BURUN TIKANIKLIĞI SALİH BAKIR KBB NOTLARI

Transkript

1 BURUN TIKANIKLIĞI 244

2 BURUN TIKANIKLIĞI YAPAN NEDENLER Çeşitli sınıflamalar olmakla birlikte aşağıdaki gibi bir sınıflandırma yapılabilir: TABLO: BURUN TIKANIKLIĞI YAPAN NEDENLER VE AYIRICI TANILARI 1. Fizyolojik nedenler Pozisyonel burun tıkanıklığı Nazal siklus Puberte, menstruasyon, gebelik Psikosomatik (emosyonel,anksiete) 2. Konjenital patolojiler Koanal atrezi Nazal dermoid Nazal gliom Ensefalosel Nazal aplazi Yarık damak 3. Anatomik malformasyonlar Septum deviasyonu, kret, spur Alt konka hipertrofisi Orta konka varyasyonları Nazal valv darlığı Eksternal burun deformitesi Alar kollaps 4. İnflamatuar patolojiler Rinitler (Allerjik, vazomotor,..) Enfeksiyöz rinosinüzitler Granülomatöz hastalıklar Sifiliz 5. Nonneoplastik büyümeler Adenoid hipertrofisi Antrokoanal polip Nazal polip 6. Neoplastik büyümeler Benign tümörler Malign tümörler 7. Travmatik nedenler Septal hematom Septal apse Septal Perforasyon Nazal fraktür 8. Endokrin-metabolik nedenler Hipotiroidi Puberte, menstruasyon, gebelik 9. Farmakolojik ajanlar Rinitis medikamentoza OKS, bazı antihipertansif antitiroidler Alkol, sigara, kokain kullanımı ilaçlar, 10. Yabancı cisimler Rinolit Yabancı cisim FİZYOLOJİK NEDENLER Pozisyonel burun tıkanıklığı: Bir tarafının üstüne yatan kişilerde nazal kavitenin o tarafında obstrüksiyon gelişir. Bu özellikler inflamatuar ya da strüktürel patolojisi olanlarda daha belirgindir. Başın 30 derece yükseltilerek yatılması hava yolu obstrüksiyonunu azaltır. 245

3 Nazal siklus: Normalde burundan geçen toplam hava miktarı aynı olduğu halde her iki burundaki havayolunun genişliği ve buna uygun olarak geçen hava miktarı değişkenlik gösterir. Burnun bir tarafındaki açıklık %80, diğeri %20 iken, biraz sonra bu oranlar %70 ve %30 halini alır. Burunda nazal konkaların bu ritmik/alterne konjesyon ve dekonjesyon düzenine nazal siklus denir. Bu siklus 2-6 saatte tamamlanır. İnsanların %80 inde bu siklus aktif olarak çalışır ve fizyolojik bir durumdur. Ancak total nazal rezistans sabit kaldığı için bu siklus farkedilmez. Psikosomatik nedenler: obstrüksiyona yol açabilir. Anksiyete, stres, sinirlilik gibi emosyonel faktörler nazal Puberte, menstruasyon, gebelik: Nazal obstrüksiyona sıklıkla rastlanır. KONJENİTAL NEDENLER Koanal Atrezi (KA): Posterior koanaların konjenital olarak nazofarinkse açılmaması durumudur. En çok görülen konjenital nazal anomalidir. Nazobukkal membranın persistansı (kaybolmamasına bağlı) ile ortaya çıkar canlı doğumda bir görülür. Kızlarda 2 kat sık görülür (E/K=2/1). Kemik veya membranöz; komplet veya inkomplet (koanal stenoz denir); tek taraflı ya da çift taraflı (2/1) olabilir. Atrezi plağı, %10 sadece mukoza içerirken (membranöz), %90 membran yanında bir kemik komponent de içerir. Çift taraflı olanlarda burundan aşırı akıntı vardır ve beslenememeden dolayı gelişme Bilateral KA acil bir durumdur çünkü yenidoğanlar (YD), larinksin yüksek yerleşimi nedeniyle hayatın ilk 4-6 haftasında ağız solunumu yapamazlar. Dolayısıyla YD lar zorunlu olarak burundan nefes aldıklarından bilateral KA doğum sonunda solunum sıkıntısı ile kendini belli eder. Bunlarda ağlama epizodları ile düzelen apne-siyanoz olabilir. Oral airway yada McGovern emziği cerrahiye kadar solunum sıkıntısını rahatlatır. geriliği görülür. Tek taraflı olanlar ise asemptomatik olabilir. Sadece emerken atretik olmayan tarafa yatırılınca bebekte solunum sıkıntısı olur. Tanıda bazı poliklinik testleri (ayna ile buğulanma, ipin hareket etmemesi, nazofarenksden 6 no.lu küçük bir nazogastrik sondanın bile farenkse geçirilememesi) yapılır. Endoskopik muayenede direk atreziyi görerek tanı konur. Eskiden supin pozisyonda yan grafide kontrast maddenin posterior burunda kalması uygulanan yöntem iken günümüzde BT (aksiyel) diagnostik olup hem atreziyi gösterir, hemde kemikmembranöz ayrımını yapar, cerrahi öncesi değerlendirme sağlar. KA çok sayıda başka konjenital anomali ile beraber görülür. CHARGE grubu denilen (Coloboma, Heart defect, Atresia of choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear deformities)(koloboma, kalp defektleri, büyüme geriliği, genital hipoplazi ve kulak anomalileri) anomaliler görülebilir. 246

4 Tedavi cerrahidir. Bilateral KA, YD taburcu olmadan önce tedavi edilmelidir. Bilateral KA de inferiomedialde ve septumun posteriorunda yeterli kemik rezeksiyonu önemlidir. Unilateral KA 4-5 yaşına kadar bekletilebilir. Zaten çoğu unilateral KA farkedilmeyebilir. erişkin döneme kadar KA tedavisinde, endoskopik (transnazal) ve konvansiyonel (transpalatal) yöntemle atretik bölgenin açılması şeklinde 2 seçenek vardır: Transnazal endoskopik yaklaşım: Eskiden transnazal perforasyon ve tekrarlayan dilatasyonlar yapılıyordu. Bir trokarla körleme Koanal atrezi (sol taraf). Septum, atrezik bölge ve alt konka görünmektedir girilerek atrezi açılıyordu. İşlem daha sonra birkaç kez tekrarlanıyordu. Bu yöntem günümüzde kullanılmıyor, sadece acil durumda gerekebilir. Günümüzde görüntüleme ve endoskopik incelemelerin gelişmesiyle en sık tercih edilen yöntem transnazal endoskopik yöntemdir. Membranöz atrezilerde endonazal yol ile pasaj açılır ve bir stent yerleştirilir, ancak stent kullanımı tartışmalıdır. Hiç koymayanda varken, 2 haftadan 2 aya kadar tutanda vardır. Sıklıkla numara tüpler konur. Eğer kemik lamel var ise, mikrocerrahi tekniklerle bölge turlanır ve stent yerleştirilerek epitelizasyon ile iyileşmeye bırakılır. İlk atrezinin perfore edilmesi gereken yer, burun tabanı ve septumun birleştiği yer Transnazal endoskopik yaklaşımla koanal atrezisi açılmış hasta (sol) olmalıdır, burası atrezinin en ince olduğu ve ayrıca çevre dokuya en az zarar verilecek yerdir. Transpalatal yolda olan birtakım komplikasyonlar (damak deformiteleri, VFY) bunda görülmez ancak restenoz daha sıktır (%20). Granülasyon dokusu gelişebilir. Transpalatal yaklaşım: Eğer açıklık yetersiz olursa ve restenoz gelişirse transpalatal yol ile onarım yapılır. Damaktan yapılan U şekilli bir fleple ulaşılır, palatin kemik ve atretik kemik alınır. Olası damak deformiteleri ve VFY riski nedeniyle 5-6 yaşından önce transpalatal yapılmamalı diyenler vardır. İlk seçenek olarak transpalatal yaklaşımı tercih eden de vardır (restenoz ve granülasyon daha az olduğu için). Nazal konjenital deformiteler: Bu grupta en sık rastlanan patolojiler; dermoid, gliom ve ensefaloseldir. Burun kitleleri bölümünde anlatıldı. 247

5 STRÜKTÜREL NEDENLER (ANATOMİK MALFORMASYONLAR) Septum deviasyonu: Burun tıkanıklığının en sık sebeplerinden biridir. Bu durum, sıklıkla travma sonrası meydana gelirken, konjenital de olabilir. Septum deviasyonu, nazal septumun orta hattan sağa veya sola doğru yer değiştirmesi veya kırılıp bir tarafa katlanmasıdır. Deviasyon, kret tarzında kesin angulasyon, C veya S şeklinde deviasyon veya septumun bir tarafa disloke olması şeklinde olabilir. Septum deviasyonu, burun tıkanıklığına neden olur. Tıkanıklık, septumun deviye olduğu tarafta olabileceği gibi, paradoks olarak Septum deviasyonu ve konka hipertrofisi olgusunun koronal BT görüntüsü karşı tarafta da olabilir. Bu paradoksik nazal obstrüksiyon, karşı tarafta meydana gelen kompensatuar konka hipertrofisine bağlıdır. Deviasyonun etraftaki sinirlere basısı sonucu başağrısı gelişebilir. Septum deviasyonunun tedavisi, lokal veya genel anestezi altında SMR (submukoz rezeksiyon, 1 cm lik kaudal ve dorsal strut kalacak şekilde kuadrangüler kıkırdak ile perpendiküler plağın ve bazen de vomerin bir kısmını içine alarak yapılan ve çoğunlukla gereğinden fazla miktarda kartilaj ve kemiğin rezeke edildiği bir prosedür) yada septoplasti (doku koruyucu bir prosedürdür, sadece deviye olan kısım düzeltilir ya da çıkartılır ve geride mümkün olduğunca fazla miktarda kemik ve kartilaj bırakılır) ameliyatıdır. Killian insizyonu veya hemitransfiksiyon insizyonları ile başlanır; nadiren, açık rinoplasti yaklaşımı kullanılır. Subperikondrial planda mukoza kıkırdaktan eleve edilir. Kıkırdak veya kemik septumdaki tıkanıklığa yolaçan patoloji ortaya konur. Septum çevre dokulardan serbestleştirilir; fazla ve eğri kısımları eksize edilir ve septum orta hatta getirilir. Genellikle bilateral tampon konur ve saat sonra alınır. Her deviasyonun tedavi edilmesine gerek yoktur. Hastada şikayete yol açan ve burun fonksiyonlarını edilmelidir. Orta konka paradoks orta karşılaşılabilir: bozan septum varyasyonları: konkayla veya deviasyonları Hipertrofik, büllöz orta tedavi lateralize, konkayla Büllöz alt konka nadir görülür Konka bülloza: Ostiomeatal kompleksin (OMK) en sık görülen anatomik varyasyonudur. Konka içinde hava bulunması ile karakterizedir. %30 oranında görülür. Hemen her zaman orta konkada gözlenir; diğer konkaların pnömotizasyonu oldukça nadir görülür. Konka bülloza unilateral yada bilateral olabilir. Konka bülloza varlığı her zaman cerrahi gerektirmez. Çok büyük olduğu durumlarda, orta meatusta tıkanıklığa veya temas basağrısına yol açtığında cerrahi gerektirir. Konka bülloza büyük boyutlarda olsa bile 248

6 asemptomatik seyredebileceği gibi, komplike olarak nadir görülen konka bülloza piyoseli oluşumuna da yol açabilir. Asemptomatik gerektirmezken, olanlar OMK te tedavi tıkanıklığa ve paranazal sinüslerde hastalığa yol açan konka bülloza olguları ve konka bülloza piyoseli cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavi yapılmalıdır. büyüklüğe öncesi Nazal ulaşmış ayırıcı tanı piyosel, nazal pasajı bir tıkayacak kavitenin benign lezyonları ve neoplazileri ile karışabilir. Ayırıcı tanı için biyopsi Konka bülloza, bilateral konka bülloza ve konka bülloza piyoseli yapılması, vasküler lezyonlar ve intrakranial yapılarla ilişkili lezyonlarda çok riskli olacağı için, muayeneye ek klinik ve olarak endoskopik görüntüleme yöntemleriyle tanı desteklenmelidir. Bu amaçla yapılacak BT ve bazen MR intranazal kitlelerin ayırıcı tanısında oldukça faydalıdır. Hipertrofik orta konka: Rinoskopide konka bülloza gibi görünen ancak BT de içinde ayrılan pnömatizasyon bir olmamasıyla patolojidir. OMK te obstrüksiyonla sinüzite yol açabilir veya mukoza yapabilir. teması sonucu basağrısı Hipertrofik orta konka. Pnömatizasyon olmamasıyla konka büllozadan ayrılır. Lateralize Orta Konka: Normal yerine göre daha lateralde yerlesmis, bu nedenle de OMK da obstrüksiyon yapabilen bir patolojidir. Paradoks Orta Konka: Orta konkanın konveksitesinin medial yerine laterale doğru olması halidir. Her zaman semptom vermemekle beraber orta mea obstrüksiyonu yaparak, drenaj bozukluğu veya temas basağrısına neden olabilir. 249

7 Konka hipertrofisi: Konka hipertrofisi, hemen her zaman alt konkada rastlanan bir patolojidir. Konkalar mukoza ve kemikten oluşur. Bu iki yapının biri veya her ikisindeki patolojilere bağlı olarak gelişen hipertrofisi burun tıkanıklığına sebep olur. ALT KONKA CERRAHİSİ Konka hipertrofisi Mukozal hastalık söz konusu ise dekonjestanlar steroidler ve kullanılır. Dekonjestanlar topikal yada sistemik kullanılabilir ancak bunlar yan etkilerinden dolayı (rebound konjesyon, kardiovasküler yan etkiler) çok uzun süre topikal yada sistemik kullanılamazlar. Steroidlerde kullanılabilir, daha uzun süre kullanılabilir ama onlarda da yan etkiler görülür. Medikal tedaviye bağlı yan etkiler nedeniyle alt konkada cerrahi tedavi daha sık tercih edilmektedir. Zaten mukozal değil yapısal (kemik kökenli) bozukluk varsa medikal tedavi faydasızdır, konkanın cerrahi olarak küçültülmesi gerekir. 2 kısımda incelenebilir: 1- Mukozaya yönelik: Elektrokoter (bipolar, monopolar), radyofrekans, lazer (CO2, Nd-YAG, KTP), kriyoterapi kullanılmaktadır, hepsinin avantaj-dezavantajları vardır ancak hiçbiri kesin etkili değildir, hepsinde hipertrofinin tekrarlaması en önemli sorundur Vidian nörektomi: Vazomotor rinit tedavisinde kullanılır. Aslında direk konkaya yönelik bir müdahale değildir. Alt konkanın erektilitesini sağlayan vidian sinir (içerisinde sempatik-derin petrozal sinir- ve parasempatik-n.petrozus superficialis majör-lifler vardır) pterigopalatin fossada bulunarak kesilir veya koterize edilir. Zor ve morbid bir yöntem olmasına rağmen önemini kısmen korumaktadır 2- Kemiğe yönelik: Submüköz rezeksiyon: Kemigin eksizyonuyla konka kitlesi küçültülür, mukozal fonksiyonlar korunur, mikrodebrider-shaver kullanılabilir Alt konka lateralizasyonu: Bir elevatörle yapılır, konka kemiği dışa doğru kırılır (out fracture) Türbinoplasti: Konka kemiginin tümü ve lateral yüzünde ki mukoza tümüyle çıkarılır, geriye kalan medial kısımda ki mukoza ile küçük yeni bir konka oluşturulur Total konka rezeksiyonu: Uygulaması kolay fakat kanama, kabuklanma, sinesi olusumu ve atrofik rinit gibi komplikasyonları sıktır, empty nose sendromu gelişebilir, çünkü alt konka olmayınca nazal rezistans bozulur, hava ile temas süresi azalmış olur, hasta nefes alamadığını, burnunu tıkalı zanneder 250

8 Alar kollaps: Konjenital olarak, ilerleyen yaşla birlikte veya daha sıklıkla rinoplastide aşırı kıkırdak rezeksiyonu sonucu burun kanatları inspiriyumda içeri çökebilir. Hastalar, yanakları laterale çekildiğinde rahatlarlar (Cottle testi). Tedavisi, kollabe olan bölgenin kıkırdak ile desteklenmesidir. Sağlıklı bir burunda inspirasyonla alar kanatlar kollabe olmaz, oluyorsa patoloji aranmalıdır. Nazal valv bölgesinde darlık: Nazal valv, solunum yollarının en dar ve rezistansı en yüksek bölgesidir. Üst lateral kıkırdak Cottle testi ile nazal septum arasındaki açıdır; bu açı 10 dir. Bu bölgedeki minimal deviasyon-darlık ciddi burun tıkanıklığına yolaçar. Cottle testi, tanıda yardımcıdır, yanağın laterale doğru çekilmesi ile nazal valvin açılmasıdır. Burun tıkanıklığı olan hastada, Cottle testi ile burun tıkanıklığı düzeliyorsa, obstrüksiyon nazal valv bölgesindedir. Tedavisi, ameliyatla bu bölgenin normal anatomisine kavuşturulmasıdır. Eksternal burun deformitesi: Burun tıkanıklığına katkıda bulunan eksternal burun deformiteleri rinoplasti teknikleri ile düzeltilmelidir. ENFEKSİYÖZ/İNFLAMATUVAR NEDENLER Rinit: Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşurma ve kaşıntı şikayetlerinden 2 veya daha fazlası ile karakterize nazal mukoza inflamasyonudur. Rinitler burun tıkanıklığının en sık sebepleridir. Farklı sınıflandırmalar olmakla birlikte kabaca aşağıdaki tablodaki gibi sınıflandırılabilir. TABLO: RİNİT SINIFLAMASI Non-alerjik nonenfeksiyöz rinit Alerjik rinit Mevsimsel Perennial Eozinofilik (NARES) Non-eozinofilik Vazomotor rinit Diğerleri (İlaca bağlı, mesleki, hormonal rinit) Diğer rinitler Enfeksiyöz rinit (rinosinüzitler) Viral Fungal Bakteriyel Atrofik rinit Granülomatöz rinit Gustatuar rinit Rinit nedenlerinden enfeksiyöz olanlar (enfeksiyöz rinitler) oldukça sık rastlanır. En sık virüsler (rinovirüs, influenza V) neden olur (ÜSYE, soğuk algınlığı, nezle, grip). Klinik ve FM bulguları ile yine oldukça sık rastlanan alerjik rinitten ayırtedilir. Akıntı başlangıçta seröz olsada sonra mukopürülan karakter kazanır. Konkalar ödemli ve kırmızı görülür. Sinüslerin enfeksiyonu da eşlik ederse rinosinüzit denir. Rinosinüzitler ilerde daha ayrıntılı bahsedilecektir. 251

9 A. Alerjik Rinit (AR): Nazal mukoz membranların tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonuna (erken hipersensitivite reaksiyonu da denir) bağlı olarak gelişen hastalığıdır. Bu tip 1 reaksiyonda bazofil ve mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan IgE rol oynar. Allerjen tarafından duyarlı hale gelen bireylerde IgE ler tekrar allerjenle karsılasınca bu hücrelerde degranülasyona yol açarlar. Histamin başta olmak üzere salınan birçok mediatör, vazodilatasyon, artmıs vasküler permeasyon ve artmıs reaksiyonları oluştururlar. sekresyona yol açarak alerjik Alerjik rinitin etiyopatogenezinde genetik ve çevresel faktörler rol oynamaktadır. Alerjik rinit başlıca iki tipte görülür. Bunlar ya yıl boyu süren tipte, yada sadece bahar mevsimlerinde görülen tiplerdir. Mevsimsel AR (Saman nezlesi): En sık nedeni polen Alerjik Rinit allerjisidir. Polen alerjeni kaynağı ise ağaçlar, çimen ve otlardır. Sıklıkla çocukluk (okul çağında sıktır, daha erken pek görülmez) ya da ergenlik döneminde gelişir. Burun belirtileri yanında göz bulgularıda (kaşıntı, sulanma) vardır. Perennial AR (Yıl boyu süren): Belirtiler yıl boyu sürer, erişkinlerde daha sık görülmektedir. En önemli nedeni akar alerjisidir (ev tozları). Hayvan tüyleri de etkendir. Göz bulguları azdır. Tanı: Bu hastalar, sürekli geçmeyen nezle halinden veya sık tekrarlayan nezle halinden yakınabilir. Hastada yoğun sekresyon mevcuttur, akıntı seröz karakterdedir. Fizik muayenede; konkalar soluk, ödemli ve hipertrofik görünümdedir. Burun ucunun sık silinmesine bağlı horizontal bir oluk oluşur (alerjik selam), gözaltında şişkinlik, renk değişikliği (alerjik shine/parlama) ve katlantılar (denniemorgan çizgileri) vardır. Alerjik selam Nazal smear (yayma), serum lge düzeyi, Prick deri testi, laboratuvar testleri (RAST, SET) yapılır. Nazal smear (yayma) da burun akıntısı alınarak boyanır. Eğer burada hücrelerin % 25'ten fazlası eozinofil ise bu alerjiyi düşündürür ancak kesin bulgusu değildir. Yüksek total serum IgE düzeyleri atopik hastalıkların tanısını destekler. Ayrıca spesifik Ig E de tanıyı daha doğrular. Radioallergosorbent testi (RAST) ile de hastanın serumda allerjen spesifik IgE aranabilir. 252

10 AR, ayırıcı tanıda ikinci en sık görülen alerji nedeni olan vazomotor rinitten ayırtedilmelidir. İkisinde de tablo benzerdir. Vazomotor rinitte artmış parasempatik uyaranın neden olduğu konjesyon ve sekresyon vardır. Alerjik rinitte tedavi: 3 kısımdır. 1. Allerjenden kaçınma 2. Medikal tedavi: Antihistaminikler ve topikal kortikosteroidler allerjik rinit tedavisinde en etkili ve temel ajanlardır. Topikal steroid nazal mukozaya eozinofil ve nötrofil kemotaksisini azaltarak etki eder, böylece ödem ve inflamasyon azalır, yan etkileri azdır. Uzun süreli sistemik kullanıma bağlı ciddi yan etkiler nedeniyle topikal kullanım tercih edilir. Akut allerjik alevlenmelerde sistemik kortikosteroidler kısa süreli kullanılabilir. Topikal steroid dekonjesyon sağlarken akıntı, hapşuruk, kaşıntıya etkileri minimaldir. Bu nedenle antihistaminik kullanılır. Antihistaminiklerin ise dekonjesyon etkisi minimaldir. Dekonjestanlar (psödoefedrin, fenilpropanolamin) topikal kortikosteroidlerin daha etkili olabilmeleri için tedavinin başında önerilebilir. Topikal yada sistemik formları kısa süreli olmak üzere kullanılır. Mast hücre stabilizatörleri (Kromolin sodyum, daha yeni ve potent olan nedokromil sodyum), mast hücresi degranülasyonunu engelleyerek allerjik rinit semptomlarının kontrolünü sağlar. Lökotrien antagonistleri (montelukast), alerjik reaksiyonun önemli bir mediatörü olan lökotrieni baskılarlar ancak steroidler kadar etkili değildir. Mevsimsel AR de tedaviye alerji mevsimi başlamadan günler önce başlanır ve mevsim boyunca sürdürülür. 3) İmmünoterapi: Eğer alerjene maruz kalma engellenemiyorsa, inhalan allerjense, ilaç tedavisi etkisizse veya çok yan etkiye neden oluyorsa, uygun hastalarda immünoterapi uygulanabilir. Tedavi süresi 3-5 yıldır. Bunda, allerjen, subkütan olarak çok düşük dozda hastaya verilir ve doz yavaş yavaş artırılır. İmmünoterapi sonrası kalıcı iyileşme olmayabilir; az sayıda hasta immümoterapiden fayda görür. Çevre kontrolü ve topikal steroid tedavisinin önemini vurgulamakta fayda vardır. B. Non-alerjik non-enfeksiyöz rinitler: En sık görüleni vazomotor rinit (%60) ve sonra NARES tir (%30). AR den farklı olarak ileri yaşta sık görülürler. a. Vazomotor rinit (VR): Alerjik bir etken söz konusu olmaksızın burun mukozası her türlü uyarıya (sıcaklık değişimleri, hava, nem değişimleri, kimyasallara ve kokulara maruz kalma, klima, stres..) karşı ileri derecede duyarlıdır. Anormal otonomik regülasyon suçlanmıştır. Burun otonomik innervasyonunda normalde baskın olan sempatikler yerine dengenin parasempatikler lehine degismesi sonucu gelişen vazodilatasyon ve ödemin yol açtığı yoğun ve sulu burun akıntısı ve tıkanıklıgıyla karakterize bir patolojidir. Burun ucu kızarıktır. Kaşıntı, hapşuruk, göz bulguları azdır. Konkalar AR teki konka görünümüne benzerler. Alerji hikayesi yoktur, alerji 253

11 testleri negatiftir. Yapılan yaymada eozinofiller yoktur, serum IgE normal, cilt testleri (-) dir. Non alerjik non enfeksiyöz non eozinofilik rinit veya idiopatik rinittte denir. 50 yaşından sonra çıkan rinitte tanı muhtemelen VR dir. Tedavide irritanlardan kaçınma ve topikal steroid temeldir. Semptomatik olgularda antihistaminik, dekonjestan kullanılabilir. Steroid nazal mukozaya eozinofil ve nötrofil kemotaksisini azaltarak etki eder, böylece ödem ve inflamasyon azalır. Uzun süreli sistemik kullanıma bağlı ciddi yan etkiler nedeniyle topikal kullanım tercih edilir. Medikal tedaviden fayda görmeyen şiddetli rinoresi olan olgularda vidian nörektomi yapılabilir. Kısa dönem sonuçlar çok iyidir ancak uzun dönemde etki azalmaktadır. b. NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome): AR e benzer klinik vardır. Hastalar genellikle orta yaşlı kimselerdir ve hapşırma, kaşıntı, burun akıntısı gibi yıl boyu belirtiler gösterirler. Yapılan deri testleri ve IgE seviyeleri ile hiçbir alerjik hastalık bulgusu göstermeyen hastalarda yapılan yaymada bol eozinofili varlığı (total granülositlerin %25 inin eozinofil olması) ile tanı konur. Muayenede polipoid oluşumlar görülebilir. Tedavide topikal steroidden çok fayda görürler, poliplerde küçülme olur, yakınmalar azalır. İlaca bağlı rinit: Bazı antihipertansifler, OKS ve tiroid ilaçları da rinit yapmakla beraber en iyi bilinen topikal dekonjestanlardır. Topikal dekonjestanların uzun süreli kullanımı sonrası olusan ödemli, vazodilate, konjesyone hipertrofik konka ile karakterizedir (rinitis medikomentoza). İlaca bağlı güçlü vazokonstruksiyon nedeniyle yarı iskemik bir durum oluşur. Bu yarı iskemi ödeme ve (rebound) konjesyona yol açar. İlaç bırakılırsa 1-2 haftada mukoza düzelir. Bebeklerde bu tablo daha hızlı gelişir, o nedenle kısa süre kullanılmalıdır. 2 yaşından önce kullanılmaz. Kokain kullanımıda güçlü vazokonstruktör etkisi ile rinitis medikomentozaya yol açar. Mesleki rinit: Kimyasal irritanlar neden olabilir. Tedavi korunmadır. Hormonal rinit: Gebelik, menapoz ve hipotiroidi bu tip rinite yol açar. Hormonal patolojinin düzeltilmesi gerekir. Gebelikte öncelikle SF ile irrigasyon önerilir. Gerekirse steroid kullanabilir. C. Enfeksiyöz rinitler: Rinosinüzitler kısmında ayrıntılı olarak anlatıldı. Ayrıca sarkoidoz, tüberküloz, Wegener granulomatozu, sifiliz gibi granülomatöz rinit Enfeksiyöz rinit yapan enfeksiyöz hastalıklarda burun tıkanıklığına neden olabilecekleri için ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 254

12 D. Diğer rinitler: a. Atrofik rinit (AR): Nazal mukozada ve konkalarda atrofi olmasıdır. Nazal kavite çok geniş görünür çünkü konkalar görülmeyecek kadar atrofiye olmuş olabilir. Yoğun kıvamlı salgı, yaygın krutlanma ve kötü koku ile karakterize bu hastalık primer ve sekonder olarak gelişir: Primer AR bakteriyel nedenle olur, en sık etken Klebsiella Ozanea dır. Bu nedenle bu hastalığa ozena da denir. Geri kalmış ülkelerde, iyi beslenemeyen, hijyeni yetersiz kişilerde sıktır. Puberte sonrası kızlarda daha sık görülmektedir. Sekonder AR ise bakteriyel nedenli değildir, geçirilmiş nazal cerrahi, travma, radyasyon, kronik sinüzit sonrası gelişebilir. Hastalarda anosmi geliştiğinden dolayı kendileri kötü kokunun farkına varmazlar. Tedavide sık sık izotonik solüsyonlarla temizleme önemlidir. Cerrahi metodlar denenmiştir (burnun kurumaması için parotis duktusunun buraya transplantasyonu, burun deliklerinin cilt flepleriyle kapatılması gibi). b. Gustatuar rinit: Sıcak ve acı yiyecekler yenince burun akıntısı oluşması ile kendini belli eder, katkı veya boya maddeleride neden olabilir. NON-NEOPLASTİK BÜYÜMELER Adenoid hipertrofisi: Çocuklarda burun tıkanıklığının sebebidir. Direkt lateral grafide normal boyutta adenoid, adenoid hipertrofisi ve fizik muayenede orofarinkse sarkmış adenoid Ağzı açık en sık uyuma, horlama ve burun tıkanıklığından yakınırlar. Adenoid aynı zamanda, orta kulak enfeksiyon enfeksiyonu kaynağıdır. için Tedavisi adenoidektomi ameliyatıdır. Antrakoanal polip: Unilateral polipoid kitle şeklindedir. Burun kitleleri kısmında ayrıntılı bahsedilecektir. Nazal polip: Hemen her zaman bilateral olan burunda soluk renkli, üzüm salkımı gibi kitlelerle seyreden nonneoplastik kitlelerdir. En sık etmoid sinüsten kaynaklanır. Tek taraflı olduğunda diğer ayırıcı tanılar düşünülmelidir. Burun kitleleri kısmında daha ayrıntılı bahsedilecektir. NEOPLASTİK BÜYÜMELER Tümörler: Hem benign hem de malign tümörler nadir görülür. En sık rastlanan benign tümör inverted papillomdur. Benign olmasına rağmen lokal agresiftir, malign dönüşüm potansiyeli vardır. Malign tümörler erişkinlerde daha sıktır, en sık maksiller sinüste epidermoid karsinom görülür; nazal kavite ve diğer sinüslerden gelişim daha nadirdir. Tümörlerde en sık rastlanan şikayetler burun tıkanıklığı ve kanamadır. Burun kitleleri kısmında daha ayrıntılı bahsedilecektir. 255

13 TRAVMATİK NEDENLER Septal hematom: Septum mukoperikondriumu altında (mukoza ile kartilaj arasında) kan birikmesidir. Burun travması sonrası submukozal vasküler yapıların yırtılmasına yada septum cerrahileri sonrası yetersiz kanama kontrolüne bağlı olarak gelişir ve burun tıkanıklığına yolaçar. Hematom kanlanması difüzyonla olan kıkırdağın beslenmesini bozacağı için septum kıkırdağın nekrozuna sebep olur. 3 günden uzun süren hematomlarda kıkırdak nekroza gider. Bu nekroz neticesinde septal perforasyon ve semer burun deformiteleri gelişir. Ayrıca hematom enfekte olarak septal apse gelişebilir. Hematom unilateral, bilateral olabilir. Tedavi, erken teşhis, drenaj ve tamponla baskı uygulamadır. Hematom boşaltıldıktan sonra iatrojenik bir septum deviasyonuna yol açmamak için her iki taraf tampone edilir. 1-2 gün sonra tamponlar çıkarılır, hematom varsa tekrar konur. Tamponlu olduğu sürece antibiyotik gerekir. Septal apse: Septal hematom farkedilip drene edilmezse ve enfekte olursa abseye dönüşür. Abse, burnun yaygın venöz ağı nedeniyle menenjit ve kavernöz Septal hematom sinüs trombozuna yol açabilir. Tedavi, erken teşhis, drenaj ve antibiyotiktir. Septal perforasyon: Sıklıkla burun ameliyatları sonrası gelişir. Bunun yanında, kokain kullanımı, endüstriyel irritan gazlar, sık burun karıştırma, epistaksis nedeniyle koterizasyon, burun travması, uzun süren septal hematom ve abse yada bunlara müdahale sırasındaki yanlış drenajlar, tümörler, sifiliz, tüberküloz ve Wegener gibi burnun granülomatoz hastalıkları sonrası ortaya çıkabilir. Sifiliz perforasyonları daha çok posteriordadır, vomer ve etmoidin lamina perpendikularisini Septal perforasyon ilgilendirir. Küçük perforasyonlar genelde asemptomatiktir, büyük olanlarda sık kabuklanma, kanama, nefes alırken ıslık sesi gibi ses çıkması ve burun tıkanıklığı öne sürülen şikayetlerdir. Geniş ve tek burun boşluğuna rağmen burun tıkanıklığının sebebi, total rezistansın azalmasıdır. Şüpheli olgularda perforasyon kenarından biyopsi alınmalıdır. Tedavisi, çeşitli fleplerle perforasyonun kapatılması veya septal silikon button (düğme) kullanılmasıdır. Button uygulaması lokal anestezi ile yapılır, sıklıkla semptomları (kanama, kabuklanma..) azaltırlar ve iyi tolere edilirler, nadiren değişim gerekir. Hazır ve şekillendirilebilir formları vardır. Ama her olguda cerrahiye gerek yoktur, şikayetleri hafif olanlarda serum fizyolojik uygulamaları yeterli olabilir. Nazal Fraktür: Travma sonrası burun tıkanıklıklarının en sık sebebidir. Ayrıntılı olarak maksillofasiyal travmalar kısmında anlatıldı. 256

14 ENDOKRİN-METABOLİK NEDENLER Hipotiroidi, burun tıkanıklığı yapar, tedavi sonrası düzelir. Ayrıca hamilelikte, DM da burun tıkanıklığı görülür. FARMAKOLOJİK AJANLAR Rinitis medikamentoza: Sık ve uzun süre kullanılan dekonjestanlara bağlı gelişen rinittir. Rebound vazodilatasyon neticesinde gelişir. Bu nedenle uzun kullanılmamalıdır. süre (5-7 Bebekler günden fazla) konjesyon- dekonjesyondaki değişime daha hassas olduğu için 2 yaş altında kullanılmaz. Bazı ilaçlar: Bazı antihipertansifler, OKS, antitiroidler burun tıkanıklığına yol açabilirler. Rinitis medikamentoza tedavisinde burun tıkanıklığını açmak için topikal veya sistemik steroid başlanır, serum fizyolojikli rebound rahatsızsa damla başlanır. konjesyondan sistemik tedaviye ilave edilir. dolayı Hasta çok dekonjestanda Alkol, kokain ve sigara kullanımı: Burun tıkanıklığına yol açarlar. YABANCI CİSİMLER Yabancı cisim: Özellikle çocuklarda ve zihinsel geriliği olan kişilerde, tek taraflı, pis kokulu, pürülan burun akıntısı varsa hemen her zaman yabancı cisim ilk akla gelmelidir. Bazen bilateral de görülebilir. Tedavisi, yabancı cismin özelliğine göre uygun olan aletlerle (eğri uçlu küret, Itard sondası, forseps) zaman kaybetmeden yabancı cismin çıkarılmasıdır. Kimyasal hasar verebilecek piller çıkarıldıktan sonra burun yıkanmalıdır. Larva, sülük, sinek gibi canlı yabancı cisimlere de rastlanabilir. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra endoskopik muayene yapılarak başka yabancı cisim olup olmadığı kontrol edilmelidir. Rinolit: Burun içinde uzun süre kalmış bir cismin kalsiyum ve Nazal kavitede yabancı cisimler (paket lastiği, oyuncak parçası) magnezyum tuzları ile çevrilmesi sonucu oluşan taşlaşmış yapıdır. Bu nedenle burun taşı (rinolit) denir. Burun tıkanıklığına neden olur. FM de veya direk grafide saptanabilir. Yabancı cisim gibi müdahale edilerek çıkarılmalı, çok büyükse kırıp parçalara ayrılarak alınmalıdır. 257

15 BURUN TIKANIKLIĞI İLE GELEN HASTALARDA AYIRICI TANI Burun tıkanıklığı şikayeti ile gelen bir hastada yaş, cinsiyet, öykü, kitlenin görünümü ve tek/çift taraflı olması ayırıcı tanıda yardımcı faktörlerdir. Aşağıdaki tablolarda hastanın şikayetlerine göre ilk akla gelmesi gereken tanılar, hastanın yaşına göre ayırıcı tanılar ve burunda kitle ile gelen bir hastada akla gelmesi gereken patolojiler özetlenmiştir. TABLO: HASTANIN ŞİKAYETİ YADA ÖYKÜSÜNE GÖRE AYIRICI TANI ŞİKAYET/ÖYKÜ Travma öyküsü varsa; Septal hematom/abse, septum ÜSYE öyküsü varsa; Enflamatuar rinit (viral, bakteryel) Tek taraflı pis kokulu burun akıntısı varsa; Tek taraflı pürülan sekresyon birikimi varsa; Seröz burun akıntısı, hapşuruk, kaşıntı varsa; Uzun süre dekonjestan kullanımı öyküsü varsa; deviasyonu, nazal fraktür Yabancı cisim Unilateral koanal atrezi Allerjik rinit Rinitis medikamentoza Septal perforasyon varsa; Sifiliz, tüberküloz, kokain kullanımı, İlaç kullanımı öyküsü (Oral kontraseptifler, İlaca bağlı gelişen konjesyon antihipertansif bazı ilaçlar, antitiroid ilaçlar, ÖN TANI alkol, kokain kullanımı) varsa; Burunda pis kokulu kabuklanma varsa; digital travma, geçirilmiş cerrahi Atrofik rinit (ozena) 258

16 TABLO: YAŞA GÖRE AYIRICI TANI YAŞ Yenidoğan/ bebek hasta Çocuk hasta Genç hasta Erişkin-yaşlı hasta TANI Koanal atrezi, nazal dermoid, nazal gliom, sefalosel gibi konjenital kitleler, yarık damak, nazal aplazi, arini Adenoid hipertrofisi, koanal atrezi, yabancı cisim, allerjik rinit, nazal polip Antrokoanal polip, nazal polip, JNA, ozena (atrofik rinit), granülomatöz hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granulomatozu), benign ve malign tümörler Granülomatöz hastalıklar, başta inverted papillom olmak üzere benign tümörler ve epidermoid karsinom olmak üzere malign tümörler TABLO: BURUNDA KİTLE İLE GELEN BİR HASTADA AYIRICI TANI BURUNDA TEK TARAFLI KİTLE BURUNDA ÇİFT TARAFLI KİTLE Nazal dermoid (YD, bebek, çocuk) Nazal gliom (YD, bebek, çocuk) Ensefalosel (YD, bebek, çocuk) Hematom/abse (travma öyküsü) Antrokoanal polip (genç hasta) JNA (15-25 yaşlarında genç erkek) İnverted papillom (ileri yaş) Diğer benign tümörler (ileri yaş) Epidermoid karsinom (ileri yaş) Yabancı cisim Nazal polip (Hemen her zaman her iki nazal kaviteyi tutar. Tek taraflı polipoid bir kitle gelirse polip benzeri diğer ayırıcı tanılar yapılmalıdır) Hipertrofik konkalar (Aşırı büyümüş konkalar kitle olarak düşünülebilir) Septal hematom veya abse (Bazen çift taraflı görülebilir, travma öyküsü vardır) Yabancı cisim (Bazen bilateral görülebilir, özellikle çocuklarda ve zihinsel geriliği olan kişilerde, pis kokulu burun akıntısı vardır) Diğer maligniteler (ileri yaş) 259

17 KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Önerci M. Allerjik Rinosinüzitler, Rekmay ofset, Ankara, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Ünlü H. Nazal polipler ve tedavisi. Umur basımevi, 2. Baskı, İstanbul, Önerci M, Ünal F. Konka Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara, Arıkan OK. Rinosinüzitler tanıdan tedaviye güncel yaklaşımlar. Veri medikal yayıncılık, İstanbul, Tekat A. Rinosinüzitler. TKBBV akademi toplantıları mezuniyet sonrası eğitim kitapçıkları serisi, Deomed medikal yayıncılık,