformisin kenarı subperiostal olarak açılır ve kesi hattı aşağıda nazal septum ve burun tabanı boyunca ilerletilir. Osteotomi posterior yönde diş apeksleri üzerinden kemiği geçerek daha sonra inferiorda premolar bölgesinde devam eder. Teknik anterior open bite ı aynı zamanda derin ve örtülü kapanışı düzeltmek için de kullanılabilir.(22)

40 9.KULLANILAN MATERYALLER 9.1KEMİK GREFTLERİ Osteointegrasyon: Greftin arada fibröz doku oluşumuna yol açmayacak şekilde alıcı kemik yüzeyine kimyasal olarak tutunabilmesidir. Osteokondüksiyon: Alıcı kemikten vasküler ve perivasküler yapılanan grefte ilerlemesi için greftin çatı görevi üstlenerek yüzeyinde yeni kemik oluşumunu destekleyebilmesidir. Osteoindüksiyon: Plüripotent hücrelerin çevre dokuda osteoblastik fenotipe dönmelerini uyarabilmektir.

41 Osteogenezis: Greft materyali içindeki hücresel elemanların, transplantasyon sonrası canlı kalarak, nakledilen alanda yeni kemik oluşturabilmesidir. Greft materyallerinin sınıflandırılması: 1)Otojen kemik greftleri 2)Homojen kemik greftleri 3)Heterojen kemik greftleri 4)Alloplastik materyaller Otojen greftler; Bir canlıdan alınan doku paçasının yine aynı canlının vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesine otojen greftleme denir. Osteojenik özelliktedir. Canlı hücrelere sahiptir. Otojen kortikal yada otojen kansellöz olabilir. Kortikal greftler osteoblastlar açısından daha zayıftır, kansellöz greftler osteojenite kapastiesi açısından daha iyidir. Ağız içinden simfiz, ramus, tüber bölgesinden, ağız dışından iliak, tibiadan elde edilebilir. Homojen greftler; Aynı türden alınan greftlere denir. Kadavradan veya yaşayan kimselerden alınıp doku bankalarında saklanan greftlerdir. Dondurulmuş,

42 dondurulmuş-kurutulmuş, demineralize dondurulmuş-kurutulmuş, radyasyon uygulanmış greftlerdir. Osteokondiktif özellik gösterirler. Heterojen greftler; Farklı bir tür vericiden alınan greftlerdir. Osteojenik potansiyelleri yoktur. Çatı oluştururlar. En yaygın kullanılanları sığır kemikleri ve mercanlardır. Alloplastik materyaller; Vücut dokularıyla uyumlu sentetik organik maddelerden arındırılmış biyuyumlu maddelerdir. Osteokondiktiftirler, matriks görevi görürler. Kristal veya amorf yapıdadırlar. Granüler halde veya istenilen kalıplara dökülerek kullanılırlar. Bioaktif camlar, biyoseramikler polimerler olarak gruplandırılır. Betatrikalsiyum fosfat, hidroksiapatit en çok kullanılan materyallerdir.(23) 9.2. MEMBRAN MATERYALLERİ Membran materyalleri absorbe olan membranlar ve absorbe olmayan membranlar olarak ikiye ayrılır. Absorbe olan membranlar ise doğal ve sentetik olarak ikiye ayırabiliriz. Absorbe olmayan membranlar; ilk kullanılan materyal selüloz asetat (millipore)dur. Daha sonra politetraflor etilen(e-ptfe Gore Tex) kullanılmaya başlanmıştır. Bu bariyerler 4-6 hafta sonra cerrahi olarak çıkartılır. En çok kullanılan PTFE ile titanyumdur.2. bir cerrahi girişim ile çıkarılmaları bir dezavantajdır. Absorbe olanlar; Absorbe olmayan membranı uzaklaştırmak için 2. Operasyon gerekliliği nedeniyle üretilmişlerdir. Kollogen,(doğal), Polilaktik asit,poliglikalik asit membranlara örnek olarak verilebilir. En çok kullanılan kollogendir. Bu bariyerler doku içi enzimlerle hidroliz yoluyla absorbe edilirler. (23)

43 10.TARTIŞMA VE SONUÇ İmplant uygulanacak bölgenin etrafındaki anatomik yapılar çeşitli doğuştan veya sonradan kazanılmış etkenler sayesinde implant uygulanmasını kısıtlayacak pozisyonlarda olabilirler. Örneğin maxiller sinüs sarkmış olabilir, mandibular kanal kret tepesine çok yakın olabilir, uzun süreli diş eksikliğine bağlı olarak çene kemikleri atrofiye uğramış olabilir, hastada hem estetik hem fonksiyonel olarak problem çıkaracak olan prognatie inferior, open-bite gibi ortodontik problemler olabilir. Sağlıklı ve düzgün bir implant yerleştirebilmek için ilk olarak bu anatomik sıkıntıları gidermemiz gerekmektedir. Bu sayede fonksiyonel ve estetik olarak daha uygun implantlar yapabiliriz. Sağlam ve dayanıklı implantlar yerleştirmek için alveol kemiğinin yatay ve dikey yönde yeterli genişliğe sahip olması istenir. Alveol kemikteki yetersizlik kemik greftleri kullanılarak tamamlanmaya çalışılır. Distraksiyon osteogenezisi implant uygulaması için alveol kemiğinde yer oluşturmaya yarayan bir başka güncel yöntemdir. Sinüs maksillarisin anatomik açıdan uygun olmaması implant uygulaması açısından büyük sorunlar oluşturur. Bu durumu önlemek için maksiller molar bölgesine zigoma implantları uygulanır. Ya da sinüs mukozasına müdahale edilerek sinüs lifting yöntemleri ile implanta yer açılmaya çalışılır. Sinüs lifting yöntemleri eksternal ve internal olarak iki çeşittir. Bunlar arasında en iyi yöntemler araştırmacılar tarafından AMBE tekniği ve Piezoelektrik teknik olarak belirtilmiştir.

44 AMBE tekniğinin kullanılması cerrahın sinüs membranını minimum yırtılma riskiyle ve dokuyu koruyucu muhafazakar cerrahi yaklaşımla kaldırmasına olanak verir. Ameliyat sonrası kanama, enfeksiyon gibi semptomlar bu teknikle azaltılır. Piezoelektrik cerrahi kullanılarak sinüs lifting uygulaması; Vercallati ve arkadaşları bu yöntemin membranın perfore olma riskini azaltması, osteotomi sırasında daha iyi bir görüş alanı sağlaması, döner cihazlarla yapılan osteotomilerden daha ince, hassas ve koruyucu kesiler sağlamasını tekniğin en büyük avantajları olduğunu bildirmişlerdir. Mandibular kanalın pozisyonunun uygunsuz olduğu durumlarda kret yüksekliğini artırmak için onley kemik greftleme yapılabilir ya da inferior alveoler sinirin lateralizasyon ve ya transpozisyon tekniği kullanılarak yeniden konumlandırılması uygulanır. Greftlerle rekonstrüksiyon metoduna göre inferior alveoler sinir repozisyonu verici saha gerektirmeyen göreceli olarak basit bir prosedürdür. Bu teknik alveoler kret anatomisini iyileştirmez geçici olarak veya kısmen duyu değişikliklerinin kalıcı olma riskini taşır. Open-bite, mandibular prognatizm, sınıf 2 div1 veya sınıf 2 div 2 olguları gibi ortodontik problemlerin implant uygulamasına engel olduğu vakalarda ortognatik cerrahi yöntemleri uygulanır. Ortognatik cerahi uygulamalarına bilateral sagittal splint osteotomisi, lefort 1 operasyonu, posterior dentoalveoler segmental osteotomi gibi opersayonlar örnek olarak gösterilebilir. İmplant yapımı günümüzde hastalar ve hekimler tarafından sıkça tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Bu tedavinin düzgün bir şekilde uygulanmasına engel olacak tüm faktörlein ortadan kaldırılması tedavide başarı şansını arttırmaktadır. Yukarıda

45 anlattığım yöntemler anatomik sıkıntıların düzeltilmesinde kullanılabilecek güncel seçeneklerdir. Araştırmacılar tedaviyi iyileştirmek için daha iyi ve uygulaması kolay yöntemleri araştırmaya devam etmektedir.

46 KAYNAKLAR 1.Linkow LI.,Abutments for full mouth splitting, Prosthetic Dent., 1961 ; Granat J.,Was there implantology 7000 years ago?, Inf dent, 1990 ;72, Tosun T. Oral implantoloji nedir?oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral implantoloji Tedavi Planlaması 4..Sonugelen M. : İmplant protezler ders notu : Haziran Reiskin AB: İmplant imaging status, controveries and new developments. Dent Clin Nort Amer 1998 ; 42.1 : Lamas-Pelayo J, Peñarrocha-Diago M, MartíBowen E, Peñarrocha- Diago : M.Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2008 Aprl ; 2 (4): E Tuncer E. : Dental İmplant Tedavisinin Planlanması ve Takibinde Görüntüleme Yöntemlerinin Önemi ve Karşılaştırılması : Bitirme Tezi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL: Vertical bone augmentation: where are we now? Implant Dent, 2006 ; 15:

47 11. Jung JH ve ark. :A retrospective study of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the maxillary sinus cavity. Oral Surgery, Oral Medicine Oral Pathology, Oral Radiology and Endontics, 2007; 103: Davo R, Malevez C, Rojas J. Immediate function in the atrophic maxilla using zygoma implants: A preliminary study. Journal of Prosthetic Dentistry, 2007;97: Atalay B. : İleri Derece Rezorbe Maxillaların Zigomatik İmplantlarla Rehbilitasyonu İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2010 ; 44 : 2: Alhassani AA, AlGhamdi AS. : Injury of the Inferior Alveolar Nerve during Implant Placement: a Literature Review Journal of implantology, 2010 ; 36(5): Reinert S, Konig S, Bremerich A, Eufinger H,Krimmel M: Stability of bone grafting and placement of implants in the severely atrophic maxilla. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003 ; 41: 249, Chiapasco M, Consolo U, Bianchi A, Ronchi P: Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a multicenter prospective study on humans. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004 ; 19:399, 17. Eratalay K, Demiralp B, Akincibay H, Tozum TF: Localized edentulous ridge augmentation with upside down osteotomy prior to implant placement. Dent Traumatol, 2004 ; 20:300

48 18. Jensen O, Nock D. Inferior alveolar nerve reposition in conjunction with placement of osseointegrated implants: a case report. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, 1987 ; 63: Atalay B,Çetin Ö, Emes Y, Bultan Ö, Aybar B, Yalçın S : Atrofik Posterior Mandibulanın İnferior Alveolar Sinir Repozisyonunu Takiben İmplant Yerleştirilmesi ve Protetik Rehabilitasyonu. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2011 : 45:1: Tanyeri T. : Sinüs lifting Güncel kavramlar : Bitirme Tezi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Savaş Z., Çene Yüz Bölgesi Deformitelerinde Ortognatik Cerrahinin Yeri, Bitirme Tezi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Henderson D., A Colour Atlas and Textbook of Ortognatik Surgery Wolfe Medical Publications, 1985 ; SEÇKİN T. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakultesi 4. Sınıf ders notları

49 Özgeçmiş 10 Nisan 1990 tarihinde İzmir de doğdum. İlköğretimimi Foça Bedia Midilli İlköğretim Okulu ve Reha-Necla ilköğretim okulunda tamamladım. Lise eğitimimi Karşıyaka Anadolu Lisesinde aldım.2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.,