Salim Özenç, Adem Parlak, Şirzat Yeşilkaya Giriş Kendine özgü eğitimi, araştırması, kanıta dayalı temeli olan akademik bilimsel disipline ve klinik uygulaması mevcut birinci basamak yönelimli klinik uzmanlığına; Aile Hekimi (AH) denir. Bu tanım 2005 yılında Dünya Aile Hekimliği Birliği (WONCA) tarafından yapılmıştır. Yine bu yıllarda aile hekimlerinde olması gereken çekirdek yeterlilikler altı başlık halinde belirlenmiştir. Aşağıdaki maddelerde bunlar belirtilmiştir. 1. Birinci basamak (BB) sağlık hizmetlerinin yönetimi 2. Özgün problem çözme becerisi 3. Kişi merkezli bakım 4. Toplum yönelimli olma 5. Kapsamlı yaklaşım 6. Kişiye biopsikososyal bir bütün olarak yaklaşmak Biraz daha genişletilmiş şekliyle Aile Hekimliği disiplinin özellikleri sıralamak gerekirse 1. Kişilerin sağlık sistemiyle olan ilk tıbbi temas noktasıdır. 2. Kişi merkezli yaklaşır. 3. Kendine has hastayla görüşme süreci vardır. 4. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. 5. Bakımda sürekliliği içerir. 6. Hastanın akut ve kronik problemlerini eş zamanlı yönetir. 7. Özgün karar verme süreci içerir. 8. Ayrımlaşmamış rahatsızlıkların yönetimini yapar. 9. Sağlığı ve iyilik halini geliştirir. 10. Toplum sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenir. 11. Hastalara biopsikososyal bir bütün olarak yaklaşır. Buna Holistik yaklaşım da denir. 1
Tüm bu maddelerin gerekleri Aile hekiminin hastasına sizin rahatsızlığınız benim çalışma alanımın içerisine girmemektedir deme şansını elinden almaktadır. Birinci basamak yönelimli olmak Aile Hekimleri; hastalarla ilk sağlık temasını yönetir, hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız giriş temini sağlar. Acil girişim gerektirebilen rahatsızlıklardan tutun da, gelişiminin erken evresinde henüz ayrışmamış bir şekilde ortaya çıkan rahatsızlıklarla ilgilenir. Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanları ile koordineli olarak hastaların uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlamayı başarabilmelidir. Koruyucu hizmetler, aşı hizmetleri ve hasta eğitimi, danışmanlık ve rehberlik faaliyetleri BB yönelimli olmanın unsurlarıdır. Hastaların sevk gerektiren durumlarında diğer uzmanlık dallarıyla gerekli koordinasyonu sağlamalıdır. AH uzmanları almış oldukları eğitim ve aileyle olan geçmiş ilişkilerimiz nedeniyle, hastanın tüm sağlıkla ilgili ilişkilerinde (konsültasyonlar, sağlık servisleri ve toplum kaynakları) savunucusu durumunda olmalıdırlar. Öte yandan aile hekimliği uygulamasının gerçekleşebilmesi de BB ın ona göre düzenlenmiş olmasına bağlıdır. Aile hekimleri tüm hastalarını sanki kendi yakınları gibi bilmeli ve hastayı kendi annesi, babası veya sevdiği biriymiş gibi görmelidir. Bunu başarabilen hekimler, aslında AH disiplinin tüm yeterliliklerini içselleştirebilme şansını kendiliğinden kazanacaklardır. Kişi Merkezli Bakım Sir William Osler 1904 yılında: Nasıl bir kişinin bir hastalığı olduğunu bilmek, bir kişinin nasıl bir hastalığı olduğunu bilmekten daha önemlidir. demiştir. Bizler bunu hocalarımızdan Hastalık yoktur, Hasta vardır şeklinde dinlemişizdir. Burada hekim hastanın kişisel özelliklerini ve ortamını (hastanın yaşam süreci, tarzı ve iş çevresi) göz önünde bulundurur. Hekim hastanın fiziki, mental ve sosyal verilerini ortam ve çevresi ile birlikte değerlendirir. Hasta görüşmesi sürecinde hastanın özerkliğine saygı göstererek etkin bir hekim-hasta ilişkisi oluşturup, öncelikleri benimseme ve hasta ile işbirliği yapmak gerektir. Özgün problem çözme becerisi Öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinden bilgi elde etme ve yorumlamada seçici davranma ve bu bilgileri hasta ile işbirliği içinde, uygun bir yönetim planı oluşturarak kullanmak gerekmektedir. Aile Hekimleri olarak bizler: Gerektiğinde acil girişimde bulunabilmeli, erken dönemde ya da ayrımlaşmamış olarak ortaya çıkan durumları yönetmeli, öykü almanın tanısal ve prediktif değerlerini bilmeli, basit klinik muayene ve gelişmiş tanısal testleri yorumlamalıyız. Kırmızı bayraklı konuları içeren basamaklı tanısal yaklaşım metodunu pratiğimize yerleştirmeliyiz. Kapsamlı yaklaşım a) Kişinin akut ve kronik sağlık problemlerini aynı anda yönetebilme. AH hasta bireyin tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenmelidir. Kişinin yalnızca o günkü rahatsızlığının yönetimiyle kendini sınırlamamalı ve sıklıkla çok sayıda sorunu aynı anda yönetmelidir. Hastalar çoğunlukla yaşla birlikte artan sayıda çeşitli yakınma- 2
larla doktora başvururlar. b) Sağlığı ve iyilik durumunu geliştirebilme. AH lerinin sağlık danışmanlığı ve hastalıkların erken teşhisi için fırsatları vardır. AH hastayla her görüşmesini hastalıklardan korunma ve sağlığın iyileştirilmesi için bir fırsat olarak görmelidir. c) Koruma, tedavi, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerini yönetebilme ve koordine edebilme. Birincil koruma: Hastalıktan koruma (Sağlıklı bireylerde sağlığı iyileştirme çabaları, risk altındakilerde risk azaltma) İkincil koruma: Hastalananlarda erken tanı ile dönüşümsüz hasar oluşmadan hastalığın tedavisi Üçüncül koruma: Komplikasyonları azaltma çalışmaları ve engelliliği azaltmak için oluşmuş hastalığın yönetimi. Birincil koruma sağlık sisteminin belkemiğini oluşturur. Yapılan her türlü girişim uygun ve etkili olmalı ve sağlam kanıtlara dayandırılmalıdır. Gereksinim olmadan yapılan girişimler zarar verebilir ve değerli sağlık hizmeti kaynaklarının boşa harcanmasına yol açar. AH leri, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırt etmeksizin tüm aile fertlerine sürekli ve kapsamlı tıbbi bakım, sağlığın sürdürülmesi ve koruyucu hizmetler sağlamada onlara yeterlilik kazandıran farklı tutum, beceri ve bilgiye sahip olmalıdır. Sürekli kapsamlı bakım alan ailelerde almayanlara göre hospitalizasyon, operasyon ve doktor ziyareti oranlarının azaldığı bildirilmiştir. Bu, doktorun hastalarını tanıması, onları akut problemlerinin erken döneminde görmesi ve dolayısıyla hospitalizasyon gerektiren komplikasyonları önlenmesinin sonucudur. Tıp uzmanlaştıkça ve karmaşıklaştıkça sağlık hizmetlerinin entegrasyonunda AH nin rolü giderek daha önemli hale gelmektedir. AH hastanın sağlık sistemine girişini kolaylaştırır. Hastalar AH lerini, tüm durumun sorumluluğunu üstlenmede yüksek yetkinlik ve iyi muhakemesi olan, problemi çözmede yardım edebilecek tüm tıbbi kaynakları koordine edecek bir kişi olarak görmek isterler. Hastalar sürekli değişen durumu tanımlayacak, tüm ekibi koordine edecek ve özel katkıları için her bir üyeyle bağlantı kurabilecek bir oyun kurucu ister. AH hastanın sağlık bakımını planlamada, hasta ve ailesiyle kurduğu ilişki, hastanın öz geçmişi, kişiliği, korkuları ve beklentileri ile ilgili bilgi sahibi olması çok geniş yelpazedeki tıp disiplinleri arasından en uygun olanlarını seçme ve koordine etmede en yeterlikli kişidir. Hastayı savunur bir şekilde yönlendirdiği diğer disiplinlerle etkili iletişim sürdürdüğü gibi hastaya ve ailesine yapılan karmaşık işlemleri açıklar. Bu, hastanın geçmişini ve ortamını bilmeyen konsültan hekimlerin uygulayacakları hastanın diğer tedavileri ile uyuşmayacak tetkik ve tedavilerden hastayı korumayı sağlar. Diğer uzmanlar hastalığı bilir AH hastayı bilir. Konsültanın özel bilgi ve deneyimi AH nin hastayı ve hastalığı bilmesi ile dengelenir. Bu nedenle AH konsültanın yanılabileceğini göz ardı etmemelidir. Toplum yönelimli olma AH uygulama alanlarını risk altındaki toplum olarak kabul ederler. Doktorlar genelde tek hastayla ilgilenirken AH hem hastadan hem de toplumdan sorumludur. Bu hekime başvuran (ör. sağlam çocuk muayenesi, aşılama, akut ve kronik her türlü rahat- 3
sızlıklar) hastalar kadar başvurmayan hastaların da (ör. aşılanmamış, tansiyonu hiç ölçülmemiş) ele alınması demektir. Hastanede çalışan hekimler için toplumdaki mevcut kaynaklardan habersiz olmak doğaldır. AH kendini sağlık hizmeti sunan bir ağın parçası olarak görür. Toplumun sağlık kaynaklarını bilmek ve topluma kişisel olarak dahil olmak tanı ve tedavi kararlarında maksimum yarar sağlamaktadır. Dünyanın neresinde olursak olalım kaynaklar sınırlıdır. AH kaynakları (hastaneye başvurular, tetkiklerin kullanımı, tedavi, sevk, hastalara ayrılan zaman gibi) yönetir. AH sorumluluğu bu sınırlı kaynakları hem hastaların hem de toplumun yararına kullanmaktır. Sağlık hizmeti sunumundaki elimizdeki imkânlar ölçüsünde toplumun tamamını dikkate alarak iyi hizmeti sunmayı amaçlamalıyız. Bütüncül yaklaşım Hekimler problemi tanımlama, sınıflandırma ve bir tedavi yöntemi önerme çabası içerisinde olmanın yanında, hastaların sadece problemlerinin bilimsel izahıyla yetinmediklerini bilmeli ve hastalarını aynı zamanda anlamalı, değer vermeli ve kararlarına ortak etmelidir. Biopsikososyal yaklaşım; beyin ve periferal organların bir kompleks olarak birleşmesi ve karşılıklı olarak ilişki içinde olmaları ve fiziksel uyarılara olduğu gibi sosyal değişikliklere de duyarlı oldukları temeline dayanır. Bu modele göre, sağlık ve hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiçbiri diğerinden ayrılarak kategorize edilememektedir. Laboratuvar veriler, hastaların doktorlarına getirdiklerinin çok küçük bir parçasıdır. Hastalarının yalnızca tıbbi kayıtları ile ilgilenen hekimler hastalarından çok az bilgi alabilmektedirler. Çoğu hastalık kişi, aile ve sosyal şartlar göz önünde bulundurulmadıkça anlaşılmaz. AH diğer tıp disiplinlerden ayıran en önemli fark ruh ve beden ayırımı yapmamasıdır. Birçok tıp alanı bu ikilinin bir tarafında yer alır. Tıpta eski paradigma biyomedikal model olarak bilinir. (Paradigma: Herhangi bir alanda yerleşik, yazılı ya da yazılı olmayan tüm kurallar ve uygulamalar) Hastalık ondan muzdarip olan kişiden ve onun sosyal şartlarından bağımsız olarak görülebilir. Mental ve fiziksel hastalıklar ayrı ayrı düşünülebilir denmiştir. Her hastalığın özgül bir nedeni vardır. Doktor hastanın hastalığını tanımlamak ve uygun ilaç vermekle görevlidir. Bu paradigma 19.yy tıbbında baskındı ve eleştirilere rağmen 1977 li yıllara dek etkisini sürdürdü. Biyomedikal modele göre eğitim alan genel pratisyenler pratikte hastaların çoğunda hastalıkların belli bir tanıya uymadığını ve problemlerinin hastalık, yaşam olayları ve duygusal çalkantının bir karışımı şeklinde olduğunu fark ettiler. Psikiyatrist George Engel 1977 yılında biopsikososyal modeli tanımlamıştır. Buna göre biopsikososyal sistemlerin, biyolojik alt sistemleri birbirlerini etkileyerek daha başarılı ve daha karmaşık sistemleri oluşturmakta ve eş zamanlı olarak ta sosyal ve psikolojik faktörlerden etkilenmektedir. Tüm organizma ise biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır. Engel, bireyin sistemlerden oluştuğunu ve hastalığın kişisel ve sosyal boyutlarının yanında biyolojik sapmaların da önemli olduğunu savunur. Aslında daha 1904 te Sir William Osler in Nasıl bir kişinin bir hastalığı olduğunu bilmek, bir kişinin nasıl bir hastalığı olduğunu bilmekten daha önemlidir. ifadesiyle biyomedikal yaklaşımın ötesinde bir yöntem gerekliliğine işaret etmiştir. 4
Bizlerde günümüzde de önemli bilim insanlarımızın ve eğiticilerimizin tamamına yakınının Hastalık yoktur, hasta vardır ifadesini sıklıkla dillendirmekte ve önemini vurguladığına tanıklık etmekteyiz. Ne yazık ki, hasta vizitelerinde bireyler halen kese, Non Hodgkin hastası, 50 yaşında diyabetli gibi biyolojik sorunlarıyla tanımlanmaya devam edilmektedir. Bir hastalığın yönetimi bir tanı ve tedavi şemasından daha fazla şey içerir. Bu yaklaşım dini inançlardan tut da, sosyal, ekonomik ve kültürel problemleri, kişisel beklentileri ve kalıtımı göz önünde bulundurmayı gerektirir. İyi bir klinisyen ruhsal, entelektüel, duygusal, sosyal ve ekonomik faktörlerin kişinin hastalığı üzerine etkisini bilir ve bunları fark eder. Bir hastanın kişiliği, korkuları, kaygıları her hastalıkta rol oynar. Hastaya biopsikososyal bir bütün olarak yaklaşmak AH pratiğinde asla göz ardı edilmemelidir. Aile Hekimleri hastalarına kendi yakınlarıymış gibi ilgi göstermeli, empati kurmalı ve şefkatlerini onlardan esirgemelidirler. Kaynaklar 1. Leeuwenhorst Working Party. The General Practitioner in Europe. In: Second European Conference on the Teaching of General Practice. Leeuwenhorst, Netherlands; 1974. p. 1-8. 2. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definitions of the key features of the discipline of family practice: the role of the GP and core competencies. Br J Gen Pract 2002;52:526-7. 3. WHO Regional Office for Europe. Framework for professional and administrative development of general practice/familymedicine in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1998. p. 5-8. 4. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General practice time for a new definition. BMJ 2000;320:354-7. 5. EURACT. The European Definition of General Practice/Family Medicine. Short Version. Leuven: European Academy of Teachers in General Practice, EURACT; 2005. p. 6. 6. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York Oxford, Oxford University Press, 1998; 3-17. 7. WONCA. The European Defınıtıon Of General Practıce / Famıly Medıcıne WONCA Europe ; 2005 Edition. 5