EPİSTAKSİS SALİH BAKIR KBB NOTLARI

Transkript

1 EPİSTAKSİS 238

2 EPİSTAKSİS YAPAN SEBEBLER Epistaksis (burun kanaması) lokal ve sistemik faktörler olmak üzere 2 grupta değerlendirilir: LOKAL FAKTÖRLER Travma: Epistaksisin en sık görülen sebebi travmadır. External, digital ve cerrahi travmalar Çevresel sebebler: Aşırı soğuk veya aşırı sıcak ve kuru iklimler, nemlendirmenin yetersiz olduğu ısıtma sistemleri (krut oluşumunu artırarak epistaksise yol açarlar), uçuş ve dalışlara bağlı ani basınç değişiklikleri, kimyasal ve irritan gazlara maruz kalma (lokal enflamasyona yol açarlar) Enflamasyon: ÜSYE, alerjik rinit, sinüzit, nazal polip (inflame dokuda vaskülarite artışı kanamayı artırır) Septal deformiteler: Septal kret, deviasyon, septal perforasyon (perforasyon kenarlarında gelişen kabuklanma ve granülasyon dokusu kanamaya sebep olur) Tümörler: Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler. Nazofarinks anjiofibromu ciddi spontan epistaksise neden olur. Nazal hemanjiom, yassı hücreli ca, melanoma.. Granülomatöz hastalıklar: Tüberküloz, sifiliz, Wegener granülomatozu Yabancı cisimler: Tek taraflı burun akıntısı veya kanaması olan çocuk ve mental bakımdan geri kişilerde burunda yabancı cisim akla gelmelidir. İntranazal parazitler kanama yapabilir. SİSTEMİK FAKTÖRLER Kardiovasküler hastalıklar: HT ve arteriosklerozis yaşlı hastalarda posterior epistaksisin en sık sebebidir. Musküler t. media tabakasının fibrotikleşmesi hemostatik yeteneği azaltmaktadır. Kanama diatezleri: Kanda pıhtılaşma faktörleri bozuklukları (Hemofili, von Willebrand..) ve/veya trombosit sayısını düşüren herhangi bir hastalıkta kontrolü zor epistaksisler olur. Lenfoproliferatif hastalıklarda (lösemi..), immün yetmezliklerde, pıhtılaşma faktörlerini etkileyen KC hastalıklarında ve alkoliklerde hemorajik diyateze eğilim vardır. Trombosit sayısı normalde / mm3 iken 40 bine düşmeden spontan kanama olmaz, spontanöz mukozal kanamalar ancak bin civarında iken olur. İlaçlar: Aspirin ve NSAID kullanıma bağlı trombosit disfonksiyonlarında da trombosit agregasyonu bozulur, epistaksise eğilim olur. Pıhtılaşma mekanizmasını bozan kumadin gibi ilaç kullanımı da epistaksise eğilim yaratabilir. Alkol kullanımı ve vitamin eksikliği de kanamapıhtılaşma sistemine indirekt etkileri ile epistaksise eğilim yaratır. 239

3 Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı): Otozomal dominant geçişli herediter bir hastalıktır. Patoloji damar duvarlarındaki kontraktil mekanizmanın EPİSTAKSİSE YOL AÇAN LOKAL VE SİSTEMİK FAKTÖRLER Lokal faktörler eksikliğidir (müsküler tabaka olmadığı için). Kanama-pıhtılaşma testleri normaldir. Pubertede başlayan ve yaş ile giderek artan sümkürmekle veya spontan rekürren kanamalarla karakterizedir. Telenjiektaziler başta dil, dudak, Travma Çevresel sebebler Enflamasyon Septal deformiteler Tümörler Granülomatöz hastalıklar Yabancı cisimler kanamalarla Sistemik faktörler (kanamanın olmadığı dönemlerde) denenmiştir, Kardiovasküler hastalıklar Kanama diatezleri İlaçlar Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-WeberRendu hastalığı) burun olmak üzere vücudun herhangi bir yerindeki mukozada görülebilir. Tedavisi zor ve pek yüzgüldürücü değildir. Aktif kanamalar sırasında en ideali tampondur, çünkü mümkün olduğunca konservatif kaçınmak gerekir. geldiği olunmalıdır. için Nd-YAG Rekürren koterizasyondan lazer tedavisi kanama sıklığının azaldığı bildirilmiştir. Ciddi olgularda septal dermoplasti yapılmıştır. Bu işlemde tüm anterior nazal mukoza çıkarılarak yerine sıklıkla kalçadan alınan kutanöz yada myokutanöz serbest cilt flepleri konur. Bunlarla ancak kanama sıklığı azalmakta ve kanamalar daha kolay kontrol edilmektedir. Nazal aperturanın nazolabial fleple kapatılmasıda önerilmiş ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu teknikte nazal hava akımı azaldığı/kesildiği için kanama azalır/kesilir. EPİSTAKSİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM (NON-CERRAHİ MÜDAHALELER) Kanama yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun içindeki pıhtıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu ya hasta sümkürtülerek, ya da aspirasyonla yapılır. Kanama yeri belirlenir. Nazal tavandan gelen kanamalarda etmoid arter, posteriordan gelenlerde sfenopalatin arter öncelikle düşünülür. Sfenoidden gelen masif kanamalarda İKA akla gelir, mortalite yüksektir, tamponla doldurularak acil ameliyathaneye alınır. 240

4 Önden gelen masif olmayan kanamalar, kimyasal (gümüş nitrat) veya elektriksel koterizasyonla durdurmaya çalışılır. Günümüzde epistaksis müdahalelerinin büyük kısmı endoskopik koterizasyonla yapılır, bipolar koter kullanılarak kanama odağı direk görülür ve koterlenir. Gümüş nitrat uygulamasında kanayan damarın etrafındaki mukozanın çevresel olarak koterizasyonu ve en son kanama odağının koterizasyonu doğru uygulamadır. Zira direkt kanama odağının gümüş nitrat ile koterizasyonu Little bölgesinden kaynaklanan epistaksis kanamayı tetikler veya arttırabilir. Kimyasal koterizasyon ile aktif kanama durdurulamazsa elektrokoter kullanılabilir. Endoskopik muayene ile görülen posterior kanamalarda da öncelikle bipolar koterizasyon denenmelidir. Böylece Septumda kıkırdak yapıların yaşaması için perikondrium çok önemlidir. Perikondrium hasarı kıkırdak perforasyonuna septumun her nekrozu neden iki ile olur. tarafında septum Nazal aşırı koterizasyon septumun perforasyonuna neden olabilir. tampon gibi hasta için zor olan bir yönteme gerek kalmaz. Bu şekilde etkili, düşük komplikasyonlu, ekonomik ve hasta için oldukça kabul edilebilir bir tedavi şekli seçilmiş olur. durdurulamayan Bütün bu yöntemlerle epistaksislerde tamponlamasına başvurulur. Anterior konulur. kanamalarda Piyasada anterior geleneksel burun tampon nazal gaz tamponlar dışında satılan süngerler, şişici maddeler de bulunur. Merosel süngerler su ile hacmi büyüyüp şişen maddelerdendir. Gel-foam sünger, surgicel, oxycel, spongostan gibi hemostatik özelliği olan maddeler de anterior kanamalarda kanama odağının üzerine yerleştirilerek kullanılabilir. 2-3 haftada erirler. En önemli faydaları hemorajik diyatezli, belli bir odaktan değilde mukozadan yaygın olarak kanayan vakalarda kullanılabilmesidir. Zira bu hemostatik maddelerin alınması gerekmez. Posterior kanamalarda posterior tampon yerleştirme endikasyonu doğar. Posterior tamponlar 4-7 gün yerinde tutulabilir. Posterior epistaksiste fr foley katater yerleştirilip balonu şişirilebilir, ancak mukozada nekroz oluşturma riski vardır. Piyasada hem anterior tampon yerine hem de posterior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır (Epistat). Fakat tüm bu ticari maddeler klasik posterior tampondan daha etkisiz bulunmaktadır. Posterior tampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır, monitorize edilir. Özellikle nazofarinksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı değişiklikleri olur. PO2 düşer, pco2 artar. Hastanın daha önceden de var olan kardiyorespiratuar hastalıkları durumu 241

5 kötüleştirebilir. Geniş spektrumlu profilaktik antibioterapi başlanır. Hafif sedasyon (solunum depresyonu yapmayacak şekilde) ve analjezi sağlanır. Cerrahi olmayan tedavilerden bir diğeri ise major palatin foramen bloğudur. Sfenopalatin arterin epistaksisten sorumlu olduğu düşünülüyorsa pterigopalatin fossaya bu foramen aracılığı ile enjeksiyon yapılır. İnce bir dental iğne son molar dişin medialindeki foramenden sokulur ve 3 ml %1 lidokain, 1: epinefrin enjeksiyonu yapılır. İğne 25 mm den daha fazla sokulmamalıdır, zira orbita 35 mm uzaktadır. Bu enjeksiyonla iyi bir nazal anestezi sağlanır ve kanama da geçici olarak yaklaşık 3 saat durdurulabilir. Bir başka yöntemde su irrigasyonudur. 50 derece su ile irrigasyonun posterior tampon kadar etkili olduğunu bildiren çalışmalar vardır. EPİSTAKSİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM (CERRAHİ MÜDAHALELER) Cerrahi genellikle nazal tamponlamaya refrakter kanamalarda uygulanırken bazılarına göre ise ciddi epistaksislerde ilk başvurulması yöntem olarak değerlendirilmektedir. Böylece posterior epistaksislilerde hastaların hastanede kalış sürelerinin azaldığını, başarısızlık oranının düştüğünü, komplikasyon riskinin azaldığını ileri sürenler vardır. Arter bağlamada hangi arterin bağlanacağı kanamanın yerine göre değişir. Eğer kanama nazal kavitede yukarıdan geliyorsa kanama ya anterior ya da posterior etmoid arterdendir. Nazal kavitede aşağıdan veya geriden olan kanamalar eksternal karotid arterin internal maksiller dalındandır. Dahada sık IMA nın dalı olan SPA dan olur. Genelde kanamaya en yakın yerden damarların bağlanması tercih edilmelidir. Transantral internal maksiller arterin bağlanması: Caldwell-Luc yöntemiyle mikroskop altında pterigopalatin fossada arter bulunarak klipslenir. Transoral internal maksiller arterin bağlanması: Transantral yol kullanılamazsa yapılır. Her iki yöntemde de komplikasyonlar fazla ve üstelik operasyon zahmetlidir. Günümüzde IMA bağlanması yerini endoskopik sfenopalatin arter ligasyonuna bırakmıştır. Endoskopik transnazal sfenopalatin arter (SPA) bağlanması: Günümüzde posterior kanama ile direk gelen veya posterior tampon uygulanmış ancak kontrol edilemeyen hastalarda endoskopik SPA ligasyonu ilk seçenek tedavi haline gelmiştir. Çünkü posterior kanamaların büyük kısmı SPA kaynaklıdır. Az bir kısmı ise anterior etmoid arterden gelir. Diğer damarlar çok nadirdir. SPA ligasyonu etkin (%90-98 başarı), daha kolay ve komplikasyon daha azdır. Orta 242

6 konka posterioruna bir insizyon yapılarak yada maksiller sinüs ostiumu bulunup mukoza posteriosuperiora eleve edilerek bulunur. Sıklıkla orta mea-üst mea geçiş yerinde lokalize edilir. Burda klipslenir yada koterlenir. Etmoid arterlerin bağlanması: Orta konkanın üstünden gelen kanamalarda akla gelir. Travma sonrası fraktürlerde sık görülür. Aslında anterior etmoid arter için uygulanan bir işlemdir. Çünkü posterior etmoid arterin kanamalardaki rolünün çok bilinmemesi ve optik sinire çok yakın olması (3-5 mm) nedeniyle işlemin riskli olması gibi durumlar vardır. ligasyon endoskopik yada eksternal yapılabilir. Eksternal yaklaşımda (iç kantusun hemen yanından yapılan klasik lynch insizyonu) anterior etmoid arter foramen etmoidalis anteriora girmeden bulunur klipslenir veya bipolar koterlenir. Kanama devam ediyorsa posterior etmoid arter foramen etmoidalis posteriora girmeden bulunur klipslenir ancak kesilmez veya koterlenmez. Eksternal karotid arter bağlanması: Daha kolay uygulanan bir yöntemdir ancak komşu yapılara (damar, sinir) zarar verilmemelidir. İnternal karotid arter ile karışmaması için ilk 2 dal görüldükten sonra bağlanır. Bazen başarısızlıkla sonuçlanır, çünkü internal karotid arter ile olan anastomozlar nedeniyle kanama devam eder. Septodermoplasti: HHT de uygulanır. Bu hastalıkta Nd-YAG lazer veya argon lazerde kullanılabilir. Embolizasyon: Anjiografi ile embolizasyon, hem tanı hemde tedavi amaçlı kullanılır. Cerrahi müdahalenin zor veya etkisiz olduğu durumlarda kullanılabilir. Kanayan arter saptandıktan sonra embolize edilir, sıklıkla polivinil alkol, gelfoam, coil kullanılır. İnatçı epistaksislerin çoğu İMA kaynaklı olduğu için en sık İMA embolizasyonu gerekir. Etmoid arterlerde emboli riski nedeniyle embolizasyon kullanılmaz. KAYNAKLAR 1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,