PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİDE EĞİTİM MODELLERİ Dr.Emre Tüzel Afyon Kocatepe Üniversitesi Üroloji AD
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ PNL ilk kez 1976 da tanımlanmıştır Fernström et al. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-9. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. 1980 de SWL nin geliştirilmesiyle bir dönem geri planda kalmıştır SWL (1980). Chaussy et al. Lancet 1980;2:1265-8 Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. SWL endikasyonlarının rafine edilerek sınırlandırılması sonucu özellikle 1990 yıllardan sonra tekrar popülerize olmuştur
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ PNL: İyi tanımlanmış, etkili, başarı oranı yüksek ENDiKASYONLARI -Büyük böbrek taşları ( > 2 cm) -Sert taşlar -Alt kaliks taşları -Kaliks divertikül taşları -SWL nin başarısız olduğu taşlar -Anatomik varyasyonlar -Enfeksiyon taşları * Aktif çalışan bir üroloji departmanında toplam çalışma yükünün yaklaşık % 30 unu böbrek ve üreter taşlarının tedavisinin oluşturur
PNL EĞİTİMİYLE İLGİLİ TEMEL FAKTÖRLER Renal Aksesin öğrenilmesi Öğrenme eğrisinin tanımlanması Eğitimin kalitesinin standardizasyonu Farklı eğitim form ve materyallerinin kullanılması
PNL DE ÖĞRENME EĞRİSİNİN TANIMLANMASI Operasyon süresi-vaka sayısı Kompleks bir cerrahi girişim Op. Süresine göre 46-60 vakada ekspertiz Radyasyon dozuna göre 100-115 vaka O.Tanrıverdi et al. Eur Urol. 2007;52:206-12 D. Allen et al. Endourol.2005;3:279-82
PNL DE ÖĞRENME EĞRİSİNİN TANIMLANMASI Floroskopi Kullanım süresi-vaka sayısı Floroskopi kullanım süresi özellikle 60 vakadan sonra azalmakta Öğrenme sürecinin kısaltılması için eğitim modellerinin kullanılması gündeme gelmekte!! Tanrıverdi et al. Eur Urol. 2007;52:206-12
PNL DE ÖĞRENME EĞRİSİ-AKSES Perkütan cerrahide akses PNL nin en önemli basamağıdır Birçok ülkede girişimsel radyologlar tarafından yapılmaktadır ABD (2003): 564 ürolog ile yapılan anket çalışması: % 11 Bird et al. J Endourol. ABD (2004): ürologların % 27 si aksesi kendi yapıyor Lee et al. J Urol. Komplikasyon Oranları: Ürolog % 8.3 Radyolog %27.7 (p<0.05) Watterson et al. J Urol. 2006, 176:142 Bunun olası nedenleri: Üroloji Asistanlığı döneminde yetersiz akses eğitimi Türkiye de Ürologlar yapıyor Dünyada genel trend de bu yönde
PNL DE ÖĞRENME EĞİTİM MODELLERİ Üroloji asistan eğitim programlarında renal akses le ilgili eğitimin temel olması Standardize akses eğitim modellerinin geliştirilmesi gereksinimi 2 Tip eğitim modeli mevcuttur: CERRAHİ SIRASINDA EĞİTİM -En etkin yöntemdir - Klasik usta-çırak ilişkisi söz konusudur - Hastalar üzerinde eğitim yapıldığından merkezin hasta yükü fazla olmalıdır
PNL DE ÖĞRENME EĞİTİM MODELLERİ SİMÜLATÖR ve BİYOLOJİK MODELLER 1. Cansız Simülatörler a. Manken Modeller b. Biyolojik Modeller 2. Bilgisayar Destekli Gerçek Zamanlı (Virtual Reality) Simülatörler 3. Robotik Akses Modelleri (PAKY: Perctaneous Access to the KidneY) 4. Telerobotik akses ve Telecerrahi modelleri
BİYOLOJİK MODELLER-1 Modelin dışarıdan görünümü Kesimhaneden alınmış domuz böbrekleri Üreteral kataterizasyon Böbrek içine artifisyel taş yerleştirilmesi 3 saatte katılaşan sıvı silikon WL Strohmaier, Urol Res.2005;33:191-3
BİYOLOJİK MODELLER-1 Silikon içine gömülmüş olan bb.in USG görüntüsü Toplayıcı sistem içindeki taşın nefroskopik görüntüsü WL Strohmaier, Urol Res.2005;33:191-3
BİYOLOJİK MODELLER-2 Domuz bb. Ve tavuk gövdesi Arter ve ven kanüle ediliyor, üreter katateri takılıyor Gerçek doku hissi için bb tavuk gövdesine yerleştiriliyor Häcker et al., J Endourol., 2007, 21:545
BİYOLOJİK MODELLER-2 USG eşliğinde bb.e giriş ve iğnenin görüntüsü Häcker et al., J Endourol., 2005, 21:545
BİYOLOJİK MODELLER-2 Skopi altında iğne ile giriş ve Amplatz dilatasyon Hacker et al., J Endourol., 2005, 21:545
BİYOLOJİK MODELLER-2 Tavuk gövdesi içindeki böbreğin floroskopik görüntsü ve akses kılıfının görüntüsü Hacker et al., J Endourol., 2005, 21:545
BİYOLOJİK MODELLER-3 Kas ve fasyal planları içeren full-thickness flap Üreteral katater Floroskpik akses Akses sonrası flebin açılarak incelenmesi Zhang et al Urology, 2008, 72.513
BİYOLOJİK MODELLER-4 Thorax ve abdominal duvarı içeren muskulokütanöz flep WL Strohmaier, Urol Res.2009;37:107-110
BİYOLOJİK MODELLER-4 Floroskopik akses ve artifisiyel taşların nefroskopik görüntüsü ve perkütan giriş eğitimi WL Strohmaier, Urol Res.2009;37:107-110
BİYOLOJİK MODELLER Tüm bu tanımlanmış olan biyolojik modellerin temel avantaları; - Ucuz olmaları - Etik ve legal sorunlara yol açmamaları - Klinik pratikteki doku hissini bir miktar verebiliyor olmalarıdır Ancak bunlar ile perkütan akses antremanı yapmanın gerçekte PNL öğrenme eğrisini nasıl etkiliyor olduğu konusuyla ilgili çalışmalar mevcut değildir Validasyonları yapılmamıştır
GERÇEK ZAMANLI (VIRTUAL REALITY) SİMÜLATÖRLER Dokunma hissi ve gerçek zamanlı görüntüyü bilgisayar ortamında kombine ederek sunan cihazlardır Bu simülatör cihazlar sayesinde stressiz bir ortamda, tekrar tekrar pratik yapmak mümkün olmaktadır Bu amaçla PERC-Mentor isminde bir simülatör geliştirilmiştir
-Zorluk derecesine göre 1 den 10 a kadar sıralanmış vaka senaryoları PERC Mentor TM -Flank kutusu -Sensörlü metal iğne -Sanal C kollu floroskopi -Dijital olarak projekte edilen toplayıcı sisteme giriş -İğneden idrar aspirasyonu-kılavuz tel
PERC Mentor TM - Op. Süresi - Giriş sayısı - Top. Sist. Perforasyonu - Damar hasarı-kanama gibi parametreler simülatörün bilgisayarına kaydedilmekte, böylece simülatörde çalışan kişinin kendini test etmesi mümkün olmaktadır
GERÇEK ZAMANLI (VIRTUAL REALITY) SİMÜLATÖRLER Avantajları -Tekrarlanabilir eğitim modelleri olmaları - Biyolojik sistemlerin 3 boyutlu karakteristikleri tanımlanabilmektedir -Kayıt ve kıyaslama yapılabilmektedir -Faz I ve II çalışmalarla validasyonları yapılmıştır Dezavantajı - Taktil doku ve anatomi hissinin tam olmaması
ROBOT YARDIMLI PERKÜTAN RENAL AKSES CİHAZLARI Perkütan aksesin tam bir doğrulukla yapılabilmesine yardımcı olmak amacıyla robotik cihazlar geliştirilmiştir. PAKY: Percutaneous Access to the KidneY Burada uzaktan kontrol merkezindeki cerrah bir joystick aracılığıyla robotu kontrol etmekte ve floroskopi eşliğinde hedeflenen kalikse giriş yapılabilmektedir Bu sistem ile deneyimsiz cerrahlar daha deneyimli olanlarca yönlendirilebilmektedir ve böylece akses eğitimiyle ilgili problemlerin aşılabileceği öne sürülmektedir
ROBOT YARDIMLI PERKÜTAN RENAL AKSES CİHAZLARI PAKY ile maket böbreğe akses yapılması
TELEROBOTİK AKSES-TELECERRAHİ ABD İTALYA Bu modelde 2 ayrı operasyon merkezi bulunmaktadır (uzak merkez-ana merkez) Uzaktaki cerrah kontrol panelini kullanarak ana merkezdeki robot kollarını kontrol edebilmekte ve daha deneyimsiz cerrahı yönlendirebilmektedir Bu konuyla ilgili yapılmış olan bir Amerikan-İtalyan ortak çalışmasında 14 lps ve 3 perkütan renal girişim yapılmıştır. Aradaki mesafe > 9000 km. Bu şekilde cerrahi deneyim transferi yapılabileceği öne sürülmektedir Bove P et al. Endourol.2003;17:137-142
SONUÇ PNL de öğrenme eğrisi uzundur (yaklaşık 60 vakada ekpertiz) PNL eğitimindeki amaç en kısa sürede kaliteli eğitim ile ekpert düzeyine gelinmesi olmalıdır Bu amaca ulaşmak için geleneksel usta-çırak ilişkili eğitimin yanında, gelecekte simülatör modellerin kullanımının yaygılaşması yararlı olabilir