MALTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ENDOSKOPİK GİRİŞİMLERDE SEDASYON ENDOSKOPİ HEMŞİRESİ SÜMEYRA DURU
GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE SEDASYON VE ANALJEZİ * Sedasyon:Endişe ve aşırı emosyonel durumun ğiderlmesidir. * Bilinçli sedasyon:tanısal ve girişimsel işlemler sırasında santral sinir sistemini ilaç veya ilaçlarla baskılanması ayrıca hastanın tüm sedasyon süresince emirlere cevabının iletişimi sağlayacak düzeyde olmasıdır.
SEDASYON DÜZEYLERİ Minimal Sedasyon Orta Sedasyon Derin Sedasyon Genel Anestezi İletişim Sözlü uyarana normal cevap verir Hst sözel uyarana hafif dokunmaya yanıt verir Hst ağrılı uyarana cevap verir Bilinç ve nöromüsküler fonksiyon yoktur Havayolu Etkilenmemiş Girişim gerekmez Girişim gerekebilir Hayati refleksler yoktur ; girişim gerekir Spontan Ventilasy on Etkilenmemiş Yeterlidir Yetersiz olabilir; aralıklarla hst nefes alması için uyarılmalı Yetersizdir; ambu ya da ventilatörle desteklenmeli Kardiyova sk. sist. Etkilenmemiş Genelde korunur Genelde korunur Bozulabilir
SEDASYONDA HASTA FROFİLİ * Hasta Profili * İleri yaş * Ek hastalık varlığı (hipertansiyon, kalp hastalıkları, DM, obezite v.s) * Yakın hemodinamik monitörizasyon * Derin sedasyon veya genel anestezi gerekliliği
ANESTEZİ GÜVENLİK ETKİNLİK KONFOR
ENDOSKOPİDE NE YAPIYORUZ? Genelde endoskopik işlemler bilinçli sedasyon olarak tanımlanan ORTALAMA SEDASYONLA uygulanır.
İŞLEM BAZLI ANESTEZİ DÜZEYİ Endoskopik işlemler Orta derecede sedaysan Endoskopik invazif işlemler Derin Sedasyon Genel anestezi
ANESTEZİ UYGULAYICISI! * ABD de yapılan tüm gastroskopi ve kolonoskopi işemlerinin * %25 i anestezistler eşliğinde uygulanmıştır (2007). * 2015 için öngörülen oran %52 dir. Inadomi JM, Gastrointest Endosc. 2010;72:580 586 * Sedasyonla yapılan ERCP lerde başarısızlık oranı genel anestezi uygulanan gruba göre 2 kat daha yüksek (% 14/ 7 ). Raymondos K, Endoscopy. 2002;34:721 726
SEDASYON UYGULAMALARINDA GÜVENLİK * Hastanın takibi çok önemlidir. * Uygun monitörizasyon ve ekipman konusunda standartlara uyulmalıdır. * İşlem öncesinde değerlendirme işlem sırasında ve sonrasında sürekli izlem ve değerlendirme sağlanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır.
İŞLEM ÖNCESİ ANESTEZİ DEĞERLENDİRMESİ İşleme ve hastaya özgü en uygun anestezi yönteminin belirlenmesi için; * Hastanın detaylı tıbbi öyküsü alınmalı *Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalık, nörolojik bozukluk, uyku apnesi, stridor varlığı * Geçmişte anestezi ile gelişmiş ciddi yan etki * Kullanmakta olduğu ilaçlar * Gıda ve ilaç alerjisi * Alkol veya madde kullanımı * Açlık süresi? * Fiziki muayene yapılmalıdır
ENDOSKOPİDE SEDASYON UYGULAMASININ TEHLİKELİ OLDUĞU DURUMLAR * Morbid obezite * İleri yaş * Sedatif, anksiyolitik ve narkotik opioid ilaç kullanımı * Ağır kardiyovasküler, pulmoner, renal, metabolik ve nörolojik hastalıklar
Bu hastalara sedasyon altında endoskopi yapılması gerektiğinde daha ayrıntılı takip ve monitörizasyon gereklidir!!!!!
SEDASYONA BAĞLI KOMPLİKASYON NEDENLERİ * Fiziksel nedenler * Ekipmanların eksik olması * Ekibin sedasyon ve takibi konusunda yeterince eğitimli ve deneyimli olmaması * Monitörizasyona ve hasta takibine yeterince önem verilmemesi * İşlemin ameliyathanede yapılamadığından anestezi riskinin az olduğunun düşünülmesi * Girişim ve anestezi gereksinimleri arasında çelişki
İŞLEM ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ * Hastanın tıbbi durumunun önceden bilinmesi güvenliğin ön koşuludur. * Hasta ve yakınlarına olası komplikasyonlar anlatılmalıdır. * Onam formu kesinlikle alınmalıdır. * Aç kalma süresi kesinlikle belirlenmelidir. * Sedasyon da risk değerlendirilmesi yapılmalıdır. * Her hastanın fizik muayenesi yapılmalıdır (Hastanın geçmişi, kullandığı ilaçlar, bilinen alerjik durumları tam olarak değerlendirilmelidir)
AMERİKAN ANESTEZİYOLOJİ TOPLULUĞU (ASA) RİSK SINIFLAMASI Sınıf Tanımlama ı ıı ııı ıv v E Hasta sağlam ve sağlıklıdır Hastanın sistemik hastalığı vardır ancak aktivitelerini etkilemez (ör: sistemik komplikasyonları olmayan kontrollü hipertansiyon veya diyabet). Hasta orta derecede veya ciddi sistemik hastalıklara sahiptir ancak bunlar aktivitelerini etkilemez (ör: stabil anjina veya komplikasyonlu diyabet). Hasta ciddi sistemik hastalığa sahiptir ve bu hastalık yaşamı tehdit edici derecede risk taşır (örn: kalp yetmezliği, son dönem böbrek yetmezliği). Hasta belirgin düşkün görünümdedir ve işlem olsun olmasın 24 saat içerisinde ölüm riski taşır. Acil durum: Hastanın altta yatan ASA durumuna ilave olarak (1-5), acil işlem uygulanacak tüm hastaların E harfi ile de işaretlenmesi gerekir
İŞLEM SIRASINDA * Yetersiz sedasyon/analjezi hastanın huzursuz olmasına hatta fizyolojik ve psikolojik zarar görmesine neden olabilir. * Diğer taraftan fazla sedasyon sırasında ciddi kardiyak ve solunum depresyonu gelişebilir.
İŞLEM SIRASINDA *Bu nedenle ameliyathane dışı sedasyon/ analjezi uygulamalarında * Yöntem seçimi, * Ekibin deneyimi, * Hastanın tıbbi öyküsü, sağlık durumu, * ASA fizik durumu, * Planlanan girişimin özelliği yönlendiricidir.
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAMI Hasta ve/veya hastanın yasal sorumluluğunu taşıyan kişiye (anne, baba vs.); * Uygulanacak sedasyon /analjezi planı *Yararları /varsa zararları *Olası tehlike ve komplikasyonları hakkında bilgi verilmeli, alternatif yöntemler açıklanmalı ve onam alınmalıdır.
CHECK LİST!!!!!! * Preoperatif değerlendirme * Hasta onamı *Anestezi yönteminin belirlenmesi * İşlem süresince yakın hemodinamik monitörizasyon * İşlem sonrası derlenme ünitesinde yeterli düzeyde takip
İDEAL SEDASYON AJANIN ÖZELLİKLERİ * Etkisi hızlı başlamalı, * Yeterli sedasyon düzeyini sağlayabilmeli, * Kesildikten sonra etkisi çabuk kalkmalı, * Verilmesi kolay olmalı, * Birikici etkisi olmamalı, * Kardiyovasküler depresan etkileri minimal olmalı,
İDEAL SEDASYON AJANIN ÖZELLİKLERİ * Solunumu baskılamamalı, * Eliminasyonu renal, hepatik ve akciğer fonksiyonlarından bağımsız olmalı, * Aktif metabolitleri olmamalı, * Doza bağımlı etkileri monitörize edilebilmeli, * Yan etkileri minimal olmalı, * İlaç etkileşimleri minimal olmalı, * Ucuz olmalı.
Böyle bir ilaç var mı????
BÖYLE BİR İLAÇ YOK * Hastaya sedasyon/ analjezi uygularken en az zarar verecek ilaç ve yöntem seçilmeli, * Gereken tüm önlemler alınmalı ve işlem öncesi değerlendirmeler tam olarak yapılmalıdır.
Endoskopide sıklıkla hangi ajanları uyguluyoruz?
* Hipnotikler ANESTEZİ AMAÇLI KULLANILAN AJANLAR Endoskopik girişimlerde sedasyon amaçlı en sık kullanılan ajanlar benzodiazepinler ve opioidlerdir. * Benzodiazepinler (Midazolam, lorazepam, diazepam) * Barbütüratlar (Thiopental) * Diğer sedatifler (Propofol, ketamin) * Analjezikler * Opioidler (Morfin, fentanil, meperidin) * Antagonistler * Flumazenil * Naloksan
MİDAZOLAM (DEMİZOLAM) * SSS depresyonu yapan, kısa etki süreli, eliminasyonu hızlı, suda çözünen bir benzodiazepindir. * IV uygulamadan 3-5 dakika sonra sedasyon elde edilir. * Etki süresi IV enjeksiyondan sonra 1-6 saat devam edebilir ve bu süre içerisinde hastalar motor ve bilişsel yetenekler gerektiren işler yapmamalıdır * Eliminasyon yarı ömrü 1-4 saattir. * Midazolam anterograde amnezi yapar. * Midazolamın etkisinin başlaması ve eliminasyonu daha hızlı olup, enjeksiyon sırasında ağrı ve irritasyon yapmaması tercih sebebidir
BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ * Flumazenil ( Anexate, Mazenil) * Flumazenil kompetitif antagonisttir. * Uzun etkili bezodiazepinlerin etkisini geri çevirirken kısa aralarla tekrarlanır. * Sadece IV uygulanır. * 0.2 mg IV verilip, en çok 1 mg' a dek uygulanabilir. * Antagonizm süresi kısadır.
OPİOİDLER- FENTANİL * Sentetik bir opioidtir, sedatif ve hipnotiklerle birlikte kullanılabilir. * Kısa süreli işlemlerde analjezik etki için endikedir. * Kritik hastalarda sedatifler ile kombine olarak en sık kullanılan opioiddir. * IV olarak verildikten 1 dakika içinde etki başlar, ortalama etkinlik süresi 30-60 dakikadır, yarılanma ömrü 2-4 saattir. * Karaciğerde metabolize olur, böbrek yetersizliğinde birikir. * IV uygulama torax rijiditesi yapabilir. * Kaşıntı, bulantı, kusma, hipotansiyona neden olabilir. * Antagonisti Naloksandır.
OPİOİD ANTAGONİSTİ-NALOKSAN * Opioid intoksikasyonu ve buna bağlı solunum depresyonu tedavisinde kullanılır. * Solunum depresyonu kalkıncaya kadar 0.02-0.05 mg dozda tekrarlanmalıdır
PROPOFOL * Post-op antiemetik özelliği, hızlı bilinç kaybı ve hızlı uyanma * Etki başlama süresi 1-2 dakika, yarılanma ömrü 26-32 saattir * Propofol'ün kesilmesinden sonra 10-20 dakika içinde uyanma gerçekleşir. * Hipotansif etkisi doza ve uygulamaya bağlı olarak ortaya çıkar. * KVS yi deprese eder (dozla ilişkili olarak). Ani, derin hipotansiyon ve bradikardi yapabilir. * Tidal volüm ve solunum sayısını azaltır, apneye yol açabilir. * Üst hava yolu reflekslerini deprese eder.
KETAMİN * Eliminasyon yarı ömrü 1-2 saattir. * Ketamin sırası ile sedasyon, hipnoz, disosiyasyon, analjezi ve amnezi yapar * Ketamin intrakranial basınç artışı, iskemik kalp hastalığı ve psikiyatrik hastalığı olanlarda kontrendikedir. * Postoperatif dönemde görsel, işitsel bozukluklar ve deliryum görülebilir.
MODİFİYE ALDRETE PUANLAMASI AKTİVİTE: * Hareket yok (0) * İki extremite hareketli(1) * İstemli yada emirle bütün extremiteler hareketli(2) SOLUNUM: * Apneik(0) * Dispneik,yüzeysel yada yetersiz soluyorsa (1) * Derin soluyor öksürük rahat ise (2) DOLAŞIM: * TA pre-op değerinden +,- 50 mmhg farklı ise (0) * TA pre-op değerinden +,- 20-50 mmhg farklı ise (1) * TA pre-op değerinden +,- 20 mmhg farklı ise (2) UYANIKLIK : * Uyarana yanıt yok (0) * Uyarana yanıt varsa (1) * Tam uyanık ise (2) O2 SATURASYONU : * SPO 2 <94 % O2 desteğinde (0) * SPO2 >94 % olması için O 2 desteği gerekiyor (1) * SPO2>94 % oda havasında ise (2)
DERLENME VE TABURCU ETME KRİTERLERİ * Girişim tamamlandıktan sonra hastalar, kardiyorespiratuar depresyon tehlikesi ortadan kalkıncaya, sedasyon öncesi bilinç düzeyine ulaşıncaya kadar derlenme odasında izlenmelidir. * Postoperatif takip derlenme ünitelerinde nitelikli sağlık personeli tarafından yapılmalıdır * Modifiye Aldrete Skoru 9 * Gözlem süresi; * Son dozdan en az 30 dk. * Antagonist uygulanmış ise en az 2 st. olmalıdır.
MEDİKOLEĞAL PROBLEMLER * İşlem sırası veya sonrasında görülen ciddi komplikasyonların yaklaşık %40-50 si sedasyonla ilişkilendirilmektedir. * ABD de her 500 tıbbi hatanın yaklaşık 1 i endoskopi esnasında verilen sedasyon nedeniyle görülmektedir. * İlaçların anestezi uzmanı olmaksızın kullanımı sırasında gelişebilecek sedasyon ilişkili komplikasyonlar endoskopisti zor durumda bırakabilir. Cohen LB, et al. AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133:675-701.
AMELİYATHANE DIŞINDA SEDASYON UYGULAMASI *Hastanemizde orta ve derin sedasyon, minimal ve bilinçli derin sedasyon (sedoanaljezi) endoskopi ve bronkoskopi laboratuvarı dışında uygulanması gerektiğinde anestezi hekim ve teknikerleri gözteminde ve kontrolünde kullanılabilir.
*Endoskopi ve bronkoskopi ünitesinde diazepam, midazolam, pethidine ilaçları ile sadece gastroenteroloji uzman hekimi, genel cerrahi uzman hekimi, göğüs hastalıkları uzman hekimi tarafından sedasyon yapılabilir. Bu ilaçların dışında başka ilaçlar ile sedasyon yapılması gerektiğinde Anestezi hekimi ve anestezi teknikeri gözetiminde sedasyon uygulanır.
Bir yerde küçük insanların Büyük gölgeleri varsa, O yerde güneş batıyor demektir.. Konfüçyüs.. TEŞEKKÜR EDERİM