OBSTRÜKTİF NAZAL PATOLOJİLER

OBSTRÜKTİF NAZAL PATOLOJİLER Burun yüzümüzün en uç noktasında yerleşmiş, yüz karakteristiğimizin önemli unsurlarından olan bir organdır. Fonksiyonları bakımından da çok daha önemli bir organımızdır. Burnun fonksiyonları: Solunum havasını ısıtmak, nemlendirmek ve süzmek, koku almak, sesin karakterini ve rengini oluşturmakta görev almaktır. Bir gün içinde burundan geçen 10.000 litre hava burundan geçip de boğazımıza ulaştığında 36-37 dereceye kadar ısıtılmış, vücudun istediği oranda (% 45-55) nemlendirilmiş, tozlarından süzülmüş ve akciğerlerin istediği kaliteye ulaşmış olur. Burun boşluğu, önde delikler, arkada koanalar ve yanlarda lateral nazal duvarlarla çevrilidir. Etmoid kemik kısımlarından, alt konkadan ve lakrimal kemiğin lamina papyracea parçasından oluşan lateral duvarlar konka adı verilen kıvrımlar oluştururlar. Bunlar, küçük hacim içerisinde nazal mukoza alanını genişleterek, bir radyatör gibi, burnun hava düzenleyici fonksiyonuna katkıda bulunurlar. Obstrüksiyon, bu yapıların anatomik ya da işlevsel değişikliklerinden kaynaklanabilir. Nazal mukoza, burun girişinde, çok katlı yassı epitel hücrelerden yalancı-katlı kolumnar silli solunum epiteline geçiş yapar. Burun boşluğunun tavanında, septumun üst kısmında ve üst konkaların üstünde özelleşmiş koku epiteli bulunur. Solunum epiteli içinde mukoglikoproteinler ve mukopolisakkaridlerden oluşan mukus katmanını oluşturan Goblet hücreleri bulunur. Nazal boşlukta ayrıca stromal hücreler, inflamatuar hücreler, sinirler ve kan damarları bulunur. Kimyasal veya mikrobik uyarılar mast hücrelerinden veya bazofillerden inflamatuar mediatörlerinin hızlı salınımına neden olabilir. Genellikle burun tıkanıklıklarının zararlarını şöyle sayabiliriz: Ağız solunumuna bağlı olarak ağız, dil, yutak, gırtlak ve soluk borusunda kuruluk oluşur. Dil paslanır, lezzet duyumu azalır, ağız kokar, gıcık ve öksürük oluşur. Çok kolay ve sık farenjit ve soğuk algınlığı için müsait hale gelir. Koku duyusu azalır veya kaybolur, burunda (genizden) konuşma olur. İleri boyutta ise uyku bozuklukları, horlama, sabahları güne yorgun başlama, dikkat dalgınlığı, uykuya eğilim görülür. Sık ve kolay orta kulak iltihapları, buna bağlı işitme kayıpları, göz ağrıları, göz sulanması oluşabilir. Burun fizyolojisi bozulur burunla direkt ilişkili olan sinüslerde problemler başlar, sinüzit oluşumu kolaylaşır, iyileşmesi zorlanır. Normalde burundan geçen toplam hava miktarı aynı olduğu halde her iki burundaki havayolunun genişliği ve buna uygun olarak geçen hava miktarı değişkenlik gösterir. Burnun bir tarafındaki açıklık %80, diğeri %20 iken, biraz sonra bu oranlar %70 ve %30 halini alır. Burundaki bu münavebeli konjesyon ve dekonjesyon düzenine Nazal siklus denir. Bu siklus 2-6 saattte tamamlanır. Populasyonun %80 inde olan fizyolojik bir durumdur. Anatomi: Burun; alından aşağı ve öne kaudal olarak uzanan bir çıkıntı şeklindedir. Glabella burnun en üst kısmında kaşlar arasındaki bölgenin adıdır. Glabellanın altındaki burnun başlangıç bölgesine nazion denir. Nazal dorsumun en derin bölgesi olan nazofrontal açı nazionun hemen birkaç mm altındadır ve normalde 120 derecedir. Osteokartilajinöz bileşke bölgesi ise rinion adını alır. Nazal ucun biraz üzerinde ise supratip dorsum bulunur. Aşağıya doğru burun ucundan sonra infratip lobül gelir. Daha sonra ise daralarak kolumellayı oluşturur. Kolumellanın aşağıda dudakla 161

birleştiği yere subnazale denir ve burada nazolabial açıyı oluşturur. Nazolabial açı normalde 90-115 derece kadardır. Burun iskeletini aşağıda alt lateral kartilajlar oluşturur. Alt lateral kartilajların medial krusları kolumellayı oluşturmak üzere ortada birleşirler. Alt lateral kartilajların medial ve lateral kruralarının birleştiği ve burun ucu yüksekliğini veren bölge dom bölgesidir. Burun lateral kanatlarını alt lateral kartilajların lateral kruraları yapar. Burun orta bölmesini oluşturan septum önde kartilaj arkada ise kemik yapıdadır. Önde, alt lateral kartilajların medial kruraları ile septumun kaudal kenarı arasında yumuşak fibröz bir doku olan membranöz septum vardır. Septumun kaudal ucunun bir yana kayarak burun deliğinden görülmesine kolumellar luksasyon denir. Septumun burun iskeletinin şeklini bozmaması için dorsalde ve kaudalde eksik ve eğri olmaması gerekmektedir. Alt lateral kartilajların yukarısında üst lateral kartilajlar bulunur. Üst lateral kartilajlar ortada septal kartilajın dorsal kenarı ile devamlılık gösterir. Üst lateral kartilajların kaudal ucunun septal kartilaj ile yaptığı açı tüm nazal solunumu etkileyecek kadar önemlidir ve buraya internal nazal valv açısı denir. İnternal nazal valv açısı 10-15 derecenin altında olursa burun tıkanıklığı sebebidir. Üst lateral kartilajların yeterli direngenlikte olmaması her inspiryumda içeri doğru kollapsına neden olabilir ki bu da nazal tıkanıklık sebebidir. Üst lateral kartilajlar yukarıda nazal kemiklerle osteokartilajinöz bileşkeyi yapar. Nazal dorsum buradan itibaren yukarı doğru artık kemik çatı halindedir. Burun mukozasının duyu innervasyonu 5. kranial sinir tarafından sağlanır. Oftalmik dal, anterior ve orta-superior bölgelere ulaşır. Maksiller dal, burnun geri kalan kısmına birçok küçük dallara ayrılarak ulaşır. 1. kranial sinir özel koku alma duyusunu taşır. Obstrüksiyon, parasempatik dalların fazla hiperaktivitesine veya sempatik dalların hipoaktivitesine bağlı olarak oluşabilir. Burnun arterleri, eksternal karotid sistemin fasiyal ve maksiller, internal karotid sistemin de oftalmik dalından köken alır. Venöz dönüş, anterior fasiyal ven, sfenopalatin ven ve etmoid venlerle sağlanır. Burun boşluğunun damar ağı kapiller damarlar ve venöz sinüzoidlerden oluşur. Kapiller damarlar yüzeyde bulunurlar ve adrenerjik uyarı büzülmeye ve adrenerjik uyarı sonuçta obstrüksiyona yol açacak vazodilatasyona sebep olur. Venöz sinüzoidler nazal mukozanın esas kan miktarını barındırırlar ve adrenerjik uyarı ile büzüşürler. Değerlendirme Nazal obstrüksiyonun değerlendirilmesinde detaylı öykü ve fizik muayene önemli yer tutar. Öyküde açıklık getirilmesi gereken ayrıntılar, başlangıç zamanı, katkıda bulunduğu bilinen etkenler, belirtilerin ne kadar sürdüğü, hastanın daha önce belirtileri hafifletmek için neler yaptığı, obstrüksiyonun tek veya çift taraflı ve sürekli ya da aralıklı olup olmadığıdır. Ayrıca burun akıntısının varlığı, varsa, rengi, kokusu ve karakteri, burun kanaması, burun ağrısı veya başağrısı, oküler belirtiler, cerrahi veya travma öyküsü, orta kulak belirtileri, astım sinüzit gibi solunum yolu hastalıkları, kullanılan ilaçlar özellikle burun spreyleri, alkol ve sigara alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Birçok klinik olguda olduğu gibi, iyi bir öyküden elde edilen bilgiler tanıya yaklaşımda kolaylık sağlar ve ayırıcı tanıyı değerlendirmede yol gösterir. Örneğin tek taraflı obstrüksiyonla beraber kötü kokulu akıntısı olan bir çocukta yabancı cisim akla gelirken, aspirin hassasiyeti olan astımlı bir hastada iki taraflı obstrüksiyon nazal polipleri düşündürür. Şiddeti zaman zaman farklılık gösteren iki taraflı obstrüksiyon şikayetleri mukozal hastalık düşündürürken sürekli tıkanıklık şikayeti daha çok anatomik veya yapısal bir hastalığı akla getirir. Mukozal hastalıklar genellikle bilateral, 162

anatomik problemler bilateral veya unilateral olabilir. Benzer şekilde şikayetler mevsimsel farklılık gösteriyorsa allerjik hastalıklar akla gelir. Bol, berrak burun akıntısı vazomotor rinit düşündürürken BOS akıntısı da akla gelmelidir. Burnun dış görünüşüyle, boyutları, deformite olup olmadığı, allerjik selama bağlı nazal çizginin varlığı kolayca tespit edilebilir. Ayrıca, inspirasyonda valv gibi davranabilen nazal tipin sarkıklığı, alar çizgilerin genişliği ve derinliği de gözlenmelidir. Yüz bölgesi de herhangi bir kas paralizisi yönünden değerlendirilmelidir. Eksternal değerlendirme bittikten sonra anterior rinoskopi yapılmalıdır. Nazofarenks ve posterior koanalar posterior rinoskopi ya da açılı endoskoplar ile değerlendirilir. Mukozanın rengi, rinorenin varlığı ve niteliği, ödemin yaygınlığı ve konjesyonun derecesini iyi değerlendirebilmek için muayene topikal vazokonstriktör uygulamadan önce yapılmalıdır. Vazokonstriktör uygulamasından 5-10 dakika sonra daha detaylı bir muayene yapılır. Pürülan drenaj varlığında kültür, BOS rinoresi şüphesinde akıntının protein ve glukoz miktar ölçümü yapılmalıdır. Allerjik rinit tablosunda nazal sitoloji, eosinofillerin ve mast hücrelerinin gösterilmesiyle yararlı olur. Rinomanometri ile nazal rezistans, akustik rinometri yardımıyla da nazal kesit alanları hesaplanabilir. Waters, Caldwell grafileri, paranazal sinüs tomografisi ve MRI gibi radyolojik tetkikler de özellikle sinüs, inflamatuar, travmatik, neoplastik ve konjenital patolojilerde bilgi sağlar. Biyopsi, neoplazi veya sıradışı inflamatuar hastalıklar (Fungal, Wegener granülomatozu ) düşünüldüğünde yapılmalıdır. Nazal Obstrüksiyonda Ayırıcı Tanı İnsidans Çocuk (0-10 yaş) Genç (11-19 yaş) Erişkin (>20 yaş) Sık Enfeksiyon Enfeksiyon Enfeksiyon Allerji Allerji Allerji Adenoid Vejetasyon Vazomotor Rinit Medikamentöz rinit Nazoseptal deformite Vazomotor Rinit İrritan maddeler Daha az Nazoseptal deformite Medikamentöz rinit Kronik Sinüzit Kronik Sinüzit Septal Hematom Septal Hematom Septal Apse Septal Apse Enfeksiyöz mononükleoz Antrokoanal Polip Metabolik/Endokrin Gebelik Menstruasyon Hipotiroidi Diabetes Mellitus Kronik Sinüzit Antrokoanal Polip Atrofik Rinit Septal Perforasyon Nadir Atrofik Rinit Atrofik Rinit Malign Neoplazi Koanal Atrezi Anjiofibrom Gebelik Granülomu Kistik Fibrozis Fibröz Displazi Rinolit Disgamaglobulinemi Thornwaldt Kisti Paget Hastalığı Neoplazi Rinolit Midline Granülomu 163

Nazal Obstrüksiyon Yapan İlaçlar Aspirin: Solunum yolunun damarlarını kontrol eden periferal kemoreseptörleri uyararak konjesyona yol açar. Östrojen-Progesteron: Nazal mukozada konjesyona yol açar. Antitiroid İlaçlar: Nazal konjesyon yaratırlar. Alkol: Nazal membranlarda konjesyona yol açar. Sigara: Mukus membranı irrite eder, silier hareketi bozar. İyot: Mukus salgısını inceltip arttırılar. Rezerpin: Kolinerjik etkiyle nazal konjesyon ve rinit tablosuna yol açar. Epinefrin: Rezidüel vazodilasyon ve reaktif hiperemiye bağlı konjesyona yol açan vazokonstriksiyon yaratır. Efedrin: Silleri harap eder, epiteli çokkatlı yassı epitele dönüştürür, damarları genişletir, skleroza yol açabilir. Kokain: Lokal vazokonstriksiyona bağlı duyu liflerini felç eder. Haşhaş: Solunum yolu irritasyonuna neden olur. Nazal Obstrüksiyonun Spesifik Nedenleri Septum Deviasyonu (SD): En sık rastlanan burun tıkanıklığı nedenlerinden biridir. SD burun boşluğunu ikiye ayıran ve kemik ile kıkırdaktan oluşan bölmenin bir tarafa ya da bazen her iki tarafa doğru eğilmesidir. Darbe, dış kısımda nazal kemikleri ve üst lateral kıkırdakları, iç kısımda da septumu veya her ikisini deplase edebilir. Travma doğum esnasında, doğum kanalından geçerken ya da yanlış forseps kullanımına bağlı konjenital kökenli de olabilir. Buruna gelen darbeler, düşme veya yüz kemiklerinin gelişmesi sırasında kemiklerin birbiriyle orantısız büyümesi sonucu oluşur. SD'nin en fazla oluşturduğu şikayet burun tıkanıklığıdır. Burun tıkanıklığı geceleri daha fazla hissedilebilir. Aynı zamanda horlama, çabuk yorulma, baş ağrısı, geniz akıntısı, öksürük gibi şikayetlerde hastayı rahatsız edebilir. SD yaptığı burun tıkanıklığı sonucu hastanın rahat nefes almasını engeller. Ayrıca özellikle geceleri ağızdan nefes alma nedeni ile solunum havasının nemi ve ısısı ayarlanamaz ve farenjitin ortaya çıkışını kolaylaştırır. Sinüslerin normal çalışmasını engelleyerek sinüzite, oluşturduğu geniz akıntısı ile de larenjit ve bronşite yol açabilir. Özellikle ileri yaşlarda oksijen alınmasını azalttığı için akciğer ve kalp hastalıklarının oluşmasına veya mevcut hastalığın iyileşmesinin zorlaşmasına neden olabilir. Çoğunlukla bozulmuş drenaj nedeniyle kronik sinüs hastalığı öyküsü de mevcuttur. İnternal deviasyon septal kıkırdağı ve kemik septumu içerir. Vomer ve etmoidin perpendikular laminasından oluşan posterior septumun deviasyonu daha az görülür. Nazal kavite belli bir bölgede daralınca, mukozal kalınlaşma, kurutlanma, atrofik mukozal değişiklikler, konka hipertrofisi ve artan türbülans azalmış hava akımını daha kötüleştirir. SD populasyonun %80 inde mevcuttur. Hastaya rahatsızlık vermeyen hafif derecedeki deviasyonların tedavisi gerekmez. Ancak problem oluşturan deviasyonlar tedavi edilmelidir ve bunun da tek yolu ameliyattır. Ancak hastaya ne kadar problem yarattığına bakılarak tedavi edilir. Bir çok kez burnun dış kısmında da problem olduğu için burun estetik ameliyatı ile birlikte de yapılır. SD ameliyatında kemik ve kıkırdaktaki eğri kısımların düzeltilmesi işlemi yapılır. Düzeltilemeyecek kadar eğri kısımlar dışarı çıkartılır. Bazen dışarı çıkarılan kıkırdakların bir kısmı düzeltilerek yerine konur. Ameliyat hem lokal anestezi hem de genel anestezi ile yapılabilir. Burun 164

içinden çalışıldığı için dışarıda herhangi bir ameliyat izi olmaz. Hem lokal hem de genel anestezi bazı riskler taşımaktadır. Ancak bu da son derece azalmış bir risktir. Ameliyat süresi değişmekle birlikte yaklaşık 1 saat olarak kabul edilir. Ameliyat sonunda artık hastanın burnuna tampon yerine silikon kalıp konur ve bu kalıplar 7 gün sonra alınır. Eskiden uygulanan bez tamponlar baş ağrısı, uyuma zorluğu ve hastada çıkarılma stresine ve rahatsızlığına ve hatta ameliyattan kaçınmaya neden olmaktaydı. SD ameliyatı komplikasyon oranı düşük bir ameliyattır. Nadiren burun içindeki bölmede hasta için herhangi bir sakınca yaratmayan delik oluşabilir. Burun bölmesinden aşırı miktarda kemik ve kıkırdak çıkartılırsa burun sırtında bir çökme oluşabilir. Eksternal Nazal Deformite: Deviasyonla beraber ya da bağımsız eksternal nazal deformiteye bağlı nazal obstrüksiyon cerrahi olarak düzeltilmelidir. Çoğunlukla deformite eksternal rinoplasti tekniği ile düzeltilir. Bu yaklaşım altta yatan deformitenin en iyi şekilde görülmesini sağlar ve kolumellada neredeyse hiç belli olmayan bir iz bırakır. Konka Hipertrofisi: Konka hipertrofisi, obstrüksiyon nedeni olarak karşımıza çıktığında patolojinin mukozal veya yapısal kökenli oluşuna bağlı olarak tedavi cerrahi veya medikal olarak planlanır. Mukozal değişiklikler medikal tedaviye yanıt vermediği zaman birtakım hacim azaltıcı girişimler havayoluna sarkan konkayı küçültebilir. Kriyoterapi, elektrokoter, lazer, basit rezeksiyon, mukozaya depo-steroid enjeksiyonu kullanılan yöntemler arasındadır. Alttaki kemiğin submukoz rezeksiyonu, mukozanın retraksiyonunu ve havayolunun açılmasını sağlar. Cerrahi, her konka için ayrıca planlanmalıdır. Orta konka genellikle etmoidektomi esnasında çıkarılır. Septal Perforasyon: Septal perforasyon genelde asemptomatik olmakla beraber kurutlanma, kenarlardan kanama ve perforasyonun küçük olduğu hallerde inpirasyon ve ekspirasyon esnasında ıslık sesine neden olur. Nazal havayolu perforasyonla genişlemiş olmasına rağmen obstrüksiyon hissine yol açan türbülan hava akımı ile ilgili sorunlar ortaya çıkar. Perforasyon komşuluğundaki konka da deforme ya da hipertrofiye olarak nazal pasajdaki laminar hava akımını bozar. İki cm ye kadar olan perforasyonlar genellikle kaydırma veya çevirme mukoperikondrial flepleri ile onarılır. İki cm den büyük perforasyonlara yerleştirilen silikon buton semptomları rahatlatır. Butonlar her hastaya göre ayrı ayrı şekillendirilebileceği gibi standart ölçüdeki hazır tipleri de kullanılabilir. Lokal anestezi ile yerleştirilebilen butonlar genelde iyi tolere edilir ve nadiren değişim gerektirir. Valv Çökmesi: Valv çökmesi, inspirasyon esnasında burnun üst kısmının çökmesiyle olur. Bu vakalarda, lateral supra-alar dokular inspirasyonun yarattığı içe doğru negatif basınca karşı koyamaz ve nazal açıklığa doğru yönlenirler. Bu, nazal valv bölgesi adı verilen üst lateral kıkırdağın alt ucunun nazal septumla birleştiği yerde olur. Bu durum, çoğunlukla nazal kubbenin küçültülmesi esnasında alt ve üst lateral kıkırdakların bileşke noktasında geniş kıkırdak rezeksiyonuna bağlı olarak iyatrojeniktir. Bu deformite, artan yaşla beraber elastik desteğin kaybına bağlı olarak, nazal dokuların gevşekliği ile oluşur. Bu çökme ve takiben gelişen obstrüksiyon derin inspirasyonda gözlenebilir. Hastanın maksilla üzerindeki cildi yana çekmesi (Cottle testi) ile rahatladığını söylemesi de şiddetle bu patolojiyi akla getirir. Tedavi, çöken nazal segmentin kıkırdak desteği ile sertleştirilmesiyle mekanik olarak yapılır. Kıkırdak kulaktan ya da septal kıkırdak kullanılabilir durumda ise burundan alınır. Her türlü cerrahi girişimin amacı valv bölgesindeki alanı arttırmaktır. Alternatif olarak, telden yapılmış nazal basket mekanik olarak burnu 165

açık tutmaya yarar ancak bu çoğunlukla gece takılır ve kozmetik olarak genel kullanım açısından kabul edilebilir görünmemektedir. Septal Hematom: Obstrüksiyon hemen her zaman bilateral olmakla beraber travma sonrası görülür. Septal perikondrium, burnun ön tarafında obstrüksiyon yaratacak şekilde, kanamanın etkisiyle kalkar. Nazal travma sonrasında septal hematom olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir ve eğer varsa acilen boşaltılmalıdır. Genelde nazal travma sonrasında epistaksisin varlığı, kanamanın kendine kolay yol bulabildiği düşünülerek, hematom olasılığını azaltır. Hematomun acilen boşaltılması, altta yatan kıkırdak dokusu mukoperikondriumdan beslendiği için, önemlidir. Aksi halde septal kıkırdağın iskemik hasarı veya kaybı dorsal desteğin kaybına ve eğer burun oluşumuna neden olur. Teknik olarak hematom anterior Killian insizyonu ile boşaltılır. Genellikle bilateral insizyon gerekir ve bu kesiler muhtemel septal perforasyon riski yaratmamak için tam karşı karşıya gelmeyecek şekilde yapılır. Hematom boşaltılır varsa kanayan odaklar durdurulur ve mukoperikondriumu kıkırdağa yeniden yapıştırmak için anterior tampon yerleştirilir. Daha sonra infeksiyon ve apse oluşumunu önlemek için hastaya antibiyotik başlanır. Septal Apse: Septal apse agresif olarak tedavi edilmelidir. Septum kanlanması bozulacağı gibi ayrıca nasion ve her iki dudak köşeleri arasında kalan tehlike üçgeninin venöz drenajı valvsiz venler aracılığıyla intrakranial bölgeye olur. Bu da intrakranial infeksiyon ve kavernöz sinüs trombozu gibi riskler doğurur. Koanal Atrezi: Koanal atrezi posterior koanaların gelişme bozukluğu ile oluşan konjenital bir hastalıktır. Bu tek taraflı ya da çift taraflı obstrüksiyona neden olabilir. Yenidoğanlar zorunlu burundan nefes aldıklarından dolayı bilateral atrezi doğum sonrasında solunum sıkıntısı ile ortaya çıkar. Tanı öyküden ve nazofarenksten nazogastrik sondanın farenkse geçirilememesi ile konulur. Diğer belirtiler iyi beslenememe sonucu gelişme geriliği ve etkilenen taraftan mukoid akıntıdır. Supin pozisyonda yan grafide kontrast maddenin posterior burunda kalması tanıyı kesinleştirir. Ayrıca cerrahi müdahele öncesi BT ile değerlendirme fayda sağlar. Koanal atrezi cerrahi bir hastalıktır ve yenidoğan hastaneden taburcu olmadan tedavi edilir. Membranöz atrezi burun yoluyla delinerek 6 hafta kalacak bir stent yerleştirilir. Eğer kemik lamel varsa, mikrocerrahi tekniklerle burun yoluyla turlanarak açılır ve stent yerleştirilerek epitelizasyonla iyileşmeye bırakılır. Eğer açıklık yetersiz olursa veya stenoz gelişirse 3-4 yaşlarında transpalatal onarım yapılır. Unilateral atrezi, hasta erişkin yaşta SD nedeniyle başvuruncaya kadar farkedilmeyebilir. Muayenede deviasyon genellikle atrezinin olduğu tarafadır ve BT tanı koydurur. Küçük membranöz atreziler dışında transpalatal onarım en başarılı tedavi seçeneğidir. Yabancı Cisimler: Özellikle çocuklarda tek taraflı pis kokulu burun akıntısı yabancı cismi akla getirmelidir. Ayrıca düşük zeka seviyeli ve zihinsel geriliği olan kişilerde de görülür. Nazal manipülasyonlar sonrasında iatrojenik olarak veya rinolit gibi kendiliğinden de oluşabilir. Tedavi yabancı cismin çıkarılması ile olur ve nadiren genel anestezi veya açık teknik gerektirir. Adenoid Vejetasyon: Adenoid vejetasyon tipik olarak çocukluk yaşlarda daha sık görülür. Kronik nazal obstrüksiyonlu çocuğun genel görünümüne Adenoid yüzü adı verilir. Burundan nefes alamama ve kronik ağız solunumuna bağlı olarak servikal omur postürü ve orofasiyal yüz gelişimi bozulur. Havayolunu açık tutabilmek için sürekli dönük vaziyette tutulan kafa servikal omurlarda lordoz ya da kifoza neden olabilmektedir. Nazal pasajların uzun süreli kullanılmaması ve kronik açık ağız postürü, kısa hipotonik üst dudak, geniş nazal ark, belirgin deliklerle yukarı dönmüş 166

burun, dar maksilla ve retrognatik mandibula oluşumuna yol açar. Bu tablonun patofizyolojisinde bu yapıların kullanılamaması ve çevre kas yapılarıyla uygunsuz etkileşim düşünülmektedir. Ayrıca adenoid vejetasyon östaki disfonksiyonuna neden olarak seröz ve rekürren akut pürülan otitis media oluşumuna yol açmaktadır. İleri vakalarda uyku apnesi, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp büyümesine neden olabilmektedir. Tedavi cerrahi olarak adenoid dokusunun çıkarılmasıdır. Cerrahi endikasyonlar çoğunlukla sadece nazal obstrüksiyon olmayıp adenoid vejetasyonun komplikasyonlarıdır. Bazı durumlarda adenoidektomi sonrasında çocuğun ani büyüme atağına kalkması nazal obstrüksiyonun da metabolizma ve diğer sistemler üzerinde ne denli önemli negatif etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Nazal Polipler: Nazal polipler, burun içerisinde, yumuşak soluk üzüm benzeri iyi huylu kitlelerdir. Neoplastik Hastalıklar: Bir hasta, kanama, ağrı, rinore ve tek taraflı nazal obstrüksiyon ile başvurduğunda, çok sık olmasa da, nazal kavitenin ya da sinüslerin tümörü akılda olmalıdır. Mukozal Hastalıklar: Nazal mukoza hastalıkları nazal obstrüksiyonun muhtemel en sık nedenlerinin başında gelmektedir. Hayati tehlike taşımasa da iş kaybı okuldan uzak kalma gibi yüksek morbidite oranına sahiptir. Soğuk algınlığı, bir tür viral rinit, en sık nazal rinit ve obstrüksiyon nedenidir. Etken virüsler arasında rinovirüsler, RSV, parainfluenza ve influenza virüsleri ve adenovirüsler gelir. Viral rinit vakalarında nazal yaymada bol miktarda nötrofiller görülür. Çoğunlukla viral rinite sekonder gelişen akut bakteriyal sinüzit de nazal obstrüksiyon nedeni olabilir. Bununla beraber viral rinite göre daha yüksek ateş ve perküsyon ile sinüsler üzerinde hassasiyet görülür. Çoğunlukla pürülan rinore ve intranazal muayenede sinusten püy akıntısı görülür. Obstrüksiyon yapan diğer burun ve sinüs enfeksiyonları da fungal mukormikozis ve aspergillozistir. Mukormikoz, çoğunlukla iyi tedavi edilmeyen diabetiklerde burun lateral duvarında siyah hipoksik bir görünümle karakterizedir. Tanı biyopsi ile doğrulandığında tedavi geniş cerrahi debridman ve sıkı diabet kontroludur. Aspergillus tipleri genelde kronik sinüzit dokusunda çok görülmez, görülürse de bu tedavi çoğunlukla küratif olur. Nazal obstrüksiyonun diğer yaygın nedenlerinden biri olan allerjik rinit nazal mukoza ödemi ve IgE salınımı ile karakterizedir. Semptomlar arasında solunum mukozasının kaşınması, hapşırma, rinore ve boğazı temizleyen öksürüğe neden olan postnazal akıntı vardır. Semptomlar sürekli ya da mevsimsel olabilir. Hastaların sürekli elleriyle burunlarını yukarı doğru silmesine allerjik selam adı verilir ve buna bağlı olarak nazal tipte bir çizgi oluşur. Ayrıca gözler etrafında şişlik de görülebilir. Allerjik rinit hastalarında intranazal polipler de oluşabilir. Mast hücrelerinden histamin salınımına bağlı olarak sulu nazal akıntı oluşur. İntranazal muayenede, nazal mukozanın ödemli soluk ve hafif eritemli olduğu görülür. Sekresyonların sitolojik incelemesinde eozinofiller hakimdir. Non-allerjik rinit, rinore ve nazal obstrüksiyon gibi allerjik rinit benzeri semptomlara neden olur ancak IgE seviyeleri normaldir ve allerjenlere karşı cilt testleri negatiftir. Bu hastalarda soluk mukoza, nazal polipler ve eosinofili görülür. Tedavide topikal steroidle antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır. Vazomotor rinit hasta ve hekim için düş kırıcı bir tablodur. Allerjik rinit benzeri sulu rinore, mukozal ödem ve eritem gibi semptomlarla tanınır. Aşırı salgı nedeni olarak kolinerjik ve parasempatik uyarı düşünülmektedir. İrritan kokular, hava ve nem değişiklikleri, klimalar ve stres tetik çekici faktörler olarak sayılabilir. Allerjik rinitin aksine yaymada eozinofiller, hapşırma ve kaşıntı görülmez ve deri testi negatiftir. Topikal vazokonstriktörleri 7 günden fazla kullanan hastalarda rinitis medikamendoza görülür. Mukoza vazokonstriktör ajanlara cevapsızlaşır ve mukozada ödem, 167

eritem ve yumuşama gelişir. İlerleyen dönemde atrofik değişiklilerle kurutlanma oluşur. Tedavide vazokonstriktörler kesilir ve azaltılarak steroid verilir. Nazal obstrüksiyonun nadir ve kafa karıştıran nedenlerinden atrofik rinit nazal mukozanın ve alttaki dokuların ilerleyen atrofisi ile görülür. Nadiren katı kötü kokulu kurutlanmayla beraber görülür ve bu tabloya ozena adı verilir. Nazal obstrüksiyon, epistaksis ve anosmi şikayetler arasındadır. Diğer Nedenler: Nazal obstrüksiyonun metabolik-endokrin nedenleri arasında gebelik, menstruasyon, hipotiroidi ve diabettir. Gebelik riniti genellikle 1. trimesterin sonunda başlar. Mukoza soluk ve ödemlidir, konkalar şişer ve septuma değebilir. Bu tablo tedaviye pek yanıt vermez ve fetüse zarar vermesi dolayısıyla kontrendikedir, fakat gebenin burnu doğumdan 48 saat sonra normale döner. Çevresel iritan maddeler direk etkiyle veya IgE salınımı ile mukozal ödem ve eritem oluşturur. Sıkça görülen maddeler arasında sigara, endüstriyel duman ve kimyasal maddeler, hava kirliliği ve saç spreyleridir. Tekrarlayan polikondrit atakları da nazal septal kıkırdak desteğini ortadan kaldırarak eyer burun deformitesine yol açar. Burun sırtında ağrı ve takiben nazal dorsumun çökmesi ve diğer kıkırdak yapıların da etkilenmesi tanıyı doğrular. Tedavide steroidler kullanılır. Birçok granülomatoz hastalık da burnu ve sinüsleri etkileyerek rinit ve obstrüksiyona neden olur. Obstrüksiyon kitle etkisine veya şiddetli inflamatuar cevaba bağlı olarak oluşur. Obstrüksiyona yol açan granülomlar polimorfik retikülozis, midline lethal granülom, rinoskleroma, sarkoidoz, tüberküloz ve Wegener granülomatozudur. Polimorfik retikülozis, midline granülomu ve Wegener granülomatozu obstrüksiyonun yanında burun ve paranazal sinüslerin ülseratif ve destrüktif lezyonları ile kendilerini gösterir. Tanı koymak genellikle zordur ve multipl biyopsiler gerekebilir. Rinoskleromanın etken ajanı Klebsiella rhinoscleromatis tir. Rinoskleroma burun ve sinüslerin yanında larenks, trakea ve bronşları da tutar. Kataral dönemde aylarca süren kötü kokulu pürülan akıntı olur. Atrofik evrede büyük nazal plaklar ve kurutlar oluşur ve obstrüksiyona yol açar. Granülomatoz evrede granülomatoz nodüller birleşerek obstrüksiyonu daha da kötüleştirir. Sarkoidoz da nazal obstrüksiyona yol açan granülomatoz hastalıklardan biridir. Nazal deride papüller ve anterior nazal mukozanın konjesyonu tipik bulgulardır. Göğüs filminde hilar adenopati görülür. Tanı koymak zor olabilir ve diğer olasılıklar ekarte edilerek yapılabilir. Tedavi sistemik steroidlerle semptomatik olarak yapılır. Tüberküloz alt konkanın ve septumun anterior kısımlarını tutar. Obstrüksiyonun yanında pürülan rinore, ağrı ve eritemli submukozal nodüller görülür. Kazeifikasyon nekrozunun görülmesi tanı koydurur. Tedavi multipl antitüberküloz kombinasyonudur. Yüzün ve burnun estetik analizi: Estetik bir yüzde nazal uzunluk yüz uzunluğu ile orantılıdır. Tip ve radiks çıkıntısı da nazal uzunluk ile orantılıdır. Orta yüz = glabella ile subnazale arasındaki mesafedir. Alt yüz = Subnazale ile çene arası uzaklıktır. Alt yüz = orta yüz veya + 3 mm formülü dengeli bir yüzü ifade eder. Nazal uzunluk = burun kökü ile tip arasından ölçülür. İdeal nazal uzunluk = alt yüz x 2/3 teklindedir. Tip yüksekliği = nazofasiyal oluk ile tip arası mesafedir. İdeal tip yüksekliği = nazal uzunluk x 2/3 şeklindedir. Radix yüksekliği = korneal plan ile nazion planı arasındaki mesafedir. İdeal radix yüksekliği = nazal uzunluk x 1/3 şeklindedir. Estetik bir burunda dorsal kontür düz olmalı ve supratipte hafif bir çöküklük olmalıdır. Frontal bakışta nazal dorsum deviye olmamalıdır. Bazal bakışta ise nostriller simetrik ve eşkenar üçgen tarzında olmalıdır. Preoperatif değerlendirme: 168

Hasta psikolojisi: Hastaların çoğunluğu, özellikle belirgin deformite varsa, rinoplasti sonuçlarından memnun kalır veya memnuniyetsizlikleri geçicidir. Memnuniyetsizlik gösterme ihtimali yüksek olan kişiler genellikle preop konsültasyonda dinlemeyen hastalar, psikolojik olarak yeni bir depresyon geçirmiş olanlar, kişilik bozukluğu olanlar, gerçekçi beklentileri olmayan, obsessif-kompulsif bozukluğu olan mükemmeliyetçi hastalar, kararsız olanlar, utangaç veya aile yatkınlığı fazla olanlar, oldukça az deformitesi olanlar, önemli kişiler (VIP), kooperasyon göstermeyen ve çok konuşan hastalardır. Hastalar preop olarak komplikasyon riskler hakkında ne kadar iyi bilgilendirilirse bilgilendirilsin hastalar bunu pek önemsemezler. Aşırı bir şekilde beklenti içine girebilirler. Hastanın burnunun kendine ait özellikleri olduğu, rinoplastinin bir başkasının burnunun hastaya implantasyonu değil, sadece yüzün estetiğine uygun hale getirme işlemi olduğu anlatılmalıdır. Preoperatif Muayene Fasiyal oranlar incelenir. Kötü özellikte olan bölgeler not edilir. Burun derisi değerlendirilir. Kalın deri, burunda yapılan rekonstrüksiyonu az gösterir, ince deride ise en küçük deformiteler çabuk farkedilir. Burun ucu desteği incelenir. Burun içi muayenesi ile septal deformiteler, nazal valv açısı ve konkalar incelenir. Genel muayenede hastadaki hipertansiyon hikayesi, kanama problemi ve kullandığı ilaçlar sorgulanır. Fotoğraflama Standart olarak yapılması hem hukuki hem de medikal yönden zorunlu olan bir işlemdir. Preop ve postop 3.ayda ve 1.yılda standart 6 pozisyonda gerçekleştirilmelidir.(frontal, bazal, her iki profil, her iki oblik). Sefalometrik ölçümlere olanak tanıması açısından tüm fotoğraflar aynı uzaklıktan ve aynı ışık altında alınmalıdır. Fonksiyonel-Estetik Rinoplasti veya Septorinoplasti Anestezi Genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Lokal anestezi ucuz, hızlı ve güvenlidir; ancak genel anestezi hasta için daha rahattır. Estetik gerekçelerle opere olan bir hastanın rahat koşullarda operasyon geçirmesi vazgeçilmez bir şarttır. İnsizyonlar Temel olarak eksternal (açık) veya endonazal (kapalı) olmak üzere iki farklı giriş yolu kullanılarak yapılır. Eksternal yaklaşımda transkolumellar ve bilateral infrakartilajinöz insizyonlar kullanılırken, endonazal yaklaşımdaki insizyonlar burun içindedir. Eksternal yaklaşım genel olarak ileri deformitelerde, sekonder ameliyatlarda ve dudak yarığına eşlik eden nazal deformitelerin düzeltilmesinde uygulanır. Transfiksiyon ve hemitransfiksiyon insizyon: Kaudal septuma, medial kruralara ve nazal spine yaklaşımı kolaylaştıran bir insizyondur. Daha çok endonazal rinoplastilerde tercih edilir. Septumun kaudal ucunun kaudalinde septal mukoza ile lateral nazal mukoza bileşkesinden başlar, aşağı doğru yönlenir, medial kruraların sefalik kenarlarını izleyerek aşağı iner, medial kruraların aşağıda laterale doğru kıvrımlarında biter; gerekirse nazal tabana kadar uzatılabilir. Hemitransfiksiyon insizyonu bu insizyonun tek nostrilde uygulanmasıdır. Hemitransfiksiyon insizyonunun avantajı burun ucu destek sistemini rahatsız etmemesi, dezavantajı ise septumun karşı tarafında görüş alanının kötü olması ve asimetrik iyileşmedir. 169

İnterkartilajinöz insizyon: Burun ucu ve orta burna yaklaşımda kullanılır. İntranazal olarak, nazal valv veya limen nazi bölgesinde üst ve alt lateral kartilajlar arasında yapılır. Medial olarak transfiksiyon insizyon şeklinde lateral olarak da tüm alt lateral kartilajın sefalik kenarı boyunca uzatılır. İntrakartilajinöz insizyon: İnterkartilajinöz insizyondan 3-5 mm daha kaudalde olur. Sadece vestibüler mukozayı veya hem vestibüler mukoza hem de alt lateral kartilajı ilgilendiren bir insizyondur. Nazal valv alanından daha kaudalde olması ve böylece postop skar formasyonu ile bu bölgenin daralmasına meydan vermemesi yönünden avantajlıdır. Marjinal insizyon: Alt lateral kartilajın kaudal kenarı boyunca yapılan bir insizyondur. Burada işaret noktası burun kılları bölgesinin sefalik kenarıdır. Açık ya da eksternal rinoplastide kullanılır. Endonazal rinoplastide de alt lateral kartilajlarda modifikasyon yapmak isteniyorsa tercih edilebilir. Transkolumellar insizyon: Eksternal veya açık rinoplastide kullanılır. Kolumellanın 2/3 alt bölümünde, V veya ters W şeklinde yapılır. Lateral olarak marjinal insizyonlarla devam eder. Böylece tüm nazal iskeletin açığa konması kolay olur. Septoplasti Travmatik nazal tıkanıklıklarda dış görünümlü deformitelere çoğunlukla septal deformiteler de eşlik eder. Bu nedenle septal düzeltme ile nazal tıkanıklığın ortadan kaldırılmasında septoplasti uygulanır. Bu durumda rinoplastinin vazgeçilmez komponentidir. En önemli nokta, tüm düzeltmeler sonrası kaudal ve dorsalde bir desteğin bırakılmasının kesinlikle gerekliliğidir. Kemik yapı Hamp alınması Çoğunlukla hem kartilaj hem de kemik dorsumdadır. Osteotom ve raspalarla hamp ortadan kaldırılarak dorsum düz ancak tepesi uçurulmuş bir üçgen haline getirilir. Lateral ve medial osteotomiler Medial osteotomide nazal kemiklerin başlangıcında osteotomlar nazal kemiklerin ortasına yerleştirilir ve radikse doğru çıktıkça laterale doğru kırılır. Lateral osteotomi için apertura piriformise alt konkanın ön ve lateralinde mukozal insizyon yapıldıktan sonra ulaşılır. Nazal maksiller çıkıntı boyunca kemik lateralde kırılarak ilerlenir. Medial osteotominin üst ucuyla birleştirilir. Böylece nazal kemik rekonstrüksiyon için tamamen serbest hale getirilmiş olur ve her iki taraf medialde birleştirilerek nazal çatı daraltılmış ve birleştirilmiş olur. Kartilaj yapı Hampın giderilmesi Kartilaja ait hamp bistüri ile traşlanarak ortadan kaldırılır. Üst lateral kartilajlara müdahale Üst lateral kartilajlar septuma tekrar dikilerek sabitleştirilir. Nazal valvi açıcı müdahaleler de bu bölümde yapılır. Burun ucu Projeksiyonun arttırılması ve tipin daraltılması Iyi bir görüşün sağlanması iyi bir simetrinin oluşturulması için kuraldır. Bu eksternal rinoplastinin avantajıdır. Alt lateral kartilajların lateral kruralarının sefalik kenarları traşlanarak, alt lateral kartilajların domelarına dikleştirici ve her iki domu birbirine yaklaştırıcı sütürler atılarak burun ucu belirginleştirilir. 170

Ana kural: Kesip çıkartmak veya destrüktif davranmaktansa koruma, kollama ve sütürlerle şekillendirme uzun dönem sonuçlarını iyileştirir. Eksternal teknik: Transkolumellar insizyon ve devamında marjinal insizyonlar yapılır. Alt lateral kartilajlardan üst lateral kartilajların sefalik kenarlarına kadar yumuşak doku ve deri sıyrılır. Septumun dorsal kenarı açığa konur. Septoplasti gerekiyorsa gerçekleştirilir. Kartilaj yapı modifikasyonu direkt görüş altında ve simetrik olarak yapılır. Hamp alınır ve medial osteotomiler gerçekleştirilir. Nazal çatı açık hale getirilir. Lateral osteotomiler ile kemik iskelet serbestleştirilir. Nazal çatı yaklaştırılarak daraltılır. Kapamada önce üst lateral kartilajlar septuma dikilir. Medial kruralar birbirlerine dikilir. İnsizyon çok düzgün şekilde kapatılır. Avantajları: Çok iyi görüş alanı sağlaması Tüm anormalliklere hakim olma imkanı vermesi Simetrinin iyi sağlanması Her iki kullanma avantajı sunması Öğrenme ve öğretme kolaylığı Dezavantajları: İnsizyon izi (V) şeklinde insizyon ile kolumellada çoğu hastada rahatsız edici bir durum gelişmemektedir. Uzun sürmesi Daha fazla postop ödem olması Komplikasyonlar: Aşırı kanama, medikasyon toksisitesi, kanama (%2), hematom, enfeksiyon, periostitis, ödem ve ekimoz, cilt problemleri, lakrimal kese yaralanması, nazal tıkanıklık, hiposmianosmi, polybeak deformitesi ve semer burun deformitesi gibi erken ve geç komplikasyonlar gelişebilir. 171