ÇÜRÜĞÜN ÖNLENMESĐ VE KĐMYASAL PREPARATLAR. 1. Antimikrobial ajanlarla tedaviler 2. Floridlerin kullanımı 2.1.Toplum, Okul ve Evde Bireysel Kullanıma Dayalı Uygulamalar. Su Tuz Süt Şeker Tablet ve damlalar Gargaralar Diş macunları Kürdan ve diş ipleri Sakız Suni tükürük 2.2. Muayenehanede Kullanılan Yöntemler. Topikal solüsyonlar Jeller Vernikler 3. Diyet 4. Sağlık eğitimi, oral hijyen 5. Tükürük kalite ve kantitesinin arttırılması 1
Anti mikrobial Ajanlar ve Tedavi Yöntemleri Diş üzerinde birikmiş olan plak, fırçalama ile her zaman gerektiği gibi uzaklaştırılamaz. Doğru yöntemle fırçalayamama, Mukozada ağrılı lezyonların bulunması Fiziksel veya mental engeller nedeni ile bireylerde ağız hijyeni sağlanamayabilir. Anti bakteriyel ajanlar Diğer biyolojik faaliyetlerini etkilememeli Mukozaya zarar vermemeli Düşük toksisiteli olmalı Bir miktarının yutulmasının zarar vermemelidir 2
Kimyasal yapılarına göre değişik etkiye sahip anti mikrobiyaller Antimikrobial Ajanlar Katyonlar Anyonlar Non iyonik ajanlar Enzimler Şeker alkaloidleri Özellikleri Pozitif yükleri ile bakteri membranının fonksiyonunu, bakteriyel adesyonu ve glikoz alımını etkilerler. Negatif yüklü iyonlardır. Bakteri membranının fonksiyonlarını etkilerler glykolitik metabolizmayı ve glikoz alımını bozarlar. Yüklerinin olmadığı kabul edilir. Glukoz alımını engeller ve membran enzimlerini inhibe ederler Bakterilerin adezyonlarını ve lyzozim aktivitesini artırırlar Bakteriyel glikolizi etkilerler Katyonlar Alexidin (Bisbiguanidinlerden Klorhekzidin) Cetyl Piridinyum Klorid (kuarternary amonyum bileşiği), i), Hexetidin (sentetik hexahydropiridin), Benzalkonium Chloride ve Doğal bitkisel yolla elde edilen sanguinarindir. Diğer metal iyonu taşı şıyan katyonlar (Cu2, Zn2, Sn2 ) 3
Etki mekanizmaları Katyonlar, pozitif yükly klüdür. Bu nedenle gram pozitif bakteriler gibi negatif yükly klü bakteri hücrelerinin h membranları tarafından çekilirler. Gram pozitif olan Mutans streptokoklar da bu nedenle katyonlara karşı daha duyarlıdırlar. rlar. Katyonlardan en çok kullanılan lan klorhekzidinin,, hem negatif yükly klü (hidrofilik,, elektron yüküy taşı şıyan), hem de pozitif yükly klüdür. (hidrofobik( hidrofobik, nötr). Bu özelliklerinden dolayı Klorhekzidin karyojenik Mutans streptokokları iki yönlü etkiler. 4
Bakteri membranını, özellikle streptokokus mutansların normal fonksiyonunu bozar. Yüzey enzimlerini etkileyerek bakterilerin dişe e veya pelikıla la tutunmalarını engeller. Glykolitik enzimi etkileyerek bakterilerin asit yapmalarını azaltır 5
Klorhekzidin en sık s k kullanılan lan anti mikrobial katyondur. Klorhekzidin hücre h membran fonksiyonunu bozar, Plak birikimini azaltır r ve Bakteri metabolizmasını engeller. Katyonik antimikrobiallerin etkisini karşı şılaştırmada referans olarak kullanılır. Ağız z ortamı Klorhekzidinle gargara yapıld ldıktan 7 saat, Aleksidinden 5 saat, Cetyl pyridinium chloride den den 3 saat, hexetidinden 90 dakika sonra gargara öncesi duruma dönmd nmüştür 6
CHX jel Kalay florürl rlü diş macunları CHX gargaralar ile benzer etkinlikte bulunmuştur. Mutans streptokoklar üzerinde sırası ile CHX vernik, jel ve ağız z gargaralarının n etkili olduğu bulunmuştur. Yan etkileri CHX yan etkileri azdır r ve çoğunlukla %0,2 lik konsantrasyonunda görülür. g r. Dilde, dişte, restorasyonlarda ve protezlerde renk değişikli ikliği, i, Geçici tat kayıbı ve mukozada ağrıa SnF2 gargaralarında da aynı yan etkiler görülür. g r. Hastalar konsantrasyona bağlı olarak metalik tatdan şikayet ederler. Hexetidin in in %0,14 lük l k konsantrasyonları ağız mukozasında deskuamasyona neden olur. 7
Endikasyonları Yüksek düzeydeki d Mutans streptokokların n ve P. gingivalis azaltılmas lmasında katyonlardan en çok tercih edilen CHX dir. Kök k yüzeyi y tedavisi için i in SnF2 klorheksidin yerine tercih edilir Yüksek periodontal hastalık k aktivitesi varsa CHX gargara Yüksek Mutans streptokok, çürük riski ve başlang langıç çürükleri varsa evde veya klinikte CHX gel Belirli yüzeylerin y korunması isteniyorsa CHX vernik tavsiye edilmektedir. 8
Ayrıca kimyasal ajanların n hiç birinin tek başı şına yeteri kadar etkili olmayacağı ğının, n, bunların n yanında nda diğer önleyici uygulamaların n da ihmal edilmemesi gerektiğinin inin de unutulmaması gerekir. ANYONLAR Anyonik ajanlar ajanlar negatif yüklü bakteriler ile pozitif yükly klü bağlara karşı rekabet halindedirler. Bu yolla bakterilerin adezyonlarını inhibe ederler. Bu bağlar ları protein yapıyla yla yaparlar. Örneğin pelikıl Hydroxyapatite de bağlan lanırlar. 9
Floridler anyonik ajanların n en çok bilinen ve kullanılan lanıdır. Floridler diş hekimliğinde inde 1940 yılından y bu güne kadar çürük k kontrolünde nde remineralizasyon/deminerilizasyon tedavisinde kullanılmaktad lmaktadır. Anyonlara diğer örnek Sodyum lauryl sülfattır. Bu madde piyasada satılmakta olan diş macunlarında nda surfactan ( Yağ ve suyun karış ışmasını sağlayan yüzey y gerilimi düşüren madde) olarak kullanılmaktad lmaktadır. Floridler konsantrasyonlarına na bağlı olarak bakterileri farklı yollarla etkilerler. Bakterilerin normal Membran faaliyetlerini etkilerler. Pozitif yükly klü glycolitik enzim floridlerden etkilenir. Düşük Ph larda glikoz alımı inhibe edilir. Membranın glikoz alımını sağlayan H+ iyonları ve glikoz alım m kanalları etkilenir. 10
Etkileri >100 µg/ml NaF konsantrasyon inhibisyon için in gerekirken bakteriostatik etki için i in daha konsantre olması gerekir. Bu konsantrasyonun altında remineralizasyon gerçekle ekleşebilir. ebilir. 11
Yan etkileri Floridlerin tavsiye edilen dozlarda yan etkileri yoktur. SLS (Sodium( lauryl sulphate) proteinleri denatüre ettiği i için i in epitel deskuamasyonuna neden olabilirler. Non iyonik Ajanlar Non iyonik ajan olarak kullanılan lan iki tip fenol vardır. r. Yüksüz z olduğu u bilinen timol ve ökaliptolün fenol taşı şıyan esansiyel yağlar larından elde edilen Triklosan ve Listerindir. 12
Timol servitek içinde inde CHX ile birlikte kullanılır Triklosan normalde sadece anti mikrobiyal bir madde olarak kullanılmaz. lmaz. Ticari adı Gantrez olarak bilinen copolymer, polyvinylmethyl ether ve maleic acid,, yüzey y kaplama etkisini arttırmada rmada kullanılır. % 0,3 triclosan + copolymer -Colgate Total diş macunu, Colgate Palmolive Thymol ve eucalyptol - Listerine gargara, Warner Lambert. Bu grup nonoiyonik,, hidrofil ve hidrofob özellik taşı şıyan fenol derivesi ajanlardır. r. Ağız z ortamında bulunan gram negatif ve gram pozitif bakterilerin büyük b bölümüne etki ederler. Kesin olarak etki mekanizmaları anlaşı şılamamıştır. 13
Bakteri membranı tarafından bu maddelerin hızlh zlı alımı membranda yer alan PTS ve PMF enzimlerini inhibe etmektedir. Bu etki glikoz alımını engellemekte ve hücre asidi üretimi çok azalmakta veya tamamen durmaktadır. r. Daha yüksek y konsantrasyon membran sızıntısına, na, bu da bakteriyolizise neden olur. 14
Etkileri Triklosan ve Listerin uzun yıllardy llardır r deri ile ilgili tedavilerde, 80 li yıllardan sonra diş hekimliğinde inde kullanılmaktad lmaktadır Triklosan plak bakterilerinin büyümeleri b ve çoğalmalarını engelleyici etkisini arttırmak rmak için in Gantrez ile kombine olarak kullanılm lmıştır Triklosan/copolymer içeren diş macunu ile 6 aylık k uygulama sonucunda supra gingival plak miktarında ileri düzeyde d azalma olduğu u gözlenmig zlenmiştir Yan etkileri Tadı hastalar tarafından beğenilmemekte enilmemekte ve Ağız z kuruluğu u olan hastalarda yüksek y alkol yoğunlu unluğu u nedeni ile tavsiye edilmemektedir. 15
Endikasyonları Günlük k diş macunu içinde i inde kullanılmalar lmalarının n dışıd ışında özel bir kullanım m alanları yoktur. Enzimler. amyloglucosidase and glucose oxidase gibi enzimler diş macunlarına na ve gargaralara ilave edilmektedir. Amyloglucosidase ve glucose oxidase - Zendium Naneli dişmacunu, Üretici firma: Meda Sverige AB Amyloglucosidase and glucose oxidase - Zendium gargara, üretici firma: Meda Sverige AB 16
Etki mekanizmaları Đnvitro olarak bir çok enzimin antimikrobial etkisi olduğu gösterilmiştir. tir. Örneğin dextranase Bu enzimin yapış ıştırıcı özelliği i olan dextran (glukan)) içine i ine sızarak s onu çözmekte ve bu yolla teorik olarak bakterilerin birikim hızınıh düşürdüğüne inanılmaktad lmaktadır Etkileri Bazı çalışmalar enzimli diş macunlarının n plak birikimini engellediğini ini gösterirken g bazı araştırmalar rmalar bu etkiyi onaylamamış ıştır. 17
Yan etkileri Her hangi bir yan etkilerinin olduğu bildirilmemiştir. Endikasyonları Özel bir endikasyonları yoktur. 18
Şeker alkolleri Anti mikrobiyal değillerdir fakat kısmen onlar gibi etkilerler. Cikletlerde,, pastillerde, diş macunları,, suni tükürükte t kte kullanılırlar. Şeker alkolleri çoğunlukla hexitol ve pentitol kombinasyonlarıdır r ve %30-60 oranında nda yer alırlar. Örnek ürünler Xylitol, sorbitol ve mannitol ciklet, Đmalatçı firma: Wrigley s Xylitol and sorbitol - Pepsodent dentifrice, Üretici firma: Elida Fabergé Xylitol - Saliversättningsmedel med xylitol suni tükürük, t k, üretici firma: (enl( MAS) ATL Sorbitol - Saliversättningsmedel med sorbitol manufacturer: : ATL 19
Etki mekanizmaları Etkileri Şeker alkolleri özellikle xylitol asit akışı ışını azaltmaları nedeni ile karyojenik değildir. Đn vitro olarak test edilen xylitol ve sorbitol kemostat ortamında asit üretiminin azalttığı gösterilmiştir. tir. 20
CHX/xylitoll xylitollü ciklet kullananlarda tükürük k akış hızı artmış ış,, streptokok, laktobasil ve mayaların n oranı önemli düzeyde almış ıştır. Plasebo olarak verilen xylitollü ciklet sadece Mutans sayısını azaltmış ıştır. Yan etkileri uzun süreli s kullanımda xylitole karşı direnç oluşumu umu konusu tartış ışmalıdır. Đnsandan izole edilmiş streptokolarda xylitole dirençli bakterilerin varlığı gösterilmiştir. tir. Şeker alkolleri laksatif etki gösterebilir. g Xylitolün sorbitole göre laksatif etkisi daha azdır. 15 gramdan fazla sorbitol diyare yapabilir. Bunun nedeni geç emilmeleri ve barsak ta osmosise etkileridir. 21
Endikasyonları Düşük k tükürük t k akışı olan bireylere florla kombine edilmiş şeker alkolleri içeren cikletler ve suni tükürük t önerilebilir 22