Akut Karın Ağrısı Önemli Noktalar Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda teşhis ve tedavinin hızı ve doğruluğu laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden çok, detaylandırılmış anamneze ve fizik muayeneye dayanır. Batın içinde giderek artan şiddette ağrı batın içi inflamatuar bir hadiseyi (yani divertikulit, kolesistit, apandisit gibi ) düşündürür veya bağırsak tıkanıklığını akla getirir. Ani başlayan karın ağrısı iç organlarda perforasyonu, vasküler patolojiyi veya akut pankreatiti düşündürebilir. Akut olarak başlayan ve 6 saatten uzun süren şiddetli ağrı, genelde cerrahi bir durum ile karakterize bir olaydır. Peritonite neden olan bir durum varlığında hasta hareketsiz kalacak, hatta en ufak hareketle ağrı hissedecektir. Üreter veya bağırsak tıkanıklığı durumunda ise hasta devamlı hareket halindedir. Fizik muayene bulguları batın içi organların anatomik yerleşimine göre yorumlamalıdır. Akut karın ağrısı olgularında, karın muayenesi yanında dijital rektal muayene önemli ve bilgi vericidir. Akut karın ağrısı olgularında analjezik verilmesi klinisyenin doğru teşhis ve tedavi uygulamasını değiştirmemektedir. Primer veya sekonder peritonit düşünülen olgularda ampirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir. Akut karın ağrısı, karın bölgesinde hissedilen ve doku hasarına bağlı ortaya çıkan 24 saatten daha kısa süreli olan ağrı şeklidir.. Akut karın ağrısı ile başvuran olgularda tanı spektrumu oldukça geniş olup, hafif seyirli bir viral gastroenteritden GİS perforasyonuna kadar gidebilecek bir yelpaze söz konusudur. Bu nedenle doğru tanı ve tedavi yaklaşımı için detaylı anamnez alınması, tam bir fizik muayene incelemesi, uygun radyografik ve laboratuvar analizleri hayati önem taşımaktadır. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez: Akut karın ağrısı ile başvuran olgularda doğru tanı bazen sadece çok iyi alınmış bir anamnez ile konabilir. Ağrı net olarak tarifletilmeli, ne zaman başladığı ve eşlik eden diğer semptomlar titizlikle ortaya konmalıdır. Özellikle kusma, anoreksi, bağırsak alışkanlığında değişiklik, ateşin varlığı, hatta menstruel siklus değişiklikleri detaylandırılmalıdır. Ağrı: Visseral ağrının mediyatörleri ve batın içi organların yerleşimi ile ilgili anatomik bilgiler karın ağrısı ile başvuran olgularda yol göstericidir. Ağrı uyaranlarını taşıyan visseral afferent sinir lifleri, otonom sinir sistemi yoluyla taşınır. Otonom yanıtların lokalizayonlarının tespiti zordur. Diaforez, bulantı, taşikardi ve kan basıncında düşme gibi diğer semptomlar ağrıya eşlik eder. Kimyasal irritasyon, mekanik uyarı, kontraksiyonların olması veya aniden batında distansiyon visseral afferent sinir uçlarını uyarır ve ağrıya neden olur. Visseral ağrının tersine, parietal periton irritasyonu daha net lokalize edilebilen, keskin bir ağrıya neden olur ve ortaya çıkan karın hassasiyeti ile rijidite fizik muayenede kolaylıkla anlaşılır. Örneğin akut apandisitde ağrı önce göbek çevresinde ve visseral karakterdedir. Daha sonra ise parietal periton inflamasyonu gelişince 34
sağ alt kadrana lokalize olur. Karın içi organlarla ilişkili ağrı, batın dışında vucudun başka yerlerinde hissedilebilir. Buna yansıyan ağrı denir. Yansıyan ağrının klinik anlamı söz konusudur. Örneğin; akut kolesistit ağrısı skapulanun uç kısmına yansır veya diyafram irritasyonunda omuz ağrısı olur. Ağrının başlangıcı, süresi, karakteri ve yansıma özellikleri net olarak karakterize edilmelidir. Daha önceden sağlıklı bir bireyde ani başlayan karın ağrısı GİS perforasyonunu, vasküler bir patolojiyi veya akut pankreatiti düşündürebilir. Akut olarak başlayan ve 6 saatten uzun süren şiddetli ağrı, genelde cerrahi bir durum ile karakterize bir olaydır. Farklı olarak, giderek artan şiddette kreşendo tarzı ağrı batın içi inflamatuar bir hadiseyi (yani divertikulit, kolesistit, apandisit gibi ) düşündürür veya bağırsak tıkanıklığını akla getirir. Ağrının karakteri teşhiste önem arzeder; örneğin perfore ülser yanma tarzında, aortik diseksiyon yırtılma şeklinde, bağırsak tıkanıklığı kramp tarzında ağrı ile karakterizedir. Bulantı-Kusma: Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda sık olan semptomlardır. Genelde akut gastrik irritasyon, ciddi visseral afferent sinir irritasyonu veya bağırsak, biliyer duktus veya apendiks tıkanması nedenleri ile gelişir. Kusmanın sıklığı ve kusmuğun içeriği önemlidir. Sık ve az miktarda kusma pankreatitlerin seyri sırasında görülebilir. Ara ara bol hacimli kusmalar, distal ince bağırsak tıkanıklıklarında gerçekleşir. Kusmanın olmaması ise batın içi ciddi bir hadisenin olmadığı anlamına gelmez. Bağırsak hareketleri: Bağırsak hareketlerinde değişim akut karın ağrısı olgularında genelde sık rastlanılan bir semptomdur. Gaz veya dışkının çıkışının tam olarak durması genelde bağırsak tıkanıklığını düşündürür. Melena veya dışkıda gizli kan varlığı ülser hastalığını veya altta yatan malinitenin varlığını akla getirir. Diyare bu grup hastalarda tanı için oldukça önemlidir. Tenezm varlığı pelvik inflamatuar hastalığı, pelvik apandisiti veya kanamalı ektopik hamileliği veya inflamatuar bağırsak hastalığını akla getirir. Detaylı öğrenilen anamnez ve sistemlere ait subjektif sorgulama bu hastalarda son derece önemlidir. Özellikle cerrahi bir operasyonun mevcudiyeti ile hastanın bu yönde halen semptomatik olup olmaması dikkatle not edilmelidir. Batın dışı hastalıkların (atipik anjina, diabetik ketoasidoz, orak hücreli anemi krizi, pyelonefrit) varlığının bilinmesi önemlidir. Eş zamanlı olarak hastanın fizyolojik rezervi ile mevcut kardiyopulmoner durum, endokrin, renal sistem hastalıkların varlığı, medikal veya cerrahi yaklaşımın yön ünü değiştirebilecek potansiyeldedir. Fizik muayene: Fizik muayene hastanın genel görünümünün değerlendirilmesi ile başlar. Peritonite neden olan bir durum varlığında hasta hareketsiz kalacak, hatta en ufak hareketle ağrı hissedecektir. Tam tersine olarak, ureter veya bağırsak tıkanıklığı durumunda hasta devamlı hareket halindedir. Vital bulgular özgün bir hadiseyi yansıtmamakla beraber, hastanın fizyolojik stabilitesini göstermesi bakımından önem arzeder. Hekim, her zaman fizik muayene bulgularını batın içi organların anatomik yerleşimine göre yorumlamalıdır. Örneğin, sağ üst kadrana yönelen ağrı karaciğer, biliyer sistem -safra kesesi dahil-, duodenum, hepatik fleksura ve sağ böbrek ile ilişkili olarak değerlendirmelidir. Karın ağrısının anatomik yerleşime göre yapılan ayırıcı tanısı: Sağ üst kadran: Hepatit, kolesistit, koledokolitiasiz, peptik ülser, apandisit, pankreatit, hepatik abse, hepatomegali, karaciğer metastazı, subfrenik abse, koledok kisti, pnömoni, pulmoner enfarkt. Sağ alt kadran: Apandisit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, gastroenterit, peptik ülser perforasyonu, endometrioz, over kisti, divertikulit, kolesistit, böbrek taşı. Sol üst kadran: Splenomegali, pankreatit, splenik enfarkt, gastrit, pnömoni, splenik arter anevrizması, ampiyem, pulmoner enfarkt Sol alt kadran: Divertikülit, kolon kanseri, endometriosiz, over kisti, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, ülseratif kolit, böbrek taşı. Epigastrik: Peptik ülser, pankreatit, kolesistit, reflü özofajit, miyokard iskemisi Yaygın karın ağrısı: Apandisit, spontan bakteriyal peritonit, abdominal aortik anevrizma, bağırsak tıkanıklığı ve iskemisi, gastroenterit, kolit, inflamatuar bağırsak hastalığı, pankreatit, orak hücreli anemi krizi ve toksik-metabolik etiyolojiler. Vital bulgular: Akut karın ağrısı olan olgularda vucut ısısı artabilir, normal kalabilir veya düşebilir. Yüksek ateş (>40 ) genelde ciddi uriner enfeksiyon, biliyer veya pulmoner sepsis anlamına gelebilir. Hafif dereceli ateş ise apandisit, divertikulit, kolesistit veya pankreatit ile ilişkili olabilir. Normal vucut ısısı, batın içinde ciddi bir sorunun olmadığı anla-
mına gelmez. Örneğin; ülser perforasyonu olgularında erken evrede vucut ısısı normal sınırlardadır. Hipotermi ciddi sepsis varlığını akla getirir ve kötü prognostik bir kriterdir. Kalp hızı, kan basıncı ve solunum hızı özgün olmayan göstergelerdir. Taşikardi, kanama veya 3. boşluğa kaçış nedeniyle veya kusma sonrası ortaya çıkan hipovolemi neticesinde oluşabilir. Akut karın ağrısı olgularında batın içi kanama sonrası kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Takipne ya primer göğüs içi bir olaydır ya da metabolik asidoza sekonder oluşan fizyolojik bir yanıt ile ilişkili olabilir. Karın muayenesi: Karın inspeksiyonunda anormal distansiyon alanları veya cerrahi skar izleri görülebilir. Potansiyel fıtık alanlarına dikkat edilir. Karın oskultasyon bulguları özgün değildir. Batın içindeki herhangi bir inflamatuar hadise, paralitik ileuse neden olur ve sessiz karın saptanabilir. Bağırsak tıkanıklığında ve viral gastroenterit olgularında hiperaktif bağırsak sesleri bulunabilir. Normal bağırsak sesleri akut karın varlığını ekarte edemez. Karın palpasyonu ve perküsyonu yumuşak yapılmalı ve en hafif ağrılı bölgeden en ciddi ağrının olduğu yere doğru yapılmalıdır. Perküsyonda timpanizmde artış (hava dolu viskus) veya matite (sıvı varlığı) alınabilir. Karaciğer üzerinde timpanizm alınması pnömoperiton anlamına gelebilir. Hafif perkusyonda rebound hassasiyet olabilir ve periton inflamasyonunu daha net olarak lokalize edebilir. Palpasyon batın içi kitleyi, fıtıktan kaynaklanan şişliği veya kas rijiditesinin yaygınlığını ortaya koyabilir. Rebound hassasiyet karın bölgesine palpasyonla yapılan baskının birden çekilmesi ile ortaya konabilir. Hafif palpasyon veya perkusyonda ciddi bilgiler verebilir. Rektal muayene: Karın muayenesi yanında dijital rektal muayene önemli ve bilgi vericidir. Rektal muayene ile kitle, tümör, dışkı veya darlıklar ortaya konur. Pelvik periton, lokal hassasiyet veya kitle varlığı yönünden incelenir. Akut apandisit ve intusepsiyon olgularında sağ yan rektal duvarda, divertikülit ve abse olgularında sol yan rektal duvarda hassasiyet vardır. Kadınlarda, bimanuel muayene ile saptanan adnexiyal kitleler, abse, over kitlesi veya ektopik hamilelik anlamına gelebilir. Dışkıda kan görülmesi, melena olması veya gizli kan saptanması önemli ipuçlarıdır. Laboratuvar: Detaylı hikaye ve fizik muyane, akut karın ağrısı olgularının 2/3 ünde net teşhis sağlanmasında önemlidir. Laboratuvar ve radyografik incelemeler klinik bulgulara ek olarak pre-operatif teşhiste son derece önemlidir. Akut karın ağrısı olan olguların birçoğunda alınan kan örneklerinde kan sayımı yapılır. Lökositozun varlığı akut infeksiyon veya inflamatuar bir hadisenin olabileceğini düşündürür. Anemi, akut veya kronik kan kaybını ortaya koyar ve cerrahi öncesi transfüzyonla düzeltilmesi gerekebilir. Elektrolit panelinin görülmesi, özellikle hidrasyon ihtiyacı olan ve ciddi sıvı kayıpları bulunan bireylerde önemlidir. Arter kan gazı durumu ciddi olan olgularda veya ciddi kardiyopulmoner sorunları bulunan hastalarda çalıştırılmalıdır. Metabolik asidoz varlığı ciddi batın içi problemin varlığını gösterir. Karaciğer fonksiyon testleri hepatobiliyer patoloji düşünüldüğünde çalıştırılmalıdır. Pankreas inflamasyonu düşünülen olgularda, amilaz ve lipaz serum düzeyleri araştırılır. Protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı, cerrahi düşünülen olgularda önemlidir. İdrar analizi, hematuri veya piyuri varlığını gösterebilir. İdrar dansitesi hastanın hidrasyon durumunu ortaya koyabilir. Dışkı analizleri infeksiyöz patoloji düşünülen olgularda (Clostridium difficili koliti) yapılır. Radyografik incelemeler:akut karın ağrısı olgularında akciğer filmi önemlidir. Karın içi semptomlara neden olabilen torasik patolojiler saptanabileceği gibi, diyafram altı serbest havada görülebilir. Preoperatif değerlendirmede karın grafileride önemlidir. Ayakta direkt karın grafisinde bağırsak tıkanıklığı düşünülen olgularda önem taşır. Anormal gaz dağılımı, serbest hava, pnomatosiz (bağırsak duvarında hava), pnomobili varlığı (safra ağacında hava), böbrek veya biliyer ağaçta taş olabileceğini düşündüren radyo-opak dansiteler, batın içi kitle görünümü karın grafilerinde saptanabilecek görünümlerdir. Akut karın ağrısı olan bireylerde batın tomografisi retroperitona ait organların değerlendirilmesinde veya lokalize infeksiyon odakların saptanmasında yararlıdır. Pankreatit ve divertikulit olgularının değerlendirilmesinde, şüpheli apandisit varlığında oldukça önemlidir. Akut karın ağrısı olgularında batın tomografisinin, yeterli anamnez bilgileri ve fizik muayene verileri olmadan yanlış yönlendirici olabileceği unutulmamalıdır. Ultrasonografi, hepatobiliyer ağacın ve safra kesesinin incelenmesinde, batın içi kitlelerin ve adneksiyal yapıların değerlendirilmesinde son derece önemlidir. Safra taşları, safra kesesi etrafında sıvı birikimi, ortak hepatik kanal dilatasyonu ultrasonografi ile rahatlıkla ortaya konabilmektedir. Bağırsak iskemisi düşünülen olgularda anjiografik incelemeler önem kazanır. Visseral arteriografi ile me-
zenterik okluzyon varlığı ortaya konabilir. Gastrointestinal kontrastlı grafiler akut karın ağrısı ile başvuran olgularda ilk tetkik olarak değerlendirilmemelidir. Suda çözünür kontrast çalışması, batında serbest hava görünümü olmayan şüpheli ülser perforasyonu olgularında faydalı olabilir. Baryum enema grafisi ile bağırsak tıkanıklığı olgusu saptanabilir. Radyonukleid incelemeleri, akut kolesistit düşünülen olgularda, biliyer duktal sistem ve safra kesesinin değerlendirilmesinde önem taşımaktadır. Galyum ile sintigrafik taramalar batında abse varlığını ortaya koyabilir. ÖZGÜN HASTALIKLAR Mide duodenum: Peptik ülser hastalığı: Peptik ülser perforasyonu eğer erken teşhis ve tedavi edilmez ise genelde fatal seyirlidir. Perforasyon sonrası asidik mide içeriğinin batın içine sızması sonrası ani epigastrik yanma olacaktır. Erken semptomlar yaygın karın ağrısı ile başlar, bulantı eşlik eder ve ağrı omuza yansır. Hasta, kötü görünümde olup diyaforetik ve taşikardiktir. Perforasyon sonrası hastada birkaç saat boyunca bir miktar klinik düzelme olur. Ağrı hafifler, kusma durur ve genel görünüm kısmen düzelir. Ancak, fizik muayenede karında hassasiyet ve rijidite oluşur. Karaciğer matitesi azalır ve en ufak hareketle ağrı gelişir. 12 24 saat içinde ciddi peritonit bulguları gelişir ve abdominal distansiyon, hipovolenik şok nedenli hipotansiyon-taşikardi gelişir. Bu noktada, klinik tablo geri dönüşümsüz olup, ölüm gerçekleşebilir. Ülser perforasyonunun teşhisi, hikaye ve fizik muayene bulguları ile erken teşhis edilebilir. Ülser hastalığı öyküsü, ani başlangıçlı yanıcı tarzda epigastik ağrı ile beraber fizik muayenede peritonit varlığı ülser perforasyonu ile uyumludur. Pnomoperitoneum varlığı düz akciğer grafilerinde saptanabilir. Ancak serbest hava ülser perforasyonlu olguların 2/3 ünde saptanır. Batın tomografisi, anamnez ve fizik muayene uyumlu olmakla beraber, düz karın grafileri diyagnostik olabilir. Yeterli sıvı hidrasyonu, antibiyotikler, nazogastrik dekompresyon ve cerrahi eksplorasyon ile kesin tedavi uygulanmalıdır. Hepatobiliyer sistem: Akut kolesistit: Safra kesesinin inflamasyonu, akut karın ağrısı olgularında sık görülen bir etiyolojidir. Akut kolesistit safra taşı varlığı ile gelişir ve Hartman poşunda impakte olmuş, sistik kanalın tıkanıklığı sonucu ortaya çıkar. Klasik olarak bu tablo orta yaşlı ve kilolu kadınlarda ortaya çıkar. Sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma, ara ara olan post-prandiyal karın ağrısı öyküleri bu hastalarda tipiktir. Fizik muayenede hafif dereceli ateş, sağ üst kadran hassasiyeti ve ikter saptanabilir. Ele gelen inflamatuar kitle oldukça tanısaldır. Lökositoz ve hiperbilirubinemi sık olarak mevcuttur. Ultrasonografi ile safra taşlarının teşhisi, safra kesesin duvar kalınlığında artış ve perikolesistik sıvı rahatlıkla saptanabilir. Eğer teşhis net değilse, HIDA sintigrafisi akut kolesistit tanısını ortaya koyabilir. Komplike olmamış akut kolesistit olgularında hidrasyon, antibiyotikler, analjezi uygulanır ve ardından kolesistektomi yapılabilir. Kolanjit: Kolanjit yaşamı tehdit eden bir süreç olup, ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı (Charcoat triadı) ile karakterizedir. Koledok taşı veya safra kanalında malinite veya daha önceki cerrahiye sekonder darlıklar nedeniyle kolanjit gelişebilir. Sonuçta safra ağacında karaciğer içine doğru asendan karakterde pürülan enfeksiyon gelişir. Kolanjiti olan olgu kötü görünümde, sarılıklı, yüksek ateşli ve hipotansiyona meyillidir. Bu olgularda sağ üst kadran hassasiyeti, safra taşı hikayesi ve geçirilmiş biliyer cerrahi olabilir. Lökositoz, hiperbilirubinemi, hipovolemi ile karakterize elektrolit anormallikleri sık olarak görülür. Yeterli parenteral hidrasyon, antibiyotikler, safra ağacının cerrahi dekompresyonu önemlidir. Endoskopik yöntemler ile safra taşları safra kanalından temizlenebilir. Sfinkterotomi endoskopik olarak uygulanabilir. Endoskopik yöntemler başarısız olursa, perkutan olarak karaciğer içinden safra ağacına girilerek safra ağacı dekomprese edilir. Bütün bu yöntemler başarısız ise açık cerrahi drenaj gerçekleştirilir. Akut pankreatit: Çok ciddi ağrılı ve hayatı tehdit eden bir hastalık halidir. Hikaye ve fizik muayene bulguları teşhisde yardımcıdır. Kese taşının varlığı veya yakın zamanlı alkol tüketimi söz konusu olabilir. Klinikte farklı bulgular ortaya çıkabilir ve peptik ülser hastalığı, akut biliyer hastalık veya bağırsak tıkanıklığı ile akut pankreatit tablosu karışabilir. Üst karında, orta hatta ve sırta yansıyan ağrıya, bulantı ve kusmanın eşlik etmesi akut pankreatit için tipik bir tablodur. Fizik muayenede taşikardi, sıvı kayıplarına bağlı hafif hipotansiyon görülebilir. Periton irritasyonuna bağlı epigastrik hassasiyet olabilir. Lökositoz, yüksek serum amilaz düzeyleri ve hafif karaciğer test bozuklukları saptanabilecek
laboratuvar anormallikleridir. Ultrasonda safra taşları ortaya konabilir ve kontrastlı tomografik inceleme ile retroperitondaki inflamasyonun yaygınlığı, pankreatik nekrozun varlığı ve diğer patolojilerin saptanması mümkün olur. Komplike olmamış pankreatitlerde tedavi destekleyicidir. Parenteral hidrasyonla hemokonsantrasyon engellenir, analjezi sağlanır ve kusan olgularda nazogastrik dekompresyon uygulanır. İnce bağırsak: İnce barsağın mekanik tıkanıklığı: İnce bağırsak tıkanıklığının, tıkanıklığın seviyesine ve altta yatan patolojiye göre değişen semptomları vardır. Bu olgularda temel yaklaşım, hızlı teşhis ve tedavi ile bağırsak strangulasyonunun engellenmesidir. En sık görülen nedenler adhezyonlar, fıtık ve malinitelerdir. İnce bağırsak tıkanıklığı olan olgular göbek çevresi veya epigastrik bölgede ciddi karın ağrısı ile başvururlar. Ağrı spazm olarak hissedilir ve kusma hemen her zaman vardır. Kusmanın sıklığı tıkanıklığın anatomik yerleşimi ile ilişkilidir. Proksimal tıkanıklığı olan bireylerde sık safralı kusmalar olur, distal tıkanıklığı olan bireylerde daha nadir fekal içerikli kusmalar görülebilir. Hastanın başlangıç vital bulguları genelde normaldir. Taşikardi genelde dehidratasyon olduğunu düşündürür ve rölatif hipovolemi söz konusudur. Vucut ısısı, kan basıncı genelde normaldir. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları vardır. Karın muayenesinde önceki cerrahilere ait skar izleri görülebilir ve karında distansiyon izlenebilir. Distansiyon proksimal bağırsak tıkanıklığı olan olgularda minimal iken, distal tıkanıklığı olanlarda ise son derece belirgin distansiyon vardır. Bağırsak sesleri erken evrede aktif olarak duyulur. Karında hafif hassasiyet saptanır ve lokalize peritonit varlığı çok önemli bir bulgudur. Genelde iskemik veya strangulasyonlu bağırsak olduğunu düşündürür. Hastalar fıtık odağı yönünden dikkatlice muayene edilmelidir ve laboratuvar verileri çoğunlukla diagnostik değildir. Kan üre nitrojeni artabilir ve serum kreatinin düzeyleri dehidratasyonun derecesini yansıtabilir. Lökositoz varlığı, bağırsak tıkanıklığı olgularında bağırsak iskemisinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Tıkanıklığın varlığı ayakta direkt karın grafilerinde saptanan hava sıvı seviyelerinde ortaya konabilir. Bu olgularda yapılabilecek ilk yaklaşım nazogastrik dekompresyon ve parenteral hidrasyondur. Hastanın hidrasyonu düzeltildikten sonra, laparotomi tıkanıklığın giderilmesi için uygulanımı gerekli olacaktır. Meckel divertikülü:ince barsağın en sık görülen gelişimsel anomalidir. Toplumda sıklığı %2 dir. Omfalomezenterik kanalın tam olarak ortadan kaybolmaması sonucunda distal ileumda divertikül oluşur. Hastalarda ülserasyon, kanama, tıkanıklık ve akut inflamasyon meydana gelir. Semptomlar akut inflamasyon varlığında akut apandisit ile karışabilir. Preoperatif aşamada teşhis oldukça zordur. Ancak, ince bağırsak grafisi divertiküler yapıyı gösterebilir. Tedavi ise komplikasyonların varlığında divertikülektomidir. Kolon: Akut apandisit: Bireylerin tüm yaşamları boyunca %7 sinde akut apandisit gelişir. Apandisit akut karın ağrısı ile başvuran her hastada ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bunun nedeni artık klasik akut apandisit semptom ve bulguları ile başvuran hastaların çok sık olmamasıdır. Kesin ve hızlı teşhis bu hastalarda çok önemli olup, gecikme genelde apandiksin rüptürü ile, artmış morbidite ve mortaliteye neden olur. Apandisit görülme sıklığı genelde 20 li yaşlardır. Ancak %10 olgu 10 yaşından küçük veya 50 yaşından daha büyüktür. Bu 2 yaş grubunda, semptomların atipik olması nedeniyle apendiks rüptürü oldukça risklidir. Akut apandisit olgularında ilk semptom göbek çevresinde ağrıdır. Bulantı ve kusma, ishal eşlik eden semptomlardır. Bunlar inflame apendiks ile ilişkili erken visseral sempomlardır. Daha sonra ağrı sağ alt kadrana lokalize olur. Vital bulgular genelde normal sınırlar içindedir. Ancak, düşük dereceli ateş ve taşikardi görülebilir. Karın muayenesinde sağ alt kadrana lokalize hassasiyet vardır. McBurney s noktasında hassasiyet akut apandisit tanısında anlamlıdır. Rektal muayenede, sağ hemipelvis tarafında hassasiyet olabilir ve inflamatuar kitle palpe edilebilir. Laboratuvar verileri sola kayan lökositoz varlığını ortaya koyarken, %20 olguda kanda lökosit sayısı normal sınırlardadır. Pelvik ultrasonografi jinekolojik olgularda özellikle önemlidir. Eğer teşhis hala yetersiz ise karın tomografisi faydalı olabilir. Sonuçta, anamnez ve fizik muayene bulguları ile apandisit teşhisi rahatça konabilmektedir Eğer hastayı takip eden hekim uzun süre beklerse, yaygın peritonit ve rijidite bulguları ortaya çıkacaktır. Bu durumda apandisit teşhisi için oldukça geç kalınmış olunur ve apendiks perfore olabilir. Apandisit tedavisi için
intravenöz antibiyotikler verilir ve apendektomi uygulanır. Akut divertikülit: Kolonda çok sayıda divertiküllerin varlığı ile karakterize divertikuloz 50 yaş üstü bireylerin %50 sinde, 80 yaş üstü kişilerin %75 inde görülür. Divertikuloz bir çok olguda asemptomatiktir. %20 olguda kanama, inflamasyon (divertikülit) gelişir. Akut divertikulit en sık olarak sigmoid kolonda görülür. Akut apandisitte olduğu gibi divertiküler tıkanıklığa bağlı olarak gelişir. Divertikül lumeninde artan basınç perforasyona neden olur. Parakolik dokular perforasyonu fokal inflamatuar hadise ile sınırlarken, daha yaygın bakteriyal içerikli bağırsak sıvısı batına dökülür. Bunun sonucunda batında abse oluşumu ve fekal peritonit ortaya çıkabilir. Akut divertikulit atağı akut apandisit atağına benzer. Ancak divertikulit olgularında ağrı karın sol tarafındadır. Anoreksi, bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler ve dizuri sık görülen semptomlardır. Ateş ve lokal peritonite bağlı olarak sol alt kadranda hassasiyet ve lökositoz ile karın muayenesinde ele kitle gelebilir. Nadir olarak serbest perforasyon gelişir. Bu olgularda düz karın grafilerinde pnomoperitoneum veya ileus bulguları saptanabilir. Hastada hemodinamik bozukluk, sepsis ve mental durumda gerileme olabilir. Karında yaygın hassasiyet vardır. Bilgisayarlı tomografide abse formasyonu veya fistulizasyon bulguları görülebilir. Akut divertikulit olgularında destek tedavisi genel prensiptir. Olguların 1/4 ü cerrahiye gider. Ağızdan gıda alımının durdurulması, parenteral hidrasyon ve uygun intravenöz antibiyotikler verilir. Yaygın peritonit bulguları olan veya sistemik sepsis gelişen olgularda cerrahi acil olarak uygulanmalıdır. Bir çok olgu ise 2-3 günde düzelir. 3-4 günlük medikal tedaviye rağmen devam eden ateş, ağrı ve lökositoz varsa, cerrahi kesin olarak gerekmektedir. ilk 5 yıl içinde olguların 1/3 ünde divertikulit atağı tekrarlar. Elektif cerrahi, tekrarlayan divertikulit, devam eden semptomlar, ve malinitenin ekarte edilememesi üzerine uygulanır. Kalın barsağın tıkanıklığı: İnce bağırsak tıkanıklığının tersine kolonda tıkanma, kolonun geniş rezervuar kapasitesi ve yavaş peristaltizm nedeniyle subakut semptomlar ile seyreder. Kolon kanseri olguların %75 inde altta yatan nedendir. Divertiküler hastalık ve akut volvulus diğer önemli nedenlerdir. Akut semptomlar kolik tarzında karın ağrısı, karında distansiyon ve dışkının yapılamamasıdır. Kanser veya divertiküler hastalık sol tarafta ve sigmoid kolonda daha sık görülmektedir. Tam tersine volvulus, ince barsağın kendi mezenteri etrafında dönmesi sonucunda oluşan, barsağın kan akımında soruna neden olabilen bir durumdur. Kolonda volvulus genelde sigmoid kolonda veya çekumda görülür. Dışkı hacmi küçülür, hematokezya ortaya çıkar, kabızlık ve diyare atakları görülebilir. İleoçekal valv inkompetan ise kusma ortaya çıkabilir. Fizik muayenede karında distansiyon ortaya çıkabilir. Vital bulgular genelde normal limitler içindedir. Rektal muayenede tıkayıcı kitle veya kan saptanabilir. Laboratuvar bulguları normal olabilir veya demir eksikliği anemisi görülebilir. Baryumlu grafilerde, hava içermeyen rektumda geniş bir kolon yapısı izlenebilir. Eğer ileoçekal valv inkompetan ise ince bağırsakta hava görülebilir ve bu kısmi ince bağırsak tıkanıklığı anlamına gelebilir. Eğer çekum çapı 12-14 cm üzerinde ise çekal iskemi ve perforasyon gelişebilir. Baryum lavmanı hem tıkanıklığın teşhisinde faydalı olabilir, hem de sigmoid volvulusda tedavi edici özelliği vardır. Ancak baryumlu grafiler özellikler seçilmiş olgularda ve bir gastrointestinal sistem cerrahı ile konsulte edilerek yapılmalıdır. Sigmoid volvuluslu olgular rijid sigmoidoskopide tedavi amaçlı olarak uygulanabilir. Tedavi protokolünde intravenöz hidrasyon, preoperatif antibiyotikler, gastrik dekompresyon ve acil laparatomi vardır. Vasküler lezyonlar: Abdominal aortanın anevrizmal hastalığı ve buna bağlı bağırsak iskemisi akut karın bulguları ile gelebilir. Abdominal aort anevrizması: Aortik anevrizmaya bağlı karın ağrısı aortanın delinmesi ve hemen öncesi olan bir semptomdur. Bu olgularda, sırta veya bele vuran zonklayıcı karakterde bir ağrı olabilir. Anevrizmalı bir olguda kardiyovasküler kollaps perforasyon anlamına gelebilir. Karın muayenesinde pulsatil kitle görülebilir ve akut karın ve sırt ağrısı beraber olan olgularda anverizma perforasyonu akla getirilmelidir. Eğer teşhis şüpheli ise acil cerrahi girişime zaman kaybetmeden başlanabilir. Bağırsak iskemisi: Bağırsak iskemisi ciddi karın ağrısı ile sonuçlanabilir. Mezenterik arter trombozu veya embolisine bağlı olarak veya düşük mezenterik akımı sonucu bağırsak kan akımında azalma veya kesilme iskemi ile sonuçlanmaktadır. Bu olgularda göbek çevresinde kramp tarzında ağrılar olur ve yemek sonrası karında anjina benzeri aterosklerotik hastalığın klinik bulguları ortaya çıkar.
Atrial ritm bozuklukları emboliyi akla getirebilir. Bulantı ve kusma genelde mevcuttur. Karın muayenesi özelliksiz olmakla beraber, rektal muayenede kanın varlığı görülür. Klasik olarak muayene bulgularından daha fazla bir ağrı varlığı bağırsak iskemisini düşündürür. Radyolojik incelemeler özgün olmamakla beraber ileusu düşündürür. Ateş, şok ve karında distansiyon hastalığın geç fazlarında olur ve fatal seyir geliştiğini düşündürür. Fizik muayene bulgularından daha şiddetli ağrının varlığı olan olguların çok dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu olguların hastaneden erken taburcu edilmesi, evde yaygın ciddi bağırsak enfarktüsü ile sonuçlanabileceği akılda tutulmalıdır. Bağırsak iskemisi ince veya kalın bağırsakda herhangi bir damar tıkanıklığı olmadan gerçekleşebilir. Arteriografiler vasküler anatomiyi ortaya koyar ve düzeltilebilen tıkayıcı bir patolojiyi gösterebilir. Hemodinamik parametrelerin sıvı replasmanı ve inotropik destek ile düzeltilmesi önemlidir. Laparotomi sonrası embolektomi veya mezenterik revaskülarizasyon genelde asıl tedavi olarak uygulanmaktadır. Eğer canlı bağırsak dokusu yoksa bağırsak rezeksiyonu gerekebilir. Tıkayıcı mezenterik vasküler sorunu olan olgularda prognoz oldukça kötü olup, mortalite olguların yarısından fazlasında gerçekleşir. Ürogenital hastalıklar: Urogenital sistem sorunları akut karın ağrısı ile ön plana çıkabilmekle beraber, bu olgularda sorun daha çok kasık veya bel bölgesinde olmaktadır. Ureterde taş, pıhtı veya püy varlığı renal kolikle sonuçlanabilmektedir. En kesin semptom, böğür bölgesinden kasığa vuran ciddi ağrıdır ve beraberinde bulantı ile dizuri olur. Karın muayenesinde hassasiyet yoktur. İdrar analizi, hematuri veya piyuri varlığını gösterebilir. Düz karın grafisi uriner sistemde taşı gösterebilirken, intravenöz pyelogram kesin teşhis için gereklidir. Böbrekte akut enfeksiyon karın ağrısı ile sonuçlanabilir. Ancak bu olgularda ağrı daha çok böğür bölgesindedir. Yüksek ateş ve dizüri ile beraber üşüme-titreme tipik semptomlardır. Muayenede karında hassasiyet varken, kostovertebral açı hassasiyeti daha sık saptanan bir bulgudur. Laboratuvar incelemesi lökositoz ve piyuri varlığını ortaya koyar. Tedavi intravenöz hidrasyon ve antibiyotiklerdir. Kadın hastalarda akut karın ağrısının ayırıcı tanısında jinekolojik problemler akılda tutulmalıdır. Ektopik hamilelik, pelvik infamatuvar hastalık, over torsiyonu ve overin kistik hastalığı gastrointestinal hastalıklarla karışabilir. Detaylı hikaye, fizik muayene ve hamilelik testleri dahil uygun laboratuvar incelemeleri ile doğru teşhis konabilir. Transvajinal ultrason bu olgularda teşhise çok yardımcı bir inceleme yöntemidir. AKUT CERRAHİYİ DÜŞÜNDERECEK MEDİKAL SORUNLAR Birçok medikal hastalık (Ailevi Akdeniz ateşi, sistemik lupus eritematöz, Henoch Schonlein purpura, akut romatizmal ateş, PAN, gıda zehirlenmesi, kurşun zehirlenmesi, narkotik bağımlılarında eksiklik sendromu, akut lösemi, orak hücreli anemi, üremi, porfiri, diabetik ketoasidoz, Addison krizi, perikardit, zatürre, ampiyem, myokard enfarktüsü, vertebral osteomyelit, Herpes zoster, omurilik tümörü, Mittleschemerz vs.) olguların akut karın ağrısı ile başvurmasına neden olabilmektedir. Detaylı bir hikaye, eski medikal problemlerin öğrenilmesi ve iyi bir fizik muayene bu hastalıkların teşhisinde önemlidir. Akut cerrahi endikasyonlar ekarte edilinceye kadar karın ağrısı cerrahi dışı bir medikal nedene bağlanmamalıdır. FARMAKOLOJİK UYGULAMALAR: Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, akut karın ağrısı olgularında analjezik verilmesi klinisyenin doğru teşhis ve tedavi uygulamalarını değiştirmemektedir. Bununla beraber, genelde gastrointestinal cerrah görünceye kadar, bir çok klinikte analjezikler kesilmektedir. Ancak, bu süreç içinde hastalar gereksiz ağrı çekmekte ve ilk değerlendirmede koopere olmalarını engellemektedir. Orta veya daha fazla şiddette karın ağrısı olan olgularda, analjezik tedavisi verilmesi gerektiğine inanmaktayız. Primer veya sekonder peritonit düşünülen olgularda ampirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir. Akut karın ağrısı olguları ne zaman sevk edilmelidir: Akut olarak başlayan ve genelde 6 saatten uzun süren karın ağrısı cerrahi ile düzeltilebilecek sorunların varlığını düşündürür. Bu durumda hastaların sevki kesin olarak gereklidir. Sessiz karın, yüksek ateş, batında rijidite, karaciğer matitesinin alınmaması, ağrı ile beraber kusma, karında akut distansiyon varlığı, hastaların bekletil-
meden sevk edilmesi gereken durumlardır. Radyolojik incelemelerde batın içinde serbest hava, bağırsak tıkanıklığı bulguları, tümoral kitleler, abse oluşumu, viskusa ait inflamatuar bulgular, net olarak tam teşekküllü bir merkezde müdahale gerektiren durumlardır. 10 yaş altı veya 65 yaş üstü olgularda cerrahi gerektiren bir duruma ait en ufak bir şüphenin olmasında, olguların risk alınmadan sevklerinin yapılmasında fayda vardır. KAYNAKLAR 1. Boey JH: Acute abdomen. Current surgical diagnosis and treatment, Norwalk, Conn: Lange; 1994. 2. Liu CD, McFadden DW: Acute abdomen and appendix. Surgery: scientific principles and practice, Philadelphia: Lippincott- Raven; 1997. 3. Morris JA, Sawyers JL: The acute abdomen. Sabiston s Essentials of surgery, Philadelphia: Saunders; 1987. 4. Silen W: Cope s Early diagnosis of the acute abdomen. New York, Oxford University Press, 1991.