MAKALELER / Articles Turkish Experience of Developing the Population Policy 1 Ayşe AKIN, Nihal Bilgili AYKUT 2 ÖZET SUMMARY Türkiye Cumhuriyeti'nin tarihinde, 1923 yılından 1965'e kadar pronatalist, 1965 yılından sonra antinatalist olmak üzere iki nüfus politikası izlenmiştir. Pronatalist dönemde, nüfus artış hızı ve doğurganlık hızındaki artışın yanı sıra, yasa dışı düşüklerde de artış olduğu; bunların kadın ve çocuk sağlığını olumsuz etkilediği araştırmalarla gösterilmiştir. Araştırma sonuçlarını kullanarak yürütülen savunuculuk çalışmaları sonunda 1965 yılında 557 sayılı ilk Nüfus Planlaması (NP) Kanunu kabul edilmiştir. Ancak, ilk NP yasası aşırı doğurganlığa bağlı sorunları önlemede yeterli olamamıştır ve 1970'lerin sonlarında değiştirilmesi düşünülmeye başlanmıştır. Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Dünya Sağlık Örgütü işbirliği ile çeşitli hizmet araştırmaları yürütmüştür. Bütün savunuculuk etkinliklerinde bu araştırmalardan elde edilen bilimsel kanıtların kullanılması çok etkili olmuş, 1983 yılında 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu kabul edilmiştir. Aile planlamasında yeni yaklaşımların getirilmesi ve isteyerek düşüklerin yasallaşması sürecinde, araştırmalardan elde edilen bilimsel bulgular karar vericileri ikna etme konusunda son derece destekleyici olmuştur. During the history of Turkish Republic, two population policies were followed: Pro-natalist policy between 1923 and 1965, antinatalist policy after 1965. During the pro-natalist policy period, the increase of population growth rate, fertility rate and unsafe abortion, and their adverse effect on woman and child health were demonstrated by several researches. By advocacy activities using the results of the researches, first Population Planning (PP) Law was enacted in 1965. But it was not sufficient to prevent the problems due to high fertility and its consequences, and by the end of 1970s it is started to consider changing the law. Hacettepe University Public Health Department conducted several operational researches with the collaboration of World Health Organization. It was very useful to use the scientific evidences for the advocacy activities, and the second PP Law was enacted in 1983. During the process of bringing new approaches for family planning and legalization of induced abortion, scientific evidences that were obtained from the researches were very supportive to persuade the policy-makers. Anahtar Kelimeler: nüfus politikası, aile planlaması, Türkiye, araştırma, uygulama Key Words: population policy, family planning, Turkey, research, practice GİRİŞ belirlenmiştir. 1923'de kurulan genç cumhuriyetin her alandaki atılımlar için gerek duyduğu insan gücü nedeniyle Türkiye'nin nüfus politikası 1920'lerin başlarında nüfusu hızla artırmak üzere oluşturulmuştur. Bu politika gereği kontraseptiflerin ithalatı yasaklanmış, isteyerek düşükler yasa dışı olarak kabul edilmiş, kontraseptif yöntemlere ilişkin reklamlar ve halk eğitimi yasaklanmış ve büyük aileler için parasal teşvikler sağlanmıştır (1, 2). Türkiye Cumhuriyeti'nin tarihinde, 1923 yılından 1965'e kadar pronatalist, 1965 yılından sonra antinatalist olmak üzere iki nüfus politikası izlenmiştir. Cumhuriyet döneminin 1927'de yapılan ilk nüfus sayımında, Türkiye'nin nüfusu 13 milyon olarak 1.Prof. Dr.Halk Sağlığı Profesörü, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Başkent Üniversitesi Kadın-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürü, Ankara 2.Dr.Halk Sağlığı Doktoru, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim görevlisi, Başkent Üniversitesi Kadın-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdür Yardımcısı, Ankara Pronatalist nüfus politikasının izlendiği bu dönemde Türkiye nüfusunda belirgin demografik değişiklikler meydana gelmiştir. Nüfus artış hızının hızla arttığı ve doğurganlık hızının dikkat çekici bir düzeye ulaştığı çeşitli çalışmalarla 3
gösterilmiştir. Ek olarak yasa dışı isteyerek düşüklerde ciddi ve hızlı bir artış meydana gelmiştir. Bu faktörlerin toplumun, özellikle de kadınların ve çocukların sağlığı üzerinde belirgin bir etkisi olmuştur. Bu nedenle 1950'lerin sonlarına doğru, nüfus artış hızının azaltılması hedeflenmeye başlamıştır (3,4). 1965'de kabul edilen ilk Nüfus Planlaması Yasası ile artık antinatalist bir nüfus politikası izlemeye başlanmıştır. vergisi indirimi (1949), memurlar için çocuk desteği (1944) sağlayan çeşitli yasalar kabul edilmiştir. Pronatalist nüfus politikası döneminde düşük, her zaman hassas bir konu olmuştur. Düşükleri önlemeye, hatta yasaklamaya çalışan bir dizi yasa çıkarılmıştır. Bununla birlikte, çeşitli çalışmaların gösterdiği gibi, yasal olmamasına karşın düşük uygulamaları yaygın olarak devam etmiştir. Bu dönemde yaklaşık olarak her beş gebelikten birinin düşükle sonuçlandığı, isteyerek düşüklerin maternal mortalitenin ana nedenlerinden biri olduğu belirlenmiştir. Pronatalist Nüfus Politikası (4-7): 1911'den başlayıp 1922'ye kadar birbirini takip eden Balkan Savaşları, Birinci Dünya Savaşı ve Kurtuluş Savaşı sırasındaki kayıpların yanı sıra, savaş koşullarının da ağırlaştırdığı sağlık sorunlarına bağlı yüksek mortalite ve morbidite hızları, ekonomik düzeyin düşüklüğü ile ilişkili olarak bebek ölüm hızının yüksekliği, tarımsal etkinlikler ve hedeflenen sanayi atılımı için gerekli olan insangücünün sağlanmasını zorlaştırmıştır. Antinatalist Nüfus Politikası (8-12): Pronatalist nüfus politikasının değiştirilmesi kolay olmamıştır. Oldukça uzun bir zaman almış ve çeşitli sektörlerin, kişilerin ve sivil toplum kuruluşlarının (STK) çabaları ile mümkün olmuştur. Türkiye'de bilimsel kanıtları ortaya çıkarmak için araştırmalar yapmak ve elde edilen sonuçları, karar vericileri gerekli politik ve yasal değişiklikleri gerçekleştirme konusunda ikna etmek için kullanma geleneği eskiye dayanmaktadır. Mevcut pronatalist politikayı değiştirmek üzere karar vericileri etkilemek amacıyla medya, bilimsel topluluklar, kanaat önderleri, Sağlık Bakanlığı, Kadın Hastalıkları ve Doğum Dernekleri ve halk sağlığı uzmanları bu süreçte çok yakın işbirliği yapmışlardır. Bu nedenle Türkiye'de nüfus artışına gerek olduğu düşünülmüştür. 1923'de Cumhuriyet'in ilan edilmesinden önce, Mustafa Kemal Atatürk 1 Mart 1922'de Meclis konuşmasında şunları söylemiştir: "Milletimizin sağlığının korunması ve daha sağlıklı hale getirilmesi, ölüm oranlarının düşürülmesi, nüfus artışının sağlanması, salgın hastalıkları etkisiz kılarak toplum sağlığının iyileştirilmesi, böylelikle ulus bireylerinin dinç ve çalışmaya yetenekli duruma getirilmesi, amacımızdır". Atatürk bundan sonra da nüfusu artırma isteğini bir çok kez dile getirmiş, böylece nüfusu artırma yaklaşımı devlet politikası haline gelmiştir, Örneğin, Ankara'daki büyük bir doğumevinin başhekimi ve önde gelen kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından olan Dr. Zekai Tahir Burak, provoke düşüğe bağlı olarak ciddi durumda hastanesine başvuran çok sayıda kadın olduğunu ve bunların çoğunun terminal dönemde olduğunu ve öldüğünü fark etmiştir. İstenmeyen gebeliklerin ve güvenli olmayan düşüklerin kadın sağlığı için olumsuz sonuçlarını göstermek üzere 5000 hastane vakası üzerinde bir araştırma yapmıştır. Dr. Z.T. Burak SB'na araştırma sonuçlarını bildirerek, maternal mortalitenin güvenli olmayan düşüklere bağlı olarak arttığını, bu nedenle bu ölümleri önlemek için gerekli önlemlerin alınması ve kontrasepsiyonun yasallaştırılması gerektiğini belirtmiştir. Bunun üzerine Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (SSYB) tarafından düşük sorununu incelemek, Bu süre içinde nüfus artışı üzerinde doğrudan ya da dolaylı etkisi olan bir dizi yasa kabul edilmiştir.1930'da kabul edilen Umumi Hıfzıssıhha Kanunu pronatalist politikayı belirleyen en belirgin yasadır. Bu yasa Sağlık Bakanlığı'nı (SB) doğumları teşvik etmekle, altı ve daha fazla çocuğu olan kadınlara maddi ödüller veya madalya vermekle görevlendirmiş ve kontraseptiflerin ithalatını ve satışını yasaklamıştır. Aynı zamanda çocuklar için vergi istisnaları getiren veya çocuk sayısına bağlı olarak arazi dağıtımında öncelik, çok çocuklu olduğu için vergi iadesi gibi çeşitli kaynaklar tahsis edilmesi (1938), çocuk sayısına göre gelir 4
yasadışı düşüklerin neden olduğu tıbbi sorunları belirlemek ve gerekli önlemleri tartışmak üzere bir komite oluşturulmuştur. Komite raporunda, Türk Ceza Kanununun çok katı hükümlerine rağmen, düşüklerin yaygın olarak uygulandığını, bu vakaların çoğuna yasal bir işlem uygulanmadığını ve düşüklerin çoğunun yetersiz tıbbi koşullarda uygulandığını ve ciddi tıbbi sonuçlara ve ölüme yol açtığını belirtmiştir. Komite istenmeyen gebelikleri önlemek için kontrasepsiyonun yasallaşması gerektiğini ve kadınların diğer gelişmiş ülkelerde olduğu gibi kontraseptif yöntemlerden yararlanmalarını sağlamak üzere, yasanın değiştirilmesi gerektiğini ifade etmiştir. Türkiye'de halk sağlığının pek çok alanında öncü olan ve yeni antinatalist yasanın hazırlanmasındaki liderliği son derece değerli olan Prof. Dr. Fişek 1960'dan sonra SB müşteşarı olmuş ve altı yıl bu görevi sürdürmüştür.bu süre içinde,, konunun ulusal ve uluslar arası platformlarda savunuculuğunu yapmış, örneğin Dr. Z. T. Burak, diğer etkili kanaat önderleri ve ülkedeki STK'lar ile yakın iletişimde bulunmuş, böylece yasal değişikliklerin gerçekleşmesi için gösterilen çabalara öncülük etmiştir. Daha sonra 1965'deki Nüfus Planlaması Kanunu'nun taslağını kaleme almıştır. 1961'de yeni nüfus planlaması yasası için hazırlıklar başlamış, SB çalışanları ile STK'lar ve kişiler arasında yakın işbirliği sağlanmıştır. Türkiye Aile Planlaması Derneği ve Ankara Jinekoloji Derneği çok aktif ve etkili bir şekilde konunun savunuculuğunu yapmış, çok sayıda konferanslar ve ulusal aile planlaması toplantıları düzenlemişlerdir. 1959'da Orta Anadolu'nun 137 köyünde Prof. Dr. Nusret Fişek'in yönetiminde bir araştırma yürütülmüştür. Bu araştırmanın sonuçları kırsal alanda bebek ölüm hızı bin canlı doğumda 165, anne ölüm oranı ise 100 bin canlı doğumda 280 civarında olduğunu göstermiştir. Dahası, anne ölümlerinin yüzde 53'ünün düşüklere bağlı olduğu tahmin edilmiştir. Bu çalışma, düşük ve maternal mortalite arasındaki ilişkiyi göstermesi ve SSYB komitesinin düşükler hakkındaki görüşünü güçlendirmesi açısından çok önemli olmuştur (10, 11). Bütün bu bulgular Türkiye'deki nüfus politikasını değiştirmek için yapılan savunuculuk etkinliklerini teşvik etmek için kullanılmıştır. Pronatalist nüfus politikasını değiştirme konusu ülke içinde giderek daha fazla destek bulmaya başlamıştır. Tıp çevreleri ve karar vericiler ikna olmaya başlamışlardır. Bununla birlikte, daha fazla desteğe ve kanıta gereksinim duyulmaktadır (15). 1963'ün başlarında Türkiye hükümeti, BM Nüfus Konseyi'nden (Population Council) bir saha araştırması yapılmasını istemiştir. Nüfus Konseyi 1963 yılında tüm ülkeyi kapsayan Aile P l an l am a s ı n d a B i l g i Tu t u m D av r a n ı ş (BTD)Araştırması düzenlemiştir. Yaklaşık 300 köy ve kentte 5000'in üzerinde kişi ile görüşülmüştür. Bu, doğurganlık konularında yapılan ilk ülke düzeyindeki araştırmadır ve son derece değerli bilgiler sağlamış, daha sonraki aile planlaması programları için de yardımcı olmuştur (9,14). Mayıs 1960'da askeri devrim gerçekleşmiş ve bundan sonra her alandaki planlama kurumsallaşmış, düzenleyici ve yasal değişiklikleri de içeren bir dizi reform gerçekleştirilmiştir. Yeni hükümet, planlamayı vurgulayan bir anayasa hazırlamış ve Başbakanlığa bağlı olarak Devlet Planlama Teşkilatı'nı kurmuştur. Nüfus planlaması hükümetin ciddi bir hedefi haline gelmiştir. Nüfus politikasını değiştirmenin önemli nedenlerinden biri her yıl çok sayıda düşüğün meydana gelmesi ve buna bağlı anne ölümlerinin y a y g ı n l ı ğ ı o l m u ş t u r. K e s i n r a k a m ı n belirlenememesine rağmen, yasadışı olarak gerçekleşen isteyerek düşüklerin yarım milyona yaklaştığı ve kendi kendine düşük komplikasyonlarının sonucu olarak en az 10 000 ölümün gerçekleştiği tahmin edilmiştir (1, 10, 11). 1963'deki ulusal BTD araştırması ve diğer çalışmalar aşırı doğurganlığın boyutunu ve olumsuz sonuçlarını, aynı zamanda Türk ailelerinin aile planlaması (AP) konusundaki olumsuz tutumunu da ortaya koymuştur. Yukarıda özetlendiği gibi araştırma sonuçlarını ve bilimsel kanıtları savunuculuk amacıyla kullanmak nüfus politikasını değiştirme 5
sürecinde diğer yapılanların yanı sıra çok önemli rol oynamıştır. kullanılmaya devam etmiştir. Öte yandan düşükler konusunda kısıtlayıcı olan yasa, isteyerek düşükleri ve buna bağlı olumsuz durumları önleyememiş, yasadışı isteyerek düşük hızı artmıştır (13, 16 ve 17). 1980'lerin başlarında yılda 300 bin isteyerek düşük gerçekleştiği, bunun yaklaşık 50 bininin kendi kendine (provoke) olduğu tahmin edilmektedir (1981). İsteyerek düşüklerin çoğu özel kliniklerde, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından ve yüksek ücretlerle gerçekleştirilmiştir. Güvenli olmayan düşükler Türkiye'de kadınlar için bir sağlık sorunu olmaya devam etmiştir. Bütün bu nedenlerle mevcut antinatalist yasanın toplumun talebini, gereksinimini karşılayamadığı gerçeğinden hareketle mevcut yasanın değiştirilmesi düşünülmüş ve yeni yasanın hazırlıklarına başlanmıştır. Hazırlık aşamasında aşağıdaki stratejiler izlenmiştir (15). Bütün bu hazırlık aşamalarından sonra, Türk hükümeti ulusal AP programı için yasal çerçeve oluşturacak yeni bir yasa hazırlamıştır. Bu yasa Meclis ve Senato'dan geçerek, 10 Nisan 1965'de Cumhurbaşkanı tarafından imzalanmıştır (8). Yasa, nüfus planlamasının amacının kişilerin istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarının sağlanması olduğunu ve gebeliğin önlenmesi için koruyucu önlemlerin serbest bırakılacağını belirtmiştir. Yasa aynı zamanda düşük ve sterilizasyona sadece tıbbi nedenlerle izin verileceğini ve yasanın ihlal edildiği durumlarda uygulanacak cezaları da belirtmektedir. 40 yıl süre ile uygulanan güçlü pronatalist nüfus politikasının değiştirilmesi üreme sağlığı ve özellikle kadın sağlığı alanında gerçek bir atılım olmuştur. Bu sürecin başarısında etkili olan en önemli kilit faktörler ise şunlardır; Bilimsel Yaklaşım (2, 12, 20, 21, 26, 27): Yukarıda özetlendiği gibi ilk NP yasası aşırı doğurganlığa bağlı sorunları önlemede yeterli olamamıştır. Geleneksel yöntemlerin kullanım sıklığı modern yöntemlerden daha fazla olmaya devam etmiş, aile planlamasında karşılanamayan gereksinim yüksek kalmış, kendi kendine düşüklere bağlı maternal mortalite önlenememiştir. Bu nedenle ilk NP yasasının değiştirilmesi ciddi olarak düşünülmüştür. Türkiye'de antinatalist nüfus politikasına öncülük eden Prof. Dr. Nusret Fişek ekibiyle birlikte, ilk NP yasasında değişiklik yapılması konusundaki etkinlikleri yönlendirmiştir. Prof. Dr. Fişek'in bu dönemde başkanlığını yaptığı HÜ Halk Sağlığı Anabilim Dalı, DSÖ/ÜSAB ile yürüttüğü çalışmalar sonunda 1979'da DSÖ'nün işbirliği merkezlerinden biri olmuş ve Sağlık Bakanlığı'nın da izniyle ikinci nüfus planlaması yasasına temel oluşturacak çeşitli araştırmaları Dr. Ayşe Akın'ın başkanlığındaki bir ekiple yürütmüştür. Demografik ve sağlık konuları ile ilişkili olarak sorunun bilimsel yaklaşımla doğru değerlendirilmesi ve doğru tanı konulması ( Dr. Z. T. Burak ve Dr. Fişek'in araştırmaları ve Nüfus Konseyi ve Sağlık Bakanlığı işbirliği ile 1963 yılında, AP konusunda yapılan ilk BTD araştırması Liderlik Araştırma sonuçlarını ve diğer kanıtları kullanarak çeşitli sektörler ve disiplinler tarafından yürütülen güçlü savunuculuk çalışmaları Toplum katılımı ve desteği Daha az politik / popülist olmayan bir hükümetin olması. Sağlık Bakanlığı'nda ileri görüşlü insanların olması 1963'de doğurganlık konusunda yapılan ilk ülke çapındaki araştırmadan sonra, her beş yılda bir, benzer ulusal araştırmalar tekrarlanmıştır. Böylece Türkiye'de nüfus ve üreme sağlığı konularındaki eğilimler iyi izlenebilmiştir. İlk antinatalist nüfus planlaması yasasının kabul edilmesinden sonraki gelişmeler şu şekilde özetlenebilir: AP yöntemleri hakkında toplumun bilgisi, hem genel olarak AP yöntemlerinin, hem de modern AP yöntemlerinin prevalansı artmış, ancak geleneksel AP yöntemleri yaygın olarak Yasadışı olarak gerçekleştirilen isteyerek düşüklerin yan etki ve olumsuz sonuçları çeşitli yerel ve ulusal epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmesi. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (HÜNEE) ve Sağlık Bakanlığı işbirliği ile ülke çapında beş yıl aralıklarla Nüfus ve Sağlık Araştırmalarına devam edilmesi. İsteyerek düşük ve kadın sağlığı konularında 6
çeşitli yerel, topluma dayalı çalışmalar yürütülmesi. 10'un üzerinde hekim dışı personel, hekimler gibi yarı kırsal bölgede RİA uygulama hizmeti sunmuşlardır. RİA uygulatmak isteyen başvuranlar randomize bir şekilde pratisyen hekim veya hekim dışı personele yönlendirilmiş, herhangi bir kontrendikasyon veya sorun belirlendiğinde vakalar konsültasyon için Çubuk Hastanesi'ne sevk edilmiştir. Konsültan olan Dr. Akın vakayı sevk edenin pratisyen hekim mi, ya da hekim dışı personel mi olduğunu bilmeden vakayı tanının geçerliliği açısından değerlendirmiştir. RİA uygulanan bütün vakalar bir ay sonra bağımsız bir eğitimli hekim tarafından uygulamanın doğruluğu açısından değerlendirilmiştir. Bir yıl süren bu çalışmanın sonunda yapılan değerlendirmede, hekim dışı personelin performansıyla hekimlerin performansı arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmamıştır. Dünya Sağlık Örgütü Üreme Sağlığı Araştırma Birimi (DSÖ/ÜSAB - WHO/HRP) ile DSÖ İşbirliği Merkezi olan Hacettepe Halk Sağlığı AD tarafından yasadışı düşüklerin sağlık sistemi üzerindeki maliyeti konusunda (1980) çok merkezli bir çalışma yapılması. DSÖ/ÜSAB (1979) ile birlikte Hekim ve hekim dışı personel için AP eğitim yöntemleri ve araçlarının geliştirilmesi hakkında bir sağlık hizmet araştırması yapılması ve bu çalışmayla eğitimli 201 ebe ve hemşirenin, hekimler kadar başarılı bir şekilde rahim içi araç (RİA) uygulayabildiklerinin gösterilmesi. DSÖ İşbirliği Merkezi olan Hacettepe Halk Sağlığı AD tarafından gebeliğin sonlandırılması için manuel vakum aspirasyonu (MVA) gibi güvenli ve basit tekniklerin tanıtılması çalışması (1981). DSÖ İşbirliği Merkezi olan Hacettepe Halk Sağlığı AD tarafından MVA yöntemiyle gebeliğin sonlandırılması konusunda 35 pratisyen hekimin eğitilmesi çalışması (1981). Bu araştırmalar arasında yeni nüfus planlaması yasasının maddelerini formüle etmekte belirgin etkisi olan bir seri yöneylem araştırması bulunmaktadır. Bu araştırmalar üç aşama halinde düzenlenmiş ve bütün aşamalarında DSÖ/ÜSAB ile işbirliği yapılmıştır (12, 20, 21). Faz 2 çalışması: Bu araştırma ebe ve hemşirelerin RİA uygulaması konusunda eğitilip eğitilemeyeceğinin belirlenmesini ve böyle bir eğitimin metodolojisinin geliştirilmesini amaçlamıştır. Araştırma, biri araştırmacılardan biri olan Dr. A. Akın'ın başhekimi olduğu Ankara - Çubuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, diğeri ise araştırmacının Dr. Rebecca Ramos olduğu Filipinler'deki José Fabella Memorial Hastanesi olan iki merkezde yürütülmüştür. Her iki çalışmada araştırma ekibi tarafından adım adım bir eğitim programı oluşturulmuş, geliştirilen eğitim materyali DSÖ tarafından onaylanarak İngilizce, Fransızca ve İspanyolca dillerinde basılarak diğer ülkelere önerilmiştir. Faz 3 çalışması: Bu fazda eğitimli hemşire ve ebelerin saha koşullarında RİA uygulayıp uygulayamayacaklarının belirlenmesi ve pratisyen hekimlerin başarı düzeyleri ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmada Faz 4 çalışması: Hemşire ve ebelerin geliştirilen eğitim yöntemiyle başarılı bir şekilde eğitilebildikleri ve hekimler kadar başarılı bir şekilde RİA uygulayabildikleri gösterildikten sonra, Sağlık Bakanlığı benzer alt yapı ve eğitim yöntemiyle, Dr. A. Akın'ın işbirliğinde altı eğitim merkezi kurmuş ve bu eğitim merkezlerinde eğitilmek üzere ülkenin çeşitli illerinden 201 ebe/ hemşire seçmiştir. Tümü eğitimlerinden sonra Çubuk Eğitim ve Araştırma Merkezinde (Çubuk EAM) eğitim düzeylerinin standardizasyonu açısından değerlendirilerek, saha koşullarında AP hizmeti sunmak üzere illerine gönderilmişlerdir. Eğitilen bütün ebe / hemşireler, bir yıl boyunca belli aralıklarla eğitimli denetimciler tarafından izlenmiş ve sundukları hizmet değerlendirilmiştir. Ayrıca bir yılın sonunda, bütün eğitilen ebe / hemşireler Çubuk EAM'de Dr. A. Akın tarafından bilgi ve beceri düzeyleri açısından değerlendirilmişlerdir. Bu çalışmanın sonunda eğitimli ebe / hemşirelerin gerçek olağan saha koşullarında AP hizmetini başarılı olarak sunabildikleri saptanmıştır. Eğitimli bir denetici tarafından uygun izleme aralığının altı ay olması gerektiği, ebe / hemşireye ilk eğitimin hemen ardından RİA uygulaması için gerekli araç-gerecin sağlanması ve klinik uygulamaya hemen başlamaları halinde daha başarılı oldukları gösterilmiştir. 1970'lerin ortalarında, güvenli olmayan düşüklere ilişkin bilimsel bulguların 7
değerlendirilmesiyle, anne ölümlerinin ve güvenli olmayan düşüklerin istenmeyen sonuçlarının önlenmesi için isteyerek düşüklerin Türkiye'de yasallaşması gerektiği ileri sürülmüştür. Ancak eğer bu yapılırsa, kamu sağlık birimlerine olan isteyerek düşük hizmeti talebinin çok artacağı ve mevcut kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile bu talebin karşılanamayacağı görüşü ile buna karşı çıkılmıştır. Bu nedenle Dr. Akın ve ekibi tarafından Çubuk EAM'de başka bir sağlık hizmet araştırması yürütülmüş ve konu Sağlık Bakanlığı ve DSÖ/ÜSAB ile işbirliği içinde çalışılmıştır. karşın, ebe ve hemşirelerin RİA uygulamasına yasal olarak izin verilmemektedir. Bu hizmetler için ebe ve hemşirelerin kullanılması halinde etkili modern yöntem kullanımının artacağı, karşılanamayan AP gereksiniminin azalacağı düşünülmüştür. Bununla beraber, o günlerde mevcut yasanın değiştirilmesini destekleyenlerin yanı sıra karşı çıkanlar da olmuştur. Bunların bir kısmı büyük bir ordu ve uluslar arası ilişkilerde güçlü bir sese sahip olabilmek için Türkiye'nin büyük bir nüfusa sahip olması gerektiğini ileri sürmekte, başka bir grup Türkiye'nin ekonomisi geliştiğinde doğum hızının otomatik olarak düşeceği görüşünü savunmakta, bazı ticari kişiler ise Türkiye'nin daha büyük bir nüfusa sahip olması durumunda daha büyük bir pazara sahip olacağı görüşüyle nüfus planlamasına karşı çıkmaktaydılar (2). Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının bir kısmı da, diğer sağlık personelinin kendi görevlerinin bir kısmını yürütmek konusunda yetkilendirilmelerinin bir şekilde uygulamalarını tehdit ettiği kaygısı ile yeni yasanın ebe hemşirelerin RİA uygulaması, pratisyen hekimlerin gebelik sonlandırılması konularında yetkilendirilmeleri gibi maddelerine karşı çıkmışlardır. Düşüğün yasallaşmasına karşı özellikle tıp dışı bazı karar vericiler güçlü bir muhalefet göstermişlerdir. Neyse ki, ciddi bir dini karşı çıkış olmamıştır. Bu hizmet araştırmasının amacı, pratisyen hekimlerin o dönemde Türkiye'de bulunmayan MVA yöntemi ile gebeliğin sonlandırılması konusunda eğitilip eğitilemeyeceklerini göstermek olarak belirlenmiştir. Bu amaçla 500 MVA kiti ithal edilmiş ve Çubuk EAM'de eğitilmek üzere 35 pratisyen hekim Sağlık Bakanlığı tarafından seçilmiştir. Pratisyen hekimler Dr. Akın tarafından başarılı bir şekilde eğitilmişler ve bu çalışmadaki eğitim yöntemi de ulusal kullanım için geliştirilmiştir. Eğitilen bütün pratisyen hekimler çalıştıkları illere dönerek edindikleri beceriyi inkomplet abortus vakalarında uygulamışlar, çalışmaları üç ayda bir veri toplanarak bir yıl boyunca izlenmiş ve belirgin bir sorun saptanmamıştır. Araştırma sonuçları, eğitimli pratisyen hekimlerin, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından desteklenerek, gebeliğin sonlandırılmasında ek insan gücü olarak kullanılabileceğini göstermiştir.. Sağlık Bakanlığı, STK'lar ve üniversitelerin işbirliği ile, muhalifleri ikna etmek için konferans, seminer gibi bir dizi savunuculuk etkinliği düzenlenmiştir. Ayrıca ilgili kişi ve sektörleri bilgilendirmek için nüfus konularında TV programları, bilimsel dergilerde, gazetelerde makaleler gibi yayınlar yapılmıştır. Bütün savunuculuk etkinliklerinde araştırmalardan elde edilen bilimsel kanıtların sunulması ve tartışılması güçlü muhalefeti kırmak konusunda çok etkili olmuştur. Bu araştırma sonuçları ilk NP yasasının değiştirilmesinde nasıl kullanıldı? Yukarıda belirtilen nedenlerle, 1970'lerin sonlarında Sağlık Bakanlığı yetkililerince ilk NP yasasının değiştirilmesi düşünülmeye başlanmıştır. O günlerde hükümetin ülkede RİA kullanımını teşvik etmesine karşın, yalnızca kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ve eğitilmiş pratisyen hekimlerin RİA u y g u l a m a s ı n a i z i n v e r i l m e k t e d i r. Karşılanamayan AP gereksiniminin daha yüksek olduğu kırsal bölgelerde daha ulaşılabilir olmalarına, dahası AP hizmetleri için Türkiye'nin pek çok yerinde kadın oldukları için kadınlar tarafından daha fazla kabul görmelerine Elverişli araştırma sonuçları ve destekleyici politik ortama dayanarak yeni yasanın hazırlıkları Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Genel Müdürlüğü tarafından tamamlanarak değerlendirmeleri için meclise sunulmuştur. 24 Mayıs 1983'de önerilen yasa mecliste görüşülmüş, düşüğün yasallaşması konusunda yapılan bazı tartışmalardan sonra 8
Tablo 1:Türkiye'de Yıllara Göre Kontraseptif Uygulamaları ve İsteyerek Düşükler (1963-2008) Yöntem 1963 1978 1983 1993 1998 2003 2008 Herhangi bir 22,0 50,0 61,5 62,6 63,9 71,0 73,0 RİA 0,0 4,0 8,9 18,8 19,8 20,2 16,9 KOK 1,0 8,0 9,0 4,9 4,4 4,7 5,3 Kondom 4,3 4,0 4,9 6,6 8,2 10,8 14,3 Tüp Ligasyonu 0,0 0,0 0,1 2,9 4,2 5,8 8,3 Geri Çekme 10,4 22,0 31,1 26,2 24,4 26,4 26,0 Diğer 12,0 12,1 8,6 3,2 2,8 4,1 1,1 Modern 5,3 18,0 27,2 34,5 37,7 42,5 46,0 22,4 32,0 34,2 28,1 25,5 28,5 27,0 7,6 16,8 19,0 18,0 14,5 11,3 10,0 yöntem Yöntemler Geleneksel Yöntemler İsteyerek Düşükler (100 Gebelikte) 2827 no'lu yeni yasa kabul edilmiştir (18,19). Bu yasa ile; On haftaya kadar istenmeyen gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması yasallaşmış, Eğitimli ebe ve hemşireler RİA uygulaması için yetkilendirilmiş, E ğ i t i m l i p r a t i s y e n h e k i m l e r g e b e l i k sonlandırma için yetkilendirilmiş, Şekil 1:Türkiye'de Yıllara Göre Aile Planlaması Uygulamaları (1978-2008) % 80 71 70 61,4 60 50 63,4 62,6 73 63,9 50 46 42,5 40 30 32,3 32 37,7 34,5 34,2 31 28,1 27,2 28,5 25,5 27 20 18 10 0 1978 1983 Toplam 1988 1993 Modern 9 1998 Geleneksel 2003 2008
Kadın ve erkek için cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu ve vazektomi) yasallaşmıştır. Kolayca fark edileceği gibi, yeni yasadaki tüm bu yeni maddeler yıllardır ülkede yürütülen ve savunuculuk amacıyla son derece etkili bir biçimde kullanılan araştırmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Yeni Nüfus Planlaması Yasası'nın (1983) Türkiye'de ana sağlığı ve AP uygulamaları üzerine etkisi ne oldu? Yeni yasanın anne sağlığı ve aile planlaması uygulamaları üzerindeki en belirgin etkileri şunlardır; (22-27) Düşüğün yasallaşması, ülkedeki düşüğe bağlı komplikasyonların ve anne ölümlerinin önlenmesinde büyük bir etki yapmıştır. Güvenli olmayan düşüklere bağlı anne ölümleri neredeyse yok olmuştur. İsteyerek düşük komplikasyonlarına bağlı hastane yataklarının işgali ortadan kalkmıştır. İsteyerek düşüklerin sağlık hizmetleri üzerindeki yükü azalmıştır. İsteyerek düşüklerin bireylere olan maliyeti azalmıştır. Başlangıçta isteyerek düşük prevalansı artmış, fakat 1990'lardan sonra düşmeye başlamıştır. Halen düşüş eğilimi devam etmektedir (Tablo 1). Yeni yasadan sonra RİA kullanım prevalansı sonraki beş yıl içinde ikiye katlanmıştır (Tablo 1). İlk kez, etkili kontraseptif yöntem prevalansı geleneksel yöntemlerin prevalansını geçmiştir (Tablo 1 ve Şekil 1) Yukarıda özetlenen araştırma sonuçlarının nüfus politikasını ve yasal düzenlemeleri değiştirmek için kullanıldığı süreç onun bu öğretisinin somut bir örneğidir. KAYNAKLAR: 1.Metiner T.; Turkey: Answering The Demands of The People : Population' Challenging World Crisis, Ed. By. Bernard Berelson \Voice of America Forum Lectures 1969, pp. 100-110. 2.Tokgöz T., Akın A.; Türkiye'de Aile Planlaması Çalışmaları : Hekimler İçin Aile Planlaması El Kitabı içinde, Ed: Akın A.Tanıt Matbaası, Ankara 1983, pp.22-29. 3.Özbay, Ferhunde and Frederic C. Shorter (1970), Turkey: Changes in Birth control practices, 1963 to 1968, Studies in Family Planning, No.51 (March), 1-7 4.Altıok Esen : The Development of a Population Policy and Its Implementation in Population Policy Formation in Turkey,Ned Levine and Sunday Uner) Hacettepe University Publications, D-24, 1978 Ayyıldız Matbaası, Ankara,pp. 53-74 5.Levine N.,Üner S., Population Policy Formation and Implementation in Turkey. Hacettepe University Publications, D-24, 1978 Ayyıldız Matbaası, Ankara, 264 pages. 6.Üner,R.,Fişek,N.H.: Türkiyede Doğum Kontrolünün Uygulanması Üzerinde İncelemeler, SSYB yayını, No.2641961 Ankara 7.Koylu, Z., Osmanlıdan Devr Alınan Sağlık Yapısı Ve Yeni Türkiye Devletinin Sağlık Devrimi http://www.ebto.org.tr/index.php?option=com_content&ta sk=view&id=827&itemid=2, erişim 19.10.2011 8.Nüfus Planlaması Hakkında Kanun No.557,Resmi Gazete, 10 Nisan 1965 9. Country Profiles - Turkey : Issued by The Population Council and International Institute for the Study of Human Reproduction, Columbia University, January 1970, pp.1-8. 10.Fişek H.N.; Türkiye'de Nüfus Sorunlarının Ele Alınış Tarzı ve Planlar : Sağlık Dergisi, cilt: 38, sayı:3-4, 1964 ve Prof. Dr. Nusret Fişek'in Kitaplaşmamış Yazıları-II içindeana Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması Derleyen Dirican R.. Türk Tabipleri Birliği Yayını. Ankara 1998, pp. 161-170. 11.Fişek H.N.; Türkiye'de Aile Planlaması Program Stratejisi : Prof. Dr. Nusret Fişek'in Kitaplaşmamış Yazıları-II içinde- Ana Çocuk Sağlığı, Nüfus Sorunları ve Aile Planlaması Derleyen Dirican R.. Türk Tabipleri Birliği Yayını. Ankara 1998, pp. 182-187. 12.Akın A, Emergence of the Family Planning Program in Turkey, in The Global Family Planning Revolution, Three Decades of Population Policies and Programs, Ed. Robinson, W. C., Ross, J. A., The World Bank, Washington DC, 2007, s.85-102. 13.Kişnişçi H., Akın A.; Türkiye'de Düşüklerle ilgili Epidemiyolojik Bir Araştırma : Türkiye'de Nüfusun Yapısı ve Nüfus Sorunları - 1973 Araştırması, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, D-25, 1978 Ayyıldız Matbaası, Ankara, pp.113-132. Also in Second Conference on Turkish Demography, Çeşme-Izmir 1975. Hacettepe Institute of Population Studies, 2001, Ankara, Publication number: HIPS-HU-01-01, pp. 63-83. 14.Holzhausen W.; The Population Problem in Turkey (a Alınan Dersler ve Sonuç Türkiye'de nüfus politikasını değiştirme ve birinci ve ikinci NP yasalarını kabul etme olgusunda, önderlik, bilimsel kanıtlarla destek (araştırma), savunuculuk (toplantılar, yayınlar, medya, vb.), sektörlerarası işbirliği, yasal değişikliğin gerçekleşmesinde en etkili yollardı. Yasallaşma sürecinde, ülke düzeyindeki çalışmalarla birlikte hizmet araştırmalarından elde edilen bilimsel bulgular hem karar vericileri hem de muhalifleri ikna etme konusunda son derece destekleyici olmuştur. Ayrıca DSÖ/ÜSAB ile yapılan işbirliği gibi uluslar arası destek de süreç içinde çok değerli bir rol oynamıştır. Prof. Dr. N. Fişek derslerinde her zaman bir araştırma asla yalnızca akademik amaçla yapılmamalıdır; araştırma sonuçları halkın yararı için kullanılmalıdır görüşünü dile getirirdi. 10
seen from the perspective of a foreign donor) : Nüfusbilim Dergisi / Turkish Journal of Population Studies, 1987, 9, pp. 63-73. 15. Legal Aspects of Population Planning and the Status of Women in Turkey : Publication of The Environmental Problems Foundation of Turkey-EPFT. Önder matbaa, 1986 Ankara ( 156 pages). 16. Main Women Indicators-Turkey, 1978-1994 ; Publication of the Department of Econometric Statistical Evaluation - Division of Social Structure Women Statistics, Ankara, 1995, ( 40 pages). 17.Akın A.,Üner S.,Arslan Ş.A. et all The Realities in Women's Health and Status in Turkey ;Ed.by Akın A.,Publication of the General Directorate of Status of Woman,Ankara, 2008. 18.2827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun; 27 Mayıs 1983 Tarihinde 18059 Sayılı Resmi Gazetede Yayınlanmıştır. Ankara 1983. 19. Nüfus Planlaması Hizmetleri Hakkında Kanun Tüzük ve Yönetmelikler :T.C. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Aile Planlaması ve Ana Çocuk Sağlığı Genel Müdürlüğü Yayını- 1983, Ankara. 20.Akın, A., et al., Training Auxiliary Nurse-Midwives to Provide IUD Services in Turkey and the Phillipines, Studies in Family Planning, Vol., 11, No. 6, pp., 178-187, 1980. Published in English. 21.Akın, D., A., Psycho-social Research on Fertility Regulation in the status of Reproductive Health. Proceedings of the seminar on the occasion of the 20th Anniversary of WHO/HRP, April 1992, Ankara, Turkey. Publication of Hacettepe Public Health Foundation No., 94/3, 1994, pp., 43-51. 22.Mıhçıokur, S., Akın, A., Maternal Mortalities in the World and in Turkey in Journal of Health and Society Women's Health Issue. 8, 3-4, pp., 37-44, publication of Health and Social Welfare Foundation (HSWF), Ankara, 1998. 23.Akın, A. Cultural and Psychosocial Factors Affecting Contraceptive Use and Abortion in Two Provinces of Turkey. In: Abortion in the Developing World. Mundigo A I, INDRİSO C, (eds) World Health Organization, Vistaar Publications 1999: 191-211. 24.Senlet P., Cagatay L., Ergin J et al; Bridging the gap: Integrating family planning with abortion services in Turkey. International Family Planning Perspectives 2001; 27 (2): 90-95. 25.Akin, A. and T. Enunlu; "Induced Abortions in Turkey. In: Contraception, Abortion and Maternal Health Services in Turkey. Results of Further Analysis of the 1998 Turkish Demographic and Health Survey". Ed by A. Akin. Ankara, Hacettepe University, Turkish Family Health and Planning Foundation, UNFPA: 147-176. Ankara, 2002. 26.Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 1978, 1983,1988,1993,1998, 2003 ve 2008 Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü yayınları, Ankara, 27. The evaluation of the cost and the impact of illegal abortions on health services, 1977. A multicentered collaborative study with WHO Geneva, (Health Service Research) and Hacettepe University, Dept. of Public Health, Ankara 11